Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1.Підготовчий етап. Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діятельності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями і планом заняття. Провести стандартизований контроль начального уровня підготовки студентів. 5.2.Основной этап - повинен бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності в залежності від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забеспечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють с метою формування нових знань, умінь, практичних навичок у відповідності до конкретних цілей заняття. Важливим для засвоєння нових знань та умінь на даному етапі є рішення ситуаційних задач, відображення графіків, рисунків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними и структурованими, виконувались в письмовому вигляді і перевірялись викладачами під час заняття, обговорювались результати. 5.3.Заключний етап . Оцінюючи поточну діяльність кожного студента протягом заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, 198 об’являється оцінка діяльності кожного студента і виставляється в журнал обліку відвідувань та успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки в відомість обліку успішності і відвідувань занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичних прийомах відносно підготовки до нього. 6.Завдання для самостійного вивчення під час підготовки до заняття: 6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Поняття Визначення Закреп рідкі акти дефекації, в основі яких лежить уповільнення проходження вмісту через кишковий тракт і його застій. Пронос (діарея) часте виділення рідкого калу Неспецифічний виразковий коліт хронічне запальне захворювання товстої кишки невідомої етіології, яке характеризується геморагічно-гнійним запаленням слизистої оболонки, яка поширюється проксимально від прямої кишки і супроводиться розвитком місцевих і системних ускладнень.. Хвороба Крона гостре неспецифічне аутоіммунне запальне захворювання, що найчастіше приголомшує термінальний відділ тонкої кишки, хоча може виявлятися в будь-якому відділі травного тракту Дивертикул грижеподібне випинання стенки порожнистого органу Дивертикульоз наявність множинних або одиночних дивертикулів товстої кишки. Мегадоліхоколон значне розширення і подовження ободової кишки 6.2. Теоретичні питання до заняття: 6.2.Теоритические вопросы к занятию: 1. Назвіть анатомічні відділи товстої кишки. 2. Яка особливість морфологічної будови стінки ободової кишки? 3. Вкажіть особливості кровопостачання ободової кишки. 4. Назвіть основні фізіологічні функції товстої кишки. 5. Назвіть морфологічні відмінності товстої кишки від тонкої. 6. Назвіть ознаки колітічеського синдрому. 7. Назвіть ваговиті морфологічні ознаки відмінності неспецифічного виразкового коліту і хвороби Крону. 8. Назвіть клінічні ознаки неспецифічного виразкового коліту. 9. Назвіть позакишкові прояви неспецифічного виразкового коліту. 10. Етіопатогенез неспецифічного виразкового коліту. 11. Методи інструментальної діагностики неспецифічного виразкового коліту. 12. Назвіть ендоскопічні ознаки активності процесу І міри неспецифічного виразкового коліту. 13. Назвіть ендоскопічні ознаки активності процесу ІІ міри неспецифічного виразкового коліту. 14. Назвіть ендоскопічні ознаки активності процесу ІІІ міри неспецифічного виразкового коліту. 15. Що визначає індекс Беста? 16. Визначити схему лікування І міри активності неспецифічного виразкового коліту. 17. Назвіть ускладнення неспецифічного виразкового коліту. 18. Які є покази до хірургічного втручання при неспецифічному виразковому коліті? 199 19. Які ви знаєте методи хірургічного лікування хворих виразковим колітом? 20. Назвіть рентгенологічні ознаки дивертикульозу товстої кишки. 21. Які клінічні особливості відрізняють хворобу Крону від неспецифічного виразкового коліту? 22. Чи потрібна біопсія слизистої оболонки кишки при хворобі Крону? 23. Назвіть рентгенологічні ознаки хвороби Крону. 24. Визначите поняття дивертикульозу і дивертикуліта. 25. Назвіть клінічні ознаки дивертикуліта товстої кишки. 26. Лікувальна тактика при дивертикульозі і дивертикуліті. 27. Коли слід використовувати хірургічні методи лікування при дивертикульозі товстої кишки? 28. Які ви знаєте хірургічні методи лікування хворих дивертикульозом? 29. Чи потрібна біопсія при встановленні діагнозу дівертікулярної хвороби? 30. Провести диференціальну діагностику дивертикульозу товстої кишки і виразкового коліту. 31. Чи має синдром знервованої товстої кишки в основі патогенезу хронічне запалення слизистої оболонки? 32. Назвіть клінічні ознаки синдрому знервованої товстої кишки. 33. Чи будуть характерними для синдрому знервованої товстої кишки при проведенні іррігографічеського обстеження : дефект наповнення, мішкоподібне випинання стінки кишки? 34. Що означає антібіотікоассоциірованная діарея? 35. Хронічний колостаз які має клінічні прояви? 36. Показана до колектомії при хронічному колостазі? 37. Пневматоз товстої кишки який має клінічні прояви? 38. Чи можлива затримка акту дефекації до 3-5 діб при синдромі роздратування товстої кишки? 39. При фіброколоноськопії можливо відрізнити хворобу Крону від виразкового коліту? 40. Ректороманоскопія і ректоскопія - рівнозначні інструментальні дослідження? 41. Які лікувальні і діагностичні можливості ендоскопічних досліджень? 42. Чи потрібне бактеріологічне дослідження калу при діарейному синдромі, для чого? 6.4.Зміст теми: Графологічні структури теми. Неспецифічний виразковий коліт Визначення хронічне запальне захворювання товстої кишки невідомої етіології, яке характеризується геморагічно-гнійним запаленням слизистої оболонки, яка поширюється проксимально від прямої кишки і супроводиться розвитком місцевих і системних ускладнень.. Етіологія НВК є ідіопатичною хворобою. Чинниками риски є генетичні розлади (спадковість), інфекція (персистенція вірусів, зокрема цитомегаловірусів), зміни в імунному апараті товстої кишки, чинники довкілля, харчова алергія, психогенні травми. Гіпотези НВК Гіпотеза механізмів первинного ураждення Докази Первинними є зміни кишкового епітелию - структурні і функціональні зміни крипт і війок; - навіть під час ремісії не поновлюються нормальні 200 співвідношення періодів дегенерації і регенерації. Первинними є розлади мікроциркуляції в стінці кишки - стійкий набряк інтерстиціального простору; - діапедезні і дійсні геморрагії в слизистій оболонці; - зсув фаз тканинного кровообігу під час ангиографії; - десквамація ендотелію, некрози стінок інтраорганних судин. Первинними є зміни систем імунітету - високий титр антитіл, цитотоксичних до епітелію товстої кишки, які перехресний реагують з антигенами E.coli; - наявність антитіл до деяких білок молока, власних Т- і В-лімфоцитів, цитомегаловірусів; - порушення співвідношення NK - клітин. Первинною є "помилка" в генетичному коді - порушення структури ДНК в локусі В- 27 МЧС, яке зустрічаєтся в 40 % пацієнтів з НВК. Первинним є порушення кишкової екології - дизбактеріоз; - ієрсиніоз; - персистенція вирусів в епітелиальних клітинах товстої кишки. Патогенез НВК розглядають як дифузне запальне захворювання, при якому первинно ушкоджується слизиста оболонка прямої кишки з подальшим поширенням процесу в проксимальном напрямі. Ці зміни супроводяться як порушення функції товстої кишки (колітічній синдром), так і позакишковими проявами хвороби. Класифікація Залежно від поширення розрізняють наступних типів поразок : сегментарний (проктит, проктосигмоїдіт), лівобічний, субтотальний, тотальний. Виділяють наступні форми хвороби : блискавичну, гостру, хронічно-рецидивуючу, хронічно-безперервну (що прогресує). Міра активності запалення слизистої оболонки може бути мінімальною, помірною і значною. Є три міри тягаря НЯК : легкий, середній і важкий. Діагностика Основний прояв хвороби - колітічній синдром, який супроводиться діареєю і патологічними домішками в стільці (слиз, гній, кров). Тягар коліту корелює з кількістю дефекації в добу: - до шести разів - легка; - 6-12 разів - середня; - більше 12 разів - важка. Форма перебігу хвороби залежить від тривалості періодів загострення і ремісії : - гостра - виникає важкий тотальний коліт, який триває менше шести місяців; - хронічно-рецидивуюча - загострення тривають до 6 місяців, а ремісії - не менше 4 місяців; - хронічно-безперервна (що прогресує) - загострення більше 6 місяців, а ремісії - менше 4 місяців. Об'єктивний огляд хворого, пальпація черевної стінки є малоінформативною для діагностики, проте є важливими 201 для визначення тягаря загального положення хворого, ускладнень і позакишкових проявів хвороби. При встановленні діагнозу в першу чергу слід виключити специфічну природу коліту - провести бактеріологічні дослідження. Діагностика НВК обов'язково включає ректороманоскопію, фіброколоноськопію з біопсією і іригоскопію. Морфологічні зміни в слизистій оболонці товстої кишки залежать від тяжкості хвороби : легкий ступінь - ендоскопічно виявляється почервоніння, набряк слизистої оболонки, "розмитий" судинний малюнок, незначна контактна кровотеча. Рентгенологічний - зубчастість і подвоювання контуру кишки, нерівномірність або втрата гаустрації, сегментарне (частіше лівобічне) ураження; середній ступінь - ендоскопічно виявляється гіперемія, набряк слизистої оболонки, ерозії і виразки, контактна кровоточивість, в освіті кишки багато слизу, плівок фібрину, є запальні поліпи. Рентгенологічний - відсутність гаустр на значній ділянці кишки, віпрямленість і укорочення її контуру; тяжкий ступінь - ендоскопічно спостерігаються багаточисельні виразки, які зливаються, запальні поліпи, в освіті кишки значну кількість гноїть, крові і слизу. Рентгенологічний - відсутність гаустр, багаточисельні дефекти наповнення, звуження і укорочення кишки, зміщення сліпої кишки до печінкового кута, роздуті петлі термінального відділу тонкого кишківника. Ускладнення Ускладнення НВК розділяють на дві групи: місцеві і системні. До місцевих відносять токсичні ділятацию товстої кишки, перфорацію кишки, перитоніт, профузну кишкова кровотеча, стіктурі, псевдоколіті і рак кишки. До системних: артрити, вузлову еритему, гангренозну піодермію, іридоцикліти і коньюктівіти, стоматити, гепатити, холангіти, затримку зростання і розвитку (у дітей). Лікування Абсолютні покази до операції: гострі (блискавичні) форми хвороби, токсична ділятация кишки, перфорація, перитоніт, профузна кровотеча, кишкова непрохідна, малігнізация. Відносні покази: перехід хронічно- рецидивуючої форми в хронічно-безперервну, тотальна поразка товстої кишки, псевдополіпоз, позакишкові прояви хвороби, затримка зростання і розвитку у дітей. Радикальним втручанням є колопроктектомія з виведенням постійної ілеостоми. При мінімальних морфологічних змінах в прямій кишці можлива колектомія, демукозація прямої кишки з ілеоанальнім ендоректальнім анастомозом. У виснажених хворих, при гострих формах, дефіциті ваги більше 20 % можливі двохетапні операції: першим етапом виконують субтотальну колектомію, ілеостомію, дистальна сигмостомію, другим - колопроктектомію. Хвороба Крона Визначення гостре неспецифічне аутоіммунне запальне захворювання, що найчастіше вража є термінальний відділ тонкої кишки, хоча може виявлятися в будь- якому відділі травного тракту Етіологія генетична схильність; схильність до алергій і автоімунних реакцій; куріння, зловживання алкоголем, лікарськими засобами; екологічні фактори Патогенез відноситься до гранульоматозних колітів. Основним морфологічним субстратом її є імунна гранульома, яка формується на основі реакції гіперчутливості сповільненого типа. 202 Класифікація - сегментарне ураження (будь-який сегмент шлунково- кишкового тракту); - правостороннє; - лівобічне; - субтотальне; - тотальне. Діагностика базується на даних іригоскопії, фіброколоноскопії з біопсією. Ускладнення - місцеві: інфільтрат (псевдозапальні пухлини) і абсцеси, внутрішні міжкишкові, ректовагінальні, ректовезікальні норіці, зовнішні норіці, стриктури, злоякісні пухлини. - позакишкові: (аналогічно з НВК). Лікування Консервативне лікування аналогічне НВК Дивертикулярна хвороба товстої кишки Визначення Термін включає: 1) дивертикульоз товстої кишки без клінічних проявів; 2) дивертикульоз товстої кишки з клінічними проявами; 3) дивертикульоз товстої кишки ускладнений. Дивертикульоз - наявність одиничних або множинних дивертикулів. Дивертикул - гріжеподобноє випинання стінки полого органу; може бути достеменний (випинання всіх шарів полого органу) і лоний (випинання слизистого і підслизового шарів через дефект в м'язовому шарі). У ободовій кишці зустрічаються, як правило, помилкові дивертикули. Розміри дивертикулів можуть бути від декількох міліметрів до декількох сантиметрів, кількість дивертикулів може вагатися від 1 до декількох сотень. В 90% випадків локалізуються в сигмовидній кишці, рідше - в низхідній, але можуть бути у всіх відділах ободової кишки. Епідеміологія Дивертикулярна хвороба ободової кишки - хвороба цивілізації, найвищої є її частота в індустріально розвинених країнах, де переважає "західний" тип живлення (вживання в їду недостатньої кількості клітковини). Частота захворювання збільшується з віком: до 30 років практично не зустрічається, в 30-40 років дивертикули є в 10% населення, в 50-60 років - в 20-35%, в 60-70 років - в 35-50%, а після 80 років - в 75%. Етіопатогенез У етіопатогенезе виникнення дивертикулів виділяють 2 основні чинника: що привертають (природна слабкість кишкової стінки в місцях проходження через неї судин) і виробляють (ослабіння мишчного шару товстої кишки і підвищення тиску в освіті кишки). Сприяючі чинники виникають в результаті малорухливого способу життя, вживання недостатньої кількості клітковини, віковій атрофії м''язевого шаруючи кишківника. Патогенез запальних ускладнень дивертикульозу такий: кал затримується в освіті дивертикула -> утворюються копроліти -> у стінці дивертикула виникають некрози і мікроперфорації -> бактерії кишківника проникають в тканини, які оточують дивертикул (клітковина брижі, жирові підвіски) -> формуються мікроабсцеси -> прогрес процесу приводить до розвитку періколярніх інфільтрату або перфорацій в черевну порожнину. Класифікація 1. Дивертикульоз без клінічних проявів (80% дівертікулоносіїв). 2. Дивертикульоз з клінічними проявами (15-20% дівертікулоносіїв) 3. Ускладнення дивертикульозу ( 4-5% дівертікулоносіїв) : • дивертикуліт; • перідівертікуліт • периколіт, запальний інфільтрат (можуть привести до кишечнойнепроходімості в результаті здавлення кишки), абсцеси; • перфоріції кишки (прикриті і відкриті) • фістули (зовнішні і внутрішні) кишкова кровотеча. За кордоном прийнята класифікація дивертикуліту за Hichey (2000р.) : І стадія 203 - перфорація дивертикулу з формуванням параболічного абсцесу ІІ стадія - перфорація дивертикулу з формуванням ретроперитонеального або тазового абсцесу ІІІ стадія - перфорація дивертикулу у вільну черевну порожнину з розвитком фібрінозно-гнійного перитоніту ІV стадія - перфорація дивертикулу з формуванням калового перитоніту (можлива V стадія - сепсис) Клініка Клінічні прояви дівертікулярной хвороби варіабельниє і залежать від стадії хвороби. Дивертикульоз без клінічних проявів вважають доклінічною стадією хвороби, оскільки будь-які симптоми відсутні, а дивертикули випадково виявляють при рентгенологічних або ендоскопічних дослідженнях кишечника. Дивертикульоз з клінічними проявами схожий за симптоматикою з синдромом знервованого кишківника : метіорізм, відчуття переповнення кишківника, порушення частоти спорожнення кишечника (частіше замки, але періодично може бути діарея), абдомінальний біль тягнучого характеру. Пальпація, перкуссия і аускультація живота малоїнформатівни. Клінічні прояви ускладнень залежать від їх вигляду. Дивертикуліт за симптоматикою схожий з гострим апендицитом, але локалізація всіх проявів буде в місці розташування дивертикулів (найчастіше в лівому клубової області) : діспептічеськие розлади, локалізований абдомінальний біль, дефанс, можливі симптоми роздратування очеревини, підвищення температури, лейкоцитоз. При розташуванні дивертикулів поряд з сечовим міхуром і залучення його до запального процесу - дізурічеськие розлади, зміни запального характеру у сечі. Перідівертікуліт, периколіт: симптоми дивертикуліта, при пальпації - інфільтрат в черевній порожнині, можливий розвиток кишкової непрохідної зі всіма її клінічними і рентгенологічними симптомами. Перфорація дивертикула виявляється симптомами перитоніту і залежить від його поширеності. Кровотеча: абдомінальний біль буває рідко, основний симптом - виділення крові з прямої кишки. Основні клінічні симптоми є результатом геморагиі. Масивна кровотеча (бувають рідко) може привести до геморагічного шоку. Приховані кровотечі можуть виявлятися анемією, позитивним гемокульттестом ілі/і калом темного кольору. Основний метод діагностики - фіброколоноськопія, яка дозволяє виявити джерело кровотечі. Діагностика Додаткові методи діагностики дівертікулярной хвороби ободової кишки : - іррігографія - дає можливість виявити наявність дивертикулів (випинання стінки кишківника), їх розмір, кількість і локалізацію; - колоноскопія - дає можливість виявити наявність дивертикулів, розмір їх шийки, кількість і локалізацію; є найбільш ефективним методом діагностики дівертікулярніх кровотеч; - УЗІ, КТ - інформативні методи діагностики дивертикулітів, пери колітів, параколярніх інфільтрату і абсцесів; - оглядова рентгенографія дає можливість виявити гострі ускладнення (перфорація, кишкова непрохідна). - лабораторна діагностика є інформативною при запальних ускладненнях (↑ лейкоцитів і зрушення лейкоцитарної формули вліво ↑ ШОЄ ) і кровотечі (↑ гемоглобіну ↑ еритроцитів) Диференціальна діагностика Неосложненное дивертикулярну заболевание необходимо дифференцировать с синдромом раздраженного кишечника, дисбактериозом, ишемическим и псевдомембранозным колитом. 204 Неосложненное дивертикулярну заболевание необходимо дифференцировать с синдромом раздраженного кишечника, дисбактериозом, ишемическим и псевдомембранозным колитом. Дивертикулиты, перидивертикулити и периколиты - с острым аппендицитом, аднекситом, перекрутом кисты яичника, цистітом, колоректальным раком, болезнью Крона, инвагинацией, перекрутом жирового подвеска. Дивертикулярні кровотечения с геморроем, анальной трещиной, неспецифическим виразковим колітом, променевим колітом, колоректальним раком, поліпами. Лікувальна тактика Залежить від стадії хвороби. Дивертикульоз з клінічними проявами лікують консервативно: вживання продуктів багатих клітковиною, підвищення фізичної активності, посилений питний режим (mіn 2л рідини/доби), послаблюючі засоби, що набрякають (Мукофальк, целюлоза, геміцелюлоза, лігнін). Дивертикуліт, перідівертікуліт - спочатку лікують консервативно: парентеральне живлення, антибіотики, спазмолітики. Якщо настає поліпшення, то далі лікують як дивертикульоз з клінічними проявами, за відсутності ефекта від консервативної терапії - хірургічне лікування (резекція ураженого сегменту кишки з накладенням анастомозу). Периколіт з прикритою і відкритою перфорацією - хірургічне лікування: резекція ураженого сегменту кишки з накладенням тимчасової колостоми, або первинного анастомозу (можливо лише при прикритих перфораціях і відсутності перитоніту). Дивертикулярні кровотечі - спочатку лікують консервативно (іррігографія, в/в і місцева гемостатична терапія), за відсутності ефекта і рецидивних кровотеч - хірургічне лікування (резекція ураженого сегменту кишки з первинним анастомозом). Мегадоліхоколон Визначення захворювання, основним проявом якого є хронічний замок. Основнимікрітеріямі хронічного замку є: 1) частота стільця рідше за 3-і рази на тиждень; 2) тверда консистенція калу; 3) скрута при дефекації.Додатково у хворих можуть бути супутні вегетативні кишкові івнекишечниє розлади, але вони не є типовими. Епідеміологія Ідіопатичний мегадоліхоколон - хвороба цивілізації, найвищої є її частотав індустріально розвинених країнах, де переважає "західний" тип живлення(вживання в їду недостатньої кількості клітковини). Закрепамі могутстрадать пацієнти всіх вікових категорій, але частіше зустрічаються улюдей похилого віку. Етіопатогенез Нормальний час транзиту від ротової порожнини до анального каналу у здорових людей складає 24-48 годин, інколи до 60 годин. При хронічних закрепах - 60-120 годин і більше. Збільшення часу транзиту може бути обумовлене двома механізмами: 1) уповільненню транзиту калу по ободовій кишці в результаті зменшення її пропульсивной активності - кологенній колостаз; 2) сповільнене спорожнення кишчника в результаті порушення спорожнення прямої кишки - проктогенній колостаз. Основні причини функціональних замків : 1.Неправильний режим харчування. Відмова від сніданку або поспішне вживання їди подавляє желудочно-толстокишечний рефлекс. Основний прийом їжі у вечірні години порушує добовий ритм діяльності кишечника т.я. вночі відсутнє нормальне збудження кишчника. 2.Угнетение позиву на дефекацію. Якщо позив на дефекацію подавляється хворим (в результаті стреса, відсутності гігієнічних умов, дії професійних факторів), то рецептори прямої кишки адаптуються до підвищеного тиску. Поступово для дефекації необхідне значніше 205 наповнення прямої кишки. З. Употребленія деяких лікарських засобів : протикашельні препарати з кодеїном, гіпотензивні, Р-блокаторі, психотропні, антацид, опіаті пероральні контрацептиви, анальгетики, спазмолітики. 4.Вагітність. Причини запоровши связвни із зменшенням фізичної активності, зміною характеру живлення, здавленням кишківника збільшеною маткою, подавленням рефлексу на дефекацію, гормональними змінами. 5.Місцеві органічні причини . Захворювання аноректальной області, які приводять до болю під час дефекації: анальні тріщини, геморой, виразки прямої кишки і так далі Подовження окремих відділів кишчника. 6.Ендокринные захворювання Гіпотиреоз. Класифікація 1.По механізму виникнення. • кологенниє • проктогенниє 2.По характеру течія : • хронічні • епізодичні Клініка Клінічні прояви варіабельні. Основними симптомами є 1) частота стільця рідше за 3-і рази на тиждень; 2) тверда консистенція калу; 3) скрута при дефекації. Додатково у хворих можуть бути супутні вегетативні кишкові і позакишкові розлади (вздуття живота, відчуття переповнення живота, абдомінальний біль, симптоми хронічної інтоксикації) але вони не є типовими. Діагностика Грунтується на скаргах хворого і анамнезі. Додаткові методи застосовують для виключення органічної патології товстої кишки, яка могла стати причиною запоровши (хвороба Гиршпрунга, колоректальний рак, стриктури кишчника, спаєчная хвороба), визначення часу пасажу по шлунково-кишковому тракту. - іррігографія; - колоноскопія; - пасаж сульфату барію по шлунково-кишковому тракту; - функціональні дослідження прямої кишки - УЗД; - оглядова рентгенографія дає можливість виявити гострі ускладнення (перфорація, кишкова непрохідна); - лабораторна діагностика (для виключення метаболічних і ендокринних причин закрепів : гіпокаліємія, гиперкальцийемія, уремія, гипофізарная і надниркова недостатність, гіпотиреоз). Диференціальная діагностика необхідно диференціювати з органічними колостазами, ендокріннмі колостазами, синдромом знервованого кишківника, дисбактеріозом, і колоректальним раком, хворобою Крону. Лікувальна тактика Лікування консервативне: - бесіда з хворим для виявлення причин закрепів; - усунення причин закрепів; - дієта: вживання їжі багатою клітковиною (хліб грубого помелу, овочі, фрукти); - посилений питний режим - вживання min 2л/добу (соки, кисломолочні продукти, мінеральна вода, кава); - підвищення фізичної активності; - послаблюючі засоби. 206 Рис. 10.1. Колоноскопічна картина товстої кишки А) в нормв, Б) при НВК Рис. 10.2 Запальні псевдополіпи товстої кишки, які виникають внаслідок НВК Рис. 10.3. Тяжкі форми виразкового коліту А) пряма кишка, Б) сигмовидна кишка 207 Рис.10.4. Колоректальний рай товстої кишки внаслідок НВК Рис. 10.5. Колоноскопічна картина хвороби Крона Рис. 10.6. На рентгенівському знімку класична локализація хвороба Крона - термінальний ілеїт 7.Завдання для самоконтролю. А. Завдання для самоконтролю (тестові задання) 1. Анатомічні відділи товстої кишки є: 208 А - сліпа кишка, висхідна, ободова, поперечно ободова, нисхідна ободова, сигмовидна ободова, пряма Б - сліпа кишка, ободова, пряма В - сліпа кишка, висхідня, поперечна ободова, нисхідна, пряма Г - висхідна, поперечна ободова, нисхідна, сигмовидна, пряма 2. Анатомічними відділами ободової кишки є А - ободова, Б - сліпа кишка, висхідна ободова, поперечна ободова, нисхідна ободова, сигмовидна, В - сліпа кишка, висхідна, поперечна ободова, нисхідна, пряма, Г - висхідна, поперечна ободова, нисхідна, сигмовидна, пряма 3. Вкажіть, якими артеріями кровопостачається ободова кишка: А – клубово-ободовою, правой ободовою, середньою ободовою, лівою ободовою, сигмоподібними артеріями. Б – клубово-ободовою, правою ободовою, середньою ободовою, лівою ободовою, сигмовидними артеріями, верхньою ректальною артерією В - клубово-ободовою, правою ободовою, середньою ободовою, лівою ободовою, дугой Ріолана Г - клубово-ободовою, правою ободовою, середньою ободовою, лівою ободовою, сигмовидними артеріями, внутрішньою клубовою артерією. 4.Вкажіть продольні м’язи теній ободової кишки А - вільная, сальникова, брижова Б - вільная, сальникова, апендикулярна В - вільная, сальникова, брижова, апендикулярна Г - вільная, сальникова, брижова, пристіночна 5.Інформативним методом діагностики виразкового коліту є: А - фіброколоноскопія В - ультразвукове дослідження С - теплографія D - іригографія 6. Для дослідження слизової оболонки товстої кишки використовуються: А - копрограма В - біопсія С - ангіографія D - ректороманоскопія Е - колоноскопія 7. Позакишкові прояви неспецифічного виразкового коліту наступні: А - вузлова ерітема В - піодермія шкіри С - хейліт D - вітіліго 8. Рентгенологічними ознаками виразкового коліту є: А - симптом Габая В - симптом бруківки С - симптом водосточної труби D - звуження товстої кишки 209 9. Ендоскопічними ознаками виразквого коліту є: А - ворсинчаста пухлина В - ерозії С - виразки D - псевдополіпи 10. Одним з ускладнень виразквого коліту є: А - целіакія В - остеохондроз шийного відділу хребта С - токсична дилятація товстої кишки D - сакроілеїт 11. Вкажіть одне з ускладнень хвороби Крона товстої кишки : А - стенозування товстої кишки В - дисбактеріоз товстої кишки С – жовчокам’яна хвороба D - цисталгія 12. Клінічними ознаками виразквого коліту є: А - функціональна диспепсія В - біль в проекції товстої кишки С - збільшення актів дефекації D - домішки слизу та крові у калі 13. Для хвороби Крона характерними морфологічними змінами є: А - дискретність ураження В - жовчокам’яна хвороба С - параезофагеальна грижа D - ураження усіх шарів стінки кишки 14. Назвіть основні рентгенологічні симптоми дивертикулярної хвороби : А - дифузне ураження сигмовидної кишки, відтсутність гаустрації, подвоєння контуру, симптом простреленої мішені; В - одиночні або множинні випини стінки товстої кишки; С - наявність дефектів наповнення в сигмовидній кишці 15.Перерахуйтее найбільш характерні ускладнення дивертикулярної хвороби : А - токсична дилятація товстої кишки, відставання в фізичнкому та розумовому розвитках В - рак ободової кишки, внутрішні та зовнішні фістули; С - кишкова кровотеча, дивертикуліт, периколіт. 16. Дивертикульоз товстої кишки має наступні клінічні прояви: А - пронос В - гіпертермія С - гіперлейкоцитоз D - ніяких 17. При синдромі подразненої товстої кишки використовують наступні хірургічні втручання: А - резекція товстої кишки В - геміколектомія 210 С - ваготомія D – ніяких Правильні відповіді 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 А А А А А,D B,D A,В C B,C D B,C D C A B,C D A,D В В D D Б. Ситуаційні задачи для самоконтролю: 1. Хворий 55-ти років звернувся до дільничного лікаря із скаргами на закрепи, метеоризм, періодичний неінтенсивний короткочасний переймоподібний біль в лівій клубовій області. Відмічені скарги тривожать впродовж 10 місяців, початок їх хворий пов’язує із вживанням антибіотики з приводу пневмонії. Лікар провів фізикальне обстеження оглянув шкірні покриви, виміряв температуру, артеріальний тиск і пульс, провів аускультацію серця і легенів, пальпацію живота. Істотних відхилень від норми виявлено не було. Лікар встановив діагноз "Дисбактеріоз кишечника" і призначив лікування пробіотиками. Хворий лікувався впродовж 7 діб, але поліпшення не було, у зв'язку з чим він знову звернувся до лікаря. Встановити, яка помилка була припущена лікарем, які захворювання можна запідозрити у цього хворого, які необхідно призначити дослідження. 2. Хвора 48 років каретою швидкої допомоги була доставлена в хірургічне відділення із скаргами на біль в лівій клубовій ділянці живота, здуття живота, нудоту, відсутність стільця впродовж двох діб і підвищення температури тіла до 37,2°С. Тривалість захворювання 6 діб. Впродовж останніх двох місяців у хворої періодично виникали абдомінальні болі відміченої локалізації і замки. Об'єктивно: загальний стан задовільний, артеріальний тиск 110/75 мм.рт.ст., пульс 86 ударів за хвилину, шкірні покриви і видимі слизові оболонки звичайного кольору, вологі. У легенях дихання везикулярне. Язик вологий з помірним білим нальотом. Живіт симетричний, помірно здутий, ліва здухвинна ділянка трохи відстає в акті дихання від інших відділів. При поверхневій пальпації в лівій клубовій області локальна напруга м'язів, слабо позитивні симптом подразнення очеревини, болючий інфільтрат розміром 8x10см. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. На оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини - помірна аероколія. Загальний аналіз крові : гемоглобін - 115 г/л, еритроцити - 4,1 х 10 12 /л, лейкоцити - 8,6 х 10 9 /л, лейкоцитарна формула : паличкоядерні - 7сегментоядерні - 72лімфоцити - 16моноцити - 5СОЕ - 32 мм/годину. Усі показники загального аналіза сечі без змін. Встановити попередній діагноз, призначити додаткові методи обстеження, визначити лікувальну такстику. 3. Хворий 44 років, водій, впродовж останніх 4-х років страждає закрепами (самостійна дефекація 1 раз на 4-5 днів). По медичну допомогу не звертався, приймав самостійно послаблюючі засоби (Бісакодил, Гуталакс), від яких полегшення було лише тимчасове. Поставте попередній діагноз хворому і вкажіть необхідний комплекс додаткових методів обстеження, які потрібні для постановки діагнозу і диференціальної діагностики. 4. Хворому 38 років виконували дослідження товстої кишки - фіброколоноскопію з біопсією слизової оболонки у зв'язку із захворюванням на неспецифічний виразковий коліт. Увечері він звернувся до чергового лікаря із скаргами на біль в животі, сухість у роті, здуття, підвищення температури тіла до 38°С. Яке ускладнення розвинулося у хворого? 5. Хворому 28 років встановлений діагноз: неспецифічний виразковий коліт, тотальне ураження, активність ІІІ ступеня, важкий перебіг. Тривалість захворювання більше 15 років. Яка подальша лікувальна тактика? 211 6. Яке лікування має бути призначено хворому 58 років з дивертикулярною хворобою сигмовидної кишки, який скаржиться на метеоризм, закріпи, періодично виникаючі неінтенсивні болі в лівій клубовій області? 7. Хвора 39 років поступила до проктологічного відділення із скаргами на слабкість, сильний біль в животі, здуття, часте дрібне випорожнення з домішками слизу, гною, крові. Біль виник несподівано, після чого стан погіршав. Впродовж 10 років хворіє на виразковий коліт. Яке ускладнення виразкового коліту виникло у хворої? 8. Хворій 28 років проводилося консервативне лікування хвороби Крона товстої кишки. Раптово стан хворої погіршився. Виникла різка слабкість, позіхання, ортостатичний колапс. При огляді хворої шкіра бліда, волога. Що сталося з хворою? 9. Хворий 58 років поступив в проктологічне відділення з скаргами на слабкість, виділення при дефекації крапель крові впродовж 15 років. При обстеженні виявлено дивертикульоз товстої кишки слева, хронічний геморой 4 ступеня. При лабораторному обстеженні: Нв - 51 г/л, еритроцити - 2,1*1012/л, Нt - 31%, лейкоцити - 7,0*109/л, глюкоза крові - 4,12ммоль/л. Вкажіть причину анемії. 10. У хворого 68 років колостома після лівобічної геміколектомії у зв’язку з перфорацією дивертикула сигмовидної кишки. Операція була виконана 20 діб назад. Коли можна вконати відновлювальне втручання? Література: 1. Захараш М. П. Хирургия. - К.: Медицина, 2006. - 650с. 2.Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - М.: Медицина, 1984, 384 с. 3.Федоров В.Д. Проктология - М.: Медицина, 1996. 4.Гребнева А.Л., Мягкова Л. П. Болезни кишечника (современньїе достижения в диагностике и терапии). - М. :Медицина, 1994 - С:334- 346. 5.Федоров В.Д. Клиническая оперативная колопроктология - М.: Медицина,1994. |