Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
Етіологія, патогенез, класифікація гострого перитоніту. Клініка. Лікувальна тактика при гострому перитоніті. 239 6.5.Етіологія, патогенез, класифікація гострого перитоніту. Клініка. Лікувальна тактика при гострому перитоніті. Визначення Перитоніт – це гостре або хронічне запалення парієтальної та вісцеральної очеревини, яке виникає в наслідок дії на неї мікроорганізмів або фізичних та хімічних чинників і проявляється як місцевими змінами, так і загальни- ми порушеннями функціонального стану різних органів і систем організму. Анатомо- фізіологічні особливості очеревини Очеревина - тонка сполучнотканинна, прозора оболонка, що висте- лює стінки черевної порожнини /lamina parietalis peritoneum/ та покриває поверхню органів, розташованих у черевній порожнині / lamina visceralis/. Площа очеревини дорівнює площі шкіри і досягає 2-3 м 2 . Гістологічна структура очеревини - складна. Вона утворена шістьма шарами які мають різну анатомічну будову Гістологічна структура очеревини: 1/ Мезотелій - представлений клітинами мезодермального походження, що мають назву мезотеліоцитів. Їм властива фібринолітична активність. При подразненні цих клітин утворюється фібринова плівка, яка захищає розташовані під нею шари очеревини. 2/ Погранична або базальна мембрана, поверхнева частина якої є гомогенною, а в глибокій знаходяться ніжні сплетіння ретикулярних волоконець. З/ Поверхневий хвилястий колагеновий шар, представлений тоненькими, компактними колагеновими волоконцями, які розташовані уздовж кишки. 4/ Поверхнева дифузна еластична сітка, волокна якої розташовані щільно. 5/ Глибока подовжена еластична сітка, волокна якої товсті, з’єднані тонень- кими сполученнями. 6/ Глибокий гратчастий колагеново-еластичний шар. На різних ділянках черевної порожнини очеревина має різну кіль- кість шарів. Так, очеревина тонкої кишки та черевної стінки складається з 6 шарів, чепця - 4, діафрагмальної поверхні - 3. Це слід пам’ятати і враховувати при лікуванні хворих на перитоніт адже від кількості шарів очеревини залежить інтенсивність всмоктування та секреції рідини. Чим менше шарів очеревини, тим інтенсивніше всмоктування. Кровоносні та лімфатичні судини розташовані тільки у межах шостого шару і тільки в ньому відбуваються процеси виділення та всмоктування. Фізіологічні функції очеревини: 1/ Всмоктувальна або резорбційна функція. Очеревина всмоктує за годину 3-6 літрів, за добу до 70 літрів тканинної рідини. Інтенсивність всмоктування очеревиною підтверджують досліди, проведені Кнутсеном. Ціаніди, при їх внутрішньочеревному введенні вбивають піддослідних тварин так же швидко, як і при внутрішньо венному веденні. Аналогічні результати отримано і при введенні наркотичних препаратів. 2/ Виділяюча, або транссудаційна функція. За годину та добу виділяється стільки ж рідини, як і всмоктується. Найбільшою видільною властивістю володіє очеревина дванадцятипалої та тонкої кишок. З/ Захисна, або бар’єрна функція. Ексудату черевної порожнини притаманні бактерицидні та бактеріостатичні властивості. Численними дослідами доведено резистентність очеревини по відношенню до інфекції. Це було підтверджено дослідами Нетцеля з паличкою сибірської виразки. Підчас підшкірного введення 60 паличок сибірської виразки, піддослідна тварина гине на 5-6 день після введення, а при введенні в черевну порожнину 1000 паличок захворювання не виникає. 4/ Пластична функція. На подразнення очеревина здатна реагувати 240 виділенням фібрину і утворенням злук, тим самим відмежовуючи запаль- ний процес, а при операціях на порожнистих органах фібрин герметизує шви. Етіопатогенез Мікроби, які призводять до розвитку гострого перитоніту розділяються: 1/ Аероби грамнегативні - кишкова паличка, синєгнійна паличка, протей ентеробактерії, цитробактерії. 2/ Аероби грампозитивні - стафілокок, стрептокок. З/ Анаероби грамнегативні - бактероїди, фузобактерії, вайлонели. 4/ Анаероби грампозитивні - клостридії, лактобактерії, пентококи, пентострептококи, зубактерії /В.Я.Юсков, 2000/. Патогенез гострого розповсюдженого перитоніту дуже складний. У відповідь на запалення, мікробну інтоксикацію та появу великої кількості токсинів активуються біологічно-активні речовини. Під їх дією наступає враження інтрарецепторів, порушується проникність капілярів, розвивається у них стаз та виникають розлади водно-електролітного балансу, кислотно-лужного стану, порушуються обмін білків, вуглеводів та жирів. Це призводить до розвитку гіпоксії тканин, ацидозу, підвищення зсідання крові, наростання капіляротоксикозу, стазу крові - розвивається ДВС синдром. Ураження інтерорецепторів веде до зниження тонусу і парезу кишок зі секвестрацією великої кількості рідини, солей, мікроелементів, білків, вуглеводів, жирів та формених елементів крові як в просвіт кишки, так і в черевну порожнину. У стінці кишки завдяки цьому наростають ішемічні зміни, вона стає прохідною для мікробів, які надходять в черевну порожнину. Цитокіни - це низькомолекулярні білкові медіатори, яких продукують різні клітини /ендотелій, лейкоцити, фібробласти та інші/. Біологічна активність цитокінів проявляється через дуже специфічні рецептори, розташовані на клітинах, в зоні їх утворення, вони менш активні ніж гормони і діють на клітини, в яких утворилися або на поруч розташовані клітини, тобто дія їх дуже специфічна і тільки інтерлейкін та фактор некрозу пухлин діють на всі клітини, проявляючи таким чином загальний ефект. Основними функціями цитокінів є: 1/ участь в запальній реакції, 2/ регуляція росту та диференціація окремих клітин, З/ вплив на ріст пухлин, 4/ участь в регенерації пошкоджених клітин, 5/ забезпечення імунного захисту. При гострому перитоніті цитокінів продукується значно більше, або появляються незвичні шляхи їх утворення і реакція авторегуляції видозмінюється, і стає нерегульованою. Наступає не просто збільшення енергопродукції, а самоспалювання тканин організму, відбувається не запальна реакція, а капілярна втрата рідини з інтерстиційними набряками відбувається не стимуляція регенерації, а деструкція тканин. Якщо врахувати, що ендотелій, клітини крові і тканинні макрофаги є всюди, а вони є процесах вузловими пунктами вироблення цитокінів), то стає зрозумілим, що збільшення вмісту цитокінів веде до порушення функцій всіх органів і систем організму, а не тільки тих, що стають причинами розвитку критичного стану. При захворюванні органів черевної порожнини виникає особливо виражена медіаційна агресія у зв’язку з появою в крові ендотоксину грамнегативних мікробів /А.А.Грінберг, 2000 р./ Із викладеного можна зробити висновок, що при критичному стані і 241 гострому перитоніті зокрема, може виникнути недостатність різних органів і систем організму /СПОН/ Класифікація За етіологією : а/ інфекційний – неспецифічний або специфічний. Специфічні перитоніти є наслідком мікробів, які не мають відношення до шлунково- кишкового тракту /гонококи, пневмококи, туберкульозна паличка /; б/ неінфекційний /хімічні речовини, секрети органів - жовч, шлунковий сік, сеча, кров. За походженням : а/ первинний – внаслідок попадання мікробів у черевну порожнину гематогенним або лімфогенним шляхом, а також за рахунок транссудації мікробів транссудації мікробів із інших органів; б/ вторинний обумовлений попаданням мікробів у черевну порожнину внаслідок гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини або пошкодження органів черевної порожнини при травмі живота; в/ третинний – гнійні форми перитонітів, що виникають і протікають без вираженої клінічної картини на фоні пролонгованого лікування ослаблених хворих з вторинною інтоксикацією і нерідко порушенням імуногенезу різної природи. Раніше такій перитоніт називали “млявоплинним”. За причинами виникнення : а/ травматичний, б/запальний /при переході процесу з хворого органа без перфорації/, в/ перфораційний, г/ післяопераційний, ґ/ суміжний /при захворюванні органів грудної порожнини, д/ лімфогенний. За розповсюдженню процесу : а/ місцевий /відмежований, не відмежований/, коли запальний процес локалізується на 1-2 ділянках черевної порожнини б/ розповсюджений або дифузний, запальний процес розповсюджується на 3-5 ділянок, без відмежування процесу; в/ загальний або тотальний - запальний процес захоплює більше 5 ділянок, або всю очеревину, залучаючи всі заглиблення, бухти, завороти. За клінічним перебігом : а/гострий, б/ хронічний. За характером ексудату: а/ серозний. б/ серозно-фібринний, в/ фібринозно-гнійний, г/гнійний, ґ/ жовчний, д/ геморагічний, є/каловий, ж/хімічний. За стадіями розвитку : а/ реактивна - перші 24 години від початку захворювання, б/ токсична - від 24 годин до 72 годин після початку захворювання коли - це розквіт перитоніту; в/ термінальна - після 72 год. від початку захворювання розвивається порушення діяльності життєвоважливих і систем організму. 242 За ступенем тяжкості: - I ступінь – легкий коли ознаки ендотоксикозу не виражені; - II ступінь – середньої важкості (для ліквідації ознак ендотоксикозу достатньо усунення причини перитоніту операційним шляхом та проведення інтенсивної терапії); - ІІІ-а ступінь – важкий, явища ендотоксикозу після усунення причини перитоніту можуть бути ліквідовані тільки шляхом використання екстракорпоральних методів детоксикації (гемосорбція, лімфосорбція, плазмофорез) - ІІІ-б ступінь – дуже важкий при якому необхідно проводити повторні санації черевної порожнини; - ІV ступінь – термінальний коли проявляється поліорганна недостатність, несумісна з життям /Полянський І.Ю.,1999 р./ Класифікація, прийнята об’єднаним пленумом проблемних комісій “Невідкладна хірургія” та “Гнійна хірургія” МОЗ Росії, Москва 1999 р.). за розповсюдженням процесу: 1) місцевий; 2) розповсюджений: а) дифузний (виходить за межі запалення і розповсюджується на суміжні ділянки); б) загальний ( розповсюджується на значні ділянки або всю очеревину). За характером ексудату: 1) серозний; 2) серозно-фібринний; 3) гнійний. Клініка У клінічній практиці виділяють суб’єктивні та об’єктивні ознаки гострого розповсюдженого перитоніту. До суб’єктивних ознак відносяться : а/ біль в животі, б/ нудота, в/ блювання, г/ порушення функції кишечника, на які звертають увагу хворі /затримка газів, здуття живота, затримка випорожнень кишечника/. Об’єктивні симптоми: 1. Загальні: o поведінка хворого; o зовнішній вигляд, o стан серцево-судинної діяльності, порушення дихання; o морфологічні та біохімічні зміни показників крові, зміни тощо. 2. Місцеві(пов’язані зі змінами в черевній порожнині та передній черевній стінці): o вигляд черевної стінки, участь її у акті диханні; o висліди пальпації, перкусії та вислуховування; o висліди ректального та вагінального дослідження; o висліди рентгенологічного та ультразвукового обстеження органів черевної порожнини, лапароцентезу та лапороскопії черевної порожнини. Захворювання в своєму перебігу проходить три стадії /класифікація К.С.Симоняна/ Перша - реактивна Друга – токсичної дії Третя стадія - термінальна Для оцінки важкості стану хворого та прогнозу захворювання запропоновано різноманітні методи його визначення. Найбільше розповсюдження в клініці отримали визначення перитонеального індексу Мангайма, система АРАСНЕ II, перитонеальний індекс АLТОNА, система IАРI . Діагностика Діагноз перитоніту ґрунтується на скаргах хворого, анамнезі, 243 результатах огляду хворого, об'єктивного обстеження живота, змінах серцево-судинної та легеневої систем, змінах загального аналізу крові. Для підтвердження діагнозу, особливо при наявності сумнівів, проводяться додаткові методи обстеження черевної порожнини - оглядову рентгеноскопію та рентгенографію, комп’ютерну томографію, радіоізотопні методи, ультразвукове обстеження, лапароцентез, лапароскопію. Диференційна діагностика Диференційну діагностику перитоніту слід проводити перш за все із захворюваннями, які за клінічним перебігом нагадують гострий перитоніт, але не потребують хірургічного лікування /так званий “хибний” гострий перитоніт/. До них відносять захворювання легень та плеври /нижньодолева пневмонія, базальний плеврит/, захворювання серцево- судинної системи /інфаркт міокарду, абдомінальний синдром ревматизму/, гінекологічні захворювання /аднексит/, урологічні захворювання /ниркова колька/ та токсикоінфекції. Абдомінальний синдром (перитоніт) Торако-абдомінальний синдром Плевро-легеневий Серцевий Початок захворювання Поступовий при запальних процесах, раптовий при перфораціїї, травмі Поступовий Раптовий або поступовий Анамнез Захворювання починається з болю в животі, без попередньої лихоманки і підвищення to Часто простудний фактор, лихоманка перед початком захворювання В анамнезі захворювання серця, лихоманка, за звичай, не буває Поведінка хворого у ліжку Лежить спокійно, часто положення вимушене, на боці с приведеними ногами Спокійна вільно перевертається в ліжку, положення напівсидяче Тривожна, в ліжку положення напівсидяче Біль в животі та біль при кашлі Біль появляється раптово, постійно, супроводжується блюванням, посилюється при кашлі Біль в верхніх відділах появляється поступово, постійний, не локалізований, значно посилюється при глибокому диханні Біль появляється поступово, не локалізований, посилюється при фізичному навантаженні Обличчя Бліде, холодний піт на чолі, риси обличчя загострені, зір затуманений Гіперемоване, часто синюшність на губах Страждальницьке, легка синюшність шкіри обличчя та кінцівок Пульс Частий, слабкий, випереджає температуру Повний, трохи прискорений , співпадає з температурою Слабий часто аритмічний Дихання Поверхневе, часте Затруднене, часте, кашель Не порушена Язик, губи Сухий, обкладений, губи синюшні Вологий, на губах не рідко герпес, легкий ціаноз Вологий, вологі 244 Пальпація живота Болюча, при глибокій пальпації біль посилюється Болюча, посилюється при поверхневій пальпації Болюча, при глибокій пальпації біль не посилюється Мускульний захист Виражений різко, особливо у ділянці джерела перитоніту Не різко виражений, зменшується при вольовому зусиллі Не різко виражений або відсутній Симптом Щоткіна- Блюмберга Позитивний Негативний Негативний Кишкова перистальтика Уповільнена, прогресивно зменшується, потім зникає Не порушена Не порушена Температура Підвищена незначно Значно підвищена Підвищується на 2- 3 день Лейкоцитоз Високий, зсув лейкоцитарної формули в ліво Високий, лімфопенія Помірний Рентгеноскопія грудної клітки Патології немає Ознаки запалення легень, плеври Невиразна пульсація серця, малі амплітуди ЕКГ Змін немає Змін немає Зміни присутні Наростання перитонеальних симптомів Прогресивно наростають Прогресивно зменшуються Прогресивно зменшуються Лікуальна тактика Сучасне патогенетично обумовлене лікування гострого розповсюдженого перитоніту, ґрунтується на 3 основних принципах : 4. Хірургічне втручання в ургентному порядку; 5. Адекватна антибактерійнна терапія з урахуванням чутливості мікробів до антибактерійних препаратів; 6. Комплексна інтенсивна терапія, спрямована на корекцію всіх порушень гомеостазу функції життєво і систем важливих органів (серцево – судинної, органів дихання починки, нирок, тощо). Передопераційну підготування слід проводити у короткотерміново режимі, що залежить від загального стану здоров’я хворого та стадії перитоніту і передбачає «правило 3 зондів», корекцію порушень гомеостазу /гіповолемії, електролітних порушень, КЛС та ін./, серцево-судинної та дихальної систем привенційну антибактерійну терапію Передопераційну підготовку хворих у токсичній та термінальній стадіях слід проводити у відділеннях інтенсивної терапії та реанімації. Знеболювання - вибором методу знеболювання при гострому перитоніті є комбінований ендотрахеальний наркоз. Нижче наведена принципова схема лікування хворого на гострий роз- повсюджений перитоніт. 10. Раннє операційне видалення джерела перитоніту і ефективна санація черевної порожнини. 11. Післяопераційна санація черевної порожнини. 12. Профілактика інтоксикації із шлунково-кишкового тракту та відновлення функції кишечника. 13. Адекватна антимікробна терапія спрямована на ослаблення та пригнічення життєдіяльності мікробів. 14. Детоксикаційна терапія. 245 15. Корекція гідройонних порушень, втрат білків, вуглеводів, жирів, кислотно-лужної речовини. 16. Ліквідація порушень гомеостазу та мікроциркуляції. 17. Мобілізація захисних сил й імунокорекція. 18. Профілактика та лікування серцево-судинних порушень Профілактика та лікування порушень функцій органів дихання. 6.6.Абсцеси черевної порожнини. Абсцес дугласового простору Найкраще діагностувати при ректальному чи вагінальному дослідженні. Характерні ознаки: – наявність болючого інфільтрату, – нависання передньої стінки прямої кишки, а іноді – флюктуація, – слизова прямої кишки набрякла, зморшки розправлені. Уточнити діагноз допомагає проведення пункції малого тазу через пряму кишку або заднє склепіння піхви. Консервативна терапія: призначенням масивних доз антибіотиків, теплих клізм, фізіотерапевтичних процедур. Операційне лікування: – розкриття і дренування гнояка через пряму кишку або заднє склепіння піхви. – лапароскопічне дренування Піддіафраг- мальний абсцес Розрізняють правобічний (передній, задній, латеральний, медіальний) та лівобічний піддіафрагмальні абсцеси. Діагностика дуже складна. Найбільш постійні симптоми: біль в нижніх відділах грудної клітки, в підребер'ї і епігастрії; гикавка, гектична температура тіла, пацієнт напівсидить або лежить на хворому боці. Живіт здутий, перистальтика ослаблена. Болючість і ригідність м'язів в правому підребер'ї. Грудна клітка відстає в акті дихання, при перкусії визначається притуплення, через високе стояння діафрагми і рідину в плевральній порожнині. Притуплення іноді досягає 2-3 ребра. При аускультації – послаблене дихання, шум тертя плеври, іноді спостерігається зміщення середостіння. Оглядова рентгенографія легень і куполів діафрагми Ультразукова діагностика Комп’ютерна томографія Лікування: – Транскутанна пункція абсцесу із встановленням “свинячого хвостика”. – Оперативні доступи: абдомінальний позаочеревинний; абдомінальний трансочеревинний; трансплевральний (за Трояновим); позаплевральний Міжкишковий абсцес Виникають між окремими петлями тонких і товстих кишок. Стінками таких абсцесів є парієтальна очеревина, петлі кишок, їхня брижа і великий чепець. Клінічні прояви абсцесу, як правило, розвиваються на 14-21 добу від початку розвитку основної патології. Пальпується обмежений болючий інфільтрат в черевній порожнині. При 246 поверхневих абсцесах спостерігається обмежене випинання, а при великих гнояках – симптом флюктуації. М'язовий захист передньої черевної стінки, як правило, відсутній. Симптоми подразнення очеревини виявляють не завжди. Перкуторно в зоні абсцесу визначається притуплення. Часто до перерахованих ознак приєднуються періодичні приступи ГКН. Для уточнення або підтвердження діагнозу використовують ультразвукове дослідження ОЧП. Лікування розпочинають з інтенсивної антибіотикотерапії (не менше двох антибіотиків широкого спектру дії) та фізіотерапії (УВЧ, ультразвук тощо). Транскутанна пункція абсцесу із встановленням “свинячого хвостика” При відсутності ефекту і підозрі на міжкишкове скупчення гною хворим показане операційне лікування – розкриття, санація і дренування абсцесу. Післяопера- ційний перитоніт Основні причини: – недостатність швів кукси ДПК після резекції шлунку, – недостатність швів анастомозу шлунково-кишкового тракту, жовчних шляхів тощо; – післяопераційний травматичний панкреатит; – проникнення інфекції через стінку кишки при непрохідності кишок або некрозі їхньої стінки; – інфікування черевної порожнини ззовні і зсередини; – післяопераційні внутрішньочеревні кровотечі; – інфікування черевної порожнини при нагноєннях післяопераційної рани передньої черевної стінки. Туберкульоз- ний перитоніт Джерелом туберкульозного перитоніту є легені, кістки, суглоби. В основному інфекція потрапляє гематогенним, рідше – лімфогенним шляхом. Відомий також контактний шлях передачі палички Коха (через маткові труби та ентерогенно). Виділяють ексудативну (асцитичну), суху (злипливу) та казеозно-гнійну форми перитоніту. Хворі відчувають слабкість, відсутність апетиту, невеликий біль у животі, диспепсичні прояви. Біль у животі може бути тупий або переймоподібний. Ексудативна та суха форми туберкульозного перитоніту відносяться до хронічних. При казеозно- гнійній формі перитоніту, яка може виникати гостро, виражені загальні запальні явища та інтоксикаційний синдром. На тлі цієї форми туберкульозного перитоніту може виникнути гостра обтураційна кишкова непрохідність внаслідок звуження просвіту кишечнику. Діагноз ґрунтується на даних анамнезу (туберкульоз), даних клінічного та фізикального обстеження, результатів рентгенологічного методу. Лікування хронічних форм перитоніту консервативне та етіотропне. Хірургічне лікування застосовують при казеозно-гнійній формі перитоніту, у тому числі і з приводу кишкової непрохідності. Серозний (ексудативний) перитоніт, який характеризується висипаннями на очеревині і ексудацією значної кількості серозного випоту. Злипний (сухий) перитоніт, який характеризується утворенням 247 значної кількості злрощень між петлями кишок, очеревиною і чепцем. Казеозний (вузловато-пухлиноподібний) перитоніт, який характеризується утворенням інтенсивних зрощень з великими пухлиноподібними утворами, казеозним розпадом тканин і гнійним вмістом. Змішаний туберкульозний перитоніт. Псевдотубер- кульоз Основним джерелом псевдотуберкульозу є гризуни, зараження відбувається при вживанні інфікованих продуктів (овочі). Для клінічної картини захворювання характерні інфекційний, токсичний та алергічний синдроми. У деяких випадках розвивається сепсис. Можна прослідкувати два виражених патогенетичних етапи: 1) проникнення збудника, первинні та регіонарно-вогнищеві прояви хвороби, 2) бактеріємія, гематогенний процес, септицемія. Форми псевдотуберкульоз: скарлатиноподібна, артралгічна, жовтушна, абдомінальна, генералізована, катаральна, стерта та латентна. Розрізняють тяжку, середню та легку форми псевдотуберкульозу. Абдомінальна форма на всіх стадіях захворювання характеризується симптомами ураження шлунково-кишкового тракту: нудота, блювання, пронос, біль у животі, головним чином у епігастрії або правій здухвинній областях, рідше – у правому підребер’ї. На початковому етапі перебігу, який обумовлений перебуванням інфекції переважно у лімфовузлах здухвинної області, клінічна картина характеризується переймовподібним болем у животі розлитого характеру. Однак через 6-12 год. біль локалізується у правій здухвинній області або епігастрії. Нерідко при гострому гнійному мезаденіті виникають злуки між патологічно зміненими лімфовузлами, петлями кишок, сальником, утворюється конгломерат тканин, який клінічно характеризується ознаками розвитку гострого запального інфільтрату у черевній порожнині. Найбільш важке ускладнення псевдотуберкульозу – перфорація здухвинної кишки. Лабораторна діагностика включає виділення культури та виділення специфічних антитіл у сироватці крові. При клінічній картині гострого живота та встановленому діагнозі псевдотуберкульозу тактика очікувальна, проводять етіотропну та дезінтоксикаційну терапію протягом 6-12 годин. При її неефективності виконують операцію, яка полягає у роз’єднанні злук, санації та дренуванні черевної порожнини. При мезаденіті у брижу тонкої кишки або заочеревинно встановлюють катетер, через який у післяопераційному періоді вводять антибіотики. Лабораторна та інструментальна діагностика Лабораторна діагностика. 1. Загальний аналіз крові - лейкоцитоз, зсув формули вліво, токсична зернистість лейкоцитів, підвищена ШОЕ. 2. Загальний аналіз сечі – протеїнурія, лейкоцитерія. 3. Біохімічний аналіз крові – гіпопротеїнемія, підвищений вміст креатиніну, сечовини, АлАТ, АсАТ Інструментальна діагностика. УЗД – Сонографічне дослідження жовчного міхура може виявити збільшення його розмірів, потовщення стінок, розвиток периве- зикальних абсцесів, наявність чи відсутність конкрементів і їх розміри 248 для набрякової форми гострого панкреатиту характерне збільшення розмірів підшлункової залози, підвищення її гідрофільності, наявність ознак помірного набряку парапанкреатичної клітковини при збереженні чіткого контуру самого органа; при панкреонекрозі контури підшлункової залози стають нечіткими, а структура її тканини неоднорідною з гіпоехогенними ділянками в зонах некрозу. Нерідко визначається скупчення рідини в чепцевій сумці або у вільній черевній порожнині розширення просвіту кишки більше 2см з наявністю феномену «секвестрації рідини» в просвіт кишки; наявність поворотно-поступальних рухів хімусу; стовщення стінки кишки більше 4мм; збільшення висоти керкрінгових складок більше ніж на 5мм і збільшення відстані між ними більше ніж на 5мм; гіперпневматизація кишечника у привідному відділі. Рис. 12.1. УЗД при перивезикальному абсцесі Рис. 12.2. Ультрасонограма кишечника при ГНК: набряк стінки кишки, збільшення її в діаметрі, наявність вільної рідини в міжпетлевому просторі 249 Рис. 12.3. Ультрасонограма кишечника при ГНК: візуалізація складок Керкрінга, їх набряк та збільшення відстані між ними більше 4 мм Рис. 12.4. Оглядова рентгенографія ОЧП в прямій передній проекції: ознаки гострої низької непрохідності кишечника – візуалізуються розширені петлі кишок всі анатомічних ділянках черевної порожнини 250 Рис. 12.5. Оглядова рентгенограма ОЧП в прямій передній проекції: заворот сигмовидної кишки. На рентгенограмі візуалізується її дислокація та балоноподібне розширення. Рис. 12.6. КТ при гострій кишковій непрохідності 251 Рис. 12.7. ЕФГДС: перфоративна виразка ДПК Оглядова рентгенографія черевної порожнини з куполами діафрагми. – Дозволяє виявити пневмоперитонеум («симптом серпа») Зустрічається у 80% хворих. – При обстеженні хворого у вертикальному положенні частіше повітря визначається у вигляді серпоподібної смужки під правим куполом діафрагми. Пневмогастрографія. – через назогастральний зонд в шлунок вводять 500 мл повітря і виконують оглядову рентгенографію черевної порожнини з куполами діафрагми. – Метод підвищує достовірність діагностики до 95-97 %. – Поява чи посилення болю у черевній порожнини при введенні через назогастральний зонд повітря свідчить у користь перфоративної виразки. Сучасне патогенетично обумовлене лікування гострого розповсюдженого перитоніту, ґрунтується на 3 основних принципах : 1. Хірургічне втручання в ургентному порядку; 2. Адекватна антибактерійнна терапія з урахуванням чутливості мікробів до антибактерійних препаратів; 3. Комплексна інтенсивна терапія, спрямована на корекцію всіх порушень гомеостазу функції життєво і систем важливих органів (серцево – судинної, органів дихання починки, нирок, тощо). Передопераційну підготування слід проводити у короткотерміново режимі, що залежить від загального стану здоров’я хворого та стадії перитоніту і передбачає «правило 3 зондів», корекцію порушень гомеостазу /гіповолемії, електролітних порушень, КЛС та ін./, серцево-судинної та дихальної систем привенційну антибактерійну терапію Передопераційну підготовку хворих у токсичній та термінальній стадіях слід проводити у відділеннях інтенсивної терапії та реанімації. Знеболювання – вибором методу знеболювання при гострому перитоніті є комбінований ендотрахеальний наркоз. Нижче наведена принципова схема лікування хворого на гострий розповсюджений перитоніт. 252 1. Раннє операційне видалення джерела перитоніту і ефективна санація черевної порожнини. 2. Післяопераційна санація черевної порожнини. 3. Профілактика інтоксикації із шлунково-кишкового тракту та відновлення функції кишечника. 4. Адекватна антимікробна терапія спрямована на ослаблення та пригнічення життєдіяльності мікробів. 5. Детоксикаційна терапія. 6. Корекція гідройонних порушень, втрат білків, вуглеводів, жирів, кислотно-лужної речовини. 7. Ліквідація порушень гомеостазу та мікроциркуляції. 8. Мобілізація захисних сил й імунокорекція. 9. Профілактика та лікування серцево-судинних порушень. 10. Профілактика та лікування порушень функцій органів дихання. А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання) 1. Скільки шарів має очеревина і чи однакова їх кількість в різних ділянках черевної порожнини? а. 1) мезотелій; 2) базальна мембрана; 3) поверхневий хвилястий колагеновий шар; 4) поверхнева дифузна еластична сітка; 5) глибока подовжена еластична сітка; 6) глибокий гратчастий колагеново-еластичний шар; кількість шарів не однакова, що обумовлює інтенсивність всмоктування та секреції рідини на різних ділянках. Чим менше шарів очеревини, тим інтенсивніше всмоктування. б. 1) мезотелій; 2) базальна мембрана; 3) глибока подовжена еластична сітка; 4) глибокий гратчастий колагеново-еластичний шар; 5) поверхневий хвилястий колагеновий шар; 6) поверхнева дифузна еластична сітка; кількість шарів однакова. в. 1) мезотелій; 2) базальна мембрана; 3) колагеново-еластичний шар; кількість шарів однакова. г. 1) мезотелій; 2) базальна мембрана; 3) колагеново-еластичний шар; кількість шарів не однакова, що обумовлює інтенсивність всмоктування та секреції рідини на різних ділянках. Чим більше шарів очеревини, тим інтенсивніше всмоктування. 2. Які основні фізіологічні функції очревини? а. 1) всмоктувальна або резорбційна функція; 2) виділяюча, або транссудаційна функція; 3) захисна, або бар’єрна функція; 4) пластична функція. б. 1) Знезаражуюча; 2) секреторна; 3) захисна; 4) пластична функція. в. 1) секреторна; 2) гемостатична; 3) виробляє гормони; 4) дезінтоксикаційна. г. 1) захисна; 2) видільна; 3) амортизуюча; 4) дихальна. 3. Вкажіть патологічні стани, які призводять до виникнення гострого перитоніту. а. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини, перфоративні стани органів травного каналу, гострі ішемічні стани органів черевної порожнини, травма живота, внутрішньочеревні післяопераційні ускладнення, синдром портальної гіпертензії б. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини, перфоративні стани порожнинних органів травного каналу, гострі ішемічні стани органів черевної порожнини, травма живота, внутрішньочеревні післяопераційні ускладнення, ішемічна хвороба серця в. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини, перфоративні стани порожнинних органів травного каналу, гострі ішемічні стани органів черевної порожнини, травма живота, внутрішньочеревні післяопераційні ускладнення, сечокам’яна хвороба г. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини, перфоративні стани органів травного каналу, гострі ішемічні стани органів черевної порожнини, травма живота, внутрішньочеревні післяопераційні ускладнення, цукровий діабет 253 4. Вкажіть ланки патогенезу гострого перитоніту а. Дія етіологічного фактору, утворення факторів ендотоксикозу, активація біологічно- активних речовин, збільшення проникності капілярів, стаз крові, гіперкоагуляція, метаболічний ацидоз, системні порушення, гіпоксія тканин, поліорганна недостатність б. Дія етіологічного фактору, запалення очеревини, утворення гнійного випоту, гіпертермія, гіпотонія в. Дія етіологічного фактору, запалення очеревини, утворення гнійного випоту, синдром нефраргії, гепатаргії, ентераргії г. Дія етіологічного фактору, запалення очеревини, утворення гнійного випоту, синдром інтоксикації, хронічний перитоніт 5. Вкажіть фактори ендотоксикозу при гострому перитоніті а. Цитокіни, молекули середньої маси, оксид азоту та його похідні, перекисні окисли ліпідів б. Цитокіни, молекули середньої маси, гіпертермія, лейкоцитоз в. Цитокіни, гіпертермія, лейкоцитоз, поліорганна недостатність г. Гіпертермія, лейкоцитоз, анемія, гіпопротеїнемія 6. Вкажіть класифікацію гострого перитоніту за поширенням запального процесу в черевній порожнині. а. Місцевий, поширений, тотальний б. Місцевий, обмежений, необмежений в. Місцевий, обмежений, поширений г. Місцевий, загальний 7. Стадії клінічного перебігу гострого перитоніту а. Реактивна, токсична, термінальна б. Реактивна, токсична, серцево-судинної недостатності в. Реактивна, токсична, гострої ниркової недостатності г. Реактивна, токсична, одужання 8. Вкажіть основні клінічні ознаки реактивної стадії поширеного перитоніту а. Біль в животі, перважно в ділянці осередку перитоніту, захисне напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткніна – Блюмберга б. Біль в животі, захисне напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткніна – Блюмберга, закреп в. Біль в животі, захисне напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткніна – Блюмберга, паренхіматозна жовтяниця г. Біль в животі, захисне напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткніна – Блюмберга, порушення водно-електролітного обміну 9. Вкажіть основні клінічні ознаки токсичної стадії поширеного перитоніту а. Помірний біль в животі та його здуття, блювання, сухість язика, підвищення температури тіла, тахікардія б. Помірний біль в животі та його здуття, блювання, сухість язика, підвищення температури тіла, тахікардія, втрата свідомості в. Помірне здуття живота, блювання, сухість язика, підвищення температури тіла, тахікардія, гіпертонія, анурія г. Помірне здуття живота, блювання, сухість язика, підвищення температури тіла, тахікардія, гостра затримка сечі 10. Вкажіть основні клінічні ознаки термінальної стадії поширеного перитоніту а. Здуття живота, синдром інтоксикації, синдром поліорганної недостатності 254 б. Здуття живота, синдром інтоксикації, синдром поліорганної недостатності, артеріальна гіпертензія, піурія в. Здуття живота, синдром інтоксикації, синдром поліорганної недостатності, гіперглікемія, глюкозурія г. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, асиметрія живота, синдром інтоксикації, синдром поліорганної недостатності 11. Ознаки місцевого перитоніту а. Біль, захисне напруження м’язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в проекції осередку перитоніту б. Біль, захисне напруження м’язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в проекції осередку перитоніту, асиметрія живота в. Захисне напруження м’язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в проекції осередку перитоніту, здуття живота г. Біль, захисне напруження м’язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в проекції осередку перитоніту, артеріальна гіпотензія, протеїнурія 12. Вкажіть патологічні стани які найчастіше супроводжуються місцевим перитонітом а. Гострий апендицит, гострий холецистит, прикрита перфорптивна виразка б. Гострий холецистит, прикрита перфорптивна виразка, закрита та відкрита травма живота в. Гострий апендицит, гострий холецистит, гостра непрохідність кишечника г. Гострий панкреатит, типова перфоративна виразка, шлунково-кишкова кровотеча 13. Рентгенологічні ознаки гострого перитоніту а. Аероентерія, горизонтальні рівні рідини в порожнині тонкої кишки, наявний вільний газ під правим куполом діафрагми б. Горизонтальні рівні рідини в порожнині тонкої кишки, нечіткість контурів діафрагми, збільшення часу транзиту по товстій кишці в. Вільний газ під правим куполом діафрагми, прискорення транзиту барію сульфату по тонкій кишці, аероколія г. Збільшення розмірів шлунка, аероколія, доліхоколон 14. Вкажіть додаткові інструментальні методи дослідження при гострому перитоніті а. Рентгенологічні, УЗД, лапароцентез, лапароскопія б. Рентгенологічні, УЗД, лапароцентез, лапароскопія, ретроградна холепанкреатографія в. Рентгенологічні, лапароцентез, лапароскопія, віртуальна колоноскопія, біопсія г. Рентгенологічні, УЗД, лапароцентез, лапароскопія, біопсія, ангіографія 15. Вкажіть ознаки УЗД при гострому поширеному перитоніті а. Наявна рідина у черевній порожнині, рідина та газ у порожнині тонкої кишки, набряк стінки тонкої кишки б. Наявна рідина у черевній порожнині, рідина та газ у порожнині тонкої кишки, конкременти у порожнині жовчного міхура в. Наявна рідина у черевній порожнині, враження печінки метастазами, збільшення діаметру холедоха г. Наявна рідина у черевній порожнині, рідина та газ у порожнині тонкої кишки, конкремент у порожнині тонкої кишки 16. Основні принципи лікування гострого поширеного перитоніту а. Екстренне оперативне втручання, антибактеріальна терапія, багатокомпонентна багатоцільова інфузійна терапія, перидуральна анестезія 255 б. Екстренне оперативне втручання, антибактеріальна терапія, багатокомпонентна багатоцільова інфузійна терапія, дієтичне харчування в. Екстренне оперативне втручання, антибактеріальна терапія, багатокомпонентна багатоцільова інфузійна терапія, корекція вмісту цукру в крові г. Екстренне оперативне втручання, антибактеріальна терапія, багатокомпонентна багатоцільова інфузійна терапія, пункція абсцесу 17. У чому полягає завдання оперативного втручання при гострому поширеному перитоніті ? а. Ліквідації джерела перитоніту, санації та дренуванні черевної порожнини, інтубації кишечника, формуванні лапаростоми при наявних показаннях б. Ліквідації джерела перитоніту, санації та дренуванні черевної порожнини, інтубації кишечника, катетеризації сечового міхура в. Ліквідації джерела перитоніту, санації та дренуванні черевної порожнини, інтубації кишечника, зондуванні шлунка. г. Ліквідації джерела перитоніту, санації та дренуванні черевної порожнини, інтубації кишечника, формуванні ілеостоми. Всі вірні відповіді „А” Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю: 1. Хворий віком 14 років скаржиться на біль в животі без чіткої локалізації, блювання, рідкий стілець. Хворіє протягом 12 годин. Спочатку біль виник у епігастральній ділянці. Через 4 години відмічено міграцію болю в праву епігастральну ділянку та поширення на всю черевну порожнину. При огляді язик вологий, живіт не надутий, обмежено приймає участь в акті дихання. Симптоми подразнення очеревини виражені не чітко. Температура тіла 37,6° С, Пульс 90 ударів за хв. А/т 120/70 мм рт.ст. Лейкоцитоз 12,4•109, паличкоядерних нейтрофілів – 9. При оглядовій рентгенографії живота встановлено помірну аероентерію, вільного газу в чаревній порожнині не встановлено. Встановіть та обгрунтуйте попередній діагноз. Визначте подальшу лікувально- діагностичну тактику. 2. У хворого після падіння з висоти виник помірний біль у животі, було одноразове блювання. При огляді шкірні покрови звичайного кольору, язик вологий, живіт помірно надутий, при пальпації визначається біль у лівій його половині, симптоми подразнення очеревини сумнівні. Температура тіла 37,2° С, Пульс 94 ударів за хв. А/т 120/70 мм рт.ст. Лейкоцитоз 14,3•109, паличкоядерних нейтрофілів – 11. При оглядовій рентгенографії живота встановлено помірну аероентерію, вільного газу в чаревній порожнині не встановлено. Встановіть попередній діагноз. Визначте подальшу лікувально-діагностичну тактику у цього потерпілого. 3. У хворого 57 років, який страждає цирозом печінки, внаслідок хронічної алкогольної інтоксикації, виник помірний біль у животі. При огляді – склери та шкірні покрови помірно жовтушні. Живіт збільшений у розмірах за рахунок асциту. Температура тіла 38,2° С, Пульс 104 удари за хв. А/т 110/60 мм рт.ст. Лейкоцитоз 17,3•109, паличкоядерних нейтрофілів – 14. При УЗД органів черевної порожнини встановлено ознаки цирозу печінки, значну кількість рідини у вільній черевній порожнині. Встановіть попередній діагноз. Визначте додаткові методи дослідження для підтвердження цього діагнозу. 4. Хворий 32 років, який страждає на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки відчув біль у епігастральній ділянці, інтенсивність якого зменшилася через 3 години після виникнення. На 3 добу хворий почав скаржитися на біль в правому підребір’ї, нудоту, підвищення температури тіла до 38,0° С. При пальпації у правому підребір’ї визначається 256 позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Пульс 102 удари за хв. А/т 112/70 мм рт.ст. Лейкоцитоз 18,2•109, паличкоядерних нейтрофілів – 16. Встановіть попередній діагноз патологічного стану та можливі причини його виникнення. Визначте додаткові методи дослідження для підтвердження цього діагнозу, та лікувальну тактику. 5. У хворої 68 років, яка страждає на жовчно-камяну хворобу, виник напад гострого холециститу. Спочатку консервативна терапія із застосуванням спазмолітиків була ефективною. Однак на 3 добу від початку захворювання знову виник біль у правому підребір’ї, підвищилася температура тіла до 38,1° С. При пальпації у правому підребір’ї визначається інфільтрат. Пульс 98 ударів за хв. А/т 130/80 мм рт.ст. Лейкоцитоз 17,4•109, паличкоядерних нейтрофілів – 15. При УЗД наявні конкременти в порожнині жовчного міхура, набряк його стінки з подвійним контуром. Встановіть діагноз. Визначте лікувальну тактику. 6. Хворий 42 років оперований з приводу гострого поширеного апендикулярного перитоніту на 4 добу від початку захворювання. Після серединної лапаротомії встановлено гангренозно-перфоративний апендицит, тотальний фібринозно-гнійний перитоніт. Визначте обсяг оперативного втручання та спосіб його завершення. 7. Хвора 72 років за 3 години до госпіталізації відчула нестерпний біль внизу живота. Протягом багатьох років страждає на дивертикулярну хворобу ободової кишки. При пальпації визначається біль в нижній половині живота, захисне напруження м’язів передньої черевної стінки та позитивний симптом Щоткіна – Блюмберга. Температура тіла 38,1° С. Пульс 98 ударів за хв. А/т 130/80 мм рт.ст. Лейкоцитоз 18,2•109, паличкоядерних нейтрофілів – 19. При оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини встановлено помірну аероентерію. Встановіть діагноз. Визначте лікувальну тактику, обсяг оперативного втручання та спосіб його завершення. 8. У хворого 37 років через п’ять тижнів з початку нападу гострого панкреатиту виник локальний біль у лівому підребір’ї, лихоманка, температура тіла підвищилася до 38,7° С. При пальпації симптоми подразнення очеревини відсутні. У лівому підребір’ї визначається помірно болючий інфільтрат. Пульс 114 ударів за хв. А/т 120/70 мм рт.ст. Лейкоцитоз 19,7•109, паличкоядерних нейтрофілів – 21. При УЗД в ділянці хвоста підшлункової залози наявне рідинне утворення з оточуючою його капсулою. Встановіть діагноз та визначте лікувальну тактику у цього хворого. 9. У хворого 28 років виник частий стілець до 20 разів протягом доби з домішком крові та слизу, підвищилася температура тіла до 38,4° С. Хворий блідий. Живіт помірно надутий, має вигляд жаб’ячого, при пальпації болючий у всіх відділах, симптоми подразнення очеревини виражені помірно. Пульс 112 ударів за хв. А/т 110/60 мм рт.ст. Еритроцити 2,3•1012, гемоглобін 82 г/л, лейкоцитоз 21,3•109, паличкоядерних нейтрофілів – 24. При колоноскопії у всіх відділах товстої кишки визначаються числені псевдополіпи, ерозії та виразки. При УЗД – набряк стінки товстої кишки, помірна кількість рідини у вільній черевній порожнині. Встановіть діагноз осноного захворювання та його ускладнення. Визначте лікувальну тактику. 10. У хворого після виконання низької передньої резекції прямої кишки, формування колоректального анастомозу на 5 добу післяопераційного періоду виник помірний біль внизу живота. Живіт надутий у нижній його половині, при пальпації болючий, симптоми подразнення очеревини виражені нечітко, по дренажам із порожнини малого тазу виділяється ексудат з домішком вмісту товстої кишки. Температура тіла 38,2°, пульс 102 удари за хв. А/т 110/60 мм рт.ст. Еритроцити 3,8•1012, гемоглобін 94 г/л, лейкоцитоз 17,8•109, паличкоядерних нейтрофілів – 18. A. Встановіть діагноз. У чому полягатиме особливість оперативного втручання 257 та спосіб його завершення ? Література Основна: 1.Хірургія. Захараш М.П. „Медицина”- Київ 2006 р.221 с. 2.Хірургічні хвороби під редакцією Кузіна М.І. М. „Медицина” 2002 426 стр. 3.Шпитальна хірургія під редакцією Ковальчука Л.Я. – Тернопіль 1999 -590 стр. Додаткова: 1. Радзиховский А.П. и соавт. Очерки хирургии перитонита. К.2000 . 2. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М. Триада. 2000. 3. Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита. “50 лекций по хирургии” Media M., 2003 год. 4. Knaus W.A. et ather. APACHE II: A severity of desease classifcation system // Crit.Care Med.- Vol.13.-P. 818-829. |