Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
ТЕМА 10. СИНДРОМ ГОСТРОГО ЖИВОТА. ДІАГНОСТИКА, ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ГОСТРИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ. СИНДРОМ НЕСПРАВЖНЬОГО ГОСТРОГО ЖИВОТА Актуальність теми. У повсякденній практиці більшість хірургів і лікарів загального профілю неодноразово стикаються з хворими на гостру хірургічну патологію живота. Результати лікування цих пацієнтів значною мірою залежать від своєчасної і правильної діагностики. Організація ургентної служби та діагностична техніка постійно удосконалюються, однак, як і раніше, провідні хірурги світу зазначають, що розпізнавання гострих хірургічних захворювань живота все ще залишається недосконалим. Навіть найдосвідченіші хірурги часто зазнають діагностичних утруднень і мають відчуття невпевненості під час лікування таких хворих. 2.Конкретні цілі Теоретичне вивчення та вміння використовувати на практиці знань і практичних навичок з оцінки скарг, об’єктивного статусу, результатів лабораторного й інструментального дослідження під час диференційної діагностики гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. 2.1Студент має знати: 1. Визначення поняття «гострий живіт». 2. Класифікацію «гострого живота». 3. Основні форми «гострого живота». 4. Класифікацію псевдоабдомінального синдрому. 5. Клінічні синдроми, властиві «гострому животу». 6. Основні клінічні симптоми гострих хірургічних захворювань. 7. Перелік обов’язкових досліджень у хворого із «гострим животом» в умовах стаціонару. 8. Алгоритм діагностики «гострого живота». 9. Диференційну діагностику «гострого живота» і псевдоабдомінального синдрому. 10. Лікарську тактику при «гострому животі» на догоспітальному етапі. 2.2Студент має вміти: 1. Зібрати анамнез у хворого із «гострим животом». 2. Провести об’єктивне обстеження хворого з «гострим животом» (зокрема паль- пацію, перкусію, аускультацію живота, ректальне дослідження). 3. Визначити специфічні симптоми «гострого живота» залежно від його нозології. 4. Оцінити дані лабораторних і інструментальних досладжень у хворих із синдромом «гострого живота». 5. Провести диференційну діагностику «гострого живота» згідно з діагностичним алгоримом. 6. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципи фахової субординації. 2.3. Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень. 2.4. Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій. 3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція) 213 Дисципліна Знати Вміти Попередні дисципліни: Анатомія людини Анатомію органів черевної порожнини Гістологія Гістологічну будову органів черевної порожнини Нормальна фізіологія Фізіологію органів черевної порожнини Патологічна фізіологія Патогенез захворювань Патологічна анатомія Морфологічні зміни в органах черевної порожнини Пропедевтика внутрішніх хвороб Клінічні прояви та методи діагностики захворювань органів черевної порожнини Проводити фізикальне обстеження хворих з патологією органів черевної порожнини Наступні дисципліни: Госпітальна терапія Захворювання, що супроводжуються білью у животі, Провести диференційну діагностику захворювань органів черевної порожнини Онкологія Проводити диференційну діагностику захворювань органів черевної порожнини Внутрішньопредметна інтеграція Питому частку в структурі хірургічних захворю захворюваннь, що супроводжуються білью у животі, , зв’язок даної патології з іншими хірургічними захворюваннями Проводити диференційну діагностику захворювань органів черевної порожнини Оцінювати ефективність результатів лікування, використовувати методи профілактики 4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами: № п\п Назва обов’язкових навиків по темі Ступінь засвоєння Ознайомився Опанував Оволодів 1. Збирати скарги та анамнез у хворих з строю хірургічною патологією. + 2. Виконувати фізі кальні методи обстеження, інтерпретувати дані лабораторного обстеження + 3. Проводити диференційну діагностику гострої хірургічної патології + 4. Визначати лікувальну тактику при гострій хірургічній патології + 4.2.Методичне забезпечення заняття 214 1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня. 2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4..Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбовою літературою. 4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити : 1.Етіологія Назвати етіологічгі фактори розитку гострої хірургічної патології 2.Патогенез Визначити патогенетичні процеси при гострій хірургічній патології 3.Класифікацію Скласти класифікацію гострої хірургічної патології 4.Клініку Назвати основні клінічні симптоми гострої хірургічної патології 5.Діагностику Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики гострої хірургічної патології 6.Диференційну діагностику Заповнити таблицю диференційної діагностики гострої хірургічної патології. 7.Лікувальну тактику Скласти схему лікування гострої хірургічної патології 4.4. Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями та навичками. Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою фізикальногообстежен ня хворого Виконати в наведеній послідовності Огляд, перкусія, пальпація та аускультація хворих. Розрізняти перкуторні звуки, , аускультативні шуми, симптоми гострої хірургічної патології Навчитись правильно оцінювати та інтерприту- ватирезуль-татиінстру- ментальних досліджень Рентгенографія УЗД Диференціювати об’ємні утворення, наявність патологічного вмісту в черевній порожнині. Розрізняти характер отриманого вмісту. Визначити лікувальну тактику. Консервативна терапія Оперативні втручання Основний метод лікування хворих. Терапія полягає в дезінтоксикації, застосуванні протимікробних препаратів. Лапаротомія 215 Термінологія. Термін Визначення «Гострий живіт» Збірне поняття, що включає гострі захворювання й ушкодження органів черевної порожнини та заочеревинного простору, які приз- водять (або можуть призвести) до перитоніту і потребують термі- нової медичної (переважно хірургічної) допомоги Псевдоабдоміналь- ний синдром Збірне поняття, що включає захворювання, здатні сформувати клінічну картину, схожу натаку при синдромі «гострого живота» Класифікація «гострого живота»: 1. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини (гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит, флегмона шлунка або кишківнику, дивертикуліт, епіплоїт тощо). 2. Перфорація порожнистого органа, що виникає як ускладнення захворювань органів черевної порожнини або заочеревинного простору (наприклад виразок і пухлин травного тракту (ТТ), дивертикулів кишківнику, сечового міхура) або перфорація сторонніми тілами, що потрапили в просвіт ТТ. 3. Внутрішні кровотечі в черевну порожнину (розриви маткової труби при порушеній трубній вагітності) і заочеревинний простір (розшаровуюча аневризма черевної аорти). 4. Непрохідність кишківнику внаслідок завороту кишок (вузлоутворення, защемлення кишки, обтурації, інвагінації чи стиснення спайками). 5. Гострі порушення мезентеріального кровообігу, що призводять до гангрени кишківнику. 6. Ушкодження (травматичні) органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Основні форми «гострого живота»: 1. Гострий апендицит. 2. Проривна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки. 3. Гострий холецистит. 4. Гостра непрохідність кишківнику. 5. Гострий панкреатит. 6. Тромбоемболія мезентеріальних судин. 7. Защемлена грижа. 8. Порушена позаматкова вагітність. Диференційну діагностику потрібно проводити не лише між захворюваннями, що належать до групи «гострого живота», а й зі значною кількістю захворювань, здатних сформувати клінічну картину, схожу на таку при «гострому животі» — так званий псевдоабдомінальний синдром. Класифікація псевдоабдомінального синдрому: І. Захворювання органів черевної порожнини: 1. Гострий гастрит. 2. Загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. 3. Ковзна хіатальна грижа, що зумовлює шлунково-стравохідний рефлюкс. 4. Гострий ентероколіт. 5. Спастичний коліт. 6. Гострий гепатит. 7. Гостра дистрофія печінки. 216 8. Цироз печінки. 7. Загальні захворювання або захворювання з локалізацією позаочеревної порожнини: 9. Захворювання органів дихання: а) пневмонія, особливо крупозна; б) плеврит; в) спонтанний пневмоторакс. Б. Захворювання серцево-судинної системи: а) гострий напад стенокардії; б) деякі форми інфаркту міокарда та інфаркти інших органів: нирок, селезінки; в) хронічні порушення кровообігу кишківнику (так звана черевна жаба). 10. Урологічні захворювання: а) гострий пієліт, пієлонефрит, паранефрит; б) сечокам’яна хвороба; в) гостра затримка сечі, г) ниркова коліка; ґ) кортикальний некроз нирок. Г. Захворювання й ушкодження центральної і периферійної нервової системи: а) травми та захворювання головного і спинного мозку (менінгіт, енцефаліт, пухлини, субарахноїдальний крововилив, травма головного мозку тощо); б) гострий грудний або поперековий радикуліт; в) оперізуючий лишай, міжреброва невралгія. Ґ. Геморагічні діатези: а) хвороба Шенлейна — Геноха; б) геморагічний капіляротоксикоз. Д. Інфекційні захворювання: а) грип; б) харчова токсикоінфекція; в) кір, скарлатина, вітряна віспа тощо. Є. Ендокринні захворювання: а) цукровий діабет — передкоматозний стан; б) тиреотоксичний криз; в) гіпотиреоїдний криз; г) гостра надниркова недостатність. Ж. Інші захворювання: а) ендометріоз; б) хронічна свинцева інтоксикація; в) отруєння талієм тощо. Діагностику «гострого живота» здійснюють у кілька етапів: - перший — самодіагностика; - другий — діагностика на догоспітальному етапі; - третій — госпітальний. Одним із найважливіших чинників поліпшення результатів лікування таких хворих є активна санітарно-просвітня робота, що дає змогу скоротити термін першого етапу діагностики. На догоспітальному етапі під час обстеження хворого з гострим хірургічним за- хворюванням органів черевної порожнини лікар зобов’язаний: а) ретельно зібрати анамнестичні дані та скарги; б) завдяки огляду, пальпації, перкусії, аускультації живота і зміни положення хворого виявити симптоми, характерні для «гострого живота»; в) провести ректальне обстеження, а в жінок ще й вагінальне; г) дослідити дихальну та серцево-судинну системи; ґ) виключити патологію, що симулює «гострий живіт». 217 Діагностика гострих хірургічних захворювань черевної порожнини має бути не- відкладною, однак на практиці на догоспітальному етапі не завжди вдається розпізнати захворювання швидко та точно. Водночас, продовжувати спостереження за хворим упродовж невизначено тривалого періоду для уточнення діагнозу неприпустимо. По- перше, це неминуче призводить до численних ускладнень, серед яких на першому місці перитоніт, що прогресує, змертвіння органів і тканин, непоправна крововтрата тощо. По- друге, на догоспітальному етапі медичний працівник не має в роспорядженні багатьох додаткових методів обстеження, без яких уточнення діагнозу вкрай утруднене чи неможливе, по-третє, неможливість надати хворому в повному обсязі потрібну допомогу ще до уточнення діагнозу. Після встановлення діагнозу «гострий живіт» хворого потрібно негайно госпіталізувати. Коли хворий потрапляє в стаціонар для встановлення діагнозу потрібно: 1. вивчити й оцінити скарги, анамнез, об’єктивні дані; 2. зробити аналіз крові і сечі (лабораторні дослідження в динаміці: гемоглобіну, гематокриту, формули крові та лейкоцитозу, білірубіну, згортальної системи крові, трансамінази та лужної фосфатази, діастази сечі тощо); 3. дослідити стан дихальної системи, а за потреби зробити рентгеноскопію грудної клітки; 4. дослідити функцію серцево-судинної системи (пульс, АТ, за потреби провести ЕКГ-дослідження); 5. за підозри на урологічне захворювання потрібно провести оглядовий знімок нирок, урографію, хромоцистоскопію, аналіз сечі, катетеризацію сечового міхура (якщо немає ушкодження сечівника); 6. зробити ректальне дослідження, а в жінок ще й вагінальне; 7. виміряти ректальну та пахвову температуру (збільшення цієї різниці понад 1 °С свідчить про запальний процес у черевній порожнині); 8. за показаннями зробити: лапароскопію, лапароцентез із застосуванням катетера, що шарить, аспірація шлункового вмісту за допомогою зонда, рентгеноскопію і рент- генографію черевної порожнини, фіброгастродуоденоскопію, УЗД органів черевної порожнини. Під час диференційної діагностики як на догоспітальному, так і на госпітальному етапі важливо відповісти на два запитання: У цього хворого гостра хірургічна патологія чи псевдоабдомінальний синдром? У чому причина гострої хірургічної патології? Клінічна картина гострого живота складається із чотирьох синдромів: 1. больвого; 2. перитонеального; 3. диспептичного та синдрому кишкових розладів; 4. кардіоваскулярного. Больовий синдром — біль у животі виникає гостро. Хворий знає день і годину, коли він занедужав. Іноді він оцінює біль як такий, що виник на тлі повного здоров’я. Біль має значну тривалість. Під час обстеження через 6 год хворий може розцінювати його як такий, що стихає. У минулому в хворого могли бути подібні больові напади. Біль у животі змушує хворих звернутися до лікаря. Особливості больового синдрому вже на попередньому етапі обстеження дають змогу орієнтовно встановити діагноз. Для абдомінальних захворювань характерні два типи болю: вісцеральний, або вегетативний, і парієтальний, або соматичний. Вісцеральний біль передається аферентними волокнами нутрощевих нервів, причиною його є розтягнення, скорочення й ішемія порожнистого органа. Характер болю дифузно- тупий, може перебігати хвилеподібно і часто супроводжується вегетативними симптомами (нудота, блідість, занепокоєння, підвищене потовиділення). Вісцеральний біль іррадіює до середньої лінії живота відповідно до ембріонального походження органа, який залучений у патологічний процес. 218 Вісцеральний біль у підчеревній ділянці пов’язаний з патологією шлунка, два- надцятипалої кишки, жовчного міхура або панкреатичних проток, які походять з пе- редньої кишки, у міжчереві — з патологією тонкої кишки від зв’язки Трейтця до середньої частини поперековоободової кишки, що походять із середньої кишки, кровопостачання якої забезпечує верхня брижова артерія, у підчеревній ділянці — з патологією ободової кишки від середньої частини поперечної до прямої, що походять із задньої кишки, кровопостачання якої здійснює нижня брижова артерія. Парієтальний біль є наслідком реакції черевної стінки та пристінкової очеревини на подразники, що передаються спинномозковими нервами. Причиною болю є подразнення (іритація), інфільтрація, запалення одного з абдомінальних органів. Біль має чітку локалізацію і гострий характер. Хворий відчуває біль під час натискання, руху, що зумовлює типове положення в ліжку: з підтягнутими ногами і поверхневим диханням для розвантаження черевної стінки. Важливим діагностичним критерієм є перехід від вісцерального болю до парієтального як ознака прогресування хвороби, що виходить за межі органа і поширюється на пристінкову очеревину. Парієтальний біль зазвичай локалізується в проекції ураженого органа. Перитонеальний синдром — пов’язаний з подразненням очеревини (зниження або цілковита відсутність черевного типу дихання; мимовільне м’язове напруження ((іе£апз) передньої черевної стінки у вигляді ригідності або помірної напруги; посилення болю під час пальпації живота; гіперестезія шкіри живота; позитивний симптом Щьоткіна — Блюмберга). Диспептичний синдром і синдром кишкових розладів — нудота, підвищена салівація, блювання (раннє — рефлекторне, пізнє — непрохідність, парез) — виникають після появи болю в животі або на його висоті. Блюванню передує нудота. Блювотні маси спочатку містять залишки їжі та шлунковий сік, потім жовч. Спочатку воно виникає внаслідок активних рухів, пізніше — пасивного витікання. Затримку спорожнення кишківнику та відходження газів виявляють у пізній термін захворювання. Пронос з’являється після болю в животі чи на його висоті. Кардіоваскулярний синдром — пов’язаний з порушенням фукції серцево-судинної системи аж до розвитку токсичного колапсу (гострий панкреатит), ендотоксичного шоку (гостра кишкова непрохідність) або геморагічного шоку (профузна кровотеча), а також порушенням основних видів обміну. Характерними симптомами є пригнічення психічної і рухової активності, відчуття страху, спраги, зниження АТ, пришвидшення пульсу зі зменшенням його наповнення, запустіння поверхневих вен, зниження температури тіла, прискорене поверхневе дихання, блідо-сірий колір шкіри і холодний липкий піт на чолі і скронях, зменшення діурезу. Серед зазначених вище симптомів «гострого живота» найважливішими є біль і симптоми подразнення очеревини. Синдром «гострого живота» і псевдоабдомінальний є вираженням впливу абдомінальної патології на весь організм і самі по собі не можуть бути приводом для встановлення діагнозу гострої патології черевної порожнини. Деякі відмінні ознаки «гострого живота» і псевдоабдомінального синдрому наведено в таблиці. Диференційна діагностика «гострого животам та псевдоабдомінального синдрому Ознаки «Гострий живіт» Псевдоабдомінальний синдром Тривалість болю в животі Зазвичай значна, понад 4-6 год Зазвичай незначна, менше 4-6 год Пальпаторна болючість Посилюється зі збільшенням глибини пальпації Іноді зазначають під час поверхневої і не спостерігають у разі глибокої 219 Нудота Виникає на висоті болю Передує болю Блювання Виникає на висоті болю та супроводжується нудотою Передує болю і не супроводжується нудотою Пронос Виникає на висоті болю Передує болю Напруження м’язів черевної стінки Постійне за силою Зменшується в разі відволікання уваги хворого або увісні Якщо діагноз «гострого живота» встановлено, потрібно з’ясувати його конкретну причину, що одночасно дасть змогу виключити псевдоабдомінальний синдром. Доцільніше проводити диференційну діагностику «гострого живота» методом виключення у визначеному порядку. Насамперед потрібно виключити защемлену зовнішню черевну грижу. Розпізнавання зазначеного стану доцільно проводити за допомогою достовірних і ймовірних її ознак. Достовірні ознаки защемленої грижі: а) обмежена, з чіткими контурами і гладенькою поверхнею пухлина черевної стінки круглої або овальної форми в ділянці грижових воріт; б) невправимість пухлини в черевну порожнину; в) невправимість пухлини з’явилася одночасно з появою болю. Імовірні ознаки защемленої грижі: а) біль у ділянці пухлини черевної стінки, що з’явився одночасно з невправимістю пухлини; б) болючість пухлини черевної стінки під час пальпації, що перевершує болючість живота; в) помірна рухомість пухлини в сагітальному напрямку під час дихання; г) незмінність розмірів пухлини в разі штучного напруження м’язів передньої черевної стінки; ґ) нерухомість пухлини або її обмежена рухомість щодо м’язово-апоневротичного шару черевної стінки; д) фізичне навантаження, підвищення внутрішньочеревного тиску передує виник- ненню невправимості пухлини, що раніше існувала, або появі зазначеної патології; е) притуплення перкуторного звуку над пухлиною, особливо в пізній термін захворювання (накопичення «грижової води»); є) флегмона передньої черевної стінки в ділянці пухлини та грижових воріт. Під час защемлення кишки спостерігають симптоми гострої непрохідності кишківнику, сечового міхура — може виникнути прискорене, болюче сечовипускання. Отже, якщо у хворого є симптоми «гострого живота» та зазначені вище достовірні ознаки (і можуть бути деякі з імовірних), у нього — защемлена зовнішня черевна грижа. Якщо защемлену зовнішню черевну грижу виключено, варто перейти до наступного етапу — діагностики перфорації порожнистого органа черевної порожнини. Достовірні ознаки перфорації порожнистого органа: а) різкий початковий біль у животі. Максимальну його інтенсивність хворий оцінює як «кинджальний» біль — симптом Дьєлафуа. Він супроводжується: 11. різко вираженим «дошкоподібним» напруженням м’язів черевної стінки (її ри- гідністю); 12. поширеною гіперестезією шкіри; 220 13. пальпаторною болючістю живота. Зазначений симптомокомплекс спостерігають у ранній термін захворювання. б) вільний газ у черевній порожнині — під час безконтрастного рентгенологічного дослідженні черевної порожнини в будь-які терміни захворювання. Спонтанний пневмоперитонеум (у 30% випадків відсутній). Імовірні ознаки перфорації порожнистого органа черевної порожнини: а) іррадіація болю в ділянку лопатки, ключиці, ключично-лопаткового зчленування, надпліччя, плечового суглоба, що підсилюється на висоті вдиху. Плечовий симптом; б) утягнений живіт; в) зникнення або зменшення печінкової тупості за нездутого живота, що можна виявити під час перкусії ділянки печінки. Передпечінковий тимпаніт; г) зникнення або зменшення черевних рефлексів. Штриховий симптом; ґ) вільна рідина в черевній порожнині. Притуплення перкуторного звука в бічних і нижніх відділах живота; д) болючість тазової очеревини, яку виявляють під час ректального пальцевого дослідження на глибині 10 см, «крик дугласового простору»; е) зменшеня частоти пульсу в ранній термін захворювання. Невідповідність пульсу та температури тіла. Відносна брадикардія — симптом Грекова. Отже, якщо у хворого є хоча б одна із вищезазначених достовірних ознак (і можуть бути деякі з імовірних), у нього — перфорація порожнистого органа черевної порожнини. Подальшу діагностику проводять шляхом виключення конкретних форм перфорації. Перфорація виразки шлунка та дванадцятипалої кишки — найпоширеніший вид перфорації порожнистого органа черевної порожнини — зазвичай спостерігають у чоловіків. Імовірні ознаки перфорації виразки шлунка та дванадцятипалої кишки: а) виникнення або посилення шлункових диспептичних явищ незадовго до появи гострого болю в животі; б) різкий початковий біль у надчеревній ділянці, що згодом поширюється на праву половину живота та весь живіт. Біль посилюється від ковтка води та зміни положення тіла; в) виражені ознаки подразнення очеревини, що локалізуються в надчеревній ділянці, в подальшому поширюючися на праву половину черевної порожнини або й увесь живіт; г) утягнений човноподібний живіт. Спостерігають утягування шкіри за ходом су- хожильних перемичок прямих м’язів живота — симптом Дзбановського — Чугуєва; ґ) у чоловіків яєчка підтягнуті до кореня мошонки. Рефлекс із м’яза — підіймача яєчка відсутній, статевий член повертається головкою догори паралельно черевній стінці — симптом Бернштейна. Для діагностики прихованої й атипової перфоративної виразки мають значення такі симптоми: 1. Ратнера — Віккера — тривале стійке напруження м’язів живота в правому верх- ньому квадранті черевної стінки після класичного початку перфорації та за задовільного загального стану хворого (прикрита перфорація); 2. Подлаха — підшкірна емфізема в лівій підключичній ділянці в разі перфорації виразки кардіального відділу; 3. Вігіацо — емфізема в ділянці пупка в разі перфорації задньої стінки дванад- цятипалої кишки та поширення повітря по круглій зв’язці печінки; 4. Кораха — поширення емфіземи на ліву половину грудної клітки, обличчя та мошонку в разі перфорації в ділянці кардії. Отже, якщо у хворого розпізнано перфорацію порожнистого органа черевної порожнини і визначено її вид, доопераційну діагностику припиняють. Якщо перфорацію порожнистого органа черевної порожнини виключено, то подальша діагностика спрямована на розпізнавання внутрішньої кровотечі в черевну порожнину. 221 У хворого з внутрішньою кровотечею в черевну порожнину на тлі синдромів «гострого живота» спостерігають гіпохромну анемію в поєднанні із хоча б однією із двох достовірних ознак кровотечі (можуть бути й імовірні її ознаки). Достовірні ознаки внутрішньої кровотечі в черевну порожнину: а) симптомокомплекс гострої крововтрати, що виникає одночасно з початком болю в животі: зниження АТ (систолічного і діастолічного); зниження венозного тиску, запустіння поверхневих вен; почастішання пульсу, невідповідність пульсу та температури тіла, відносна тахікардія; блідість слизових оболонок і кон’юнктиви, іноді в поєднанні з блідістю шкіри; втрата свідомості (колапс) в разі підвищення внутрішньочеревного тиску, під час спроби встати, сісти; послідовна зміна запаморочення, потемніння в очах, на коротку мить знепритомлення; б) симптомокомплекс позаматкової гематоми у жінок: пухлина малого таза тістоподібної консистенції; виявлення крові під час діагностичної пункції цієї пухлини через задню частину склепіння піхви; незгортання крові, отриманої під час пункції. Імовірні ознаки внутрішньої кровотечі в черевну порожнину: а) іррадіація болю в ділянку лопатки, ключиці, ключично-лопаткового зчленування, надпліччя, плечового суглоба, що підсилюється на висоті вдиху. Плечовий симптом; б) різка болючість живота і гіперестезія його шкіри в поєднанні з помірним нап- руженням м’язів черевної стінки, ступінь якого не відповідає вираженості гіперестезії шкіри; в) наявність вільної рідини в черевній порожнині. Притуплення перкуторного звуку в бічних і нижніх відділах живота; г) болючість тазової очеревини під час пальцевого ректального дослідження на глибині 10 см, «крик дугласового простору». Отже, кожен хворий, у якого є гіпохромна анемія в поєднанні хоча б з одією із вищезазначених достовірних (можуть бути кілька імовірних ознак) ознак — це хворий з внутрішньою кровотечею. Подальшу діагностику проводять шляхом виключення травматичних ушкоджень паренхіматозних органів черевної порожнини. Травматичний розрив печінки. 1. Виникненню болю в животі передує травма черевної порожнини. 2. Між травмою і моментом появи болю в животі може минути кілька діб. 3. Печінкова тупість збільшена. 4. Притуплення в пологих частинах живота праворуч визначають постійно, ліворуч — лише в положенні хворого лежачи на лівому боку. 5. Ознаки подразнення очеревини визначають у правому підребер’ї і правій половині живота. Плечовий симптом спостерігають праворуч. 6. Біль підсилюється в горизонтальному положенні найбільше лежачи на спині, через що хворий прагне зайняти положення сидячи або лежачи на правому боці. Аналогічну розриву печінки симптоматику спостерігають при травматичному розриві селезінки, лише в симетричних ділянках живота ліворуч. Якщо травматичне ушкодження паренхіматозного органа черевної порожнини у жінки виключено, то в жінок (дітородного віку) встановлюють діагноз внутрішньої кровотечі в черевну порожнину гінекологічного походження. Після виключення внутрішньої кровотечі в черевну порожнину подальшу діагностику здійснюють шляхом розпізнавання гострої механічної непрохідності кишківнику. Гостра механічна непрохідність кишківнику. У хворого з гострою механічною непрохідністю кишківнику на тлі синдромів «гострого живота» спостерігають нападоподібний біль у животі, затримку відходження газів і 222 випорожнення в поєднанні із хоча б однією з чотирьох достовірних ознак непрохідності (можуть бути і ймовірні ознаки). Достовірні ознаки гострої механічної непрохідності кишківнику: а) перистальтика кишківнику, яку видно під час огляду передньої черевної стінки, підсилюється після пальпації живота. Симптом Шланга; б) шум плескоту в черевній порожнині, за умови попереднього спорожнювання шлунка і до постановки клізми. Симптом Склярова; в) блювання жовчю, що має запах випорожнень, у пізній термін захворювання (фекалоїдна блювота); г) поодинокі або численні горизонтальні рівні рідини з газовими пухирями над ними, що їх виявляють до постановки клізми під час безконтрастного рентгенологічного дослідження черевної порожнини. Рівні розташовуються в просвіті кишківнику. Чаші Клойбера. Імовірні ознаки гострої механічної непрохідності кишківнику: а) перенесені в минулому операції на черевній порожнині та її травми, післяо- пераційні та травматичні рубці на черевній стінці; б) кишковий метеоризм, який супроводжується здуттям живота і тимпанічним перкуторним звуком над черевною стінкою; в) біль і ознаки подразнення очеревини, поширені по всьому животі; г) посилення перистальтичних шумів у ранній термін захворювання. Перистальтичні «стенотичні» шуми. Гурчання; ґ) ослаблення перистальтичних шумів у пізній термін захворювання. Рідкісні, дзвінкі та короткі перистальтичні шуми («шум краплі, що падає» — симптом Склярова), відсутність перистальтичних шумів («симптом гробової тиші»); д) відсутність відхідникового рефлексу (відсутність рефлекторного скорочення м’яза — замикача відхідника у відповідь на пальцеве ректальне дослідження); атонія м’яза — замикача відхідника; розширення порожньої ампули прямої кишки (симптом Обухівської лікарні); е) зниження рівня хлоридів плазми; є) позитивна реакція на індикан у сечі. Також діагностичне значення мають такі симптоми: Валя — (при странгуляції та завороті — 4 місцеві ознаки) видима асиметрія живота, видима перистальтика кишківнику, гладенька роздута петля кишки, яку можна промацати, перкуторний тимпаніт над кишкою; Кивуля — металевий звук, який виявляють під час одномоментної перкусії й аускультації над перерозтягнутою газами і рідиною замкненою кишковою петлею; Цеге — Мантейфеля — в пряму кишку не вдається ввести більше ніж 500 мл рідини (рак сигми, заворот і вузлооутворення сигми). У разі виключенні гострої механічної непрохідності кишківнику вдаються до розпізнавання гострих запальних захворювань черевної порожнини: гострого апендициту, гострого холециститу, гострого панкреатиту, гострого запалення матки та придатків. Особливістю розпізнавання цієї групи захворювань є те, що діагностика тут завжди має імовірний характер. З урахуванням запального походження захворювань, у кожному випадку можливі: підвищення температури тіла; нейтрофільний лейкоцитоз; запальний інфільтрат черевної порожнини — в пізній термін захворювання. Гострий апендицит — частіше спостерігають у жінок, особливо молодого віку, в тому числі за супутньої вагітності. Захворюванню можуть передувати грип, ангіна, запалення легенів. Ознаки гострого апендициту: 223 а) захворювання починається з виникнення гостррго болю в наді міжчеревній ділянках або по всьому животу. Через 4-6 год біль локалізується в правій здухвинній ділянці. Хворий оцінює такий біль як постійний. Симптом Волковича — Кохера; б) посилення болю в правій здухвинній ділянці під час кашлю. Кашльовий симптом; в) посилення болю в правій здухвинній ділянці під час руху правого стегна в кульшовому суглобі (ходьба, піднімання лежачи витягнутої правої ноги, розгинання, ротація правого стегна). Псоас-симптом — характерний для ретроцекального апендициту; г) посилення болю в правій здухвинній ділянці під час поштовхоподібного на- тискання на ліву половину живота. Симптом Ровзинга; ґ) посилення болю в правій здухвинній ділянці в положенні хворого лежачи на лівому боці. Симптом Ситковського; д) гіперестезія шкіри в правій здухвинній ділянці під час безпосередньої перкусії черевної стінки зігнутим пальцем за методом Раздольского; е) симптом Воскресенського — лікар перебуває праворуч від хворого. Лівою рукою натягує сорочку хворого донизу для кращого ковзання пальців руки. Кінчики 3-5 пальців правої руки лікар установлює в надчеревній ділянці і на вдиху виконує швидкий ковзний рух косо вниз у праву здухвинну ділянку. У момент закінчення такого ковзання з’являється біль; є) ознаки подразнення очеревини в правій здухвинній ділянці. У пізній термін вагітності їх визначають вище правої здухвинної ділянки. У разі ретроцекального розташування червоподібного відростка — в ділянці трикутника Пті — симптом Габая; ж) посилення пальпаторної болючості в правій здухвинній ділянці в положенні хворого лежачи на лівому боці. Симптом Бартолом’є — Міхельсона; з) запальний інфільтрат у правій здухвинній ділянці в пізній термін захворювання; і) симптом Брендо — поява болю в правій здухвинній ділянці в разі натискання на ліве ребро вагітної матки; и) симптом Міхельсона — посилення болю в правій половині живота у вагітної в положенні лежачи на правому боці; к) симптом Суппольта — Сельє — поява на вдиху болю за сечовим міхуром у разі тазового розташування червоподібного відростка; л) симптом Роттера — поява болючості очеревини під час ректального обстеження та досягнення прямокишково-маткової або прямокишково-міхурової заглибини навпроти передньої стінки прямої кишки зверху і праворуч, яка не визначалася під час пальпації живота — у разі тазового розташування червоподібного відростка. Гострий холецистит — частіше спостерігають у жінок, особливо літнього віку, при супутньому ожирінні, цукровому діабеті, стенокардії, хронічних захворюваннях шлунка, печінки, підшлункової залози. Захворюванню можуть передувати переїдання та споживання жирної їжі. Ознаки гострого холециститу: а) захворювання починається з болю в наді міжчеревній ділянках або по всьому животу. Через 4-6 годин біль локалізується в правому підребер’ї, хворий оцінює його як постійний; б) іррадіація болю в праву лопатку, праву ключицю, ключично-лопаткове зчле- нування праворуч, праве надпліччя та праве плече, що підсилюється на висоті вдиху. Плечовий симптом праворуч; в) посилення болю в правому підребер’ї під час постукування по ребровій дузі праворуч. Симптом Грекова — Ортнера; г) пальпаторна болючість у правому підребер’ї, що підсилюється на висоті вдиху, — симптом Мерфі — Образцова. Хворий не може глибоко вдихнути під час пальпації цієї ділянки; ґ) ознаки подразнення очеревини в правому підребер’ї; д) болючість під час натискання на мечоподібний відросток. Симптом мечоподібного відростка; 224 е) болючість під час натискання між ніжками груднинно-ключично-соскоподібного м’яза праворуч. Симптом Мюссі — Георгієвського; є) блювота жовчю, особливо на початку захворювання і під час першому відходження блювоти; ж) жовтяниця механічного характеру, збільшення рівня білірубіну плазми, що дає пряму реакцію Ван дер Берга, поява жовчних пігментів (білірубіну) в сечі; з) визначається болючий жовчний міхур або обмежене збільшення правої частки печінки в місці його розташування, або, нарешті, запальний інфільтрат у місці розташування жовчного міхура в пізній термін захворювання; і) УЗД-ознаки холециститу, наявність конкрементів у жовчному міхурі. Ознаки гострого панкреатиту: а) біль у наді міжчеревній ділянках, що має різкий характер, і іррадіює в хребет, одне з підребер’їв (частіше ліве) або в обидва підребер’я відразу. У цьому випадку хворий оцінює біль як оперізувальний; б) плечовий симптом ліворуч (рідше з двох боків); в) гіперестезія шкіри в надчеревній ділянці і лівому підребер’ї, яку виявляють під час безпосередньої перкусії; г) пальпаторна болючість у надчеревній ділянці та лівому підребер’ї; ґ) незначне напруження м’язів у надчеревній ділянці й одному (частіше лівому) або обох підребер’ях. Ступінь його не відповідає силі болю. Симптом Керте; д) помірне здуття в надчеревній ділянці, що не зменшується після блювання та спорожнювання шлунка. Воно зумовлено метеоризмом поперечної ободової кишки. Симптом Гобьє; ж) неможливість прощупати пульсацію черевної аорти вище пупка. Якщо її вдається визначити пальпаторно, діагноз гострого панкреатиту малоймовірний. Симптом Воскресенського; з) пальпаторна болючість біля вершини реброво-хребтового кута ліворуч. Точка Мейо — Робсона; і) пальпаторна болючість біля вершини реброво-хребтового кута, праворуч. Точка Певзнера; и) блювання жовчю, особливо на початку захворювання і під час першого відходження блювоти. Часте блювання; к) зневоднювання, що швидко настає, шоковий стан і периферійний ціаноз (обличчя — симптом Лагерлофа, обличчя та тулуб — Мондора, черевна стінка — Грей — Тернера); л) екхімози або петехії навколо пупка і в сідничних ділянках внаслідок ураження периферійних судин — симптом Грюнвальда; м) діастазурія понад 256 од.; н) УЗД — набряк підшлункової залози, відсутність часточкової структури; о) рентгенологічно — «сторожова петля», випіт у плевральних порожнинах. Подальшим етапом діагностики має бути виключення гострого порушення мезентеріального кровообігу. Цей патологічний стан не має достовірних специфічних симптомів і може бути запідозрений лише за непрямими ознаками: - ознаки поширеного атеросклерозу, миготлива аритмія; - раптовий сильний біль, зазвичай у всіх відділах живота; - відсутність ознак подразнення очеревини в перші години захворювання; - зменшення інтенсивності болю через кілька годин від початку захворювання, що супроводжується наростанням ознак тяжкої інтоксикації, появою симптомів по- дразнення очеревини та посиленням пальпаторної болючості; - домішки крові у випорожненнях після клізми або часті рідкі випорожнення з кров’янистим слизом; - відносно високий лейкоцитоз; - підвищення рівня лактату сироватки крові. 225 Таким чином, на підставі анамнезу, огляду, фізикального обстеження, базисних лабораторних досліджень, даних рентгенологічного дослідження й УЗД вдається встановити діагноз «гострого живота» та з’ясувати причину його виникнення в більшості випадків. Складна апаратна діагностика потрібна рідко і допомагає лише у виняткових випадках. Іригоскопія доцільна під час диференційної діагностики товстокишкового ілеусу, ангіографію варто робити за підозри на порушення мезентеріального кровообігу, КТ надає вирішальну інформацію для оцінки гострого панкреатиту, має високу чутливість і специфічність в оцінюванні інтраабдомінальних абсцесів і дивертикулів сигми. Відродження лапароскопії сприяло поверненню цього методу в діагностику та лікування «гострого живота». Однак, чи спроможна обов’язкова лапароскопія при неясних абдомінальних симптомах поліпшити діагностику і результати лікування, поки невідомо. Потрібно пам’ятати, що лапароскопія — це інвазивне дослідження зі специфічними ускладненнями та ризиком наркозу. Тести початкового рівня знань, ключі до тестів. 1. Три найчастіші причини «гострого живота» у порядку зниження значущості: A. Гострий апендицит — гостра кишкова непрохідність — перфорація порожнистого органа. B. Гострий апендицит — гастроінтестинальна кровотеча — гостра непрохідність кишківнику. C. Перфорація порожнистого органа — гострий апендицит — гостра непрохідність кишківнику. D. Апоплексія яєчника — гострий апендицит — гостра непрохідність кишківнику. E. Защемлена грижа — гострий апендицит — гостра непрохідність кишківнику. 2. Місцевими клінічними ознаками защемлення грижі є: A. Раптовий різкий біль в ділянці грижового випинання. B. Збільшення грижового випинання в розмірах, різке його напруження та болючість під час пальпації. C. Невправимість грижі. D. Негативний симптом кашльового поштовху. E. Усі вищезазначені ознаки. 3. Для перфорації порожнистого органа в перші години захворювання не характерно: A. Різкий початковий біль у животі, максимальний ступінь якого хворий оцінює як «кинджальний» біль. B. Наявність вільного газу в черевній порожнині. C. «Дошкоподібне» напруженя м’язів черевної стінки. D. Поширена гіперестезія шкіри. E. Різке здуття живота. 4. До синдрому «гострого живота» не включають: A. Перфорацію порожнистого органа. B. Внутрішні кровотечі в черевну порожнину. C. Гостру непрохідність кишківнику. D. Гострі порушення мезентеріального кровообігу, що призводять до гангрени кишківнику. E. Шлунково-кишкові кровотечі. 5. Зазначте симптоми, що не характерні для внутрішньочеревної кровотечі в перші години захворювання: A. «Дошкоподібне» напруженя м’язів черевної стінки. 226 B. Іррадіація болю в ділянку лопатки, ключиці, ключично-лопаткового зчленування, над'пліччя, плечового суглоба, що підсилюється на висоті вдиху. Плечовий симптом. C. Різка болючість живота та гіперестезія його шкіри в поєднанні з помірним на- пруженням м’язів черевної стінки. D. Наявність вільної рідини в черевній порожнині. Притуплення перкуторного звуку в бічних і нижніх відділах живота. E. Болючість тазової очеревини під час пальцевого ректального дослідження на глибині 10 см — «крик дугласового простору». 6. У хворого, 40 років, раптово з’явився різкий «кинджальний» біль у надчеревній ділянці. Шкіра обличчя бліда, вкрита холодним потом, температура тіла — 37,4 °С, ЧСС — 80 за 1 хв, АТ — 100/70 мм рт. ст. Хворий лежить на спині з приведеними до живота зігнутими ногами, дихання грудне, поверхневе, часте. Живіт утягнений, «як дошка». Рентгенологічно: вільний газ у черевній порожнині. Найімовірніший діагноз: A. Гострий холецистит. B. Гострий панкреатит. C. Перфорація виразки шлунка. D. Гострий апендицит. E. Перитоніт. 7. Хворий, 29 років, скаржиться на біль у правій здухвинній ділянці протягом 2 діб. Біль почався в надчеревній ділянці. Випорожнення в нормі, дизурії немає, температура тіла — 38,1 °С, пульс — 92 за 1 хв. Хворий лежить на спині, ноги зігнуті, праве стегно приведене до живота. Живіт не здутий, м’який, болючий у правій здухвинній ділянці під час глибокої пальпації, симптоми ГЦьоткіна, Ровзинга, Ситковського негативні, Образцова і Пастернацького позитивні. Лейкоцитоз — 15,0х10 9 /л із зсувом вліво. Аналіз сечі без змін. Найімовірніший діагноз: A. Гострий апендицит. B. Правобічна ниркова коліка. C. Гострий правобічний паранефрит. D. Апендикулярний абсцес. E. Гострий холецистит. 8. Хворий, 70 років, госпіталізований ургентно у тяжкому стані з гострим болем у животі. Хворіє протягом 10 год. Шкіра бліда, язик сухий, обкладений білим нальотом, було блювання темним вмістом. Пульс — 100 за 1 хв, аритмічний, слабкого наповнення, АТ — 80/40 мм рт. ст. Живіт не бере участі в акті дихання, напружений і різко болючий у всіх відділах. Наявні симптоми подразнення очеревини. В анамнезі у хворого — ІХС, перенесений інфаркт міокарда, останні 3 роки турбує миготлива аритмія. Встановіть попередній діагноз: A. Тромбоз мезентеріальних судин. B. Гострий панкреатит. C. Перфоративна виразка шлунка. D. Перфоративний апендицит. E. Перфоративний холецистит. 9. У чоловіка, 50 років, після вживання алкогольних напоїв і калорійної їжі з’явився гострий біль у верхній половині живота, піднялася температура тіла до 38 °С, здувся живіт, виникло блювання без домішок жовчі. Споживання їжі посилювало больовий синдром, блювання не давло полегшення. Зазначено зростання метеоризму, затримку газів і випорожнень. Під час аускультації не вислуховувалися шуми кишкової перистальтики. Зазначте обстеження, що потрібно провести передусім для встановлення діагнозу: 227 A. Іригоскопія. B. Ренгенологічне обстеження шлунка з барієм. C. УЗД органів грудної порожнини. D. Обзорна ренгенографія черевної порожнини. E. ФГДС. 10. Зазначте найбільш вірогідний симптом розриву селезінки: A. Симптом Склярова. B. Симптом Мейо — Робсона. C. Симптом «Івана-Покивана». D. Симптом кошика. E. Симптом Ровзинга. Ключі до тестів: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 А Е Е Е А С А А Б С Тести кінцевого рівня знань, ключі до тестів. 1. Хворий, 26 років, скаржиться на гострий інтенсивний постійний біль у надчеревній ділянці, який раптово виник 1,5 год тому. Раніше не стаждав на жодне захворювання. Об’єктивно: пульс — 72 за 1 хв, ритмічний, АТ — 100/60 мм рт. ст. Язик чистий, сухий. Живіт втягнутий, участі в акті дихання не бере, під час пальпації різко напружений і болючий у всіх відділах. Позитивні симптоми подразнення очеревини. Найімовірніший діагноз: A. Гострий холецистит. B. Перфоративна виразка. C. Гострий панкреатит. D. Гострий гастрит. E. Гостра кишкова непрохідність. 2. Хвора скаржиться на біль у правому підребер’ї, жовтушність шкіри та білкових оболонок очей, світлі випорожнення, темну сечу, температуру тіла ближче до вечора — до 38 °С, озноб. Хворіє 5 днів. Одразу за медичною допомогою не зверталася. Початок захворювання пов’язує з фізичним навантаженням. Живіт м’який, хворобливий у правому підребер’ї, де пальпується запальний інфільтрат. Сформулюйте попередній діагноз: A. Гострий холецистит, обтураційна жовтяниця, холангіт. B. Рак жовчного міхура, жовтяниця, холангіт. C. Злоякісна пухлина печінки, жовтяниця. D. Абсцес печінки, жовтяниця, холангіт. E. Гострий панкреатит, жовтяниця, холангіт. 3. Хворого, 43 роки, госпіталізовано із скаргами на повторне блювання, перей- моподібний біль у животі, затримку газів і випорожнень. В анамнезі — апендектомія. Стан середнього ступеня тяжкості. Шкіра звичайного кольору. Пульс — 106 за 1 хв, АТ — 115/85 мм рт. ст. Язик сухий. Живіт помірно здутий, асиметричний. Перистальтика посилена. Перкуторно: високий тимпаніт над здутим відділом живота. Симптомів подразнення очеревнини немає. Найімовірніший діагноз: A. Гостра кишкова непрохідність. B. Печінкова коліка. C. Гострий панкреатит. D. Ниркова коліка. E. Харчове отруєння. 4. Хворого, 28 років, госпіталізовано після ДТП з діагнозом: «Закрита травма живота». Скаржиться на біль у верхніх відділах живота з іррадіацією в ліву надключичну 228 ділянку. Об’єктивно: блідий, АТ — 90/50 мм. рт. ст., пульс — 116 за 1 хв. Притуплення перкуторного звуку в пологих відділах живота, слабко позитивний симптом Щьоткіна — Блюмберга, позитивний симптом «Івана-Покивана». Встановіть попередній діагноз: A. Розрив кишківнику. B. Розрив шлунка. C. Розрив селезінки. D. Розрив сечового міхура. E. Заочеревинна гематома. 5. Хворого Б., 72 роки, госпіталізовано в тяжкому стані із скаргами на здуття живота, біль у животі без чіткої локалізації, що зберігається протягом 3 діб. Загальний стан тяжкий, шкіра та видимі слизові бліді. Язик сухий. Пульс — 98 за 1 хв, АТ — 100/60 мм рт. ст. Живіт здутий, болючий в усіх ділянках, наявні нечіткі ознаки подразнення очеревини. Під час акускультації перистальтичні шуми не вислуховуються. Ректальне дослідження: ампула прямої кишки порожня, на рукавичці лікаря — сліди кров’янисто- слизових виділень. Найімовірніший попередній діагноз: A. Загострення виразкової хвороби. B. Перфорація порожнистого органа. C. Гостра кишкова непрохідність. D. Гострий панкреатит. E. Тромбоз мезентеріальних судин. 6. Хворого П., 34 роки, госпіталізовано в хірургічне відділення зі скаргами на переймоподібний біль у животі, який виник раптово 4 год тому, багаторазове блювання. Об’єктивно: симетричне здуття живота, посилення перистальтичних шумів. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини, виконаній у положенні хворого стоячи, в міжчеревній ділянці — множинні горизонтальні рівні ридини зі скопиченням над ними газу (ширина горизонтальних рівнів рідини більша, ніж висота стовпів газу). Встановіть попередній діагноз: A. Гостра паралітична товстокишкова непрохідність. B. Гостра обтураційна товстокишкова непрохідність. C. Гостра паралітична тонкокишкова непрохідність. D. Гостра обтураційна тонкокишкова непрохідність. E. Хронічна паралітична тонкокишкова непрохідність. 7. Хворого, 74 роки, госпіталізовано в хірургічне відділення з клінікою защемленої правобічної пахвинної грижі. У стаціонарі хворий самостійно вправив грижу. Через 18 год стан хворого тяжкий, пульс — 100 за 1 хв, язик сухий, живіт у нижніх відділах болючий, здутий, симптом подразнення очеревини позитивний. Встановіть діагноз: A. Гострий панкреатит, перитоніт. B. Флегмона грижового мішка. C. Гострий апендицит, перитоніт. D. Несправжнє вправлення, розрив кишки, перитоніт. E. Гострий холецистит, перитоніт. 8. Хворий, 38 років, скаржиться на різкий раптовий біль у надчеревній ділянці, одноразове блювання. Хворий зазначає, що напередодні з’їв гамбургер з кока-колою. Об’єктивно: АТ — 100/60 мм рт. ст., пульс — 104 за 1 хв. Симптом Щьоткіна — Блюмберга позитивний. Під час пальпації — напруження м’язів передньої черевної стінки, розлита хворобливість, кишкові шуми відсутні. На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини — вільний газ у черевній порожнині. Встановіть попередній діагноз: A. Перфорація виразки дванадцятипалої кишки. B. Розрив аневризми черевної аорти. 229 C. Ішемія кишківнику. D. Пенетрація виразки шлунка. E. Гострий панкреатит. 9. Хворого, 34 роки, госпіталізовано зі скаргами на сильний біль у животі, що з’явився раптово 4 год тому. Стан хворого тяжкий. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс — 78 за 1 хв. Язик вологий, обкладений білим нальотом. «Дошкоподібний живіт», у правому підребер’ї і в правій половині живота позитивний симптом подразнення очеревини. Печінкова тупість не визначається. Встановіть діагноз: A. Гострий холецистит. B. Гострий панкреатит. C. Перфоративна виразка дванадцятипалої кишки. D. Кишкова непрохідність. E. Гострий апендицит. 10. Хвора, 18 років, з надлишковою масою тіла скаржиться на біль у правому підребер’ї, що іррадіює в праве надпліччя, гіркоту в роті, нудоту, одноразове блювання. Захворювання пов’язує зі споживанням жирної їжі. Об’єктивно: язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт симетричний, бере участь в акті дихання. Під час пальпації — напруження м’язів передньої черевної стінки та виражена болючість у правому підребер’ї. Встановіть попередній діагноз: A. Гострий апендицит. B. Гострий холецистит. C. Гострий гепатит. D. Гострий гастрит. E. Гостра кишкова непрохідність. Ключі до тестів: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 В А А С Е Б Б А С В Література Основна: Хірургія: підручник / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Дніпропетровськ: Дніпро-УАЬ, 2007. Лекції з госпітальної хірургії: навчальний посібник / За ред. професора В.Г. Мішалова. — 2-ге вид., доповн. і перероб. — У 3-х т. — Т. 1. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 287 с. Додаткова: Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. — М.: Медицина, 2005. — 784 с. Шідловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. 544 с. Хирургия: руководство для врачей и студентов/ Под ред. д-ра мед. наук Ю.М. Лопухина, д-ра мед. наук В.С. Савельева. — Пер. с англ. — М.: ГЗОТАР Медицина, 1998. 1074 с.(). Шалимов А.А., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчньїх протоков. — К.: Здоров’я, 1975. — 408 с. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. — М.: Триада-Х, 2000. — 493 с. Клиническая хирургия / Под ред. Л.В. Усенко, Я.С. Березницкого. — К.; Здоров’я, 1999. — 496 с. Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини. — К.: Фенікс, 2002. |