Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
ТЕМА 8. БІЛЬ У ЖИВОТІ, ОЦІНКА ОСОБЛИВОСТЕЙ БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ ПРИ ДИФЕРЕНЦІЙНІЙ ДІАГНОСТИЦІ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ 1.Актуальність теми Біль у животі супроводжує абсолютну більшість гострих та хронічних захворювань органів черевної порожнини. Цей симптоми має свої особливості при перфорптивній виразці шлунку та дванадцятипалої кишки, кишковій непрохідності, госрому холецистіті та інших захворюваннях органів черевної порожнини, що дає багато суттєвої інформації при проведенні диференційної діагностіки. 2.Конкретні цілі 2.1. Знати:особливості прояву та значення больвого синдрому при проведенні діагностики та диференційної діагностики захворювань органів серевної порожнини. А також знати: - анатомо-фізіологічні дані про органи черевної порожнини; - класифікацію захворівань органів череної порожнини; - сучасні погляди на етіологію та патогенез захворювань органів черевної порожнини ; - клінічну картину захворювань органів черевної порожнини; - методи діагностики та диференційної діагностики захворювань органів черевної порожнини; 2.2. Вміти: збирати скарги, анамнез хвороби, аналізувати характеристику больвого синдрому, методично правильно проводити огляд хворого, формулювати діагноз, обирати найбільш інформативні додаткові методи діагностики та лікувальну тактику у хворих органів черевної порожнини Також вміти: - зібрати та оцінити скарги хворого із захворюванням органів черевної порожнини та сравоходу, дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати; - визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження; - правильно тлумачити результати біохімічного дослідження крові, дослідження отриманого ексудату, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження; 2.3. Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у пацієнтів з органів черевної порожнини та сравоходу . 2.4. Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими на органів черевної порожнини та сравоходу, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій. 3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція) Дисципліна Знати Вміти Попередні дисципліни: 160 Анатомія людини Анатомію органів черевної порожнини Гістологія Гістологічну будову органів черевної порожнини Нормальна фізіологія Фізіологію органів черевної порожнини Патологічна фізіологія Патогенез захворювань Патологічна анатомія Морфологічні зміни в органах черевної порожнини Пропедевтика внутрішніх хвороб Клінічні прояви та методи діагностики захворювань органів черевної порожнини Проводити фізикальне обстеження хворих з патологією органів черевної порожнини Наступні дисципліни: Госпітальна терапія Захворювання, що супроводжуються білью у животі, Провести диференційну діагностику захворювань органів черевної порожнини Онкологія Проводити диференційну діагностику захворювань органів черевної порожнини Внутрішньопредметна інтеграція Питому частку в структурі хірургічних захворю захворюваннь, що супроводжуються білью у животі, , зв’язок даної патології з іншими хірургічними захворюваннями Проводити диференційну діагностику захворювань органів черевної порожнини Оцінювати ефективність результатів лікування, використовувати методи профілактики 4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами: № п\ п Назва обов’язкових навиків по темі Ступінь засвоєння Ознайоми вся Опанував Оволодів 1. Збирати скарги та анамнез у хворих з патологією органів черевної порожнини + 2. Виконувати фізикальні методи обстеження Інтерпретувати дані рентгенологічного обстеження + + 3. Проводити диференційну діагностику захворювань черевної порожнини + 4. Визначити особливості клінічного прояву та важливість ціх симптомів + 4.2.Методичне забезпечення заняття 1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня. 2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 161 3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4..Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбоовю літературою. 4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити : Патогенез Визначити патогенетичні процеси при хірургічних захворюваннях, які супрводжуються білью, Класифікацію Скласти класифікацію хірургічних захворюваннях, які супрводжуються білью, Клініку Назвати основні клінічні симптоми хірургічних захворюваннях, які супрводжуються білью, Діагностику Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики. Диференційну діагностику Заповнити таблицю диференційної діагностики хірургічних захворюваннях, які супрводжуються білью, 4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями та навичками. Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою фізикального обстеження хворого Виконати в наведеній послідовності Перкусія, пальпація та аускультація хворих. Навчитись правильно оцінювати та інтерприту-вати резуль-тати інстру- ментальних досліджень хворих з хіругічною патологією. Рентгенографія УЗД КТ МРД Диференціювати хірургічні захворювання, які супрводжуються білью. 5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1.Підготовчий етап . Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для 162 цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. 5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття. Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати. 5.3.Заключний етап . Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього. 6. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття: 6.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення Біль у животі Захворювання органів черевної порожнини, що супроводжуються білью у животі Вісцеральний біль Біль, який виникає внаслідок збудження рецепторів вегетативної нервової системи та передається вегетативними нервовими волокнами (симпатичними та парасимпатичними) Парієтальним біль Біль, якийвиниває внаслідок збудження рецепторів соматичної нервової системи в разі ушкодження прарієтального листка очеревини та передається міжребровими і діафрагмальними неврвами. Ноцицептори Специфічні периферічні рецептори болю 6.2. Теоритичні питання до заняття: 1 .Анатомічна будова органів черевної порожнини. 2. Назвіть відділи брюшини. 3. Назвіть характеристики болі.. 4. Назвіть характеристику болі в залежгості від гострих захворювань органів черевної порожнини. 5. Вісцеральний біль. 6. Паріетальний біль. 6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті: 1. Зібрати та оцінити скарги хворого із захворюваннямоганів черевної порожнини, дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати; 2. Визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження; 163 3. Правильно тлумачити результати біохімічного дослідження крові, дослідження отриманого ексудату, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження; 6.4. Зміст теми: Графологічної структури теми. 6.5. Біль у животі Біль у животі – найбільш частий симптом захворювань органів черевної порожнини. Больові відчуття в області живота, згідно сучасним уявленням про фізіологію болю, слід розглядати як результат подразнення рецепторів, які являють собою вільні закінчення цереброспінальних нервів серозної оболонки, м’язів, шкіри. Вважають, що подразнення аферентних нервових закінчень у даному випадку обумовлено різними хімічними речовинами, які утворюються на периферії в результаті пошкодження тканин, порушення обмінних процесів, зокрема при ішемії, гістаміном, брадикініном та іншими біогенними амінами, ацетилхоліном, пептидами, продуктами порушення обміну речовин (молочною, щавлевою кислотою) тощо. Біль виникає при подразненні шляхів, які проводять відповідні імпульси. Периферичні рецептори та провідникові шляхи називаються больовими умовно, так як саме відчуття болю формується у центральній нервовій системі. Гострий біль у животі може бути: 1) біль, пов’язаний з патологією органу черевної порожнини; 2) іррадіюючий у живіт біль; 3) біль у животі, що супроводжує загальні захворювання. Тактика по відношенню до болю при гострій хірургічній патології кардинально відрізняється від тактики при терапевтичній патології. Існує ряд хірургічних захворювань, які розпочинають лікувати консервативним шляхом (гострий панкреатит, гострий холецистит тощо), так і ті, які потребують виконання оперативного втручання по екстреним (протягом 2 год.) показанням (перфорація гастродуоденальної виразки, профузна ШКК, мезентеріальний артеріальний тромбоз, защемлена грижа тощо). Диференційна діагностика цих захворювань в умовах швидкої допомоги може бути вкрай утруднена. Ось чому больовий синдром у хворого не можна купувати без точного встановлення причин його виникнення, так як введення хворому будь-яких анальгетиків на догоспітальному етапі небезпечне „змазуванням” основної клінічної симптоматики. Це призводить до відволікання лікаря від правильного діагнозу; збільшення часу, необхідного для встановлення діагнозу за рахунок виконання „зайвих” інструментальних досліджень; несвоєчасно розпочатого лікуванням хворого; початку операції у строки, коли уже виникли загрожуючі життю стани, що значно ускладнює прогноз хвороби. Біль, пов’язаний з патологією органу черевної порожнини. Гострий біль у животі, викликаний патологічним процесом власне у черевній порожнині, може бути двох типів: вісцеральним та соматичним, що закладено в особливостях іннервації очеревини. Вісцеральний біль носить не досить локалізований характер, дуже швидко стає розлитим. Це пов’язано з тим, що більшість внутрішніх органів черевної порожнини повністю або частково покрита вісцеральною очеревиною. Остання має тільки вегетативну іннервацію, яка в свою чергу поділяється на симпатичну та парасимпатичну. Різні патологічні процеси у внутрішніх органах (спазм, парез, набряк, запалення, розширення (газом, рідиною), напруга тощо) викликають подразнення вісцеральної очеревини не тільки ураженого патологією органу, а й розташованих поряд анатомічних утворень (через волокна симпатичних нервів). Однак особливістю вісцерального болю, незважаючи на відсутність чіткої його географії, є обмеженість місцем виникнення патологічного процесу. Невелика напруга в органі викликає лише таке почуття, як метеоризм. Більш сильна напруга або більш сильний спазм порожнистого органу викликає больовий приступ, який має свій ритм, тривалість, силу, та називається колькою. Так як 164 біль локалізується в певній зоні, у яку проектується орган черевної порожнини, назва кольки йде від назви цього органу (печінкова, киркова, кишкова колька тощо). Перерахувати усі захворювання, які можуть бути причиною появи болю, складно. Тому доцільно обмежитись вказівкою на те, з ураженням яких органів може бути пов’язаний біль у животі тої чи іншої локалізації (таб. 1). Таблиця 1 Залежність переважної локалізації болю у животі від ураження окремих органів (за Є.Л.Ревуцьким) Область переважної локалізації болю Уражені органи Частіше рідше Надчерев’я Шлунок, печінка, жовчні шляхи Підшлункова залоза, сальник, червоподібний відросток, нижній відділ стравоходу, органи грудної порожнини, неврит черевного сплетіння Праве підребер’я Печінка, жовчні шляхи 12-пала кишка, атипово розташований червоподібний відросток, підшлункова залоза, товста кишка, права нирка, сечовід, плевра, легеня Ліве підребер’я Селезінка Підшлункова залоза (хвіст), шлунок, ліва нирка, сечовід, товста кишка, плевра, легеня Обидва підребер’я Підшлункова залоза, 12- пала кишка, товста кишка Плевра, легеня Права здухвина Червоподібний відросток, сліпа кишка Права нирка, сечовід Ліва здухвинна Сигмовидна кишка Ліва нирка, сечовід Параумбілікальна Тонка кишка, поперечна ободова кишка Червоподібний відросток (медіальне розташування), підшлункова залоза, жовчні шляхи, мезентеріальні залози, судини черевної порожнини Пахова та лобкова Сечовий міхур, жіночі статеві органи Пряма кишка Вісцеральний біль може мати різну тривалість та інтенсивність. Як правило, це досить сильний біль, який викликає занепокоєння пацієнта, бажання вибрати оптимальне положення тіла, при якому больовий синдром дещо зменшиться. Однак больовий синдром, який виходить з дуже чутливої вісцеральної очеревини, при будь-якому русі тільки посилюється. Інтенсивність болю залежить від особливостей іннервації органу черевної порожнини (порожнистий або паренхіматозний орган), а також від віку хворого та фізіологічного стану організму (стану реактивності організму). Травматичні ушкодження паренхіматозних органів можуть супроводжуватись як порушенням цілісності капсули (інтенсивний больовий синдром), так і збереженням її (тупий біль, що зумовлений розтягненням капсули). Больовий синдром є досить інтенсивним у дітей, у той час, як у хворих похилого та старечого віку він часто носить тупий та невизначений характер, що пояснюється особливостями іннервації внутрішніх органів та її фізіологічним станом у різних вікових груп, а також готовністю та швидкістю реакції ЦНС у відповідь на подразнення. Больовий синдром має низьку інтенсивність у вкрай ослаблених пацієнтів (при кахексії), невідповідність реакції на больовий подразник також відмічена у осіб, які знаходяться у стані алкогольного або наркотичного сп’яніння. 165 Тривалість больового синдрому при гострій хірургічній патології також залежить від багатьох чинників та може бути різною. Больовий синдром може існувати певний час (протягом кількох годин) або бути постійним (наприклад, при гострому апендициті). Якщо причиною кольки є механічна перешкода (гостра кишкова непрохідність), больовий синдром перебігає у вигляді нападів різної тривалості повторюючись з певною ритмічністю. Це відбувається внаслідок розтягнення органу над механічною перешкодою, для подолання якої елементи гладкої мускулатури спастично скорочуються. Навіть у межах однієї нозології больовий синдром може перебігати по-різному, що пояснюється особливостями патогенезу захворювання. Так, при еластичному защемленні зовнішньої грижі больовий синдром є інтенсивним, виникає гостро, розвивається бурхливо. При каловому защемленні больовий синдром починається з почуття розпирання у певній ділянці кишки, зростає поступово від тупого болю до досить інтенсивного. Внутрішня поверхня черевної стінки покрита паріетальною очеревиною, у якій містяться закінчення міжреберних нервів (D 5 -D 12 ). Подразнення паріетальної очеревини (токсинами, патологічним вмістом) викликає розвиток чітко локалізованого болю, який називається соматичним. Соматичний біль, на відміну від вісцерального, буває постійним. Хворий вибирає певне положення тіла для зменшення больового синдрому, намагається не рухатись. Характер болю, як і вісцерального, залежить від ряду чинників (вік, фізіологічний стан організму), а також від виду патологічного ексудату (кров, жовч, панкреатичний вміст, шлунковий сік тощо) Як правило, при ушкодженні паренхіматозних органів з розривом капсули виникає внутрішньочеревна кровотеча. Кров, яка є універсальним буфером, викликає досить помірний больовий синдром. Однак ситуація змінюється, коли пошкодження паренхіми органу поєднується з порушенням цілісності його протокової системи (наприклад, при поперечних розривах підшлункової залози). У даному випадку больовий синдром буде інтенсивним, що обумовлено агресивними властивостями панкреатичного соку. При порушенні цілісності порожнистого органу характер больової реакції залежить від властивостей його вмісту. За ступенем вираженості хімічної реакції на очеревину вміст органів черевної порожнини можна розподілити у наступному порядку: 1) шлунковий сік, 2) дуоденальний вміст, 3) вміст тонкої кишки, 4) вміст товстої кишки, 5) панкреатичний сік, 6) жовч, 7) сеча, 8) кров. Нерідко соматичний біль може поєднуватись з вісцеральним , однак це відбувається у випадках або порушення цілісності органу, або внаслідок переходу запалення з серозної оболонки органу на паріетальну очеревину. Іррадіюючий у живіт біль Нерідко патологічні стани з боку інших систем організму та розташованих у них органів можуть викликати розвиток больового синдрому у черевній порожнині, який отримав назву іррадіюючий біль. Вперше його вивчили та описали Г.А.Захар’їн та Head. З’являється він при дуже інтенсивному подразненні ураженого органу, передається по всьому нейросегменту, а іноді передається навіть на сусідні сегменти. Це важливо підкреслити, щоб уникнути нерідкої помилки, коли на основі черевних симптомів позаочеревинне захворювання лікують як черевне (у хворого з запаленням легень виконують апендектомію, а при інфаркті міокарда видаляють жовчний міхур). Важливо це і тому, щоб не упустити час для проведення необхідного лікування розпізнаної хвороби. Іррадіюючий біль у животі спостерігається при захворюваннях мозку, мозкових оболонок та багатьох внутрішніх органів. Основні джерела виникнення іррадіюючого болю у черевну порожнину наведено у таблиці 2. Таблиця 2 Джерела виникнення іррадіюючого у черевну порожнину болю Захворювання органів грудної порожнини Патологія хребта Неврогенна патологія Болючість черевної стінки Гострий інфаркт міокарда, розшаровуюча Компресія хребта, випадіння Атеросклероз, оперізуючий лишай, Шкірні захворювання, 166 аневризма грудного відділу аорти, тромбоемболія легеневої артерії, діафрагмальний плеврит, пневмонія, розрив стравоходу міжхребцевих дисків, спондилоартроз сухотка спинного мозку, істерія, невроз, черевна епілепсія, мігрень післяопераційні рубці, гнійні захворювання шкіри та ПЖК), (фурункули, бешиха) Виявляючи нетиповий біль у черевній порожнині, необхідно завжди думати про його іррадіюючий характер та проводити диференційну діагностику з захворюваннями інших систем організму. Так більшість зазначених у таблиці захворювань органів грудної порожнини можуть іррадіювати у епігастральну ділянку. Давно відомо, що для інфаркту серцевого м’яза характерний гострий, нестерпний біль в епігастральну область, який розповсюджується на всю верхню частину живота, та перебігає без загрудинного та грудного болю (абдомінальна форма інфаркту міокарда). Погіршення загального стану хворого, шок, падіння артеріального тиску – все це характерно і для гострого живота. Часто відмічається нудота, блювота, на основі ваговагального рефлексу можливий пронос, здуття живота. В даному випадку частіше всього клініцист думає про гострий холецистит, холелітіазу. Хоча можлива і протилежна ситуація, коли клініка гострого холециститу маніфестується по типу стенокардитичного нападу (холецистокоронарний синдром Боткіна). В основі названого синдрому лежать рефлекторні впливи з жовчного міхура на коронарні артерії, уражені атеросклерозом. У диференційній діагностиці зазначених патологічних станів велике значення має анамнез хвороби та дані фізикального (відсутність змін, які виявляються при пальпації, падіння артеріального тиску на тлі гострої недостатності кровообігу, загальна слабкість) та інструментальних досліджень (УЗД, ЕКГ). Захворювання плеври часто супроводжуються болем у верхній половині живота, а також у плечі на боці ураження плеври. Біль може супроводжуватись нудотою, блюванням, гикавкою, навіть невеликою напругою м’язів живота. Про легеневу патологію свідчить посилення болю в залежності від глибини дихання, наявність шуму тертя плеври при аускультації легень, дані рентгенологічного дослідження. У разі патології хребта (компресія хребта, випадіння міжхребцевих дисків) про іррадіюючий характер болю у черевну порожнину свідчить посилення його інтенсивності під час підвищення інтрадурального тиску (при рухах, зміні положення тіла, кашлі, акті дефекації, напруженні). Біль перебігає у виді радикулярних прострілів, нерідко носить оперізуючий (сегментарний) та односторонній характер. Біль може бути як глибоким, так і поверхневим, частіше всього комбінується з гіперестезією або порушеннями чутливості. У переважної більшості хворих виявляються відповідні зміни з боку корінців спинного мозку, можлива і підвищена чутливість хребців, а також кісткові зміни, які виявляються при рентгенологічному дослідженні. На користь оперізуючого лишаю, який маніфестується інтенсивним (сегментарним) болем, свідчать обмеження останнього однією з половин живота (чітко по серединній лінії живота), відсутність напруги м’язів живота, а також шкірні висипання, які з’являються трохи згодом на цій ділянці. При проведенні кінчиком голки по ділянці тіла, на якій виник біль, хворий добре відчуває гіперестезію шкіри. При спинній сухотці „шлунковий криз” виникає гостро, періодично, в епігастральній області, триває кілька днів. Біль носить нападоподібний характер, зникає несподівано, як і починається, супроводжується нудотою, блювотою, поганим загальним самопочуттям, тахікардією, іноді гіпертонією. Черевна стінка ніколи не напружена сильно. При ретельному дослідженні у хворого виявляють ригідні зіниці. Але навіть якщо лікар не відмічає названих симптомів, а хворий не повідомив лікаря про основну недугу, відсутність пателлярного рефлексу або його асиметричність свідчить про спинну сухотку. Діагноз підтверджує відповідне лабораторне дослідження хворого. 167 Підвищеною подразливістю вегетативної нервової системи при істерії, психозі можуть бути пояснені різні болі у животі, які проходять під такими діагнозами, як спазм воротаря шлунка, іритабельна товста кишка, біліарна дискінезія, соматогенний дуоденостаз тощо. До неврогенних черевних синдромів належить і „черевна епілепсія”: гострий, періодичний, нападоподібний біль, у деяких випадках переймиподібний. У частини хворих може бути порушення свідомості. Після зникнення болю наступає сонливість, яка змінюється типовим епілептиформним сном. Точний діагноз встановлюється за допомогою електроенцефалографії. Шкірні захворювання, післяопераційні рубці на животі, гнійні захворювання шкіри та підшкірної жирової клітковини, у т.ч. бешиха, можуть викликати болючість передньої черевної стінки, яку важко диференціювати з болем у черевній порожнині. Описані випадки, коли болючість з боку післяопераційних рубців спричинювала виконання необґрунтованих оперативних втручань на органах черевної порожнини, які проектуються на цю ділянку. Деякі пацієнти проходили багаточисельні дослідження у різних лікувальних закладах з приводу підозри на органічну абдомінальну патологію, у той час, як насправді вони були цілком здоровими. У німецькій науковій літературі цей феномен отримав назву синдрому Мюнхгаузена. Біль у животі, що супроводжує загальні захворювання Біль у животі може виникати також при ряді загальних захворювань, розвиток яких пов’язаний з отруєннями, метаболічними та гематологічними порушеннями. Серед метаболічних порушень слід виділити цукровий діабет, хвороби Сіммондса та Аддісона, гіперкальціємію, гіпокаліємію, а також перегрівання. Гострий нападоподібний спастичний біль виникає при отруєнні солями важких металів (свинцем), чотирьоххлористим вуглецем, а також грибами та бактеріальними токсинами. Хронічне свинцеве отруєння викликає напруження передньої черевної стінки, однак живіт при цьому безболісний. Напади супроводжуються блювотою, сильними закріпами, характерна брадікардія. Діагноз дозволяє поставити анамнез, а також симптоми свинцевого отруєння (свинцева кайма на зубах, базофільна крапчастість, порфіринурія, анемія тощо). До раннього симптому свинцевої кольки відноситься поява на рентгенологічному знімку таза тонкої лінії по краю тазової виїмки. Подібні до свинцевого отруєння симптоми виникають при хронічному нікотиновому отруєнні, отруєнні талієм та барієм, а також при передозуванні деяких лікарських препаратів (морфій, ацетилхолін, пітуітрин тощо). При гострому переймиподібному болю у животі слід обов’язково пам’ятати про можливість порфірії. Під час нападів у хворих на порфірію помилково діагностують сечокам’яну хворобу, апендицит, холецистит або панкреатит. Це і служить наслідком того, що на животі у цих хворих часто можна бачити післяопераційні рубці, як наслідок безпідставно виконаної лапаротомії. На користь порфірії свідчить поява симптомів з боку нервової системи (парези, паралічі). Швидкий діагноз можна поставити за допомогою проби Мансона-Шварца (сеча хворого на порфірію з реактивом уробіліногена дає червоний колір). Переймиподібний біль у животі є одним з початкових (після нудоти та блювоти) симптомів діабетичної коми. Помилитись можна при відсутності даних анамнезу, а також у випадку, коли у ході розвитку коми виникає лейкоцитоз. Результати аналізу сечі (цукор, ацетон, ацетооцтова кислота) та характерний ацетоновий запах, сильна м’язова слабкість та інші симптоми діабетичної коми допомагають поставити правильний діагноз. Здуття живота, сильні закріпи, які змінюються проносами, колька – все це симптоми гіпофункції гіпофізу (хвороба Сіммондса). Гостра недостатність кори наднирників (хвороба Аддісона) також може супроводжуватись сильним гострими кольками, нерідко симулюючи клініку перитоніту. Серед гематологічних захворювань розвиток больового синдрому зареєстровано при гострому гемолізі (серповидноклітинна анемія), залізодефіцитній анемії, алергічній пурпурі, хворобі Верльгофа. Абдомінальна пурпура Шенлейна-Геноха, крім больового 168 синдрому, супроводжується меленою. Ці симптоми можуть виникати задовго до появи шкірних висипань, що значно утруднює діагностику. При більшості вказаних патологічних станів розвиток болю пов’язаний з спастичним скороченням м’язів передньої черевної стінки, однак природа болю при ряді загальних захворювань залишається і сьогодні невідомою. Гострий апендицит Біль у животі в більшості випадків носить постійний характер, однак, може підсилюватися при прогресуванні або зменшуватися при ущуханні запального процесу, його відмежуванні. Слід пам'ятати, що при гангренозному апендициті інтенсивність болю може зменшуватися. Найбільш характерною ознакою є поява болю в епігастральній ділянці з наступним переміщенням її вниз, переважно в праву здухвинну ділянку - симптом Кохера-Волковича (Kocher) (рисі). Можлива локалізація болю в навколопупковій ділянці (при медіальному розташуванні відростка), внизу живота (при тазовому розміщенні відростка), у поперековій ділянці (при ретроцекальній локалізації відростка). Грижі живота Хворі скаржаться на біль, що посилюється при фізичному навантаженні, диспепсичні явища, випинання в ділянці локалізації грижи. При виникненні защемлення - біль стає постійною, нарастає . Виразкова хвороба Біль - спостерігається у 92 % хворих. Його локалізація визначається топографією виразок. Характер больового синдрому залежить від стадії перебігу захворювання, виду ускладнень; властива сезонність виникнення больового синдрому. Виразка шлунка - характеризується тупим, ниючим болем у гіпогастральній ділянці частіше натще або через 20-30 хвилин після їжі; зрідка біль турбує вночі; буває відрижка їжею, нудота; зрідка печія; Виразки дванадцятипалої кишки — супроводжуються інтенсивними болями в епігастрії справа через 1-2 години після вживання їжі, часто - "голодні" і нічні болі, які зменшуються після прийому їжі; турбує постійна печія. Перфорація виразки - це ускладнення, що виникає внаслідок порушення цілісності шлункової або дуоденальної стінки через некротизоване дно виразки. Найчастіше спостерігається у віці 21-59 років, переважно у чоловіків (у ЗО разів частіше). Однак необхідно пам'ятати про випадки перфорації виразок у дитячому віці (8-14 років) та людей літнього віку (в 70-80 років). Частота перфорацій коливається в межах від 3 до 30 % і в середньому складає близько 15 %. Класифікація перфоратиеної виразки за Д.П. Чухрієнко. І. За етіологією: • при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки; • при раку шлунка; • при локальному порушенні кровообігу; • при паразитарному ураженні. П. За клінічним перебігом: • типова форма; • атипова форма. III. За патологоанатомічними ознаками: 169 • перфорація гострих виразок; • перфорація хронічцих виразок. IV. За топографією: » перфорація шлунка; • перфорація дванадцятипалої кишки; • перфорація пептичних виразок анастомозів; • перфорація виразок тонкої кишки. Клінічна картина багато в чому залежить від розповсюдженості патологічного процесу, впливу соляної кислоти і шлункового соку, інфікування очеревини. У виразковому анамнезі звертає на себе увагу наявність продромальних явищ: посилення болю в животі, субфебрильної температури, нудоти, блювоти. Серед повного здоров'я перфорують "німі" виразки. Біль - провідний симптом. Спочатку виникає "кинжальний" біль в епігастральній ділянці, а потім поширюється по всьому животі; іррадіює в ділянку правої ключиці та лопатки (симптом Елекера (Oelecker)). При перфорації виразки пілородуоденальної зони біль віддає в праву лопатку; при локалізації перфоративної виразки тіла шлунка виникає френікус- симптом. При потраплянні шлункового вмісту в заочеревинну клітковину (перфорації задньої стінки дванадцятипалої кишки) больовий синдром менш виражений. Він наростає при розвитку заочеревинного інфільтрату або формуванні флегмони. Кишкова непрохідність Кишкова непрохідність (ileus) це симптомокомплекс, що характеризується болями, блювотою, гострою затримкою газів та кишкового випорожнення, здуттям живота і поєднує численні захворювання органів черевної порожнини з різною етіологією та патогенезом. Серед загального числа хірургічних захворювань кишкова непрохідність складає 1,5 %; серед хворих з невідкладною патологією - 8- 10%. Основними симптомами кишкової непрохідності є біль, блювота, затримка випорожнень і відходження газів. Біль у животі з'являється на . початку захворювання і є постійною ознакою. Інтенсивність болю залежить від розмірів і ступеня защемлення кишечника і залучення в процес брижі. Біль переймоподібного характеру з іррадіацією в ділянку сонячного сплетення, в поперек, у пахову ділянку, промежину, спину, крижі; біль настільки інтенсивний, що хворий стогне, кричить, метушиться в ліжку. При обтураційній непрохідності, що розвивається повільно, больовий синдром виражений меншою мірою, наростає поступово. У подальшому, переважно через 4-6 годин, моторна функція кишечника слабшає, розвивається парез кишки, і біль дещо вщухає, набуває постійного характеру. Перітионіт Перитоніт - гостре чи хронічне запалення парієтальної та вісцеральної очеревини, при якому виникають характерні загальні та місцеві зміни в організмі з глибоким порушенням функції багатьох органів і систем. Клінічна картина в різних фазах перитоніту неоднакова. Iфаза - реактивна (до 24 годин з моменту захворювання). Хворі скаржаться 170 на інтенсивний біль постійного характеру, локалізація якого визначається первинним запальним вогнищем, що посилюється призміні положення тіла, кашлі,' рухах. Може бути однократна блювота,що не приносить полегшення. II фаза (токсична) - виникає через 24-72 години з моменту захворювання. Максимально виражені загальні симптоми, характерні для різкої інтоксикації організму. Загальний стан істотно погіршується, гектична температура,пульс і дихання значно прискорені, багаторазова блювота, яка набуває неприємного запаху. III фаза (термінальна) - виникає через 72 години після початку захворювання. Розвиваються симптоми ураження центральної нервової системи - адинамія, що змінюється ейфорією, сплутаність свідомості, марення. Гострий панкреатит К Захворювання іноді може починатися з передвісників (нечіткі болі в епігастральній або навколопупковій ділянці, транзиторні диспепсичні розлади та ін.), але частіше починається раптово, без видимих на те причин, чи можуть провокуватися вживанням алкоголю, прийомом жирної їжі. Найбільш часто гострий панкреатит проявляється больовим синдромом, що виникає в результаті подразнення і стиснення сонячного сплетення. Біль, як правило, сильний, раптовий, може викликати втрату свідомості. Хворі прагнуть зберегти нерухомість у ліжку. Іноді, навпаки - знаходяться в колінно-ліктьовому положенні, тому що відмічають стихання болю за рахунок зменшення тиску на сонячне сплетення (синдром черевного сплетення). Локалізація болю дуже різноманітна. Типовою є локалізація болю в ділянці пупка та епігастрії (83%); надчеревній ділянці і в правому підребер'ї; лівому підребер'ї і лівому реберно-хребтовому куті; по всьому животу; за грудниною. Локалізація болю визначається топічним ураженням залози. Іррадіацію болю також пов'язують із локалізацією ураження залози: при пошкодженні голівки - біль іррадіює в поперек праворуч, праву підреберну і здухвинну ділянку; при ураженні хвоста - в поперекову ділянку ліворуч, ліве плече, ліве стегно. Оскільки частіше зустрічається тотальне чи субтотальне ураження залози, відмічається оперізуючий характер болю. Блювота виникає, як правило, після нападу болю, часто носить невтамований характер. Блювотні маси з домішками крові є ознакою тяжкого ураження підшлункової залози. Об'єм блювотних мас може становити до 2-6 л на добу, що призводить до вираженої дегідратації організму. 7. Завдання для самоконтролю. 1. Раптовий біль виникає при: A.гострому апендициті, B.гострому холициститі 171 C.тромбозі мезентеральних судин D.перфорації порожнистого органу. 2.Іррадіація болі в спину характерна для : A.перфоратиної виразки B.гострого перитониту C.гострого панкреатиту D.кишкової непрохідності 3.Болючесть у реброво-хребцевому закутку виникає при : A.гострому холициститі B.тромбозі мезентеральних судин C.перфорації порожнистого органу. D.гострому панкреотиті 4. Пристінкову очеревину іннервують: A.Парасимпатичні нерви B.Симпатичні нерви C.Соматичні нерви 5. Біль в пупковій ділянці не характерна для: A.патології кишківника B.патології підшлункової залози C.патології яєчника D.патології черевної аорти 1 D 2 B 3 D 4 C 5 C 1. Хворий Л., 34 р. поступив у приймальне відділення зі скаргами на постійний тупий біль у правій нижній половині живота, який виник раптово, серед повного здоров’я. Хворіє протягом 12 год., біль почався в епігастральній ділянці, а через 2 години перемістився у праву здухвинну ділянку. З анамнезу відомо, що у хворого виразкова хвороба 12-палої кишки. Зараз непокоїть нудота, було одноразове блювання. Дизуричних порушень не відмічає, самостійний нормальний стілець був за 2 год. до виникнення зазначених скарг. При огляді: язик сухий, при пальпації відмічається напруга м’язів живота та різка болючість у правій здухвинній ділянці, там же позитивні симптоми подразнення очеревини. У верхніх відділах живіт м’який та безболісний. Який попередній діагноз, які додаткові дослідження потрібно провести хворому для уточнення діагнозу? 2. Хворий К., 24 р. поступив у хірургічне відділення зі скаргами на гострий біль у правій поперековій ділянці. Захворів 6 год тому, біль з’явився раптово по всьому животу, більше в епігастральній ділянці, трохи згодом перемістився у поперек справа. Нудоти та блювання не було. Протягом перших двох годин у хворого був напіврідкий стілець. Температура 37,4º С, пульс 88 на год. Язик сухий. При пальпації живіт м’який, помірно болючий по правому фланку, позитивний симптом Пастернацького справа, виявляється болючість у трикутнику Пті справа. Симптоми подразнення очеревини відсутні. Дизуричних порушень не виявлено. Ваш попередній діагноз, які додаткові методи обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу 172 3. У хворого З., 39 р., доставленого каретою швидкої допомоги з поліклініки, куди звернувся за допомогою, три дні тому виникли гострий біль у животі, нудота, блювання. Біль локалізувався переважно у правій здухвинній ділянці. Хворий відпочивав у горах, тому вчасно звернутись за медичною допомогою не зміг. Протягом усього часу приймав спазмолітики (но-шпу), голодував та прикладав пляшку з холодною водою до місця найбільшої болючості живота. Поступово біль стих, залишилось тільки відчуття важкості у правій здухвинній ділянці. Повернувшись додому відмітив появу гіпертермії до 37,7º - 38,8 0 С, вирішив звернутись до хірурга поліклініки. Язик вологий. При фізикальному обстеженні живота пальпується щільне, малорухливе та помірно болюче утворення у правій здухвинній ділянці. Симптоми подразнення очеревини негативні. Ваш діагноз, подальша програма обстеження хворого та лікувальна тактика. Які рекомендації потрібно дати хворому після виписки із стаціонару? 4. Хвора М., 20 р., поступила в приймальне відділення зі скаргами на тупий постійний біль у правій половині живота, нудоту періодичне блювання. Вагітна (31 тиждень). Біль у животі непокоїть практично весь строк вагітності, однак добу тому біль посилився, локалізувався в епігастральній ділянці, а потім змістився вправо та вниз. Є нудота, двічі була блювота. Відмічає підвищення температури тіла до 37,5º С. Дизуричні явища у вигляді частих позивів на сечовипускання непокоять протягом другої половини вагітності. Язик сухий, пульс 94 уд. на хв. Живіт відповідає названому строку вагітності, при пальпації помірно болючий по правому фланку більше у правому підребер’ї. Симптомів подразнення очеревини не виявлено. Позитивні симптоми Образцова та Бартом’є- Міхельсона. Ваш діагноз, план обстеження та лікувальна тактика. 5. Хворий П., 74 р., поступив у хірургічне відділення зі скаргами на тупий біль у животі, більше справа та внизу. Хворіє протягом 7 год. Непокоїть нудота, двічі було блювання. Була затримка стільця протягом 3-х діб. Однак хворий відмічає схильність до запорів протягом останніх років. Хворіє на ІХС, гіпертонічну хворобу ІІ ст. При огляді язик сухий, пульс 92 на хв., аритмічний. Живіт при пальпації м’який, помірно болючий у правій здухвинній ділянці. Позитивні симптоми Ровзінга та Щоткіна-Блюмберга, симптоми Сітковського та Образцова негативні. Який попередній діагноз? Яка загальноприйнята тактика та при даному захворюванні у хворих похилого та старечого віку, чому? 6. У приймальне відділення доставлено хворого Г., 38 р., зі скаргами на інтенсивний біль у верхній половині живота, що ірадіює у спину, нудоту та багаторазове блювання, яке не приносить полегшення. Хворий занепокоєний, не може знайти собі місця. Захворів кілька годин тому. Напередодні вживав спиртні напої, велику кількість жареної їжі. Язик вологий, температура тіла субфебрильна, живіт дещо обмежений у акті дихання, напружений та болючий у епігастрії. Симптомів подразнення очеревини не виявлено. Раніше подібних скарг ніколи не відмічав, зловживає спиртним, не обстежувався. Який попередній діагноз, ваша діагностична програма та лікувальна тактика? 7. Хворий Х., 52 р., поступив до приймального відділення зі скаргами на переймиподібний біль у животі, нудоту та багаторазове блювання. Захворів добу назад, коли після надмірного вживання їжі спочатку виник біль у животі, а біля трьох годин назад – багаторазове блювання спочатку з’їденою їжею, а згодом жовчю. Останнє блювотиння має каловий запах. Протягом доби ставив собі очисні клізми, вживав спазмолітики. З анамнезу – 2 роки назад прооперований з приводу перфоративної виразки 12-палої кишки. Після операції періодично непокоїли болі у животі, які проходили після прийому спазмолітиків, порушень дефекації не відмічав. Об’єктивно: язик вологий, пульс 80 уд. на хв. Живіт здутий, дещо обмежений в акті дихання, при пальпації напружений та болючий в центральних відділах, позитивні симптоми Склярова та Щоткіна-Блюмберга. Аускультативно перистальтика послаблена. Гази не відходять. Per rectum: ампула прямої кишки вільна, містись часточки калу нормального забарвлення. Який попередній діагноз Ви поставите, яка подальша діагностична та лікувальна тактика? 173 8. Хворий М., 68 р., поступив в приймальне відділення в порядку швидкої допомоги о 4 00 . Скаржиться на інтенсивний біль у животі переймоподібного характеру, нудоту, блювання кілька разів, здуття живота, затримку газів. Стілець був 3 доби назад. Повернувся з відрядження, протягом останньої доби харчувався нерегулярно та мало. Біль виник гостро о 1 00 ., напередодні пізно (біля 23 год.) надмірно повечеряв (вживав рис, огірки). З анамнезу: страждає на закрепи (стілець раз на три доби), рік назад лікувався у терапевтичному стаціонарі з приводу спастичного коліту, тоді при обстеженні (іригографія) було виявлено доліхосигму. Вдома хворий намагався очистити кишечник за допомогою клізми, після введення 400 мл води біль різко посилювався, а вода далі не проходила. При огляді хворого впадає в око його зневоднення, пульс 92 уд. на хв. Язик сухий. Живіт здутий, асиметричний (здуття правих відділів товстої кишки), болючість при пальпації за ходом товстої кишки, позитивні симптоми Валя, Шимана, Склярова, симптоми подразнення очеревини сумнівні. Аускультативно перистальтика ослаблена, гази не відходять. Ампула прямої кишки при ректальному дослідженні пуста. Який Ваш попередній діагноз, подальша діагностична програма? 9. Хворого М., 34 р., доставлено в приймальне відділення з прийому терапевта поліклініки. Скаржиться на переймиподібний біль у животі, нудоту, триразове блювання. Хворіє протягом останніх двох діб, коли відмітив появу больового синдрому, а трохи згодом нудоти та блювання. При огляді: язик вологий, пульс 82 уд. на хв. На передній черевній стінці рубець від апендектомії (прооперований під час проходження термінової військової служби). Живіт здутий, помірно болючий при пальпації в мезогастрії. Негативний симптом Склярова. Симптомів подразнення очеревини не виявлено. Гази останню добу відходять з трудом, самостійний стілець – дві доби назад. При пальцьовому дослідженні прямої кишки її ампула містить рештки калу нормального забарвлення та консистенції. При оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини вільного газу та патологічних рівнів рідини не виявлено. Після проведення інфузійної терапії та очисних клізм відійшли гази та зменшився больовий синдром. Однак здуття живота залишилось. Хворому вирішено дати барій per os. Що запідозрив лікар у хворого, скільки контрастної речовини потрібно дати хворому та через який час потрібно зробити повторний знімок. 10. Хворий Н., 82 р., поступив у приймальне відділення зі скаргами на больовий синдром (не виражений) у животі, відсутність стільця та газів протягом останніх двох діб. Нудоти та блювання не було. Страждає закрепами протягом останніх 10 років, в останній рік закрепи періодично змінюються проносами, протягом місяця відмічає виділення крові з прямої кишки при дефекації (кров у калі), зниження апетиту, схуд за 6 місяців на 20 кг. При огляді хворий кахектичний, зневоднений. Живіт асиметричний, відмічається здуття та болючість за ходом висхідної та поперечної ободової кишок. Симптомів подразнення очеревини не виявлено. При пальцьовому дослідженні прямої кишки патологічних утворень не виявлено, однак відмічена атонія анального сфінктера. При лабораторному дослідженні крові – анемія. Який попередній діагноз Ви поставите? В чому будуть полягати діагностичні та лікувальні заходи? 11. До приймального відділення доставлено хвору Н., 56 р., зі скаргами на біль у пупковій області, наявність випинання у ній, яке з’явилося 2 години назад після підйому виварки з водою. Блювання не було, нудота відсутня. Гази відходять, стілець був вранці. Об’єктивно: язик вологий, температура тіла нормальна, пульс 90 на хв., живіт приймає участь в акті дихання, м’який у всіх відділах, крім пупкової ділянки, де визначається щільної консистенції, болюче при пальпації, утворення, симптом «кашльового поштовху» негативний. Симптомів подразнення очеревини не виявлено. Шкіра над утворенням не змінена. Який діагноз у хворої? Які діагностичні заходи необхідно провести в даному випадку? Чи можливе консервативне лікування даної недуги? 12. Хворий Х., 72 р., поступив у клініку зі скаргами на різкий біль у лівій паховій ділянці, де визначається пухлиноподібне утворення щільної консистенції. Зі слів хворого, випинання з’явилося кілька годин назад після нападу кашлю. Раніше у хворого виникали подібні скарги, випинання самостійно вправлялося в черевну порожнину. Сьогодні 174 вправити його пацієнт не зміг. Об’єктивно: язик вологий, температура тіла субфебрильна, пульс 88 на хв., аритмічний, живіт м’який, безболісний при пальпації. Симптомів подразнення очеревини не виявлено. У лівій паховій ділянці відмічається пухлиноподібне утворення, яке виходить з зовнішнього пахового кільця та спускається до калитки, утворення не вправиме, щільно-еластичної консистенції, симптом «кашльового поштовху» негативний. Гази не відходять, перистальтика вислуховується. При оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини виявляється одиничний рівень рідини зліва. Ваш діагноз, тактика лікування? 13. Хворий Ц., 46 р., доставлений в хірургічне відділення зі скаргами на інтенсивний біль у животі, що ірадіює у спину. Дві години назад отримав сильний удар у живіт арматурою, втратив свідомість від больового шоку. Язик сухий, пульс 100 уд. на хв., АТ 90/60 мм рт. ст. Живіт здутий, не приймає участі в акті дихання, напружений у епігастрії, різко болючий, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга та Мейо-Робсона. Діурез достатній, гази не відходять. При перкусії живота визначається вільна рідина у черевній порожнині. Аускультативно перистальтика не вислуховується. При УЗД крім рідини у черевній порожнині визначається рідина у сальниковій сумці, структура підшлункової залози неоднорідна, залоза збільшена у розмірах, головний панкреатичний проток візуалізується тільки в зоні хвоста, діаметром 7 мм. Ваш діагноз, тактика лікування? 14. У хворого Д. 40 р. з’явились блювання кров’ю, загальна слабкість, головокружіння, дзвін у вухах. Хворий зловживає алкоголем. Два роки тому діагностовано цироз печінки. Об-но: блідість шкіри та слизових оболонок, пульс - 94 за 1 хв., АТ-100/70 мм рт.ст. Печінка виступає на 2 см із підреберної дуги, щільна, край загострений, селезінка виступає на 5 см із підреберної дуги. Ер - 3,3 10 12 /л, гемоглобін 100 г/л, гематокрит - 0,34. Якою повинна бути невідкладна допомога хворому ? 1. Зонд Блекмора в поєднанні з інтенсивною консервативною терапією. 2. Екстрене хірургічне втручання. 3. Ендоскопічна склеротерапія. 4. Ендоскопічна лазеротерапія . Література 1.Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. - М: Медицина, 1972.-342 с. 2. Матяшин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук А.Я. Осложнения аппендзктомии. -К.: Здоров'я, 1974.-224 с. 3. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: Медицина, 1998. - 205 с. 4. Томашук И.П., Томашук И.И. Острьій аппендицит (симптоми, дифференциальная диагностика, лечение). - К.: Здоров'я, 1998. - 96 с. 5. Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. - М.: Медицина, 1989.-288 с. 6. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. - К.: Здоров'я, 1987.-568 с. 7. Юріхін А. П. Гостра кишкова непрохідність. 2-е вид. перероб. і доповн. - К.: Здоров'я, 1982.- 161 с. 8. Зайцев В.Т. Неотложная хирургия брюшной полости - К., 1998.- 245 с. 9. Місцевий перитоніт / Б.О.Мільков,.В.В.Білоокий, Ю.Т.Ахтемійчук та ін./ За ред. Б.О.Мількова. - Чернівці: Прут, 2001. - 256 с. 10. Острьій гнойньїй перитонит / Ю.'П.Спиженко, Б.О.Мильков, А.Е.Лагода и соавт. - Харьков: Прапор, 1997. - 190 с. 11. Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини. - К., Фенікс, 2002. -319с. |