Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
ТЕМА 10. СИНДРОМ КИШКОВОЇ ДИСФАГІЇ ТА ПОРУШЕННЯ АКТУ ДЕФЕКАЦІЇ. ГОСТРА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ. ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ТОВСТОЇ КИШКИ 1. Актуальність теми: Найбільш часто зустрічаються два прояви порушення функції кишечника при гострій хірургічній патології органів черевної порожнини: 1) затримка стільця і газів; 2) пронос (діарея). Затримка стільця і газів може бути гострою та хронічною. Гострі порушення евакуації кишкового вмісту найбільш часто виникають при гострій кишковій непрохідності та перитоніті. При гострій затримці стільця і газів хворий чітко фіксує на цьому факті свою увагу. Однак при поступовому (хронічному) розвитку наведеного симптому порушення функції кишечника трактується як закріп, що особливо не привертає уваги лікаря-хірурга. ЗАКРЕПИ – рідкі акти дефекації, в основі яких лежить уповільнення проходження вмісту через кишковий тракт та його застій. Виділяють функціональні та органічні закрепи, а також хронічні та гострі. Розвитку функціональних закрепів сприяють (голод; вживання малої кількості рідини; їжа, бідна на шлаки; гіподинамія; слабкість черевного пресу у повних та похилих пацієнтів, вагітних; страх внаслідок болючості акту дефекації при геморої, анальній тріщині, інших захворюваннях прямої кишки); психічні фактори; вживання деяких ліків (барбітуратів, гіпотензивних засобів тощо). До органічних закрепів перш за все слід віднести пухлині ураження товстої кишки. Для даної недуги характерно чергування закрепів з проносами (ознаки часткової обтурації просвіту кишки пухлиною). Механізм цього явища полягає у тому, що кишковий вміст, що накопичується над місцем звуження викликає подразнення кишкової стінки з наступною ексудацією, внаслідок чого розжижені калові маси проходять через звужену ділянку кишки. Подібні симптоми можуть виникати при будь-якому звуженні кишки (пухлини, запалення, спайки, післяопераційні рубці тощо). Усі ці захворювання згідно своїй локалізації можуть викликати переймиподібний біль та здуття живота, диспепсичні прояви (нудота, блювота), часткову або повну непрохідність кишечника. Часткова кишкова непрохідність перебігає з закрепами по хронічному типу. При повному перекритті пухлиною або іншим чинником просвіту кишки гази не виділяються, стілець відсутній. У даному випадку мова йдеться про гострий закріп. Гострий закріп можуть викликати гострі захворювання органів черевної порожнини та заочеревинного простору (гострий апендицит, холецистит, панкреатит, перфоративна виразка шлунка та ДПК, странгуляційна кишкова непрохідність, защемлена грижа, ниркова колька тощо), лихоманка, порфірія, свинцеве отруєння. Клінічно такий закріп проявляється також явищами кишкової непрохідності. ПРОНОС (ДІАРЕЯ) – часте виділення рідкого калу. Найбільш частою причиною проносу є досить швидке проходження кишкового вмісту через кишки. Виділення рідкого калу за звичай супроводжується частими актами дефекації, однак пронос може спостерігатись і при одноразовому акті дефекації за добу. Багаторазове щоденне виділення нормального за консистенцією калу не вважається проносом. Основні механізми виникнення проносу можна звести до трьох: 1) підвищена мотильність кишок; 2) зниження властивостей товстої кишки всмоктувати рідину; 3) розжиження стільця внаслідок посиленого виділення стінкою кишки рідини. Причинами цих явищ можуть бути нервові, гормональні, запальні, пухлинні чинники, які реалізуються через розвиток токсикозу, алергії, дефіциту вітамінів, ензимопатії тощо. Так, при гострій хірургічній патології, пронос може бути наслідком як токсичного подразнення очеревини при гострому розповсюдженому перитоніті, так і симптомом місцевого гнійного процесу у черевній порожнині (абсцесу малого тазу). Слід пам’ятати, що тривала діарея, як і блювота, викликає важкі порушення кислотно-лужного та водно-електролітного балансів. 192 Проноси поділяються на органічні та функціональні. Про функціональний характер проносу, який непокоїть хворого багато тижнів, свідчить в цілому задовільний стан пацієнта, відсутність дефіциту маси тіла, ранковий час їх виникнення (після просинання),. У даному випадку ефективною є зміна обстановки, відмічається хороший ефект симптоматичного лікування. У той час, як зниження ваги, ексикоз, погане самопочуття хворого, вказують на органічний характер захворювання. Такі проноси часто бувають нічними (хворий прокидається внаслідок позивів на дефекацію). Важливим є характер калових мас при діареї (колір, запах, консистенція, домішки (кров, слиз, частинки неперетравленої їжі тощо). Для функціональної діареї характерними є домішки слизу у калі, при органічному характері проносу у калі часто міститься кров або гній. Світлі та пінисті випорожнення без домішок слизу та крові типові для бродильних процесів, а кашицеподібні або темно-коричневі з гострим гнилісним запахом – для гнилісної диспепсії. Особливим видом діареї є кривавий стілець (мелена) при ШКК. ГОСТРА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ.Дана недуга характеризується порушенням пасажу вмісту кишечника внаслідок обтурації його просвіту, а також порушенням кровопостачання брижі кишечника. Найбільш зручною є класифікація непрохідності, згідно якій виділяють динамічну (спастичну та паралітичну) та механічну (странгуляційну, обтураційну та змішану) кишкову непрохідність. В залежності від рівня обструкції існує висока (ДПК, тонка кишка) та низька (товста кишка) непрохідність. Клініка кишкової непрохідності залежить від механізму її розвитку та рівня обструкції кишки. Спастична кишкова непрохідність виникає внаслідок спазму однієї або кількох ділянок кишечника аскаридами (дія аскаридо токсину), отруєння свинцем, подразнення кишкової стінки інородних тілом, грубою їжею тощо. Майже в усіх випадках динамічної непрохідності спочатку превалює спазм, який згодом часто змінюється явищами паралітичного характеру. Паралітична кишкова непрохідність завжди буває вторинною, обумовлена рефлекторним впливом або дією на кишкову іннервацію токсинів при перитоніті, забоях живота, крововиливах у брижу та заочеревинний простір, інфаркті міокарду, вживанні наркотиків та препаратів, пригнічуючих кишкову перистальтику. Странгуляційна непрохідність виникає внаслідок вузлоутворення кишечника, завороту кишки, компресії ділянки кишки та частини її брижі зовні з порушенням місцевого кровообігу, при різних видах защемлення. Обтураційну непрохідність спричинюють закупорка кишки інородних тілом, травними масами, жовчними (синдром Бувере) та каловими каменями, клубком аскарид, пухлиною, як внутрішньо та і зовні. До змішаних форм механічної кишкової непрохідності відносять інвагінацію та спайкову непрохідність. У клініці гострої непрохідності кишок розрізняють три періоди. Перший період, або початкова стадія, в залежності від виду та характеру захворювання продовжується 2- 12 год. Домінуючим симптомом у цьому періоді, особливо при странгуляційній непрохідності, є біль, який носить переймиподібний характер. Крім больового синдрому в залежності від рівня непрохідності у хворого з’являються або диспепсичні розлади (нудота, блювота), або порушення випорожнення кишечника (затримка відродження газів та калу). Диспепсичний синдром є ранньою ознакою високої кишкової непрохідності, а порушення випорожнення кишечника – низької. Блювота виникає спочатку їжею, потім жовчю. Другий період, або проміжна стадія, характеризується гемодинамічними порушеннями (тахікардія, гіпотонія). Тривалість його 12-72 год. Біль стає постійним. Наступає повна затримка стільця та газів, виникає багаторазова блювота. Наростають явища дегідратації організму. У третьому періоді (понад 72 год.) стан хворого розцінюється, як вкрай важкий, з’являються явища інтоксикації та перитоніту. Блювота носить каловий характер. Прогресує тяжке зневоднення організму, важкі гемодинамічні порушення. Температура тіла висока. Прогноз на третій стадії вкрай несприятливий. Важливе значення у діагностиці кишкової непрохідності має ретельно зібраний анамнез (перенесені раніше запальні захворювання, операції на органах черевної порожнини, відкриті та закриті пошкодження живота тощо). У постановці діагнозу допомагають характерні скарги хворого, дані фізикального дослідження. Одним з 193 найбільш постійних симптомів кишкової непрохідності є здуття живота. У частини хворих виявляється асиметрія живота, яка частіше характерна для странгуляційної непрохідності. Нерідко через черевну стінку видно одну або кілька роздутих кишкових петель (симптом Валя). Важливою ознакою гострої кишкової непрохідності служить видима перистальтика кишок. При штовхоподібному натисканні на передню черевну стінку при наявності стазу у кишці виникає „шум плеску” (симптом Склярова). Перкуторно над роздутими петлями визначається тимпаніт. При странгуляційній кишковій непрохідності досить часто виявляється випіт, яки зумовлює притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях. Аускультативно на початку захворювання можна визначити ослаблення перистальтики. Відсутність перистальтики свідчить про параліч кишечнику (паралітична непрохідність), некроз кишкових петель, перитоніт. У важких випадках при аускультації через передню черевну стінку чітко прослуховуються дихальні та серцеві тони (симптом Лотейсена). Важливе значення має пальцьове дослідження прямої кишки, яке дозволяє визначити стан прямої кишки, наявність у ній калових мас, інородних тіл, пухлини. При інвагінації, гострому порушенні мезентеріального кровообігу у прямій кишці виявляють кал з кров’ю. Дуже цінною діагностичною ознакою при кишковій непрохідності є балоноподібне здуття пустої ампули прямої кишки та зяяння сфінктера (симптом Обухівської лікарні). Важкі морфологічні та біохімічні зміни крові пацієнта при її лабораторному дослідженні спостерігаються на пізніх стадіях захворювання. Олігурія є ознакою важкого зневоднення організму, а анурія – поганою прогностичною ознакою. Диференційну діагностику при гострій кишковій непрохідності проводять з усіма гострими захворюваннями черевної порожнини. З додаткових методів обстеження важливе значення має оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, при якій у черевній порожнині виявляються горизонтальні рівні рідини (чаші Клойбера). За локалізацією чаш, а також за співвідношенням висоти рівня газу до довжини горизонтального рівня рідини можна встановити вид непрохідності (наприклад, для тонкокишкової непрохідності чаші знаходяться переважно у центральних відділах черевної порожнини, а висота рівня газу у кишці завжди менша довжини горизонтального рівня рідини). При частковій кишковій непрохідності застосовують контрастне рентгенологічне дослідження за допомогою барієвої суміші через рот з наступним динамічним дослідженням його пасажу по кишечнику або за допомогою барієвої клізми та подальшим динамічним рентгенівським спостереженням. Іригографія, як і ендоскопічні методики (ректороманоскопія, фіброколоноскопія), показана при наявності у хворого клінічних ознак товстокишкової непрохідності. НЕСПЕЦИФІЧНИЙ ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ (НВК) — хронічне запальне захворювання товстої кишки невідомої етіології, яке характеризується геморагічно- гнійним запаленням слизової оболонки, що розповсюджується проксимально від прямої кишки та супроводжується розвитком місцевих і системних ускладнень.Частота ВК коливається від 5 до 11 випадків на 100 000 населення, поширеність — від 28 до 117 на 100 000. Початок захворювання звичайно спостерігається між 15 та 40 роками, другий пік захворюваності припадає на віковий період 50–80 років. Незважаючи на те що етіологія захворювання залишається невизначеною, в останні роки значний прогрес досягнуто у вивченні імуногенетичної теорії походження ВК. Вірусною або бактеріальною причиною можна пояснити тільки гострий початок захворювання, а пояснення хронічного перебігу хвороби слід шукати в імунологічних порушеннях. ХВОРОБА КРОНА - це захворювання, що характеризується виникненням гранульоматозного запального процесу, в результаті перебігу якого згодом поразки можуть бути схильні ті чи інші відділи кишечника. Хвороба Крона, симптоми якого ми розглянемо в сьогоднішній статті, при зазначеному варіанті течії в основному вражає тонку кишку (її кінцевий відділ). Розвинутися хвороба Крона може у будь-якої людини, навіть абсолютно здорову, причому - незалежно від віку і статі. 2.Конкретные цели: 194 2.1. Знати: основні положення етіології, патогенезу, класифікацію, клінічні ознаки, методи додаткового обстеження хворих на НВК, ХК, ГКН, дивертикулярну хворобу і функціональний мегадоліхоколон, методи лікування. 2.2. Уміти: збирати скарги, анамнез хвороби, методично правильно проводити огляд хворого, викнувати пальпацію, перкусію і аускультацію, вибирати найбільш інформативні додаткові методи діагностики і лікувальну тактику при НВК, ХК, ГКН, дивертикулярній хворобі і функціональному мегадоліхоколоні. 2.3. Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу: вміти інтерпретировати отриману діагностичну інформацію, правильно її аналізувати і на основі інтегральної оцінки зібраних даних встанавлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювання і наявності ускладнень. 2.4. Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими на синдроми дисфагії, блювоти, оволодіти умінням встановювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєяачні та правильні професійні дії. 3. Базові знання, уміння, навички, необхідні для вивчення теми. (междисциплінарна інтеграція) Дисципліна Знати Вміти Попередні дисципліни: Анатомію товстої кишки и морфологічні зміни в ній у випадку запалення; основні функції товстої кишки, особливості перебігу фізіологічних процесів і патофізіологічних процесів в товстій кишці у випадках запалення; основні клінічні лабораторні і рентренологічні симптоми захворювань товстої кишки, рентгенологічні методи обстеження кишечника. Визначати анатомію товстої кишки, фізіологічні патофізіологічні процеси в товстій кишці, клінічні і рентгенологічні симптоми захворювань товстої кишки. Проводити клінічну діагностику захворювань кишечника вибирати необхідні методи лабораторних досліджень; аналізувати і інтерпретувати результати рентгенологічних методів обстеження кишківника. анатомія, топографічна анатомія, фізіологія патфізіологія, біохімія пропедевтика внутрішніх хвороб рентгенологія 195 Наступні дисципліни: госпітальна хірургія, анестезіологія, клінічна фармакологія. Епідеміологію, класифікацію, клінічні ознаки, методи діагностики НВК, хвороби Крона, ГКН, дівертікулярной хвороби і функціонального мегадоліхоколона, диференціальну діагностику даної патології, її тактику лікування, схеми консервативної терапії, абсолютні і відносні свідчення до операції, прогноз. Застосовувати отримані базові знання для подальшого вивчення проблем НВК,ХК, ГКН, дівертікулярной хвороби і функціонального мегадоліхоколона, вибір оптимальних способів їх лікування і адекватних методів знеболення при операціях на товстій кишці. Внутрішньопредметна інтеграція Питома вага НВК, ХК, ГКН, дівертікулярної хвороби і функціонального мегадоліхоколона в структурі хірургічних захворювань кишечника, зв'язок даної патології з іншими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини, результати і наслідки їх лікування, методи профілактики. Оцінювати ефективність і результати лікування НВК, ХК, ГКН, дівертікулярної хвороби і функціонального мегадолІхоколона, використовувати методи профілактики, запобігання ускладненням і післяопераційним рецидивам. 4.1.Перелік практичних навичок по темі і ступінь їх засвоєння студентами: № Назва обов’язкових навичок по темі Ступінь засвоєння Ознайомився Оволодів Оволодів 1. Збирати скарги і анамнез у хворих с НВК, ХК, дивертикулярною хворобою ободової кишки, ГКН і функціональним мегадоліхоколоном + 2. Формулювати діагноз НВК, ХК, ГКН + 3. Проводити фізикальне обстеження хворих з НВК, ХК, дивертикулярною хворобою ободової кишки, ГКН і функціональним мегадоліхоколоном + 4. Проводити проктологічний огляд даної категорії хворих: - огляд перианальної ділянки; - пальцьове дослідження прямої кишки; - дослідження анального каналу в ректальних дзеркалах і аноскопом; - ректороманоскопію. + + + + 3 Проводити диференціальну діагностику НВК, ХК, дивертикулярною хворобою ободової кишки, ГКН і функціональним мегадоліхоколоном с іншими захворюваннями кишчника + 196 4 Визначати лікувальну тактику + 5 Визначати схеми консервативної терапії при НВК, ХК, дивертикулярною хворобою ободової кишки, ГКН і функціональним мегадоліхоколоном + 6 Визначати абсолютні і відносні показання до операції + Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми відносно підготовки до нього. 4.2.Методічне забезпечення заняття 1.Материалы контролю для підготовчого етапу заняття : питання, тестові завдання ІІ рівня, завдання ІІІ рівня. 2.Материали методичного забезпечення основного етапу заняття : орієнтовні карти для формування практичних умінь і навиків, учбові завдання ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.3.Матеріалі контролю для завершального етапу: завдання, тестові завдання ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4.Материала методичного забезпечення самопідготовки студентів : орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбовою літературою. 4.3.Орієновна карта для самостійної роботи з літературою Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити: 1.Етіологію Назвати основні етіологічні фактори НВК, ХК, ГКН, дівертікулярної хвороби і функціонального мегадоліхоколона 2.Патогенез Визначити патогенетичні процеси при НВК, ХК, ГКН, дівертікулярної хвороби і функціонального мегадоліхоколона 3.Класифікацію Засвоїти класифікацію НВК, ХК, ГКН, дівертікулярної хвороби і функціонального мегадоліхоколона 4.Клініку Вміти детально аналізувати характер, частоту, кількість вмісту, співвідносячи дані до конкретної нозології. 5.Діагностику Дати перелік основних методів обстеження, які необхідні для діагностики НВК, ХК, ГКН, дівертікулярної хвороби і функціонального мегадоліхоколона 6.Диференціальную діагностику Заповнити таблицю диференціальної діагностики НВК, ХК, ГКН, дівертікулярної хвороби і функціонального мегадоліхоколона 7.Лікувальну тактику Скласти схему лікування НВК, ХК, ГКН, дівертікулярної хвороби і функціонального мегадоліхоколона 4.4.Инструктивні матеріали для оволодіння відміченими професійними уміннями і навичками. Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою фізикального обстеження хворого Виконувати у наведеній послідовності Разрізняти перкуторні звуки, форму, симетричність живота, участь його в акті дихання. 197 на НВК, ХК, ГКН, дівертікулярної хвороби і функціонального мегадоліхоколона Огляд, перкусію, пальпацію і аускультацію Навчитися правильно оцінювати і інтерпритувати результати инструментальних досліджень хворих Рентгенографія Ендоскопія Диференціювати об’ємні утвори черевної порожнини, наявність патологічних змін з боку слизової верхніх відділів ШКТ, наявність патологічного вмісту в черевній порожнині. Розрізняти характер отриманого вмісту. Визначити лікувальну тактику при НВК, ХК, ГКН, дівертікулярної хвороби і функціонального мегадоліхоколона Консервативна терапія Хірургічне лікування Критерії ефективності консервативного лікування, перерахувати групи препаратів базової і поддержіваюшей терапії, встановити свідчення до операції; Особливості передопераційної підготовки, назвати види оперативних втручань що є оптимальними для хірургічного лікування патології товстої кишки, назвати гострі ускладнення патології товстої кишки, які підлягають хірургічному лікуванню, види операцій, які при цьому показані. |