Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
фуросемід, однак він може спричинювати небажані ефекти: • унаслідок внутрішньовенного застосування фуросеміду (1 мг/кг) швидко збільшується ЗПОС і зменшується СВ. Ефект виникає через 5 хв після введення препарату, триває близько 30 хв. Вазоконстрикція може бути спричинена активацією ренін-ангіотензинової системи; • раніше від настання діуретичного ефекту змінюється тиск наповнення шлуночків серця, як у бік підвищення, так і у бік зниження. Передбачити напрямок змін неможливо; • безпосередній діуретичний ефект, який проявляється через 20 хв після введення препарату і триває близько 2 год, може стати причиною стійкого зниження швидкості клубочкової фільтрації до 10 мл/хв. Варто пам’ятати, що нестероїдні протизапальні засоби здатні зменшити або повністю блокувати дію фуросеміду й деяких інших діуретиків, також можлива перехресна алергія з сульфаніламідами. Важливим елементом лікування ІТШ є харчування хворого. Його необхідно розпочинати після корекції гіповолемії, артеріальної 113 гіпотензії, гіпоксемії, за відсутності ознак гіпоперфузії та розладів мікроциркуляції. Якщо зберігаються ознаки гіпоперфузії, пріоритетним напрямком лікування є гемодинамічна підтримка. У цьому разі проводять ентеральне харчування на рівні 20 мл/год лише для запобігання атрофії слизової оболонки травного тракту, транслокації й розвитку синдрому поліорганної недостатності. Основний об’єм поживних речовин потрібно вводити парентерально. Усім пацієнтам із шоком потрібно проводити профілактику стресових виразок. Найефективнішими в цьому сенсі вважають H 2 - блокатори. Оскільки порівняння їх з інгібіторами протонної помпи не проводили, відносна ефективність зазначених засобів невідома. Адже вони мають однакову здатність до підвищення pH шлунка. ШВЛ показана багатьом хворим із фазою 1.3. шоку. Основним показанням до її проведення є неефективне зовнішнє дихання. ШВЛ потрібно починати, якщо показник РаО 2 нижчий від 60 мм рт. ст. у разі дихання атмосферним повітрям або нижчий від 80 мм рт. ст. – киснем, а рівень РаСО 2 при цьому вищий від 56 мм рт. ст. У період відновлення системного АТ унаслідок комплексної медикаментозної терапії потрібно контролювати ступінь ішемії органів і тканин. Основним напрямком лікування є компенсація тканинної ішемії. Однак високий рівень постачання кисню не гарантує компенсацію попередньої ішемії й відповідності рівню метаболізму. Тому часто ішемія тканин зберігається. У цій ситуації важливим показником задоволення метаболічних потреб є лактат (молочна кислота утворюється в тканинах у разі незадовільного постачання О2. Граф логічної структури теми. 6.6. Критичні стани у хірургічних хворих: колапс. Визначення одна з форм гострої судинної недостатності, що є наслідком невідповідності між об'ємом (місткістю) судинного русла та масою (об'ємом) циркулюючої у ньому крові Етіпатогенез Колапс виникає внаслідок зниження тонусу симпатичної частини автономної нервової системи або підвищення — парасимпатичної (блукаючого нерва). При цьому знижується опір артеріол, що супроводжується їх розширенням і порушенням відповідності між вмістом судинного русла і ОЦК. Внаслідок цього зменшується венозний приплив: ХОС, кровообіг головного мозку. Клініка Загальна слабкість, запаморочення, шум у вухах, холодний липкий піт, блідість, іноді позіхання, нудота, блювання, зниження AT, уповільнення пульсу, зменшення діурезу, інколи втрата свідомості (непритомність). Найчастіше колапс має минущий характер, проте за його тривалості може розвинутися шок. 114 Лікувальна тактика Невідкладна допомога. Часто достатньо надати хворому горизонтального положення, дещо підняти нижні кінцівки, дати понюхати 10 % розчин аміаку, звільнити шию від стиснення одягу, покропити обличчя холодною водою, розтерти тіло, припинити введення препаратів, які викликали колапс, зігріти хворого, усунути всі несприятливі чинники, які можуть бути причиною колапсу. У тяжких випадках застосовують судинозвужувальні засоби: мезатон (0,2 — 0,3 мл 1 % розчину) або норадрепаліну гідротартрат (0,5-1 мл 0,1 % розчину) у 10-20 мл Ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенне. У випадках тривалого колапсу внутрішньовенне вводять плаз-мозаміпиики — реоиоліглюкін, препарати гідроксіетилкрохмалю (200 — 400 мл); гормональні препарати — гідрокортизон (3 — 5 мг/кг) або преднізолон (0,5 — 1 мг/кг). У разі значної брадикардії внутрішньовенне вводять атропіну сульфат (0,5 — 1 мл 1 % розчину). Граф логічної структури теми. 6.7. Критичні стани у хірургічних хворих: гострий респіраторний дистрес- синдром (ГРДС). Визначення це симптомокомплекс виникнення гострої дихальної недостатності на фоні ураження легень різної етіології, який характеризується некардіальним набряком легень, порушенням зовнішнього дихання та гіпоксією Етіпатогенез ГРДС може виникати при: • пневмонії різної етіології; • вдиханні подразнюючих і токсичних речовин (хлору, окислів азоту, фосгену, аміаку, чистого кисню, що спонукає розвиток кисневої інтоксикації); • емболії легеневої артерії (жировій, повітряній, амніотичною рідиною); • сепсисі, шоці (септичному, анафілактичному), гемотрансфузії, синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдромі); • гострому геморагічному панкреатонекрозі з виділенням великої кількості ферменту лецитинази А, яка призводить до руйнування сурфактанта, розвитку ателектазів і пневмоній; • травмі грудної клітки та синдромі тривалого стиснення; • системному червоному вовчаку, синдромі Гудпасчера тощо; • аспірації блювотних мас, води (при утопленні); • тяжких метаболічних порушеннях (діабетичний кетоацидоз, уремія); • венозному перевантаженні рідиною (колоїдними та сольовими розчинами, плазмою, плазмозамінниками, жировими емульсіями); • застосуванні апарату штучного кровообігу; • гіповолемічному шоці, масивній гемотрансфузії. Патогенез ГРДС вивчений недостатньо. Нижче наведені основні патогенетичні ланки його розвитку. 1. Під впливом різних факторів у легеневих капілярах та інтерстиціальній тканині легень накопичується велика кількість активованих лейкоцитів і тромбоцитів, які виділяють багато біологічно активних речовин (протеїназ, простагландинів, продуктів перекисного окислення ліпідів, лейкотрієнів тощо), які пошкоджують альвеолярний епітелій та епітелій судин, змінюють тонус і реактивність судин. Із циркулюючої крові в зону запального процесу в легенях надходять лейкоцити, що призводить до інфільтрації паренхіми легень. 115 2. Біологічно активні речовини різко підвищують судинну проникність, відбувається виражене проникнення плазми та еритроцитів в альвеоли та інтерстиціальну тканину з розвитком набряку легень та ателектазу. 3. Виникає гіповентиляція альвеол на фоні виникнення значного дефіциту сурфактанта. Знижується еластичність стінки альвеол, що призводить до дисковидних ателектазів, шунтування венозної крові в артеріальне русло, порушення взаємовідносин між вентиляцією та перфузією, порушення дифузії кисню та вуглекислого газу з розвитком гіпоксії, гіперкапнії. 4. Підвищення тиску в легеневій артерії є характерною ознакою захворювання за відсутності патології органів кровообігу. Виділяють ГРДС первинний — у дітей в результаті первинного дефіциту сурфактанта і ГРДС вторинний — у дорослих, зумовлений вторинним дефіцитом сурфактанта при патології легень. Класифікація І (скритий) період: ІІ (початковий) період: ІІІ період (період виражених клінічних проявів): ІV (термінальний) період: Клініка Клінічні критерії: • виражені задишка та дифузний ціаноз; • кашель із виділенням пінистого харкотиння рожевого кольору (домішки еритроцитів); • тахіпное, аритмії серця; • аускультативно — велика кількість вологих хрипів різного калібру в легенях, виражена крепітація, що є ознаками набряку легень; • ознаки зростаючої легеневої гіпертензії з синдромом гострого легеневого серця за відсутності патології органів кровообігу; • поліорганна недостатність: нирок (олігоанурія, протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія, гіперкреатинемія); печінки (жовтяниця, збільшення активності аспартатамінотрансферази — АсАТ, аланінамінотрансферази — АлАТ, лактатдегідрогенази — ЛДГ); головного мозку (головокружіння, загальмованість). Клінічна картина ГРДС залежно від ступеня та тяжкості перебігу: І (скритий) період: • триває близько 24 годин після дії етіологічного фактора; • відбуваються патогенетичні та патофізіологічні зміни без клінічних і рентгенологічних проявів, окрім невеликого тахіпное (частота дихання — більше 20 за хвилину). ІІ (початковий) період: • виникає через 1–2 доби від початку дії етіологічного фактора; • виникають виразні тахіпное, тахікардія, визначаються жорстке дихання та розсіяні сухі хрипи; • рентгенологічні критерії: посилення судинного малюнка, переважно у периферичних відділах, що свідчить про появу інтерстиціального набряку легень; • з боку повітряного складу крові визначається помірне зниження РаО2. ІІІ період (період виражених клінічних проявів): • характеризується гострою легеневою недостатністю (виражена задишка, дифузний ціаноз, тахікардія, падіння артеріального тиску — АТ); • перкуторно — притуплення звуку у задньонижніх відділах, аускультативно — жорстке дихання, сухі хрипи; поява вологих хрипів і 116 крепітація свідчать про альвеолярний набряк легень; • рентгенологічно — виражений інтерстиціальний набряк легень, двобічні інфільтративні дрібновогнищеві тіні неправильної хмароподібної форми; • значне падіння РаО2 (менше 50 мм рт.ст., незважаючи на інгаляцію кисню). ІV (термінальний) період: • характеризується вираженим прогресуванням дихальної недостатності з розвитком тяжкої артеріальної гіпоксемії та гіперкапнії, метаболічного ацидозу; • формується гостре легеневе серце внаслідок наростання легеневої гіпертензії. Діагностика Діагностичні критерії ГРДС, запропоновані Fischer, Foex (1990): • порушення дихання (виражена задишка); • наростаюча ригідність грудної клітки; • клінічна картина наростаючого набряку легень; • типова рентгенологічна картина (посилення легеневого малюнка, інтерстиціальний набряк легень); • артеріальна гіпоксемія (РaО2 менше 50 мм рт.ст.) та гіперкапнія; • гіпертензія у малому колі кровообігу (тиск у легеневій артерії більше 30/15 мм рт.ст.); • нормальний тиск заклинення у легеневій артерії (< 15 мм рт.ст.), який при серцево-судинній патології значно підвищується; • рН артеріальної крові менше 7,3. Електрокардіографічні критерії: • відхилення електричної вісі серця вправо, гіпертрофія правого передсердя (Р-pulmonale). Рентгенологічні критерії: • вибухання конуса легеневої артерії, ознаки підвищення тиску в легеневій артерії більше 30/15 мм рт.ст., двосторонні інфільтрати в легенях, інколи визначається симптом «снігової бурі», виражене посилення бронхосудинного малюнка. рентгенологічно — виражений інтерстиціальний набряк легень, двобічні інфільтративні дрібновогнищеві тіні неправильної хмароподібної форми; Лабораторно-біохімічні критерії: • артеріальна гіпоксемія (РаО2 менше 50 мм рт.ст.) і гіперкапнія (РаСО2 більше 45–50 мм рт.ст.); • зниження рН до 7,2 і менше та інші ознаки респіраторного ацидозу; • респіраторний індекс РаО2/FiO2 Ј 200 мм рт.ст. (РаО2 — парціальний тиск кисню в артеріальній крові, FiО2 — концентрація кисню у видихуваному повітрі, виражена у десятих долях). Лікувальна тактика Крок 1. Лікування основного захворювання. Оксигенотерапія є головним елементом інтенсивного лікування, але вона малоефективна, оскільки спостерігається високий рівень шунтування в легенях. При використанні високих концентрацій кисню, який окислює сурфактант, відбувається прогресивне зниження його вмісту, тому оксигенотерапію застосовують у вигляді не моно-, а комбінованої терапії. Інгаляції окису азоту знижують тиск у легеневій артерії і покращують оксигенацію крові, але не в усіх хворих. 117 При частоті дихання більше 30 за хвилину та РаО2 нижче 70 мм рт.ст. проводять інтубацію трахеї, штучну вентиляцію легень і часткову емульсійну вентиляцію легень із перфтораном. Хворий лежить на животі (прональна позиція), що покращує оксигенацію за рахунок розправлення ателектазів легень. Проводять екстракорпоральну мембранну оксигенацію. Крок 2. Пульс-терапія глюкокортикостероїдами з метою зменшення проникності альвеол і підтримання АТ на оптимальному рівні: • метилпреднізолон по 1000 мг внутрішньовенно (в/в) протягом 3 діб, потім перорально; • при неефективності — призначають інтерферони (рибаверин). Крок 3. Зменшення легеневої обструкції за допомогою b- адренолітиків: • неселективних (орципреналін, іпрадол); • селективних (фенотерол, сальбутамол). Крок 4. При значному зниженні АТ проводять його корекцію: • добутамін 15 мг/кг на добу в/в крапельно; • інфузійна терапія (реополіглюкін, рефортан, альбумін). Крок 5. Профілактика приєднання бактеріальної пневмонії або її лікування: • макроліди (кларитроміцин); • фторхінолони (левофлоксацин). Крок 6. Інша терапія захворювання: • перфторан — 1–2 мл/кг на добу в/в крапельно, за наявності жирової або амніотичної емболії — 5–8 мл/кг на добу; • амброксол (лазолван, муколван) по 10–30 мл/кг на добу в/в або інгаляційно; • гепарин, фраксипарин, клексан підшкірно в середніх терапевтичних дозах з метою профілактики тромбоутворень; • ліпін-ліофілізований яєчний фосфатидилхолін інгаляційно — 10–15 мг/кг 4 дози на добу впродовж 7–10 діб, одночасно — в/в болюсно 10– 15 мг/кг 3 рази на добу протягом 7–10 діб; • нітрогліцерин, нітро, ізокет в/в крапельно в оптимальних дозах; • штучна вентиляція легень, краще неінвазивна, що запобігає виникненню ускладнень; • при декомпенсованому дихальному ацидозі вводять 4% розчин натрію в/в під контролем рН крові. Протокол терапії тяжкого ГРДС, розроблений спеціалістами Palmela Youde Nethersole Eastern Hospital (Гонконг, 2003). Антибактеріальна терапія: • левофлоксацин по 500 мг 1 раз на добу внутрішньовенно (в/в) або перорально; • кларитроміцин по 500 мл 2 рази на добу + амоксицилін/клавуланат по 375 мг 3 рази на добу (при підозрі на туберкульоз, а також дітям і вагітним). Рибаверин і метилпреднізолон Дану комбінацію приєднують до антибактеріальної терапії препаратів у таких випадках: • рентгенологічні ознаки поширеної або двосторонньої пневмонічної інфільтрації; • відсутність позитивної рентгенологічної динаміки; • лихоманка, яка зберігається більше 2 діб (3 дня від початку терапії); 118 • рентгенологічні, клінічні або лабораторні ознаки прогресування захворювання; • SaO2 < 95% при диханні навколишнім повітрям. Режим дозованої глюкокортикоїдної терапії (курс — 21 день): • метилпреднізолон по 1 мг/кг 3 рази на добу в/в протягом 5 діб; • протягом наступних 5 діб — метилпреднізолон по 1 мг/кг 2 рази на добу в/в; • протягом наступних 5 діб — преднізолон по 0,5 мг/кг 2 рази на добу перорально; • протягом наступних 3 діб — преднізолон по 0,5 мг/кг на добу перорально; • протягом наступних 3 діб — по 0,25 мг/кг на добу перорально. Режим дозування рибаварину (курс — 10–14 діб): • по 400 мг 3 рази на добу в/в протягом 3 діб (або до стабілізації стану хворого); • потім по 1200 мг 2 рази на добу перорально. Пульс-терапія метилпреднізолоном: • проводять у випадку лімфоцитопенії або при поглибленні негативної рентгенологічної динаміки, зниженні SaO2; • пульс-теапія проводиться з використанням метилпреднізолону 1000 мг на добу в/в протягом 2 діб, а потім продовжують терапію глюкокортикоїдами у стандартному режимі. Схема терапії, яка визнана однією з найбільш ефективних за даними результатів лікування хворих із тяжким ГРДС у центральних госпіталях провінції Гуандун (2003): • левофлоксацин по 200 мг 2 рази на добу в/в + азитроміцин по 600 мг на добу в/в; • інтерферон a по 3 млн ОД на добу в/в; • у разі відсутності динаміки і наростання вираженості клінічних і рентгенологічних симптомів призначають метилпреднізолон в/в по 160 мг при ураженні однієї долі та 320 мг або 720 мг при ураженні двох долей протягом 5–14 діб; • при SaO2 < 96% призначають інгаляції вологим киснем (3–5 л/хв); • при неефективності допоміжної вентиляції вивчають можливість застосування штучної вентиляції легень та призначення пацієнту імуноглобулінів або імуномодуляторів. Прогноз. Прогноз залежить від своєчастності діагностики ГРДС, проте в більшості випадків він несприятливий. При ранній діагностиці летальність можна знизити до 60%, при пізній — цей показник становить 90%. Профілактика. Профілактика ГРДС — це попередження розвитку захворювань, які спричиняють його виникнення. Профілактичне застосування антиоксидантів (ацетилцистеїн) та інгібіторів 5-ліпоксинази і тромбоксансинтетази (кетоконазол) у групі ризику ГРДС (насамперед при сепсисі) надало обнадійливі результати, які потребують клінічного підтвердження. Граф логічної структури теми. 6.8. Критичні стани у хірургічних хворих: синдром черевної порожнини |