Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
ТЕМА 9. СИНДРОМИ ДИСФАГІЇ ТА БЛЮВОТИ. ЇХ ЗНАЧЕННЯ В ДІГНОСТИЦІ І ДИФЕРЕНЦІЙНІЙ ДІАГНОСТИЦІ ЗАХВОРЮВАНЬ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ, В ДИФЕРЕНЦІЙНІЙ ДІАГНОСТИЦІ З ІНФЕКЦІЙНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ 1.Актуальність теми. Дисфагія (від дис… та грец. phagéin — їсти, ковтати) — насамперед розлад акту ковтання, а також траспортування твердої і / або рідкої їжі від ротової порожнини до шлунку. Проявляється утрудненням або неможливістю ковтання, болем у момент ковтання, потраплянням їжі або рідини в ніс, гортань, трахею. Дисфагія може бути механічною (периферно-органічною) та руховою (нейрогенною). Причини: запальні процеси ротової порожнини, глотки, стравоходу, гортані, середостіння, сторонні тіла, рубцові звуження та пухлини, дифузний спазм стравоходу, деякі нервові захворювання. Лікування: усунення основної причини, що викликала дисфагію. Симптоми нейрогенної дисфагії: обмежений або відсутній рух органів коватання та мовлення; пошкоджена рефлекторна функція ковтання; змінений м'язевий тонус без атрофії (наприклад спастика); порушення мілкої моторики; гіперкінезії (наприклад тремор); поруження часової координації ковтання. Симптоми периферно-органічіної дисфагії: відсутність вольових та рефлекторних рухів; знижений м'язевий тонус; атрофія м'язів; глибокий рівчачок на язиці. Ступінь тяжкості залежить від видаленого органу чи його частини. Шкала для оцінки симптоматики в пацієнта: 0 — дисфагії немає (нормальна дієта без обмежень) 1 — можливість ковтати рідку їжу та рідину 2 — можливість ковтати тільки рідину 3 — труднощі з ковтанням рідини або слини 4 — повна дисфагія Причини нейрогенної дисфагії: пошкодження центральної нервової системи (наприклад інфаркт, черепно-мозкова травма); пошкодження черепних нервів (наприклад через пихлини); прогресивне неврологічне захворювання (аміотрофічний бічний склероз; синдром Паркінсона, розсіяний склероз, хвороба Гантінгтона, синдром Гієна-Барре, синдром пост-поліо, деменціальні захворювання; невро-м'язеві захворювання (наприклад ботулізм); запальні захворювання м'язів. Причини периферно-органічної диспгагії: онкологічні захворювання голови та шиї; Радіотерапія: морфологічні зміни (наприклад набряки, фіброз), можливий розлад функцій ковтання від 12 місяців до деколькох років після радіологічного лікування; видалення пухлини: змінені структури через видалення м'язів, кістік чи хрящів, можливі вторинні наслідки, такі як ураження черепних нервів. Діагностика ґрунтовний анамнез; ознайомлення з історією хвороби, медичними данними і діагнозами, облік неврологічного статусу та необхідності догляду; 176 медична візуалізація (відеофлурооскопія): пацієнтові пропонують болуси різної консистенції (тверда, крихка, пюре, рідина) та відлідковують, їжа якої консистенції спричиняє пенетрацію або аспірацію. На основі цього визначають подальший перебіг терапії. Якщо вже клінічна діагностика дає індикацію на аспірацію, від медичної візуалізації необхідно відмовитись, так як вона являє собою додаткове навантаження для легенів. В такому випадку проводиться трансназальна фіберендоскопія; трансназальна фіберендоскопія: ендоскопічне обстеження ларинкса та гіпофаринкса з метою контролю функцій під час акту ковтання. Пацієнту дають желе та рідини, що зафарбовані харчовою фарбою, найкраще синього кольору, щоб прослідкувати патологічні симптоми (наприклад, передчасне попадання їжі у фаринкс). Під час клінічної діагностики необхідно враховувати наступні пункти: ступінь притомності пацієнта; можливі обмеження поля зору; статус мови та мовлення, голосу та артикуляції; можливі обмеження просторового сприйняття, апраксії; м'язевий тонус, відчуття всередині та поза ротовою порожниною, рухомість мімічної мускулатури; локалізація дефектів (губи, язик, піднебіння); оральний транспорт їжі; ковтання слини; чи може пацієнт спонатанно та на прохання кашляти; рух гортані; якість голосу до та після ковтка, після кашлю; дихання; чи кашляє і рве пацієнт зразу після ковтка, чи через деякий час. Лікування Нейрогенна дисфагія Мета: відновлення пошкоджених функцій або максимальне використання збережених функцій акту ковтання. Збереження якості життя пацієнта, тобто утримання його симптомів якомога довше на досягнутому рівні. бажані рухи повинні бути активованими, небажані - пригніченими; нормалізація чуттявості; покращення координації; підвищення сили та витривалості; методи компенсації; Периферно-органічна дисфагія В більшості випадків лікування подібне до нейрогенної дисфагії. Мета: відновлення функцій для наявних структур (наприклад, після резекції органів, які необхідні для ковтання). Серед них: нормалізація чуттєвості; збереження рухомості; збільшення амплітуди рухів структур, що залишились неушкодженими; підтримання витривалості м'язів. БЛЮВОТА – складний рефлекторний акт, пов’язаний з збудженням блювотного центру, який розміщений у поздовжньому мозку. У більшості випадків блювоті передує нудота, підвищене слиновиділення, швидке та глибоке дихання. Деякі автори (І.Мад’яр, С.О.Сумін) розглядають нудоту, як синдром, еквівалентний блювоті, так як поріг подразнення, необхідний для виникнення останньої, у різних людей різний. Послідовно відбувається опущення діафрагми, закриття голосової щілини, різке скорочення пілоричного відділу шлунка, розслаблення тіла шлунка та нижнього стравохідного сфінктера, виникає антиперистальтика. Скорочення діафрагми та м’язів передньої 177 черевної стінки веде до підвищення внутрішньочеревного та внутрішньошлункового тисків, що веде до евакуації шлункового вмісту через стравохід та ротову порожнину зовні. Блювота супроводжується вегетативною реакцією з боку шкіри (збліднення, підвищене потовиділення), різкою слабкістю, тахікардією, зниженням тиску. Якщо вміст травного тракту виділяється через рот без подразнення блювотного центру (блювота відбувається без нудоти та позивів на неї), то говорять про регургітацію. Це, по суті, стравохідна блювота – виділяються через рот маси, які затримались у стравоході. Якщо через рот виходять лише повітря або газ з травного тракту, то мова йде про відриг. Якщо процеси, які передують блювоті відбулися, а кардія ще не відкрилась, і випорожнення шлункового вмісту через рот не відбулося, говорять про позив на блювоту. При блювоті потрібно перш за все запідозрити захворювання шлунково-кишкового тракту, якщо у ході дослідження воно не діагностується і причину блювоти встановити не вдається, то слід думати про її рефлекторний характер. Блювота є другим по значимості синдромом при гострій патології органів черевної порожнини, також симптомом багатьох захворювань та станів: захворювань органів травлення, органічних захворювань мозку (крововиливи у мозок, тромбоз судин, пухлини), захворювань нирок, токсикозу вагітних, захворювань ока, вестибулярного апарату, ендокринних захворювань (цукрового діабету, гіперпаратіреозу, тіреотоксичного кризу, гіперкальціємії), інфаркту міокарду, інфекцій, у т.ч. токсикоінфекцій, інтоксикацій, отруєнь, лихоманки тощо. Усі рідкі захворювання шлунка (сифіліс, туберкульоз, доброякісні пухлини тощо) також супроводжуються блювотою. Блювота також може виникати в результаті підвищеної чутливості до ліків, при прийомі несумісних препаратів, передозуванні медикаментозних засобів. Якщо блювоті передує головний біль без попередньої нудоти, слід думати про центральне її походження – церебральна блювота. При мігрені головний біль з’являється по типу гемікранії, супроводжується нудотою, яка переходить у блювоту (блювота часто сигналізує про закінчення приступу мігрені). Психічна дія, переляк, страх, раптова психічна травма у чутливих осіб також може викликати блювоту. Ранкова блювота, перед сніданком, частіше всього обумовлена токсичною дією екзогенних (алкоголь) або ендогенних (уремія) факторів. На користь хірургічної патології органів черевної порожнини свідчить поява гострого болю у животі перед блювотою. Причинами виникнення блювоти при захворюваннях органів черевної порожнини є 1) подразнення нервових закінчень паріетальної очеревини та брижі кишки; 2) непрохідність органу, стінки якого містять гладку мускулатуру (кишечник, жовчні шляхи, сечовід); 3) дія токсинів, що всмокталися, на мозкові центри. Важливим є визначення зв’язку блювоти з больовим синдромом, її частоти, вид та характер блювотиння. Відношення болю і блювоти. „Рання” блювота (одразу після больового синдрому) виникає при печінковій та нирковій кольках, при гострому панкреатиті, дуоденостазі та стенозі воротаря. При гострому апендициті та високій кишковій непрохідності на рівні здухвинної кишки блювота з’являється через 3-5 год. після больового синдрому. Тільки в окремих випадках блювота виникає разом з болем. Майже ніколи блювота при гострій хірургічній патології не випереджую болю. Частота блювоти. При закритих травмах живота з пошкодженням порожнистих органів (розриви шлунка, ДПК) блювота часта, в блювотинні домішки крові. При пошкодженні паренхіматозних органів блювота виникає рідко, в основному на пізніх стадія захворювання (на тлі гнійного перитоніту). При кишковій непрохідності багаторазова блювота є ознакою високої кишкової непрохідності, у блювотинні спочатку виявляються рештки їжі, трохи згодом жовч, а пізніше – вміст з каловим запахом (тонкокишковий). При низькій кишковій непрохідності блювота є пізнім симптомом, який свідчить про розвиток ознак загальної інтоксикації. При гострому апендициті блювота, як правило одно- або двохкратна, не приносить хворому полегшення, при гострому панкреатиті – багаторазова, не приносить хворому полегшення, нестерпна, надсадна. При гострому холециститі блювота багаторазова, не приносить полегшення. При перфорації 178 виразки шлунка та ДПК та при гострих порушеннях мезентеріального кровообігу блювота на початку захворювання виникає рідко, як правило, з’являється пізно на тлі розвитку гнійного перитоніту. Багаторазову нестерпну блювоту з розвитком ексикозу викликає дуоденостаз. Вид та вміст блювотиння. При закритих травмах живота з пошкодженням порожнистих органів (розриви шлунка, ДПК) в блювотинні виявляють домішки крові. При високій кишковій непрохідності у блювотинні спочатку виявляються рештки їжі з шлунковим вмістом (зеленувато-жовтого кольору), трохи згодом жовч (жовтуватий колір), а пізніше – вміст з каловим запахом (тонкокишковий вміст, коричневато-чорний). Блювотиння при гострому холециститі та панкреатиті містить жовч, при ускладненій виразковій хворобі – домішки неперетравленої їжі та жовч. При ШКК блювотиння може бути червоного кольору, незміненою кров’ю (стравохід, профузна кровотеча з шлунка) або по типу „кавової гущі” – гематемезис (шлунок, ДПК). Якщо блювотиння містить велику кількість шлункового вмісту з залишками їжі, прийнятої давно (навіть за 24 год. до цього), має неприємний запах (внаслідок процесів бродіння) слід запідозрити стеноз воротаря. Велика кількість соляної кислоти у шлунковому вмісті – ознака спастичного або органічного стенозу воротаря виразкового походження, виявлення у шлунковому вмісті молочної кислоти свідчить на користь карциноми шлунка. Тривала блювота веде до дегідратації організму з розвитком ексикозу та важких метаболічних порушень організму (алкалозу), а при пухлинах – до кахексії. Блювота при захворюваннях органів травлення. Стравохідній блювоті, як правило, нудота не передує, з’являється, коли хворий приймає горизонтальне положення або нахиляється донизу. Причиною блювоти можуть бути обтуруючі стравохід захворювання (пухлини, ахалазія кардії, стриктури (опікові або пептичні), дивертикули, дискінезії). При стравохідній блювоті її вміст складається з неперетравленої їжі, слини та слизу без домішок шлункового соку. Розрізняють ранню та пізню стравохідну блювоту. Рання блювота виникає під час прийому їжі, нерідко при перших ковтках, супроводжується болем за грудиною, дисфагією. Спостерігається як при функціональних, так і при органічних порушеннях. Однак, якщо при органічній патології стравоходу частота та тяжкість блювоти залежить від щільності їжі (чим твердіша, тим більш виражені наведені вище симптоми), то при її функціональному походженні простежується зворотна картина (тверда їжа не викликає суттєвих порушень, а рідка їжа провокує приступи). Пізня блювота виникає через 3-4 год. після прийому їжі, що свідчить про значне розширення стравоходу. В залежності від об’єму блювотиння можна припускатися щодо можливої патології стравоходу. Так при ахалазії кардії об’єм блювотних мас значно перевищує об’єм при великому дивертикулі стравоходу. При рефлюкс-езофагіті блювота може виникати як під час їжі, так і впродовж деякий час після її прийому, а також вночі (при горизонтальному положенні хворого). Блювотиння включає велику кількість кислого шлункового вмісту, а також жовч. При виразковій хворобі ДПК блювота виникає через 2-4 год. після їжі, часто вночі, після нудоти, за звичай приносить хворому полегшення (стихає біль у животі), тому хворі намагаються навмисно викликати блювоту. При декомпенсованому стенозі воротаря органічного походження (виразка, пухлина, рубцева деформація) хворого турбує часта, сильна блювота з домішками їжі, з’їденої задовго до неї з різким гнилісним запахом. При функціональному пілороспазмі (при виразковій хворобі, неврозах, захворювання жовчних шляхів, а також при свинцевій інтоксикації) блювота менш сильна, ніж при стенозі, у шлунковому вмісті рештки їжі, з’їденої напередодні. Характер та частота блювоти при кишковій непрохідності залежить від висоти обтурації кишечника. Поява у блювотинні домішок коричневого кольору з каловим запахом (тонкокишковий вміст) свідчить про прогресування явищ кишкової непрохідності та потребує екстреної хірургічної допомоги. Істинна „калова блювота” вказує на наявність нориці між шлунком та товстою кишкою або свідчить про критичний стан хворого при тривало існуючій товстокишковій непрохідності. У реактивній стадії перитоніту блювота носить рефлекторний характер, у токсичній та термінальній стадіях 179 блювота є проявом інтоксикації організму. Особливим видом блювоти з верхніх відділів травного тракту є кривава блювота (гематемезіс), про яку мова буде йтись у розділі „Кровотеча”. Блювота при захворюваннях печінки, жовчних шляхів та підшлункової залози. На тлі нападу печінкової кольки, якій передують погрішності у дієті, з’являється повторна блювота жовчю, у частини хворих – жовтяниця (при порушенні прохідності головної жовчної протоки або сфінктеру Одді), метеоризм, підвищення температури тіла (при запаленні жовчного міхура, холелітіазі). При гострому панкреатиті блювота багаторазова, не приносить хворому полегшення, нестерпна, надсадна, розвивається одночасно з больовим приступом. При гострому вірусному гепатиті блювота є одним з основних симптомів диспепсичного синдрому, з якого починається захворювання. Трохи пізніше з’являється дискомфорт у правому підребер’ї, збільшуються печінка та селезінка, виявляється жовтяниця. Блювота при захворюваннях ендокринних органів. Блювота на тлі діабетичної коми проявляється колькоподібним болем у животі та може симулювати гострий живіт. Хронічна наднирникова недостатність у стадії декомпенсації нерідко проявляється блювотою, нудотою, болем у епігастральній ділянці. На тлі гострих порушень серцево- судинної системи, м’язової астенії та гіпертермії встановлення діагнозу представляє серйозну проблему. При гіперпаратіреозі повторна блювота з розвитком дегідратації організму є раннім та постійним проявом гіперкальціємічного кризу. 2.Конкретні цілі. 2.1. Знати: основні уявлення про синдроми дисфагії, блювоти. А також знати: - анатомо-фізіологічні дані про глотку та стравохід; - класифікацію синдромів дисфагії, блювоти; - причини виникнення та розвитку синдромів дисфагії, блювоти; - клінічну картину дисфагії, блювоти; - методи діагностики дисфагії, блювоти; - принципи надання невідкладної допомоги при дисфагії та блювоті; 2.2. Вміти: з’ясовувати причини розвиткусиндромів дисфагії, блювоти Також уміти: - збирати скарги, анамнез хвороби; - методично правильно проводити огляд хворого; - формулювати діагноз, - правильно трактувати результати клінічних аналізів, інструментальних методів дослідження; - вміти надавати першу допомогу при синдромах дисфагії, блювоти; - вміти встановювати назогастральний зонд; - визначити показання до операції; - призначити передопераційну підготовку хворим; 180 - адекватно проводити профілактику синдрому блювоти в післяопераційному періоді. 2.3. Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати і на основі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від причини розвитку синдромів дисфагії, блювоти. 2.4. Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими на синдроми дисфагії, блювоти, оволодіти умінням встановювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєяачні та правильні професійні дії. 3. Базові знання, уміння, навички, необхідні для вивчення теми. (междисциплінарна інтеграція) Дисципліна Знати Вміти 1. Раніше вивчені дисципліни Анатомія людини Анатомію ротової порожнини і грудної клітини Нормальна фізіологія Патологічна фізіологія Патологічна анатомія Пропедевтика внутрішніх хвороб Фізіология акту ковтания, роботи нижнього стравохідного сфінктера. Патогенез розвитку. Клінічні прояви і методи діагностики. Проводити фізикальне обстеження хворих з синдромами дисфагії, блювоти 2. Дисципліни, які будуть вивчатись пізніше Госпітальна терапія Захворювання, які супровождуються синдромами дисфагії і блювоти Провести дифдіагностику з неускладненою виразковою хворобою, хронічним холециститом і панкреатитом Ендокринологія діабетичною комою, хронічною наднирниковою недостатністю, гіпертиреозом Інфекційні хвороби гастроентероколітом 181 3. Внутрішньопредметна інтеграція Питому частку гострої патології органів черевної порожнини. Результати і наслідки їх лікування, методи профілактики. Проводити диференциальну діагностику гострих хірургічних абдомінальних захворювань. Оцінювати ефективність результатів лікувания, використовувати методи профілактики 4.Перелік практичних навичок за темою і ступеня їх засвоєння студентами: № Назва обов’язкових навичок по темі Ступінь засвоєння Ознайомив ся Оволодів Оволодів 1 Збирати скарги і анамнез у хворих з синдромами дисфагії та блювоти + 2 Проводити огляд хворих: --загальний; --визначення тургору шкіри -- визначення ступені дегідратації пацієнта + + + 3 Проводити диференційну діагностику центральної та периферичної блювоти + 4 Визначати лікувальну тактику при синдромі блювоти + 5 Збирати скарги і анамнез у хворих з синдромами дисфагії та блювоти + 6 Проводити фізикальні методи дослідження Интерпретувати дані інструментального дослідження + + 7 Проводити диференційну діагностику гострої хірургічної патології ОЧП + 8 Володіти методами декомпресії верхніх відділів ШКТ + 4.2.Методичне забеспечення заняття 1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття : питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня. 2.Матеріали методичного забеспечення основного етапу заняття: орієновні карти для формування практичних вмінь та навичок, навчальні задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тест завдання ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4.Матеріали методичного забеспечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної работи студентів з навчальною літературою. 4.3.Ориєнтовна карта для самостійної роботи з літературою 182 Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити: 1.Етіологію Назвати основні етіологічні фактори синдромів дисфагії та блювоти 2.Патогенез Визначити патогенетичні процеси при синдромах дисфагії та блювоти 3.Класифікацію Засвоїти класифікацію синдромів дисфагії та блювоти 4.Клініку Вміти детально аналізувати характер, частоту, кількість вмісту, співвідносячи дані до конкретної нозології. 5.Діагностику Дати перелік основних методів обстеження, які необхідні для діагностики синдромів дисфагії та блювоти. 6.Диференціальную діагностику Заповнити таблицю диференціальної діагностики синдромів дисфагії та блювоти. 7.Лікувальну тактику Скласти схему лікування синдромов дисфагії та блювоти 4.4.Инструктивні матеріали для оволодіння відміченими професійними уміннями і навичками. Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою фізикального обстеження хворого Виконувати у наведеній послідовності Огляд, перкусію, пальпацію і аускультацію Разрізняти перкуторні звуки, форму, симетричність живота, участь його в акті дихання. Навчитися правильно оцінювати і інтерпритувати результати инструментальн их досліджень хворих Рентгенографія Ендоскопія Диференціювати об’ємні утвори черевної порожнини, наявність патологічних змін з боку слизової верхніх відділів ШКТ, наявність патологічного вмісту в черевній порожнині. Розрізняти характер отриманого вмісту. Визначити лікувальну тактику при синдромами дисфагії та блювоти Консервативна терапія Застосовується на початкових стадіях захворювання Оперативні втручання Основний метод лікування хворих з рефлекторною блювотою, яка пов’язана з гострою хірургічною патологією ОЧП. --Терапія полягає в застосуванні сучасних протиблювотних засобів центральної і периферійної дії. Патогенетично обгрунтоване оперативне втручання 5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1.Підготовчий етап. 183 Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діятельності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями і планом заняття. Провести стандартизований контроль начального уровня підготовки студентів. 5.2.Основной этап - повинен бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності в залежності від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забеспечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють с метою формування нових знань, умінь, практичних навичок у відповідності до конкретних цілей заняття. Важливим для засвоєння нових знань та умінь на даному етапі є рішення ситуаційних задач, відображення графіків, рисунків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними и структурованими, виконувались в письмовому вигляді і перевірялись викладачами під час заняття, обговорювались результати. 5.3.Заключний етап . Оцінюючи поточну діяльність кожного студента протягом заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, об’являється оцінка діяльності кожного студента і виставляється в журнал обліку відвідувань та успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки в відомість обліку успішності і відвідувань занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичних прийомах відносно підготовки до нього. 6.Завдання для самостійного вивчення під час підготовки до заняття: 6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Поняття Визначення Рефлюкс зворотний ток вмісту порожнистих органів у порівнянні з нормальним його рухом Блювота рефлекторне виверження вмісту шлунка (іноді і ДПК (рідко і через ніс) Дисфагія порушення акту ковтання Ахалазія кардії хронічне захворювання, яке характеризується відсутністю або недостатнім рефлекторним разслабленням нижнього стравохідного сфінктера, внаслідок чого відбувається непостійне порушення прохідності стравоходу, викликане звуженням його дистального відділу (називається «кардією») та разширенням вищерозташованих відділів Стеноз вихідного відділу ускладнення виразкової хвороби, яке характеризується 184 шлунка порушенням евакуаторної функції шлунка, затримкою їжі, блювотою, порушенням водно-електролітного балансу Дуоденостаз (син. хронічна дуоденальна непрохідність) патологія 12- палої кишки, яка супроводжується порушенням прохідності на рівні нижньо-горизонтальної її гілки Езофаготонокіомографія методика вимірювання скорочувальної спроможності стравоходу 6.2. Теоретичні питання до заняття: 25. Анатомія глотки. 26. Анатомія стравоходу. 27. Анатомія стравохідно-шлункового переходу. 28. Назвіть відділи стравоходу. 29. Назвіть внутрішню будову стравоходу. 30. Фізіологічні звуження стравоходу. 31. Фізіологія стравоходу. 32. Патогенез развитку синдромів дисфагії та блювоти. 33. Характер блювоти при ШКК. 34. Дифдіагностика гострої кишкової непрохідності за характером блювоти. 35. Особливості блювоти при декомпенсованному стенозі воротаря. 36. Методи діагностики синдромів дисфагії та блювоти. 37. Диференціальная діагностика хірургічних захворювань черевної порожнини і нехірургічної патології. 38. Принципи лікування синдромів дисфагії та блювоти. 39. Показання до ррізних методів лікування синдромів дисфагії та блювоти. 40. Особливості хірургічних втручань при провідних синдромів дисфагії та блювоти. 6.3.Практні завдання, які выконуються на занятті: 17. зібрати і оцінити скарги хворого з синдромами дисфагії і блювоти, провести фізикальне обстеження і вірно трактувати отримані результати; 18. визначити раціональний об’єм лабораторних і інструментальних методів дослідження; 19. правильно трактувати результати клінічних аналізів, УЗД, КТ, рентгенологічних методів дослідження; 20. вміти надавати первшу допомогу при синдромах дисфагії та блювоти; 21. визначити показання до операцій і іншим методам лікування хворих; 22. призначити передопераційну підготовку хворим; 23. вести післяопераційний період. 6.4.Зміст теми: 185 Актуальність теми Синдроми дисфагії та блювоти є другими за частотою (післе больового синдрому) ознаками гострої хірургічної патології органів черевної порожнини. Дослідження характеру блювотиння, його частоти має важливе диференційно-діагностичне значення у постаноці істинного діагнозу. Класифікація В залежності від локалізації (розташування) процесу виділяють: рото-глоточну (порушена мимовільна фаза ковтання — утруднене поступленнч їжі в стравохід); глоточно-стравохідну (порушена немимовільна швидка фаза ковтання — утруднене проходження їжі в стравохід); пищеводную дисфагию (порушена немимовільна повільна фаза ковтання— утруднене проходження їжі по стравоходу. Заключення Своєчасна профілактика та боротьба з синдромами дисфагії та блювоти, проведення комплексних засобів, пов’язаних з усуненням причини розвитку даних синдромів, дозволяє покращити прогноз життя і хвороби пацієнта Ахалазія кардії Визначення хронічне захворювання, яке полягає у звуженні термінального відділу стравоходу, яке призводить до порушення прохідності їжі аж до виникнення повної непрохідності Развивається у будь- якому віці. Етіопатогенез порушення перистальтики выражається в асинхронних хаотичних скороченнях гладкої мускулатури середніх і дистальних відділів стравоходу. Їх амплітуда може бути різко знижена або, навпаки, збільшена. Классификация 1-я стадія – порушення внутршньостінкового нервового сплетення стравоходу (сплетення Ауербаха), що координує його перистальтику зі скороченням і розслабленням кардіального замикача. Внаслідок патології ауербахового сплетення кардіальний замикач втрачає здатність до розслаблення. Настає стійкий езофагокардіоспазм. Расширення стравоходу відсутнє; 2-я стадія – відмічається престінотичне розширення стравоходу з компенсаторною гіпертрофією м’язів, що намагаються подолати перешкоди.. 3-я стадия – характеризується тим, що у термінальному відділі стравоходу, який відповідає «вузькому місцю», відбуваються дегенеративні зміни у м’язах, які перетворюються на рубцеву тканину. Кардіоспазм перетворюється на стійкий рубцевий кардіостеноз. 4-я стадия – коли процес у термінальному відділі стравоходу завершено, триває розширення стравоходу, діаметр якого сягає 10 см і більше, ємкість збільшується до 1,5-2,0 л. Контури стравоходу зазнають химерної деформації і схожі на латинську букву S. Клініка пов’язані з дисфагією, яка у І – ІІ стадіях має перехідний характер, у ІІІ ІV стає постійною, ускладнюється сильним зригуванням. Їжа, яка затримується у стравоході, бродить, гниє, неприємно пахне. Інфекція, що приєдналась, ускладнює захворювання езофагітом, який перебігає з печією, болем за грудиною або у спині. У III IV стадіях пацієнти худнуть, слабшають, зазнають виснаження і зовні нагадують хворих із задавненою злоякісною пухлиною 186 Діагностика грунтується на анамнестичних результатах рентгенологічного і/або ендоскопічного дослідження стравоходу. Головною скаргою є дисфагія, виразність якої залежить від стадії захворювання. Рентгенологічна картина характеризується значним розширенням стравоходу (здебільшого конічним), а саме його термінального відділу. Лечебная тактика На перших стадіях хвороби проводять маніпуляції, спрямовані на розширення звуженої ділянки. Процедуру виконують спеціальним інструментом - дилататором Штарка. У хворих на I–II стадії хвороби езофагокардіодилатація дає добрі наслідки. Пацієнти охоче піддаються цій процедурі, яка є привабливою альтернативою хірургічній операції. Разом із тим езофагокардіодилатація є вельми небезпечною. Силуване розширення звуженої ділянки може призвести до розриву стравоходу, що потребує невідкладної операції. Реконструкція ушкодженого сегмента є нелегким технічним завданням, що ускладнюється неминучим медіастинітом чи перитонітом, тяжким станом хворого. У ІІІ ІV стадіях лікування тільки хірургічне. Операція нескладна, але дуже витончена. У поздовжньому напрямку розтинають рубцевий футляр над вузьким місцем. Оскільки до процесу рубцювання втягується тільки м’язовий шар, то після поздовжнього розтину рубця краї його розходяться й звільняють від 1/2 до 2/3 периметра слизового шару. До стравоходу вводять товстий шлунковий зонд, який після звільнення циліндра слизової оболонки від рубців вільно проникає через кардію у шлунок. Тепер залишається лише вкрити оголену слизову оболонку. Це виконується шляхом зшивання країв розсіченого рубця у поперечному напрямку (спосіб Готтштейна-Шалімова) або з допомогою шматка діафрагми на ніжці (спосіб Петровського) чи підтягнутого до дефекту дна шлунка (спосіб Суворової). Рефлюкс-езофагіт Класифікація Класифікація Ю.Е. Березовой и Е.В. Потемкиной(1965): 1. Рефлюкс-езофагіти, пов’язані з анатомічними порушеннями положення кардії (грижі стравохідного отвору діафрагми, короткий стравохід). 2. Рефлюкс-езофагіти, пов’язані з порушенням функції кардії при її нормальному анатомічному розташуванні (після різних оперативних втручань на стравоході, кардії або шлунку). 3. Рефлюкс-езофагіти вторинного похождення (блювота вагітних, тривала втрата свідомості, неврологічні захворювання, зяяння кардії при варикозному розширеннв вен стравоходу тощо). Ступені тяжкості рефлюкс-езофагіту (Б.П. Петровский, 1986) I ступінь – легкий (гиперемія, набряк слизової оболонки стравоходу). II ступінь – середній (наявність поверхневих ерозій, виразок та фібринозних нашарувань). III ступінь – тяжкий (хронічні виразки на слизивій оболонці стравоходу, фіброз і укорочення стравоходу). IV ступінь (стравохід Баррета) - пептична стриктура стравоходу (прогресуючий фіброз з утворенням стриктур, пенетруючі виразки стравоходу). 187 Клініка Спочатку це захворювання проявляється у формі печії. Для цього захворювання також характерні больові відчуття в грудній клітці. Часто вони можуть віддавати на шию, спину, нижню щелепу, ліву сторону грудної клітки. Люди похилого віку часто плутають рефлюкс- езофагіт зі стенокардією. З симптомів хворі також можуть відчувати «тяжкість » в животі, неприємні відчуття в горлі - так, ніби в ньому застряг клубок, їм важко ковтати. Супроводжує це захворювання і частий відриг повітрям, тухлим, кислим запахом, що йде з рота, обкладений язик. Діагностика -Клінічна картина, -контрастна рентгеноскопія, -ФГДС, -езофагоманометрія Лікування Консервативне, при стравоході Баррета – оперативне або ендоскопічне Хімічні опіки стравоходу Класифікація Ступені непрохідності стравоходу після хімічних опіків Від глибини ураження тканини розрізняють 3 ступеня опіку стравоходу: 1 ступінь - ушкоджуються поверхневі шари епітелію; 2 ступінь - ушкоджуються та омертвіють більш глибокі шари слизової оболонки; 3 ступінь - некроз всієї слизової оболонки, підслизового та м'язового шарів. Виділяють 4 стадії морфологічних уражень стінки стравоходу. 1 - гіперемія та набряк слизової оболонки. 2 - утворення виразок та грануляцій, наступає через 10-14 днів та триває декілька тижнів. 3 - утворення рубців, які можуть бути поверхневими, у вигляді перетинок та клапанів, або грубими, кальозними. 4 - утворення звужень різного ступеня, стадії рубцювання та стенозування тривають від двох місяців до декількох років. Ступені пілородуоденального стенозу і характер порушень моторно-евакуаторної функції шлунка Стадії Компенсований Субкомпенсований Декомпенсований Клінічні Рідкі (кілька разів на місяць) блювання їжею. Проба з зондом(+). Лікування консервативне. Періодичні блювоти. Проба з зондом (++), застійний вміст. Лікування консервативне або ендоскопічна балонна дилятація. Загальний стан важкий, схуднення, зневоднення, гіпопротеїнемія, гіпокаліємія, азотемія, алкалоз.Постійне блювання, у т.ч. їжею, з’їденою кілька днів тому. Проба з зондом (+++). Рентгенологічні Затримка евакуації до 6-12 год. Затримка евакуації до 12-24 год. Шлунок різко розширений, зміщений у малий таз внаслідок великої кількості вмісту. 188 Затримка евакуації понад 24 год. Ендоскопічні Рубцева деформація пілородуоденального каналу з звуженням просвіту до 1 см, ендоскоп проходить з трудом. Рубцева деформація пілородуоденального каналу з звуженням просвіту до 0,5 см, дитячий ендоскоп проходить з трудом. Виражена рубцева деформація пілородуоденального каналу з звуженням просвіту менше 0,5 см, ендоскоп не проходить. 7.Завдання для самоконтролю. А. Завдання для самоконтролю (тестові) 1. Симптом "мокрої подушки" характерний для: A. Ахалазії кардії. B. Перфорації стравоходу. C. Защемленої параезофагальної грижі. D. Стравохідно-трахеальної нориці. 2. Рефлюкс- езофагіт є провідним симптомом при: A. Ахалазії кардії. B. Ковзній грижі стравоходного отвору діфрагми. C. Защемленій параезофагеальній грижі. D. Дивертикулі стравоходу. E. Релаксації діафрагми. 3. Операция Гелера виконується при A. Ковзній грижі стравоходного отвору діфрагми B. Параезофагеальній грижі стравоходного отвору діфрагми C. Дивертикулі стравоходу. D. Релаксації діафрагми E. Ахалазії кардії 4. При ахалазії кардії 4 ст.виконується : A. Кардіоміотомія B. Фундоплікація C. Езофагогастроанастомоз D. Пластика стравоходу і шлунка 5. Консервативне лікування при ахалазії стравоходу проводять в стадії: A. Рубцевого стенозу B. Кардіоспазму C. Стійкого спазму D. Гігантского стравоходу 6. Симптом "полум’я перевернутої свічки" характерен для: A. Ковзної грижі стравоходного отвору діфрагми B. Дивертикулу стравоходу C. Інородного тіла стравоходу D. Ахалазії стравоходу 7. Основною рентгенологічною ознакою виразки шлунка є 189 A - дефект наповнення B - симптом "ніші" C - конвергенція складок D - шрамова деформація 8. Які ферменты продукує шлунок? А. Гастрин В. Гастрон С. Трипсин D. Пепсин Е. Ліпазу 9. Найбільш інформативними методами діагностики виразки шлунка є: A - фіброгастроскопія B - ультразвуковое дослідження C - рентгенографія шлунка D – біопсия 10.Для тривалого дослідження шлункової секреції використовують: A – внутрішньошлункову рН-метрію B - гістаміновий тест Кея C - бензидиновій тест D - інсуліновий тест Холландера 11.Операцією вибору при виразці ДПК є: A - резекція шлунка B - резекція ДПК C - селективна проксимальна ваготомія D - операція Макі-Шалімова Е – дуоденопластика, доповнена курсом протирецидивного лікування 12. Які хронічні ускладнення виразкової хвороби є показаннями до оперативного втручання? А. Пенетрація гігантської виразки шлунка в малий сальник, органічний стеноз воротаря в стадії декомпенсації В. Пенетрація, стеноз воротаря в стадії субкомпенсації, хронічне периульцерозне запалення С. Пенетрація, стеноз воротаря в стадії суб- або компенсації, хронічний гастрит D. Виразка шлунка та ДПК Е. Функціональний декомпенсований стеноз воротаря Правильні відповіді 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 А В С С В D В D А А Е А Б. Ситуационні задачі для самоконтролю: 1. У хворого після нервового перенавантаження з'явилося відчуття утрудненого проходження їди по стравоходу, відчуття здавлення за грудиною після їжі, що поступово змінилося розпираючим болем і відригом. Про яке захворювання можна в першу чергу думати? Яке обстеження необхідно призначити? Лікувальна тактика? 2. Хворий 27 років поступив у важкому стані з нападом судом. Багато років хворіє на виразку дванадцятипалої кишки. У останніх 2 місяці майже щодня була блювота кислим вмістом. За цей час схуд на 15 кг Об'єктивно: нижня межа шлунку на 5-6см нижча за пупок. Аналіз крові : загальний білок сироватки крові - 42 г/л, гематокрит - 190 59%, калій сироватки крові - 2,8 ммоль/л, натрій - 124 ммоль/л, хлор - 84 ммоль/л, сечовина - 12,6 ммоль/л. Яке ускладнення виразкової хвороби розвинулося у хворого? 3. Хворий 30 років поступив в приймальне відділення у важкому стані з нападом судом. Багато років страждає виразковою хворобою. У останніх 4 місяці майже щодня була блювота кислим вмістом. За цей час схуд на 15,5 кг Об'єктивно: нижня межа шлунку на 7см нижча за пупок. Аналіз крові : загальний білок сироватки крові - 41,8 г/л, гематокрит - 59%, калій сироватки крові - 2,4 ммоль/л, натрій - 122 ммоль/л, хлор - 86 ммоль/л. У яке відділення доцільно госпіталізувати хворого? 4. Хворий 40 років звернувся до лікарні із скаргами на відчуття повноти в епігастрії, відриг повітрям, блювоту кислим вмістом. Вказані явища за останній місяць поступово наростають. Схуд на 4 кг Впродовж 6 років страждає виразковою хворобою. Об'єктивно: живіт при пальпації м'який, безболісний. Нижня межа шлунку знаходиться на 2-3см нижче за пупок. У аналізі крові : еритроцити - 4,3х1012/л, загальний білок сироватки крові - 60 г/л, гематокрит - 50%. Який найбільш інформативний метод діагностики? 5. Хворий 42 років поступив в хірургічне відділення із скаргами на відчуття тягаря і повноти в епігастральній ділянці, відриг, щоденну блювоту, загальну слабкість, схуднення за останній місяць на 3 кг Впродовж 3 років страждає виразковою хворобою. Об'єктивно: живіт при пальпації м'який, безболісний. Нижня межа шлунку знаходиться на 4см нижче за пупок. У аналізі крові : еритроцити - 4,2х1012/л, загальний білок сироватки крові - 60 г/л, гематокрит - 53%. При ФГДС ендоскоп не може пройті через ДПК внаслідок її звуження, при рентгенологічному дослідженні шлунка барій затримується більше 24 год. Який план дій? Правильні відповіді № задачі Правильна відповідь 1 Ахалазія кардії. Дообслеження: ФГДС, контрастна езофагоскопія. При підтвердженні діагнозу – пневмокардіодилятація, при неефективності кардіоміотомія за Гелером – Шалімовим. 2 Органічний стеноз вихідного відділу шлунка в стадії декомпенсації 3. Реанімаційне для передопераційної підготовки 4. ФГДС з наступним рентгенконтрастним дослідженням евакуаторної функції шлунка 5. Передопераційна підготовка з врахуванням показників водно-електролітного балансу, противиразкова терапія, декомпресії шлунка впродовж 4-5 днів, операція дуоденопластика, доповнена противиразковоюа терапією Література 1. Частная хирургия. Учебник для медицинских вузов / Под редакцией члена- корр. РАМН, проф. Ю.Л. Шевченко. - СПб: "Специальная литература", 1998. - 517 с. 2. Частная хирургия / Учебник под редакцией профессора М. И. Лыткина. Ленинград, ВМА имени Кирова, 1991. 3. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник. - М.: Медицина, 1997. - 672с. 4. Хирургия пищеварительного тракта. Шалимов О. О., Саєнко В. Ф.-" Здоровье" Киев, 1987, - 567 с. 5. Саенко В.Ф., В.В. Грубник, Ю.В. Грубник, С.Г. Четвериков. Современные методы лечения язвенной болезни.- Киев, "Здоров'я", 2002.- 271 с. 6. Василюк М. Д., Нейко Є.М., Шевчук А.Г. Осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.- 1998.- с. 228. |