Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
ТЕМА 7. ПРАВИЛА ПРОВЕДЕННЯ АНТИБІОТИКОТЕРАПІЇ ПРИ ПРОФІЛАКТИЦІ І ЛІКУВАННЯ ХІРУРГІЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ. ХІРУРГІЧНІ АСПЕКТИ СНІДУ 1. Актуальність теми: Проблема профілактики післяопераційних гнійних ускладнень у хірургії дотепер залишається актуальною. Це в значній мірі пов'язане з тим, що зі зростанням числа складних операцій із застосуванням сучасних технологій збільшується обсяг і тривалість оперативних втручань, підвищуються травматичність тканин і крововтрата, які сприяють розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень. Незважаючи на підвищення техніки оперативних втручань і впровадження системи профілактичних заходів, частота післяопераційної інфекції ран при операціях на органах черевної порожнини продовжує залишатися високою. За даними звітів національної системи спостереження за нозокомиальными інфекціями, США інфекція області хірургічного втручання є третьою, що найбільш часто зустрічається нозокоміальною інфекцією, становлячи від 14 до 16% усіх нозокоміальних інфекцій серед усіх госпіталізованих пацієнтів. У теперішній час більшість дослідників дійшли висновку про необхідність і важливість застосування антибіотикопрофилактики у хірургічних хворих. Сьогодні антибактеріальна профілактика післяопераційних інфекційних хвороб – звичайна частина хірургічної практики при будь-яких оперативних втручаннях. Антибіотикопрофилактика приводить до скорочення числа післяопераційних нагноєнь, а також до зниження економічних витрат, пов'язаних з розвитком інфекції. У той же час антибіотикопрофилактика раньової інфекції в плановій абдомінальній хірургії в цей час на багато питань ще не знайшла остаточної відповіді. 2.Конкретні цілі. 2.1.Знати: 1. Класифікацію хірургічної ранової інфекції; 2. Етіопатогенез хірургічної ранової інфекції; 3. Мікробний пейзаж при оперативних утручаннях на різних анатомічних ділянках 4. Фактори ризику розвитку хірургічної ранової інфекції; 5. Сучасну класифікацію антибактеріальних препаратів; 6. Фармакодинаміку та фармакокінетіку основних антибактеріальних препаратів. 7. Принципи антибіотикопрофілактики при хірургічних утручаннях; 8. Принципи антибактеріальної терапії у хворих з рановою інфекцією; 9. Побічну дію основних антибактеріальних препаратів. 2.2.Вміти: 1. Аналізувати та оцінювати дані скарг хворого, дані анамнезу, дані епіданамнезу; 2. Правильно верифікувати та інтерпретувати у хворих ознаки основного захворювання та його хірургічних ускладнень; 3. Оцінювати дані інструментальних методів дослідження хворих з хірургічною рановою інфекцією; 4. Визначати покази до проведення антибіотикопрофілактики та антібактеріальної терапії; 5. Запропонувати комплекс діагностичних заходів підтвердження розвитку ранової інфекції 146 6. Класифікувати стадийність протікання ранової інфекції і вміти чітко формулювати діагноз 7. Розробити комплекс профилактичних та лікувальних заходів при розвитку ранової інфекції; 8. Виконувати пробу на індівідульну переносимість антибактеріальних препаратів, та оцінювати її результати; 9. Виконувати внутрішньом’язові та внутрішньовенні ін’єкції антибактеріальних препаратів. 10. 2.3.Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у пацієнтів з ознаками ранової інфекції. 2.4.Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими на ранову інфекцію та СНІД, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій. 3.Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція) Дисципліни Знати Вміти Попередні дисципліни: a. патологічна фізіологія b. фармакологія c. Загальна хірургія a. поняття запального процесу; механізми та патофізіологічні аспекти розвитку запального процесу; b. класифікацію видів запалення c. стадії запального процесу d. поняття асептики та антисептики, комплекс мір у операційної та хірургічному відділенні; e. Механізм дії антибактеріальних препаратів; f. класифікацію антибіотиків a. інтерпретувати результати бакпосевів, визначати необхідне дозування й комбінацію антибіотиків на підставі антибіотикограм b. чітко визначати фактори ризику й можливі конкретні інфекційні ускладнення при тому або іншому виді операцій Внутришньопре дметна інтеграція: аспекти антибіотикотерапії і антибактеріальної терапії всіх хірургічних захворювань Групи антибіотиків, періоди їх напіввиведення, шляхів виведення з організму стосовно до поразки груп органів при хірургічних захворюваннях Скласти програму антибіотикопрофілактики до будь-якого виду оперативного втручання; скласти програму антибіотикотерапиії при хірургічній інфекції 4.План і організаційна структура заняття 4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами: № п\п Назва обов’язкових навиків по темі Ступінь засвоєння 147 Ознайомився Опанував Оволодів 1. Збирати скарги та анамнез у хворих з підозрою на раньову інфекцію. + 2. Проводити фізикальне досліження хворих -огляд хворих з раньовою інфекцією; -оцінку даних додаткових методів обстеження + + 3. Проводити проби на індівідуальну чутливість до антибіотиків, виконувати внутришньомя’зове та внутришньовенне введення антибактеріальних препаратів. + 4. Визначати тактику вибору антибактеріальних препаратів для антібіотикопрофілактики та антибіотикотерапії. + 4.2.Методичне забезпечення заняття 1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня. 2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4..Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбоовю літературою. 4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити : 1.Етіологію Назвати основні етіологічні фактори, інфекційних ранових ускладнень.. 2.Патогенез Визначити патогенетичні чинники розвитку раньової інфекції. 3.Класифікацію Класифікувати антибактеріальні препарати. 4.Клініку Назвати основні клінічні прояви раньового інфекційного процесу. 5.Діагностику Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики раньового інфекційного процесу, визначення чутливості мікроорганизмів до антибіотиків. 6.Лікувальну тактику Окреслити принципи вибору препаратів для проведення антибіотикопрофилактики та антибактеріальної терапії. Назвати групи антібактеріальних препаратів та обругнувати покази до їх застосування. 148 5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1.Підготовчий етап . Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. 5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття. Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати. 5.3.Заключний етап . Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього. 6.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття: 6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення Інфекція процес взаємодії макроорганізму з мікроорганізмом, при якому відбувається проникнення мікроорганізму в організм хазяїна, розмноження мікроорганізму і можливе враження тканин (інвазія) в результаті прямого впливу, включаючи виділення мікроорганізмом токсинів, чи за допомогою імунних реакцій Антибіотикопрофілактика дуже короткий курс призначення антимікробного препарату безпосередньо перед початком операції, під час проведення оперативного втручання чи нетривало в післяопераційному періоді з метою профілактики ранової інфекції Антибіотикотерапія це застосування антибіотиків з лікувальною метою в разі виникнення ранової інфекції 6.2.Теоритичні питання до заняття: 1. Актуальні мікроорганізми, що висіваються при виконанні операцій у пацієнтів з різною патологією 2. Основні положення антибіотикопрофілактики: показання, принцип вибору антибактерійного препарату, режим дозування і введення антимікробного препарату, терміни проведення антибіотикопрофілактики 149 3. Фактори, що сприяють антибіотикорезистентності 4. Заходи, що спрямовані на подолання антибіотикорезистентності в стаціонарі 5. Емпірична і этіотропна антибіотикотерапія в хірургії 6. Показання для антибактерійної терапії у хірургічних пацієнтів 7. Принципи антибактеріальної терапії у хірургічних пацієнтів, шляхи введення антибіотиків 8. Передопераційна підготовка, методи знеболювання при гнійних ускладненнях ран 9. Ступенева і деескалаційна антибіотикотерапія 10. Тривалість проведення антибіотикотерапії 11. Клінічна картина запально-інфекційних ускладнень післяопераційних ран 12. Диференціальна діагностика між запальними і незапальними ускладненнями ран 13. Варіанти завершення операцій із приводу гнійних ускладнень ран (показання до дренування ран, провізорні і відстрочені шви). 14. Антибактерійна терапія гнійного холангіту, гострого панкреатиту, перитоніту, хірургічного сепсису. 15. Ведення ран в післяопераційнму періоді. Терміни зміни і видалення дренажів, зняття швів 6.3.Зміст теми: Граф логічної структури теми. 6.4.антибіотикопрофілактика та натибактеріальнатерапія в хірургії Основна роль антибіотикопрофілактики в хірургії полягає в запобіганні інфекцій, що виникають внаслідок операції або інших інвазивних втручань або що мають прямий зв'язок з ними, а побічна мета - у зменшенні тривалості і вартості перебування хворого в стаціонарі. Її суть полягає в досягненні ефективних концентрацій антибіотика в операційній зоні під час її мікробного забруднення і підтримці бактерицидної рівня препарату протягом всієї операції і перші 3-4 годин після оперативного втручання, оскільки цей відрізок часу є вирішальним для розмноження та адгезії на клітинах господаря що потрапили в рану мікробів, що служить пусковим механізмом для початку інфекційно- запального процесу в рані. Антибіотикопрофілактика, розпочата після закінчення цього періоду, є запізнілою, а її продовження після закінчення операції в більшості випадків зайвим, оскільки профілактична роль антибіотика в основному полягає у зменшенні порогової концентрації бактерій у рані і перешкоді адгезії збудника. Антибіотикопрофілактика показана там, де особливо високий ризик розвитку післяопераційної інфекції (наприклад, при "умовно чистих" операціях на органах черевної, грудної порожнини і малого тазу, що зачіпають слизові оболонки, населені мікрофлорою), або якщо її наслідки можуть становити загрозу здоров'ю і життю хворого (при деяких "чистих" операціях, пов'язаних з імплантацією судинних шунтів або штучних протезів, коли нечисленні і малопатогенние мікроорганізми з поверхні шкіри можуть проникнути глибоко в рану і викликати її нагноєння). Якщо хірург заздалегідь упевнений, що зустрінеться з інфекцією в процесі операції (наприклад, при "умовно чистих" або "забруднених" втручаннях), в якості антибактеріальної захисту проводять превентивну антибіотикотерапію, яка повинна бути обмежена самими жорсткими показаннями: патофізіологічних передумовами (наприклад, перфорація органів шлунково-кишкового тракту в результаті проникаючого поранення або має ендогенне походження, що супроводжується забрудненням кишковою мікрофлорою черевної порожнини і прилеглих до неї структур); наявністю вхідних воріт інфекції (наприклад, відкриті переломи); біологією потенційного збудника. Раннє призначення антибіотиків, зазвичай протягом 12 годин з моменту перфорації або травми, розцінюється як профілактика, більш пізніше, коли розвинулися ознаки серйозної інфекції, - як лікування. 150 В залежності від ступеня мікробної контамінації операційної рані виділяють операції: 1. Чисті - рана виникає в ході планової операції, що виконується в стерильних умовах з дотриманням правил асептики й антисептики; у зоні хірургічного утручання відсутні вогнища запалення; операція здійснюється без розкриття порожніх органів шлунково- кишкового тракту – антибіотикопрофилактика зазвичай непотрібна. 2. Умовно-чисті - операція протікає при розкритті просвіту органів шлунково- кишкового тракту, але їхній уміст не попадає в операційну рану - антибіотикопрофилактика зазвичай потрібна. 3. Контаміновані або «забруднені» - при виконанні операції передбачається неминуче улучення вмісту порожніх органів у рань; операції з залученням у зону операційного поля перифокальних вогнищ запальної інфільтрації; операції виконуються з порушенням асептики - антибіотикопрофилактика потрібна завжди. 4. «Брудні» або інфіковані - операції виконуються з приводу гнійних процесів; перфорація висококонтамінованих дистальних відділів товстої кишки – потрібна антибактеріальна терапія. У більшості випадків для профілактики післяопераційної інфекції достатньо однієї дози антибіотика (під час премедикації; другий доза вводиться при 3- годинних і більш тривалих операціях) або проводять сверхкраткій курс антибіотикопрофілактики, обмежений двома-трьома дозами препарату. Така тактика, заснована на численних клінічних і експериментальних спостереженнях, цілком ефективна, знижує ймовірність побічних дій антибіотика, обмежує можливість розвитку стійкості бактерій до хіміопрепаратів, забезпечує меншу вартість лікування. Профілактичне застосування антибіотиків задовго до операції або більше 48 годин в післяопераційному періоді призводить до порушення біоценозу шлунково-кишкового тракту і колонізації верхніх його відділів мікрофлорою товстої кишки з можливим розвитком ендогенної інфекції шляхом бактеріальної транслокації умовних патогенів через лімфатичну систему тонкого кишечника. Крім того, зростає небезпека суперінфекції у оперованих хворих за рахунок селекції антибиотикорезистентности штамів. Тому антибіотик слід вводити хворому у відповідній дозі безпосередньо перед операцією (за 10- 15 хв. Внутрішньовенно під час наркозу або за 40-60 хв. До операції внутрішньом'язово) з подальшими повторними ін'єкціями за показаннями, але не більше 24-48 годин. Для профілактики ранової інфекції найчастіше призначають цефалоспорини 1-го і 2-го покоління (препарати 3-го покоління істотно дорожче і використовуються в основному для лікування), тому що вони мають достатній спектр бактерицидної активності проти найбільш поширених збудників післяопераційних ускладнень, і перш за все стафілококів; при парентеральному введенні створюють високі концентрації в операційній зоні; відрізняються малою токсичністю і частотою побічних дій. До числа недоліків всіх цефалоспоринів слід віднести неефективність при грамнегатиної інфекції; погане проникнення через гематоенцефалічний бар'єр (крім цефтазідіма і деяких інших препаратів 3-го покоління); можливе збільшення нефротоксичності в комбінації з аміноглікозидами. Крім цефалоспоринів при високому ризику стафілококової хірургічної інфекції у ортопедичних і деяких інших категорій хворих застосовують ванкоміцин. При колоректальних операціях разом з пероральним промиванням кишечнику фізіологічним розчином за добу до операції хворому призначають всередину неоміцин, 1 г + еритроміцин, 1 г на 13, 14 і 22 год, а в день операції - цефалоспорини 1-2-го покоління в / в двічі з інтервалом 8 ч. При катаральному і флегмонозно апендициті досить одноразового застосування в / в цефазоліну (1 г) або цефуроксиму (1,5 г) або проведення короткого курсу (2-3 дози). При гангренозному апендициті додатково вводять метронідазол, 0,5 г в / в. Якщо в післяопераційному періоді виникає підозра на перитоніт та / або абсцедуванням, продовжують застосування антибіотиків протягом 3-5 діб. 151 Варіанти антибіотикопрофілактики ранової інфекції при деяких видах хірургічних втручань Протезування тазостегнового суглоба, спондилодез Цефазолін, 1 г в / в кожні 8 годин 2-3 дні АБО цефуроксим, 1,5 г в / в, потім по 750 мг кожні 8 год 1-2 дня2. Тотальна заміна суглоба (крім кульшового) Ванкоміцин, 1 г в / в перед операціей3, потім оксацилін, 0,5 г в / м кожні 6 годин 2 діб. Відкрите вправлення закритого перелому кістки з внутрішньою фіксацією Цефалоспорини 1-2-го покоління 2-3 дози з інтервалом 8 год.Тотальна артропластика стегна Цефуроксим, 1,5 г в / в + 750 мг кожні 8 годин (або Цефазолін по 1 г) протягом 48- 72 ч. Відкритий перелом будь-якого типу, що стався в терміни більше 6 год (без ознак нагноєння рани) Пеніцилін, 4 г на добу (або Лінкоміцин / кліндаміцин, 1,2-1,8 г на добу) 4-5дней4. Протезування клапанів сердца, реконструктивні операції на судинах черевної порожнини та нижніх кінцівок Цефазолін, 1 г в / в кожні 8 годин 1-2 дні, або цефуроксим, 1,5 г в / в, потім по 750 мг кожні 8 годин 1-2 дні, АБО Ванкоміцин 1 г в / в, потім через 12 год 2 дні. На грудної порожнини, ушивання грижових воріт Цефазолін, 1 г в / в, потім через 8 год або цефуроксим, 1,5 г в / в одноразово. При защемленій грижі Цефокситин, 2 г в / в, потім 1 г кожні 8 год> 5 днів (з урахуванням клініки), або кліндаміцин (лінкоміцин) 600 мг в / в кожні 6 год + гентаміцин (нетілміцин) 1,5 мг / кг в / в кожні 8 ч> 5 дн. Кесарів розтин, екстирпація матки з черевного або піхвового доступу Цефазолін, 1 г в / в, потім 0,5-1 г через 8 год 2 рази., або цефтріаксон (або цефтазідім, цефоперазон), 2 г в / в однократно, або цефуроксим, 1,5 г в / в одноразово. На шлунку і 12-палої кишці, включаючи черезшкірною ендоскопічну гастростому Цефазолін, цефтриаксон, або цефуроксим, 1,5 г в / в через 12 год 2-3 дні. На жовчних шляхах, включаючи лапароскопічну холецистектомію Цефазолін (або цефметазол), 1 г в / в, потім 1 г через 8 год і16 г, або цефттріаксон, 1 г в / в, потім через 12 годин, або цефоперазон, 1 г в / в 1 раз. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія Цефоперазон 1 г в/в за 2 години до процедури, або за 1 год цефоперазон, 1 г в / в, або за 1 год піперацилін, 4 г в / в. Антибіотикопрофілактику вважають неефективною, якщо в області первинного операційного розрізу виникла післяопераційна інфекція; якщо з'явилася необхідність дренування операційної зони; якщо протягом 4-тижневого періоду після первинної операції знадобилося не знаходить пояснень застосування антимікробних препаратів. При вже розвинутій хірургічної інфекції на початковому етапі лікування призначення антибіотиків носить емпіричний характер до отримання результатів бактеріологічного дослідження матеріалів з рани (після чого призначається етіотропна антибактеріальна терапія). При цьому вибір тактики хіміотерапії залежить від характеру хірургічної патології, що визначаєть специфіку ранової інфекції. Цілком природно, що при перитоніту, де превалює анаеробна флора в асоціації з ентеробактеріями, і при інфекціях кісток і м'яких тканин, де провідну роль відіграють стафілококи, алгоритми емпіричної антибіотикотерапії будуть різними. При травматичних ранах з ознаками нагноєння призначають комбіновану терапію, з огляду на переважання стафілококів та високу питому вагу мікробних асоціацій (до 70%) при посттравматичних інфекціях. Зазвичай використовують амікацин (4,5 мг / кг на добу) 152 в поєднанні з амоксіцилліном, цефтріаксоном (2 г на добу) або кліндаміціном при високому ризику розвитку анаеробної інфекції. Сучасна терапія гострих інфекцій органів малого тазу (ендометрит, тазовий целюліт, параметрит, абсцеси, флегмони) повинна бути прямо направлена проти аеробного і анаеробного компонентів полімікробні флори, де комбінація гентаміцину з кліндаміцином досягає 88% ефективності. З інших препаратів слід виділити пеніциліни широкого спектру дії, і перш за все піперацилін (який характеризується досить високою активністю проти Enterobacteriaceae і грампозитивних анаеробів) і його комбіновану форму піперацилін / тазобактам (тазоцін). Останній особливо активний проти продукують бета-лактамазу штамів ентеробактерій і Bacteroides spp. - Провідних представників мікрофлори кишечнику і генітального тракту, що істотно підвищує можливості тазоціна не тільки в терапії гінекологічних інфекцій (78-95% клінічної ефективності), а й у лікуванні інтраабдомінальних інфекцій, а також септичних станів, де клінічне одужання при монотерапії відзначалося у 82% хворих (Intensive Care Med., 1994, 20, Suppl.3, 43-48). Але особливо слід виділити антисиньогнійну активність піперациліну і тазоціна, що дозволяє використовувати їх для лікування внутрішньолікарняних інфекцій у вигляді монотерапії (4 г / 0,5 г тазоціна) або в комбінації з нетилміцину (4,5 г / кг на добу). При гострих інтраабдомінальних інфекціях (80%) з них виникає поза стаціонару), коли точна локалізація невідома, лікування направляють проти змішаної флори кишечника, що включає факультативні грамнегативні бактерії і часто зустрічаються анаероби (Clostridium spp. І Bacteroides spp.). Одна з вживаних в даний час схем протиінфекційної терапії передбачає комбінацію аміноглікозидів з антианаеробним препаратом (метронідазол або кліндаміцин). Багато хірургів вважають за краще додавати ампіцилін для впливу на ентерококи. ВІЛ-інфекція та СНІД ВІЛ-інфікований – особа, у якої незалежно від клінічних проявів хвороби при лабораторному дослідженні виявлено ознаки ВІЛ. ВІЛ-інфекція – хвороба, що розвивається в результаті довготривалої персистенції вірусу у лімфоцитах, макрофагах, клітинах нервової системи та характеризується повільною прогресуючою дисфунцією нервової системи. СНІД – кінцева стадія ВІЛ-інфекції, перебігає з ураженням імунної та нервової систем і полягає у розвитку тяжких вірусних, бактеріальних, паразитарних уражень або злоякісних новоутворень, які приводять до смерті хворого. Скринінговим лабораторним методом дослідженням ВІЛ-інфекції є метод імуноферментного аналізу (ІФА), при якому виявляють антитіла до антигенів ВІЛ (у 90- 95% хворих виявлення можливе протягом 3-х місяців після інфікування). Підтверджує діагноз метод ІФ-блотингу (виявлення антитіл до окремих білків вірусу). Важливим є також дослідження імунограми хворого (особливо Т-лімфоцитів (хелперів, СД4), при СНІДі – ВІЛ-антигенемія (р24). Клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції: (слайд) 1. Стадія загострення захворювання – після інкубації (2 тижні – 3 місяці) у хворого підвищується температура тіла, виникає фарингіт, лімфаденопатія, збільшення печінки та селезінки, диспепсичні прояви, різноманітні висипання. Тривалість періоду в середньому 1-6 тижнів. 2. Стадія безсимптомного носійства – єдиною ознакою є збільшення лімфатичних вузлів, перебігає 2-10 років. Клінічно нічим не проявляється. При лабораторному дослідженні виявляється зниження рівня хелперів. 3. Стадія персистуючої генералізованої лімфаденопатії – відмічається збільшення лімфатичних вузлів у двох різних групах (виключаючи пахові лімфатичні вузли) у дорослих більше 1 см, а у дітей – більше 0,5 см, яке зберігається не менше 3-х місяців. Ця стадія може розвиватись одразу після стадії загострення захворювання без безсимптомного періоду. 153 4. СНІД-асоційований комплекс – проявляється наступними клінічними симптомами: діареєю, нездужанням, втомлюваністю, сонливістю, анорексією, лихоманкою, нічною пітливістю, головним болем, спленомегалією, прогресуванням неврологічних симптомів (втрата пам’яті), втратою ваги. Виникають висипання на слизових оболонках та шкірі (у т.ч. алергічні). При лабораторному дослідженні виявляється зниження Т-хелперів (менше 500 клітин/мкл, норма – більше 500 клітин/мкл), анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, лімфопенія, підвищення рівнів Ig A та G. Діагноз встановлюється при наявності двох клінічних симптомів та не менше двох лабораторно- діагностичних ознак. 5. СНІД – кінцева стадія перебігу ВІЛ-інфекції. На перший план виступає картина опортуністичних інфекцій (не виникають та реєструються при нормальному рівні імунної відповіді, а тільки при імунодефіциті)) або пухлин. На цьому етапі знижується рівень антитіл до ВІЛ, однак зростає рівень антигену р24, значне зниження Т-хелперів, анемія та пенії. Профілактика та боротьба з інфікуванням в умовах хірургічного стаціонару (наказ ГУОЗ м. Києва, № 550, 14.11.2001 р.): Кожен пацієнт, який поступає до стаціонару повинен розглядатись, як потенційний носій ВІЛ Профілактичні заходи під час надання медичної допомоги хворим при роботі біоматеріалом (виконання інвазійних маніпуляцій, взяття та дослідження крові, біологічних рідин) шляхом потрапляння інфекції через ушкоджену шкіру та слизові оболонки: Для уникнення поранення голки з шприців не знімаються до їх дезинфекції. Використані шприці складаються у спеціальну місткість з матеріалу, який не проколюється. Під час роботи в умовах перев’язочної, операційної медперсонал забезпечується індивідуальними засобами захисту (хірургічним халатом, гумовими рукавичками, маскою, захисним екраном, непромокальним фартухом, нарукавниками тощо). Медичні працівники з ранами на руках, травмами, ексудативними ураженнями шкіри рук, що не можна закрити пластиром, звільняються від роботи на період захворювання. Транспортування проб крові, біоматеріалу здійснюється у контейнерах, в яких розміщується посуд з біоматеріалом, щільно закритий гумовим або пластиковим корком. Заходи профілактики при пораненні (укол, поріз) та контактах з біологічним матеріалом ВІЛ-інфікованого з порушенням цілісності шкіри: 1. Зняти рукавички робочою поверхнею всередину. 2. Перев’язати джгутом кінцівку вище місця ушкодження, терміново видалити максимальну кількість крові з рани. 3. Зняти джгут та обробити ушкоджене місце одним з дезінфекторів (розчинами 70% етилового спирту, 5% йоду або 3% перекису водню). 4. Ретельно вимити руки з милом під проточною водою, а потім протерти їх 70% розчином етилового спирту. 5. На рану накласти пластир та надіти напальчник. 6. При потребі продовжити роботу, надівши гумові рукавиці. 7. Терміново повідомити керівництво лікарні про аварію, яка сталася, для реєстрації та проведення екстреної профілактики ВІЛ-інфекції. Заходи профілактики при забрудненні та контактах з біологічним матеріалом ВІЛ-інфікованого без порушення цілісності шкіри: 1. Обробити місце забруднення одним з дезінфекційних розчинів. 2. Промити водою з милом та вдруге обробити спиртом. При потраплянні біоматеріалу на слизові оболонки: 1. Ротової порожнини – полоскати розчином 70% етилового спирту. 154 2. Порожнини носу – закапати 30% розчин альбуциду. 3. Очі – промити водою, закапати 30% розчин альбуциду. 4. Для обробки носа і очей можна використовувати 0,05% розчин КMnO 4 При попаданні біоматеріалу на халат, одяг: 1. Одяг зняти і замочити у одному з дезрозчинів. 2. Шкіру рук та інших ділянок тіла при їх забрудненні протерти 70% розчином етилового спирту, промити водою, а потім повторно протерти спиртом. 3. Забруднене взуття дворазово протерти ганчіркою, змоченою в одному з дезрозчинів. У кожному відділенні лікувально-профілактичного закладу повинна бути аптечка для надання термінової медичної допомоги персоналу. До її складу входить: напальчники, лейкопластир, ножиці, перманганат калію у наважках по 0,05 г, ємність для його розведення (1 л), спирт етиловий 70% (59 мл), тюбик-крапельниця з 30% розчином альбуциду, 5% спиртовий розчин йоду, 3% розчин перекису водню, гумові рукавички, джгут, наважки деззасобів: хлорамін (30,0), хлорцин (30,0), ємність для розведення деззасобів. Порядок нагляду за потерпілим медичним працівником. Після проведення першочергових заходів по профілактиці ВІЛ-інфекції та реєстрації аварії потерпілому пропонують (за його згодою) пройти обстеження на наявність антитіл до ВІЛ. 1. Уперше кров для тестування за кодом “медичний контакт” відбирається безпосередньо після аварії, але не пізніше 48-72 годин після неї. 2. Позитивний результат свідчить про те, що медпрацівник був інфікований ВІЛ раніше і аварія не є причиною зараження. 3. Якщо результат негативний, то наступне тестування повинно проводитись через 3, 6 місяців і далі – через рік. 4. Усім потерпілим медпрацівникам у період нагляду за ними забороняється бути донорами (тканини, органу). 5. Результати обстеження медпрацівника є конфіденційними. 6. У разі виявлення у медичного працівника ВІЛ-інфекції визнання захворювання професійним здійснюється у порядку, встановленому чинним законодавством. Нажаль за даними статистики результати вивчення у клініках вказують на те, що персонал операційних занижує кількість випадків контакту його з кров’ю майже в 25 разів (Шалімов О.О. та співавт., 2000). Досить розхожим є твердження, що при неушкодженій шкірі попадання біологічного матеріалу на неї не несе небезпеки. Однак випадки інфікування персоналу через мікроскопічно неушкоджену шкіру спростовують цю точку зору. По Україні рівень контактів з кров’ю складає в середньому 4,3% (найбільшому ризику завдаються хірурги, які оперують по швидкій допомозі, торакальні та судинні хірурги. Схема профілактики після контакту з ВІЛ-інфікованим матеріалом (слайд) Препарат Лабораторний контроль Побічна дія Коментар Ретровір (АЗТ) Загальний аналіз крові Блювота, нудота, голо- вний біль, порушення сну, анемія, рідше нейт- ропенія При появі побічних ефектів з боку травного тракту прийом препарату рекомендують під час їжі, малим дозами (по 100 мг кожні 4 години) Епівір (ЗТП) Не потребує Побічні ефекти з боку травного тракту Переноситься добре 155 Індінавір Функціональні те- сти печінки, зага- льний аналіз сечі, функція нирок, рі- вень глюкози (2-й, 4-й тиждень ліку- вання) Нефролітіаз, нефтрото- ксичність, гепатит, по- рушення толерантності до глюкози (діабет) Під час прийому препарату рекомендується прийом не менше 1,5 л рідини щоденно Нелфінавір Функціональні те- сти печінки, глю- кози (2-й, 4-й тиж- день лікування) Діарея, порушення то- лерантності до глюкози (діабет) Найбільш часто виникає діарея, яка добре коригується імодіумом Прийом препараті найбільш доцільний протягом перших двох годин, але не пізніше 24-36 годин з моменту зараження. Профілактична дія ретровіра ефективна в 79% випадків. Затримка призначення препаратів більше 36 годин виключає можливість ефективної профілактичної терапії. У США найбільш ефективною є потрійна терапія, однак, враховуючи її кошторис (понад 1000 USD) та побічну дію, показання до неї вкрай обмежені. Основні принципи терапії ВІЛ-інфекції: Максимально ранній початок етіотропної терапії з вибором необхідного мінімуму лікарських препаратів Рання діагностика вторинних захворювань та їх своєчасне лікування. Попередження ускладнень, які загрожують життю. А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання) 1. Найбільш частим збудником післяопераційних ранових ускладнень є: A - Staphylococcus aureus; B - Candida albicans; C - Streptococcus pneumoniae; D - Toxocara canius. 2. Рановий процес — це: A - нанесення рани; B - нагноєння рани; C - очищення рани; D - загоєння рани. 3. Результат інфекційного процесу в рані не визначається: A - характером мікробного забруднення рани; B - наявністю місцевих умов для розвитку інфекції; C - загальним станом організму; D - кваліфікацією хірурга. 4. Критичним рівнем бактеріального обсіменіння для розвитку ранової інфекції вважається ... мікробних тіл в 1 г тканини: A - 10 3 ; B - 10 5 ; C - 10 7 ; D - 10 9 5. До факторів ризику виникнення ранових післяопераційних ускладнень не відноситься: A - вік хворого понад 60 років; 156 B - підлогу; C - тривалість оперативного втручання більше 2 год; D - гіпотрофія. 6. Резекція шлунка з приводу пілородуоденальних стенозу відноситься до ... операцій: A - «чистим»; B - «умовно чистих»; C - контаминированным; D - інфікованим. 7. Метою ПАБП є: A - повне знищення бактерій в області рани; B - значне зменшення кількості бактерій в області рани ; C - «стерилізація» області оперативного втручання; D - профілактика геморагічних ускладнень. 8. Тривалість ПАБП більше 48-72 год: A - не призводить до зниження частоти інфекційних ускладнень; B - призводить до зниження частоти інфекційних ускладнень ; C - економічно доцільна; D - теоретично обґрунтована. 9. Спектр АБП повинен включати найбільш частих збудників післяопераційних інфекцій, в першу чергу: A стрептококи; B стафілококи; C анаероби; D синьогнійну паличку. 10. При ПАБП хворому з апендицитом найбільш доцільно призначити: A - гентаміцин; B - меронем; C - ванкоміцин; D - ампіцилін/сульбактам. Ключи до тестових завдань: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A D D B B A B A B D Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю: Задача 1. У хворого Н. 22 років діагностовано гострий апендицит. Планується оперативне лікування. Інтраопераційно діагностовано флегмонозний апендицит без випоту в черевній порожнині. Тривалість операції 30 хв. Проведіть антибіотикопрофілактику. Рішення. Плановане оперативне лікування з приводу гострого апендициту є показанням до проведення антибіотикопрофілактики. За 30-60 хв до шкірного розрізу показано внутрішньовенне введення ампіциліну/сульбактаму у дозі 1,5 г або 157 амоксициліну/клавуланату в дозі 1,2 г Враховуючи тривалість операції, відсутність факторів ризику розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень, додаткове введення антибактеріальних препаратів в післяопераційному періоді не показано. Задача 2. Хворий Е. 42 років поступив для планового оперативного лікування з приводу пахової грижі. Ожирінням не страждає. Із супутніх захворювань — хронічний бронхіт. Проведіть антибіотикопрофілактику. Рішення. Враховуючи характер оперативного втручання («чиста» операція), відсутність факторів ризику розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень, антибіотикопрофілактика не показана Задача 3. У хворого 59 років діагностовано стенозуючий рак селезінкового кута ободової кишки, Ускладнений гострою кишковою непрохідністю. Планується оперативне лікування лівостороння геміколектомія, трансверзостомия. Проведіть антибіотикопрофілактику. Рішення. Хворий показана ПАБП, так як планується розтин просвіту ободової кишки в умовах кишкової непрохідності, тобто операція належить до категорії інфікованих. За 30- 60 хв до шкірного розрізу показано внутрішньовенне введення 1 г цефтріаксону та 0,5 г метронидозола. В Післяопераційному періоді показана повноцінна антибактеріальна терапія протягом 5-7 діб. Задача 4. Хворий Д. 64 років поступив в екстреному порядку з защемленої пахової грижею. Планується оперативне лікування. Страждає ожирінням III ст. Інтраопераційно діагностовано обмеження пасма великого сальника, виконана резекція сальника. Проведіть антибіотикопрофілактику. Рішення Хворому показана антибіотикопрофілактика, так як у нього є більше 2 факторів ризику розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень: 1) екстреність оперативного втручання; 2) вік старше 60 років; 3) супутнє захворювання — ожиріння III ст. За 30-60 хв до шкірного розрізу показано внутрішньовенне введення 1г. цефтріаксону . Враховуючи відсутність кишкової непрохідності і «чистий» характер оперативного втручання, додаткового введення антібактеріальних препаратів в післяопераційному періоді не вимагається. Література 1. Стандарти організації та професійно орієнтовані протоколи надання невідкладної допомоги хворим з хірургічною патологією органів живота та грудної клітки під редакцією Я.С.Березницького / К.,- 2008.- 308с. 2. Антибиотики и антибактериальная терапия в хирургии / В.А.Сипливый, А.И.Дронов, Е.В.Конь, Д.В.Евтушенко.- К., -2006.- 100с. 158 3. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. // Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. — М.: Т-Визит, 2010. — С.73 — 79. 4. Инфекционный контроль в хирургии/ А.А.Шалимов, В.В.Грубник, О.И.Ткаченко, ОВ.Осипенко.- 2-е изд., дополн. и перераб.- К., 2000.- 176с. 5. Страчунский Л.С., Розенсон О.Л. Антибиотикопрофилактика в хирургии. Практ. руководство по антиинфекционной химиотерапии/ Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова). – М., 2002. – С.275–278. 6. Шалимов А.А. и соавт. Инфекционный контроль в хирургии.- Киев, 2000.- 176 с. |