Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
ТЕМА 13. ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ ЯК НАЙБІЛЬШ ЧАСТА ПРИЧИНА ГОСТРОГО ЖИВОТА 1.Актуальність теми. Гострий апендицит – це найчастіше хірургічне захворювання, яке патогенетично виявляється запаленням червоподібного відростка, що спричинено умовно-патогенною мікрофлорою. Першу апендектомію виконав англійський військовий хірург Claudius Amyand у 1735 році. Він без анестезії оперував пацієнта із перфорацією червоподібного відростка. Вперше клінічні ознаки гострого апендициту описав у 1886 році патологоанатом із Гарварда Reginald Fitz, який наполягав на ранньому операційному втручанні у хворих на гострий апендицит. До його рекомендації деякий час не прислухалися, поки у кінці XIX сторіччя англійський хірург Henry Hanсoсk не виконав вдалу апендектомію у пацієнта з неускладненим гострим апендицитом. З того часу хірурги багатьох поколінь займалися вивченням хвороби та внесли значний вклад у вирішення питань етіології, патогенезу, клініки, діагностики та лікування найбільш поширеного хірургічного захворювання. Завдяки клінічному запровадженню рекомендацій стосовно хірургічного лікування хворих на гострий апендицит різко знизилася післяопераційна летальність, яка протягом останніх років стабільно утримується на рівні 0,2-0,3%. Незважаючи на значні досягнення, не можна сказати, що всі питання, пов’язані із гострим апендицитом вирішено. Значні труднощі для хірурга становлять атипові форми хвороби, які трапляються у 9-30% хворих на гострий аппендицит. Через атипові клінічні симптоми до 40% хворих поступає у хірургічні стаціонари пізніше 24 годин від початку хвороби. Якщо техніка операції при неускладненому апендициті описана у всіх деталях, то тактика та методи хірургічного лікування ускладнень потребують серйозного доопрацювання. Викликає стурбованість певна гіпердіагностика гострого апендициту, внаслідок чого видаляють незмінений червоподібний відросток. Отож, перед хірургом залишається важливе та надзвичайно складне завдання вчасно діагностувати гострий апендицит, тим самим попередивши розвиток важких ускладнень, а також мінімізувати частоту видалення незміненого апендикса. 2.Конкретні цілі. 2.1. Знати: основні положення етіології, патогенез, класифікацію, клінічні ознаки, методи додаткового обстеження хворих на гострий апендицит. А також знати: - анатомо-фізіологічні дані про червоподібний відросток та органи черевної порожнини; - класифікацію гострого апендициту; - патогенез гострого апендициту; - клінічну картину гострого апендициту; - методи діагностики гострого апендициту; - принципи лікування хворих з гострим апендицитом; - особливості хірургічних втручань при гостому апендициті; - техніку дренування черевної порожнини. 2.2. Вміти: збирати скарги, анамнез хвороби, методично правильно проводити огляд хворого, формулювати діагноз, обирати найбільш інформативні додаткові методи діагностики та лікувальну тактику у хворих з гострим апендицитом. Також вміти: - зібрати та оцінити скарги хворого з гострим апендицитом, дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати; 259 - визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження; - правильно тлумачити результати клінічних аналізів, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження; - визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих; - призначити передопераційну підготовку хворим; - вести післяопераційний період. 2.3. Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у пацієнтів з гострим апендицитом. 2.4. Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими з гострим апендицитом, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій. 3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція) Дисципліна Знати Вміти Попередні дисципліни: Анатомія людини Анатомію черевної порожнини Нормальна фізіологія Патологічна фізіологія Патологічна анатомія Пропедевтика внутрішніх хвороб Фізіологію кровообігу. Патогенез розвитку. Морфологічні зміни в апендиксі. Клінічні прояви та методи діагностики. Проводити фізикальне обстеження хворих із гострим апендицитом Внутрішньопредметна інтеграція Гострий панкреатит Гострий холецистит Виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки Гостра кишкова непрохідність Нирково-кам’яна хвороба Питому частку хворих із гострим апендицитом в структурі хірургічних захворювань, зв'язок даної патології з іншими хірургічними захворюваннями. Результати та наслідки їх лікування, методи профілактики. Проводити диференційну діагностику ускладнень, що виникають при гострому апендициті. Оцінювати ефективність результатів лікування, використовувати методи профілактики ускладнень. 260 4 4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами: № п\п Назва обов’язкових навиків по темі Ступінь засвоєння Ознайомився Опанував Оволодів 1. Збирати скарги та анамнез у хворих із гострим апендицитом + 2. Проводити огляд хворих: -огляд живота; -визначення кольору та оцінку шкірної температури -визначення симптомів притаманних гострому апендициту + + + + + 3. Проводити диференційну діагностику перфоративної виразки шлунку та 12 ти палої кишки, ниркової коліки, розрив кісти яїчника + 4. Визначати лікувальну тактику при гострому апендициті + 4.2.Методичне забезпечення заняття 1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня. 2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдання ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4..Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбовою літературою. 4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити : 1.Етіологію Назвати основні етіологічні фактори гострого апендициту. 2.Патогенез Визначити патогенетичні процеси при гострому апендициті. 3.Класифікацію Скласти класифікацію гострого апендициту. 4.Клініку Назвати основні клінічні симптоми гострого апендициту. 5.Діагностику Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики гострого апендициту. 6.Диференційну діагностику Заповнити таблицю диференційної діагностики гострого апендициту. 7.Лікувальну тактику Скласти схему лікування хворих з гострим апендицитом. 261 4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями та навичками. Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою фізикального обстеження абдомінального хворого Виконати в наведеній послідовності Огляд, перкусія, пальпація та аускультація хворих. Розрізняти перкуторні звуки, аускультативні шуми. Навчитись правильно оцінювати та інтерприту-вати резуль-тати інстру- ментальних досліджень хворих з гострим апендицитом Рентгенографія Лапароцентез Диференціювати об’ємні утворення в черевній порожнині, наявність патологічного вмісту в черевній порожнині. Розрізняти характер отриманого вмісту. Визначити лікувальну тактику при гострому апендициті Консервативна терапія Застосовується на початкових стадіях захворювання та обов’язково доповнює хірургічне лікування Оперативні втручання Основний метод лікування хворих з гострим апендицитом -Терапія полягає в дезінтоксикації, застосуванні протимікробних препаратів. Апендектомія. 5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1.Підготовчий етап . Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. 5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття. Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати. 5.3.Заключний етап . 262 Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього. 6.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття: 6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення Гострий апендицит Запалення червоподібного відростка. Апендикулярний інфільтрат Утворення апендикулярних інфільтратів свідчить про можливість організму відмежовувати вогнище запалення. Відмежоване запалення червоподібного відростку у черевній порожнині. Оглядова рентгенограма черевної порожнини Виконується у вертикальному стані, оцінюється стан органів черевної порожнини, наявність рідини та вільного газу, ознаки кишкової непрохідності УЗД Ультразвукове дослідження черевної порожнини, проводиться для визначення стану органів черевної порожнини, кількість рідини у черевній порожнині, інші прояви запалення органів черевної порожнини. Ректальне дослідження Ректальне дослідження виконується для визначення ознак запалення органів черевної порожнини, розташованих у тазу. 6.2. Теоритичні питання до заняття: 41. Анатомо-фізіологічні особливості правої здухвинної ділянки. 42. Патогенез і типова локалізація дивертикула Меккеля. 43. Варіанти атипового розташування червоподібного відростка. 44. Етіологічні чинники виникнення гострого апендициту. 45. Сучасні теорії патогенезу гострого апендициту. 46. Клінічна картина гострого апендициту. 47. Які симптоми характерні для гострого деструктивного апендициту. 48. Класифікація гострого апендициту. 49. .Додаткові методи дослідження, які слід застосувати у хворих з гострим апендицитом. 50. Диференційна діагностика гострого апендициту. 51. Диференційний діагноз гострого апендициту і пневмонії. 52. Диференційний діагноз гострого апендициту і дизентерії, ентероколіту. 53. Перебіг гострого апендициту при атиповому розташуванні червоподібного відростка. 54. Методи лікування неускладненого й ускладненого апендициту. 55. Передопераційна підготовка пацієнтів з гострим апендицитом. 56. Особливості оперативного лікування гострого апендициту. 57. Післяопераційна лікувальна програма. 58. Ускладнення гострого апендициту. 59. Які симптоми апендикулярного інфільтрату. 60. Яка тактика лікування хворих з апендікулярний інфільтратом. 61. Що включає в себе консервативне лікування при апендикулярной інфільтраті. 62. Ускладнення, можливі після апендектомії. 263 63. При яких формах гострого апендициту найбільш вірогідний розвиток пілефлебіта. 64. Які методи інструментального і лабораторного дослідження ви зробите для диференціальної діагностики між гострим апендицитом і правобічної ниркової колькою. 65. Які основні симптоми, що дозволяють діагностувати тазове розташування червоподібного відростка при гострому його запаленні. 66. Які ознаки необхідно враховувати для відмінності гострого апендициту від апоплексії яєчника. 67. Які методи дослідження використовують для диференціальної діагностики між нижньодольової правобічної пневмонією та гострим апендицитом. 68. Які особливості клініки гострого апендициту у літніх хворих. 69. Звідки починається розвиток патологічного процесу при гострому апендициті. 70. Які дослідження мають найбільше значення в диференціальній діагностиці гострого апендициту та гострих запальних гінекологічних захворювань. 71. Основні ознаки абсцесу дугласова простору після апендектомії. 72. Чим відрізняється гострий апендицит у дітей від типової картини у дорослих. 73. Які клінічні ознаки піддіафрагмального абсцесу. 74. Який оперативний доступ застосовують при апендектомії. 75. Які дослідження необхідні для диференціальної діагностики гострого апендициту і гострого калькульозного холециститу. 76. Який спосіб місцевого лікування тотального перитоніту апендикулярного походження кращий. 77. Яким доступом необхідно розкривати апендикулярний абсцес. 78. Характерні особливості перебігу гострого апендициту в другій половині вагітності. 6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті: 24. зібрати та оцінити скарги хворого із гострим апендицитом, дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати; 25. визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження; 26. правильно тлумачити результати клінічних аналізів, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження; 27. визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих; 28. призначити передопераційну підготовку хворим; 29. вести післяопераційний період. 6.4.Зміст теми: Графологічної структури теми. ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ Основні причини розвитку гострого апендициту досі остаточно не встановлені. На сьогоднішній день загальновизнаною є механічна теорія розвитку гострого апендициту з порушенням евакуації вмісту з просвіту червоподібного відростка. Обтурацію просвіту відростка викликають калові камені, гіперплазія лімфоїдних фолікулів, рідше – чужорідні тіла, пухлини або паразити. Крім цього, до порушення евакуації можуть призвести рубцеві зрощення, перегини відростка на тлі різних захворювань органів черевної порожнини. Це веде до переповнення просвіту відростка дистальніше рівня обтурації слизовим секретом, підвищенню внутрипросветного тиску і надмірного розвитку мікроорганізмів, що викликає запалення слизової оболонки і підлягаючих шарів, тромбозу судин, некрозу стінки червоподібного відростка. Діаметр відростка зростає з 4-6 мм в нормі, до 17-18 і більше мм, він стає напруженим. Наростаючий внутрішньопросвітний тиск протягом декількох годин призводить до здавлення внутріорганних вен, порушення венозного і лімфатичного відтоку, набряку 264 стінки органу і пропотеванию транссудату в її просвіт зі збільшенням внутрипросветного тиску («порочне коло»), що веде до гострого запалення і некрозу, насамперед, в зоні тиску чужорідного тіла. Крім цієї існують інші теорії розвитку гострого запалення в червоподібному відростку. Згідно інфекційної теорії: розвиток гострого апендициту пов'язан з активацією кишкової мікрофлори та порушенням бар'єрної функції слизової червоподібного відростку. До факторів, що знижують резистентність слизової оболонки червоподібного відростку чи сприяють її пошкодженню, відносять калові камені, гельмінти, чужерідні тіла, хронічний коліт, дискінезію кишечника, перегини та перекрут відростку (М.И. Ростовцев, 1902; А.И. Абрикосов, 1957; В.И. Колесов, 1973 та ін.). Однак інфекційна теорія не може пояснити відсутність в стінці червоподібного відростка мікрофлори при простому, а іноді і деструктивному апендициті. Крім того, мікробний збудник може бути виявлений навіть в запально незміненому відростку. Слід також пам'ятати, що гострий апендицит – це неспецифічне запалення і характерного збудника для апендициту досі не виявлено. У нервово-рефлекторній теорії провідну роль у розвитку захворювання відводять розладу трофічних процесів у стінці апендикса внаслідок патологічних кортико- вісцеральних і вісцеро-вісцеральних рефлексів (Ricker, 1927; В.І. Русаков 1952; І.В. Давидовський 1958). Ці процеси призводять спочатку до функціонального спазму, парезу артерій, що живлять червоподібний відросток, а потім до їх тромбозу. Одночасно сповільнюється відтік лімфи та венозної крові. У результаті розвиваючихся дистрофічних і нейробіотіческіх змін захисний бар'єр слизової оболонки відростка порушується, що сприяє інвазії мікробної флори. Разом з тим, теорія не дає чіткого пояснення причин виникнення нервово-судинних порушень. Згідно алергічної теорії запалення червоподібного відростка розглядається як місцевий прояв реакції гіперчутливості (Fodok та ін. 1932; Fischer та ін. 1936) III типу (класичний феномен Артюса) і IV типу (реакція гіперчутливості уповільненого типу) з аутоімунним компонентом. Її розвиток супроводжується послабленням захисного бар'єру слизової оболонки червоподібного відростка, проникненням умовно-патогенної мікрофлори в його стінку з просвіту кишки, гематогенно або лімфогенно. Тип алергічної реакції, що виникає у кожного конкретного хворого, залежить від природи антигену і генетично зумовленної імунної відповіді. Він же пояснює надзвичайне різноманіття клінічних проявів гострого апендициту. |