Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
ТЕМА 12. ЛОКАЛЬНІ ТА РОЗПОВСЮДЖЕНІ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНІ ПРОЦЕСИ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ ТА ОЧЕРЕВИНИ. ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ. АБДОМІНАЛЬНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ, ТУБЕРКУЛЬОЗНИЙ ПЕРИТОНІТ, ПСЕВДОТУБЕРКУЛЬОЗ 1.Актуальність теми. Перитоніт /peritonitis/ - гостре або хронічне запалення парієтальної та вісцеральної очеревини, яке виникає в наслідок дії на неї мікроорганізмів або фізичних та хімічних чинників і проявляється як місцевими змінами, так і загальними порушеннями функціонального стану різних органів і систем організму. Перитоніт і зараз залишається причиною летальних наслідків у хворих хірургічного профілю. Летальність від перитоніту не тільки не знизилась, але має тенденцію до зростання та коливається в межах 20-50 % . летальність залежить перш за все від причини, яка викликала перитоніт. Так, найменша летальність при апендикулярному перитоніті – 0,53-11,5 %, а при перитоніті зумовленого іншими запальними захворюваннями органів черевної порожнини досягає 30 %. Крім того, летальність залежить від поширеності перитоніту, складаючи при місцевому перитоніті 0-1,5 %, а при загальному – від 36,6 до 55 % . При післяопераційному перитоніті летальність складає 75-90 % і більше. Проблема лікуваання перитоніту ще далеко не вирішена. Це пояснюється перш за все несвоєчасною госпіталізацією хворих з гострими хірургічними захворюваннями. Існує пряма залежність летальності від термінів термінів госпіталізації хворих. Серед хворих, доставлених в перші 12 годин від початку захворювання, летальність складає 11 %, а серед хворих доставлених в більш пізні терміни – 45,9 %. Труднощі лікування гострого загального перитоніту визначаються його поліетіологічністю, складністю патогенезу, а також недостатньою увагою до особлтвостей патогенетичної корекції порушень гомеостазу. З цього випливає, що лікування хворих з загальним перитонітом є великою організаційною та лікувальною проблемою. 2.Конкретні цілі. 2.1.Знати: основні положення щодо етіології, патогенезу, класифікації гострого перитоніту. Клінічну картину перитоніту. Лікувальну тактику при гострому перитоніті. А також знати: анатомо-фізіологічні процеси очеревини в нормі та при розвитку перитоніту; визначення терміну “перитоніт”; етіологію, патогенез, класифікацію гострого перитоніту в залежності від поширеності запального процесу та стадії клінічного перебігу; знати типову клінічну картину гострого місцевого та поширеного перитоніту; знати методи лабораторних та інструментальних (лапароскопічних, УЗ досліджень) при гострому місцевому та поширеному перитоніті; знати диференційну діагностику гострого перитоніту з іншими патологічними станами; засвоїти лікувальну тактику при місцевому та поширеному гострому перитоніті: показання до застосування пункційних методів під контролем УЗД та методу лапаростомії; засвоїти принципи сучасної антибіотикотерапії при перитоніті та багатокомпонентної багатоцільової інфузійної терапії; ведення післяопераційного періоду (прогноз, реабілітація хворих). 2.2.Вміти: збирати скарги, анамнез хвороби, методично правильно проводити огляд хворого (наявність м’язевого захисту, напруження черевної стінки, визначення симптомів подразнення очеревини), формулювати діагноз, обирати найбільш 231 інформативні додаткові методи діагностики та лікувальну тактику при розвитку перитоніту. Також вміти: провести клінічні, діагностичні дослідження у хворого на гострий перитоніт: зібрати анамнез, здійснити огляд хворого, пальпацію, перкусію аускультацію, ректальне дослідження; визначити найбільш характерні клінічні ознаки місцевого та поширеного перитоніту; скласти план обстеження хворого з перитонітом; інтерпритувати результати лабораторних та інструментальних досліджень; визначити показання до вибору оптимального способу лікування хворого з місцевим та поширеним перитонітом; провести підготовку хворого до оперативного втручання; здійснити курацію хворого з написанням історії хвороби; вміти призначити консервативне лікування у післяопераційному періоді; вміти виконувати наступні маніпуляції: декомпресію шлунку, інтубованого кишечника, перев’язки, догляд за дренажами черевної порожнини, інтубаційним зондом; використовувати навчальну та наукову літературу, вкючаючи інтернет, для вирішення профісійних завдань та підвищення рівня підготовки; здійснювати прогноз перебігу захворювання та працездатності; володіти технічними прийомами ведення хворого у післяопераційному періоді (оцінювати стан рани, у разі потреби проводити її ревізію, доглядати за дренажами та оцінювати характер виділень з них, видаляти дренажі, знімати шви); володіти хірургічними методами лікування у разі ранніх та пізніх ускладнень в рані; оформити клінічну історію хвороби пацієнта з перитонітом; користуватись деонтологічними принципами спілкування з хворим та його родичами, співробітниками. 2.3.Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику та наявності ускладнень у пацієнтів з місцевим та поширеним перитонітом. 2.4.Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими на перитоніт, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій. 3.Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція) Дисципліни Знати Вміти Попередні дисципліни: Нормальна та патологічна анатомія Нормальна та патологічна фізіологія Оперативна хірургія Знати анатомію черевної стінки та органів черевної порожнини, анатомо-фізіологічні особли-вості очеревини, застосовувати знання анатомії у поясненні процесу Визначати топографічну анатомію передньої че- ревної стінки, карманів черевної порожнини; Вміти використовувати 232 та топографічна анатомія Рентгенологія формування перито-ніту, обґрунтуванні вибору тактики лікування. Знати фізіологію очеревини, біохімічні процеси в очеревині. Знати фізіологію травної системи, патофізіологічні аспекти перитоніту. Клінічні прояви та методи інструментальної і лабораторної діагностики порушень функції печінки, рентгенологію в прикладному аспекті. Знати основні рентгенологічні ознаки захворювани, які стали причиною перитоніту. знання у патогене-тичному лікуванні перитоніту, підготовці хворих до оперативного лікування та веденні хворих у післяопера-ційному періоді. Вико- ристовувати навички у асистенціях на опера тивних втручаннях з приводу перитоніту. Наступні дисципліни: Госпітальна хірургія, анестезіологія, клінічна фармакологія Епідеміологію, класифікацію, клінічні ознаки, методи діагностики перитоніту, диференційну діагностику даної патології, її лікувальну тактику та прогноз. Застосовувати отримані базові знання для подальшого вивчення проблеми перитоніту, патогенетично обґрун- товувати методи ліку- вання та профілактики перитоніту та післяопе- раційних ускладнень. Внутрішньопредметна інтеграція Питому вагу перитоніту в структурі хірургічних захворювань; зв'язок з іншими хірургічними захворюваннями; результати лікування та його наслідки; методи профілактики та їх ефективність. Оцінювати ефективність проведеного лікування перитоніту та його результати на підставі клінічного обстеження хворого і оцінки результатів подальшого його обстеження в динаміці; використову- вати методи профілактики захворювання. 4.План і організаційна структура заняття 4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами: № п\п Назва обов’язкових навиків потемі Ступінь засвоєння Ознайомився Опанував Оволодів 1. Збирати скарги та анамнез у хворих з перитонітом різного генезу + 2. Проводити огляд хворих: -огляд шкіри та видимих слизових оболонок; -визначення локалізації та ймовірної причини виникнення перитоніту; -визначення стану передньої черевної стінки, симптомів гострого живота + + + 3. Проводити диференційну діагностику + 233 перитоніту 4. Визначати лікувальну тактику при місцевому та поширеному перитоніті + 4.2.Методичне забезпечення заняття 1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня. 2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4..Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбовою літературою. 4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити : 1.Етіологія Назвати етіологічгі фактори розитку перитоніту 2.Патогенез Визначити патогенетичні процеси при перитоніті 3.Класифікацію Скласти класифікацію перитоніту 4.Клініку Назвати основні клінічні симптоми місцевого та поширеного перитоніту 5.Діагностику Дати перелік основних методів дослід-ження, які необхідні для діагностики перитоніту. 6.Диференційну діагностику Заповнити таблицю диференційної діагностики перитоніту. 7.Лікувальну тактику Скласти схему лікування перитоніту. 4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями та навичками. Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою обстеження хворих Виконати в наведеній послідовності 1. Огляд хворого; 2. Визначення кольору шкіри, наявності вип’ячувань, пухлиноподібних утворень 3. Визначення основних симптомів, що вказу-ють на розвиток перитоніту -Колір шкіри та слизових оболонок, наявність грижових вип’ячувань, деформації передньої черевної стінки, оцінити конфігурацію, симетричність, наявність здуття, післяопераційних рубців, видимої перистальтики -Наявність, відсутність клінічних симптомів перитоніту, резистентності, та болючості передньої черевної стінки, проводити оцінку ознак наявності вільної рідини в черевній порожнині, оцінювати відтінки тимпаніту, оцінити стан та характер перитальтики. -Обов'язковим при обстеженні хворих єректальне та вагінальне дослідження для 234 4. Ректальне та вагінальне дослідження. виключення патології органів малого таза, нависання та болючості тазової очеревини при перитонітах. Навчитись правильно оцінювати та інтерприту-вати резуль-тати інстру- ментальних досліджень УЗД ЕФГДС Рентгенологічні методи -розміри та форму жовчного міхура, його вміст, товщина його стінки та наявність її розшаровості, ширина жовчних протоків, наявність в них конкрементів, стан навколишніх тканин та сусідніх органів - підшлункової залози її єхогенність, розміри, структуру, стан пара- панкреатичної клітковини, печінки, нирок, пневматоз кишечника, діаметр товстої та тонкої кишки, товщина стінки, візуалізація складок Керкринга, їх товщина, відстань між ними, наявність маятникоподібної перистальтики, вільної рідини в міжпетлевому просторі та вільній черевної порожнині.. - оцінюється стан слизової оболонки шлунка та дванадцятипала кишка, наявність дефекту, стан ВСДК - наявність пневмоперитонеуму (симптом “серпа”), чаш Клойберга, дефект наповнення, візуалізація складок Керкринга, с-м розтягнутої пружини Визначити лікувальну тактику при перитоніті Консервативна терапія Оперативні втручання Терапія полягає в проведенні анти секреторної, дезінтоксикаційної, спазмолітичної, антибіотикотерапії та знеболення. Вибір методу оперативного лікуання залежить від причини, яка викликала перитоніт. Сучасне патогенетично обумовлене лікування гострого розповсюдженого перитоніту, ґрунтується на 3 основних принципах : 1. Хірургічне втручання в ургентному порядку; 2. Адекватна антибактерійнна терапія з урахуванням чутливості мікробів до антибактерійних препаратів; 3. Комплексна інтенсивна терапія, спрямована на корекцію всіх порушень гомеостазу функції життєво і систем важливих органів (серцево – судинної, органів дихання починки, нирок, тощо). Передопераційну підготування слід проводити у короткотерміново режимі, що залежить від загального стану 235 здоров’я хворого та стадії перитоніту і передбачає корекцію порушень гомеостазу /гіповолемії, електролітних порушень, КЛС та ін./, серцево-судинної та дихальної систем привенційну антибактерійну терапію Передопераційну підготовку хворих у токсичній та термінальній стадіях слід проводити у відділеннях інтенсивної терапії та реанімації. Знеболювання - вибором методу знеболювання при гострому перитоніті є комбінований ендотрахеальний наркоз. Нижче наведена принципова схема лікування хворого на гострий роз- повсюджений перитоніт. 1. Раннє операційне видалення джерела перитоніту і ефективна санація черевної порожнини. 2. Післяопераційна санація черевної порожнини. 3. Профілактика інтоксикації із шлунково-кишкового тракту та відновлення функції кишечника. 4. Адекватна антимікробна терапія спрямована на ослаблення та пригнічення життєдіяльності мікробів. 5. Детоксикаційна терапія. 6. Корекція гідройонних порушень, втрат білків, вуглеводів, жирів, кислотно- лужної речовини. 7. Ліквідація порушень гомеостазу та мікроциркуляції. 8. Мобілізація захисних сил й імунокорекція. 9. Профілактика та лікування серцево-судинних порушень. Профілактика та лікування порушень функцій органів дихання. 5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1.Підготовчий етап . Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. 5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття. 236 Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати. 5.3.Заключний етап . Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього. 6.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття: 6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення Очеревина тонка сполучнотканинна прозора оболонка, що вистелює стінки черевної порожнини /lamina parietalis peritoneum/ та покриває поверхню органів, розташованих у черевній порожнині / lamina visceralis/. Перитоніт гостре або хронічне запалення парієтальної та вісцеральної очеревини, яке виникає в наслідок дії на неї мікроорганізмів або фізичних та хімічних чинників і проявляється як місцевими змінами, так і загальними порушеннями функціонального стану різних органів і систем організму. Асцит-перитоніт (спонтанний бактерійний перитоніт) Найважче ускладненя асциту. При цьому в організмі відсутні інші джерела внутрішньоабдомінальної інфекції, а в асцитичній рідині знаходяться мікроби, або нейтрофільоз у кількості більше ніж 250 клітин в 1 мл. Найчастіше ускладнює цироз печінки, значно рідше нефротичний синдром, системний червоний вовчак, іноді серцево- судинну недостатність. Перитонеальний діаліз постійне промивання черевної порожнини спеціальним, так званим діалізним розчином Керована лапоростомія Метод оперативного лікування, що використовується при перитоніті. При цьому черевну порожнину не зашивають, а закривають за допомогою спеціальних клейких полосок, замків та інших пристосувань. У післяопераційному періоді проводиться “відкриття" замків або клейких полосок промивання черевної порожнини до її повного очищення. Черевна порожнина закривається тільки після ліквідації перитоніту. Запрограмована релапаротомія Метод оперативного лікування, що використовується при перитоніті. Оцінюється стан очеревини і органів черевної порожнини, програмується повторне втручання у залежності від важкості пошкодження. Запрограмовані релапаротомії і санації повторяють декілька разів, поки стан очеревини і органів значно не покращується, та зникає гній з черевної порожнини. Функції цитокінів 1/ участь в запальній реакції, 2/ регуляція росту та диференціація окремих клітин, З/ вплив на ріст пухлин, 4/ участь в регенерації пошкоджених клітин, 5/ забезпечення імунного захисту. 237 Класифікації перитонітів За етіологією; за походженням; за причинами виникнення; за розповсюдженню процесу; за клінічним перебігом; за характером ексудату; за стадіями розвитку; за ступенем важкості Методи визначення важкості стану хворого та прогнозу захворювання при перитоніті визначення перитонеального індексу Мангайма, система АРАСНЕ II, перитонеальний індекс АLТОNА, система IАРI 6.2.Теоритичні питання до заняття: 1. Анатомо-функціональні відомості про парієтальну та вісцеральну очеревину. 2. Етіологія та патогенез гострого перитоніту. 3. Класифікація гострого перитоніту. 4. Методи обстеження хворих на гострий перитоніт. 5. Клінічна картина місцевого гострого перитоніту. 6. Клінічна картина поширеного перитоніту. 7. Диференційна діагностика гострого перитоніту. 8. Діагностична програма у хворого на гострий перитоніт. 9. Лікувальна тактика у хворого на гострий місцевий перитоніт. 10. Лікувальна тактика у хворого на гострий поширений перитоніт. 11. Ускладнення гострого перитоніту. 12. Особливості клінічної картини гострого перитоніту при наявній супутній патології. 13. Лікувальна такти при гострому перитоніті 14. Особливості передопераційної підготовки при госторому перитоніті 15. Методи оперативних втручань при перитоніті в залежності від поширення запального процесу у черевній порожнині 16. Показання до мініінвазивних методів лікування хворих на гострий перитоніт. 17. Етапи оперативного втручання при гострому поширеному перитоніті. 18. Післяопераційні ускладнення при гострому перитоніті їх діагностика профілактика та лікування. 19. Ведення пацієнтів у післяопераційному періоді. 6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті: 1. Зібрати анамнез, провести огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію у хворого на гострий перитоніт; 2. Вибрати з даних анамнезу найбільш характерні ознаки гострого перитоніту; 3. Правильно оцінювати дані фізикального дослідження (наявність болю в животі; дефансу, інфільтрату у черевній порожнині; 4. Виявляти та правильно оцінювати ступінь вираженості (негативний, слабко позитивний, позитивний, різко позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга; 5. Аналізувати та інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних методів дослідження 6. Встановити наявність або відсутність синдрому поліорганної недостатності, (дисфункції): 7. гострої дихальної недостатності 8. гострої серцево-судинної недостатності 9. гострої печінкової недостатності 10. гострої ниркової недостатності 11. гострої недостатності шлунково-кишкового тракту 12. енцефалопатії 13. Проводити диференційну діагностику з синдромом хибного гострого живота; 14. Обґрунтовувати та формулювати попередній діагноз основного захворювання, ускладнень та супутньої патології; 238 15. Визначати показання до мініінвазивних та „відкритих” оперативних втручань в залежності від поширеності перитоніту; 16. Визначати показання до формування лапаростоми 17. Скласти індивідуальну діагностичну програму у конкретного хворого на гострий перитоніт; 18. Здійснити оцінку результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження; 19. Асистувати та виконувати окремі етапи оперативного втручання (включаючи мініінвазивні); 20. Асистувати при катетеризації центральних вен; 21. Вести хворого у післяопераційному періоді: - оцінювати загальний стан, - виконувати перев’язки, - здійснювати догляд за дренажами, - здійснювати догляд за лапаростомою; - вводити лікарські препарати через дренажі у черевну порожнину - видаляти дренажі з черевної порожнини, - знімати шви, - асистувати при хірургічній обробці рани під час її гнійного ускладнення; 22. Оформити історію хвороби, написати передопераційний епікриз та протокол операції; 23. Оформити виписку та лікарняний лист; 24. Виписати рецепт на лікарські препарати; 25. Надавати невідкладну допомогу на догоспітальному етапі (на дому, у кареті швидкої допомоги); 26. Обгрунтувати призначення ефективної атибіотикотерапії 27. Обгрунтувати призначення багатоцільової, багатокомпонентної консервативної терапії у конкретного хворого на гострий перитоніт 28. Визначити показання до виконання мініінвазивних та „відкритих” оперативних втручань; 29. Визначити термін, обсяг і місце проведення консервативної терапії(хірургічне відділення, відділення анестезіології та реанімації) передопераційної підготовки за наявними показаннями; 30. Користуватися деонтологічними принципами спілкування з хворим; 31. Виконувати загальні лікарські маніпуляції ( зміну пов’язок, догляд за дренажами у черевній порожнині, промивання дренажів та введення в них лікарських препаратів, видалення дренажів, знімання швів, дренування та промивання шлунка, в/в введення лікарських препаратів, встановлення в/в катетеру, проведення профілактики тромбоемболічних, серцево-судинних та дихальних ускладнень); 32. Надання правильних рекомендацій щодо життя у післяопераційному періоді (режиму харчування, особливостей трудової діяльності); 33. Здійснювати прогноз життя та працездатності; 34. Використовувати учбову та наукову літературу, включаючи Інтернет в учбовому класі для вирішення професійних завдань, підвищення рівня професійної підготовки; 35. Володіти деонтологічними принципами спілкування з хворим та його родичами, співробітниками. 6.4.Зміст теми: Граф логічної структури теми. |