Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
Судинна теорія пов'язує захворювання з системними васкулітами як однією з причин гострого апендициту, а також первинно деструктивних форм в осіб похилого та старечого віку. Згідно ендокринної теорії АПУД-система відростка починає виробляти велику кількість секретину, який є основним медіатором запалення і має пряму ушкоджуюсудію на орган. Аліментарна теорія вказує на низький вміст рослинних волокон і переважанням м'ясної їжі в раціоні пацієнтів, що призводить до зменшення транзиту кишкового вмісту та зниження перистальтики кишечника, в тому числі і червоподібного відростка. ПАТАЛОГІЧНА АНАТОМІЯ. Морфологічні зміни при гострому апендициті різноманітні, вони відображають ступінь вираженості судинних, алергічних реакцій і нейротрофічних порушень. При простому (поверхневому, катаральному) апендициті відросток набряклий, дещо збільшений в обсязі, напружений. На розрізі – слизова набрякла, сіро-червоного кольору, видимі плями крововиливів. У просвіті "сукровичного виду" – рідина. Мікроскопічно в слизовій оболонці знаходять зони деструкції епітелію з лейкоцитарною інфільтрацією. У черевній порожнині прозорий реактивний ексудат. 265 Флегмонозний апендицит характеризується більш вираженими змінами на парієтальної очеревині та у червоподібному відростку. Парієтальна очеревина у правій клубовій ділянці набрякла, гіперемована, з крововиливами та накладенням фібрину. У черевній порожнині визначається різна кількість серозно-гнійного мутного ексудату. Відросток зазвичай потовщений, напружений. Сірозний покрив його гіперемован, з фібринозним нальотом. Стінка його значно потовщена, її шари погано диференціюються. У просвіті – гнійний вміст. Мікроскопічно відзначається лейкоцитарна інфільтрація його стінки, мікроабсцеси в центрі лімфатичних фолікулів, розширення і тромбоз судин, вогнища некрозу слизової оболонки. Гангренозний апендицит характеризується некрозом усієї стінки та лейкоцитарною інфільтрацією. Макроскопічно він в'ялий, легко рветься, брудно-зеленого, чорного кольору, з нальотом фібрину, в просвіті – гній. У черевній порожнині мутний випіт з неприємним запахом. Парієтальна очеревина навколо відростка і на прилеглих петлях кишечника, великого сальника гіперемована, набрякла, покрита фібрином. Гангренозний апендицит розвивається частіше як результат прогресування запальних змін при флегмонозній формі запалення відростка (вторинна гангрена), але може бути і наслідком первинного спазму або тромбозу живлячих його судин (первинна гангрена). Перфоративний апендицит супроводжується появою в стінці флегмонозно або гангренозно зміненого відростка перфоративного отвору з розвитком місцевого, а потім поширеного перитоніту. КЛІНІЧНА КАРТИНА Гострий апендицит характеризується надзвичайною різноманітністю клінічних проявів. Він є «хамелеоном» практично всіх хірургічних захворювань черевної порожнини і заочеревинного простору, а також ряду терапевтичних захворювань. Це пояснюється існуванням різних варіантів його розташування, форм запальних змін відростка, частим розвитком ускладнень, неоднаковим станом реактивності організму хворих. У переважній кількості спостережень відзначаються біль, диспепсичні і дизуричні явища, порушення функцій кишечника і зміна загального стану хворих. Біль є основним і найбільш раннім симптомом гострого апендициту. Вона виникає на тлі загального благополуччя без видимої причини. Її характер багато в чому залежить від форми запалення і локалізації червоподібного відростка. Найчастіше біль з'являється в епігастрії (симптом Кохера) або біля пупка (симптом Кюммеля), а через 4-8 годин зміщується в праву клубову ділянку (симптом Кохера-Волковича). У ряді випадків, больовий симптом відразу виникає в правій клубовій ділянці. Біль постійна. Спочатку вона помірна, але у міру наростання деструктивних процесів у відростку стає вкрай інтенсивною. Разом з тим, іноді гострий апендицит зі слабко вираженими морфологічними змінами у відростку супроводжується сильним болем, а при гангрені больовий симптом, навпаки зменшується (пов'язано із загибеллю нервового апарату відростка). На початку захворювання біль, як правило, чітко локалізована в одній ділянці. Однак, у разі прогресування запалення і, особливо, при перфорації апендикса вона стає розлитої. Біль посилюється при кашлі (симптом Черемських-Кушнеренка), що пояснюється штовхоподібними рухами внутрішніх органів внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску на запалену очеревину червоподібного відростка. У осіб з ретроцекальним або заочеревинним розташуванням апендикса біль визначається в поперековій ділянці, по правому боковому каналу; з підпечінковим розташуванням – у правому підребер'ї; з тазовим – над лоном, в глибині тазу. Для гострого апендициту не типова іррадіація болю. Тільки при ретроцекальній локалізації відростка відзначається поширення болю у праве стегно, а при тазовому розташуванні – в промежину. Диспепсичні явища (блювота, нудота, сухість у роті) спостерігаються у 30-40% хворих на гострий апендицит. Характерна одноразова блювота на початку захворювання. 266 Поява сухості в роті зв'язується з інтоксикацією організму. Нудота виникає безпосередньо за болем, але частіше буває без блювоти. Блювота характерна для деструктивної форми запалення червоподібного відростка. У рідкісних випадках вона передує болю. Нудота і блювання виникають рефлекторно внаслідок подразнення очеревини. Дизуричні розлади проявляються частим болючим сечовипусканням або навпаки його затримкою, мікро- і макрогематурією. Вони виникають у разі розташування запально зміненого червоподібного відростка в безпосередній близькості від сечового міхура, сечоводу, нирки і при залученні їх до запального процесу. Дизуричні розлади частіше зустрічаються при тазовій або ретроперітонеальній локалізації відростка. Порушення функції кишечника зазвичай проявляється проносом, рідше – затримкою стільця. Діарея пов'язана з подразненням стінки прямої або сигмовидної кишки прилеглим до них запально зміненим червоподібним відростком. Затримка стільця носить короткочасний характер, відзначається на початку нападу гострого апендициту або при розвитку перитоніту. Загальний стан хворих на початку захворювання вважається задовільним. При прогресуванні запалення з'являються загальна слабкість, нездужання, знижується апетит, підвищується температура тіла (до 37-38,5 °С). Характерний симптом «токсичних ножиць», коли температура відстає від пульсу. Іноді температура залишається нормальною. Різниця між ректальною та шкірною температурою становить більш ніж 1 °С (симптом Леннандера). Розвиток гнійного перитоніту або осумковання абсцесу супроводжується великими размахами температури або її високими постійними значеннями. Відповідно з підвищенням температури частішає пульс, але при перитоніті ця відповідність зникає. Хворі з гострим апендицитом через болі в животі намагаються не ходити. Вони лежать на спині або на правому боці із зігнутими ногами, а перебуваючи на спині, не можуть сісти без допомоги рук (проба Білла). Біль посилюється при надування живота – (симптом Розанова) або «активного надування живота». При підвищеній температурі тіла шкірні покриви гіпереймовані, а у випадку розвитку перитоніту набувають блідно- землистого забарвлення. Відзначається анізокорія - права зіниця ширше лівої (симптом Лавена). Язик обкладений нальотом, на початку нападу вологий, а з появою перитоніту стає сухим. Живіт бере участь в акті дихання, але в правій клубовій ділянці менш рухливий. При поверхневій пальпації живота знаходять болючість і напруження в правої клубової ділянці «defense musculaire». Найбільша болючисть визначається в точках Мак-Бернея, Ланца, Кюммеля. Точка Мак-Бернея розташована на кордоні між середньою та зовнішньою третинами лінії, що з'єднує пупок і праву верхню вісь клубової кістки. Точка Ланца знаходиться між середньою та зовнішньою третинами лінії, що з'єднує верхні передні ості клубових кісток. Точка Кюммеля лежить на 2/3 см вправо і вниз від пупка. Локальне м'язове напруження - «defense musculaire» - обумовлено рефлекторною реакцією м'язів у відповідь на запалення очеревини з метою обмеження їх руху і, тим самим, зменшення болю. Напруга м'язів часто призводить до появи асиметрії живота, зміщення пупка вправо. Іноді defense musculaire створює своєрідний видимий на око рельєф в правої клубової області. Однак м'язове напруження може бути незначним в осіб з атонічними м'язами передньої черевної стінки, страждаючих ожирінням та у вагітних. Крім того, defense musculaire нерідко відсутній у випадку ретроцекального, ретроперітонеального розташування червоподібного відростка. Більш поширеним напруження м'язів стає при розлитому перитоніті. Одночасно при поверхневій пальпації визначається позитивний симптом Воскресенського (симптом "ковзання" чи "сорочки"): поява болю в правій клубовій ділянці при ковзному швидкому русі кінчиків II, III і IV пальців правої руки (без відриву від черевної стінки), встановлених в епігастрії, косо зверху вниз до області сліпої кишки під час вдиху хворого (момент найбільшого розслаблення м'язів передньої черевної стінки) за його натягнутою сорочкою або животу. 267 Під час проведення глибокої пальпації виявляють такі симптоми: Симптом Щоткіна-Блюмберга – поява болю при раптовому відлучанні руки після попереднього поступового натискання на будь-яку ділянку передньої черевної стінки. У хворих з гострим апендицитом, що не ускладнений розлитим перитонітом, він визначається тільки у правій клубовій ділянці. Симптом Роздольського – болючість при перкусії над правою клубовою ділянкою. Поява симптому пов'язана зі струсом запаленої очеревини. Симптом Ровзінга – виникнення або посилення болю у правій клубовій ділянці при здійсненні толчкообразних рухів в лівій здухвинній ділянці правою рукою. Під час проведення проби сигмовидна кишка притискається кистю лівої руки до задньої стінки живота. Симптом пояснюється переміщенням газів по ободовій кишці з розтягуванням сліпої кишки. Симптом «тріада Дьелафуа» (G. Dieulafoy) - при пальпації в правій клубовій ділянці визначається тріада ознак: біль, м'язова напруга, гіперестезія. Симптом Сітковського – посилення болю у правій здухвинній ямці при повороті хворого зі спини на лівий бік, що призводить до натягнення в ділянці сліпої кишки запаленої очеревини та брижі червоподібного відростка. Симптом Бартомьє-Міхельсона – поява і посилення болю при пальпації правої клубової ділянки в точці Мак-Бернея у положенні хворого на лівому боці. При цьому симптомі кишечник зміщується донизу і червоподібний відросток краще доступний для пальпації. Симптом Образцова – поява або посилення болю при пальпації клубової ділянки в момент піднімання випрямленої правої ноги. Симптом Островського – поява або посилення болю при непомітному для хворого розгинанні до горизонтальної площини піднятої догори під кутом 130-140° випрямленою в колінному суглобі правої ноги. Симптом Варламова – поява і посилення болю в правій здухвинній ділянці при легкому ударі по XII ребру праворуч по задній пахвовій лінії в сидячому, кілька зігнутому положенні хворого. В основі симптому лежить передача коливальних рухів м'язів спини на задню парієтальних очеревину, сліпу кишку і запалений червоподібний відросток. Симптом Коупа – поява і посилення болю в правій клубовій ділянці при відведенні назад правої ноги, випрямленої в колінному суглобі, в положенні хворого на лівому боці (симптом Коупа-1) або при ротаційних рухах у правому тазостегновому суглобі при зігнутій у колінному суглобі нозі (симптом Коупа-2). Свідчить про залучення в запальний процес клубово-поперекового м'яза (псоас-симптом). Симптом Кримова-Думбадзе – хворобливість в правій клубовій ділянці при введенні кінчика пальця в пупок і тиску у бік клубової кістки. Симптом Гуревича – поява болю в правій клубовій області при введенні пальця в правий пахвовий канал та покашлюванні хворого. Частіше спостерігається у осіб з медіальним розташуванням червоподібного відростка. Симптом Кримова – поява або посилення болю при введенні вказівного пальця в правий пахвовий канал і натисканні на його задню стінку. Свідчить про залучення в запальний процес очеревини. Симптом Ларока – підтягується праве або обидва яєчка до зовнішнього отвору пахвового каналу внаслідок скорочення кремастера. Симптом Горна – поява болю у правій клубовій ділянці при потягуванні за правий сім'яний канатик. Симптом Яуре-Розанова – поява хворобливості при натисканні в області правого поперекового трикутника Пті. Пов'язаний з роздратуванням задньої парієтальної очеревини. Характерний для ретроцекального розташування відростка. Симптом Габая – поява болю при швидкому відніманні пальців, вдавлених в глиб в правому трикутнику Пті. Характерний для ретроцекального розташування відростка. 268 При піхвовому дослідженні виявляється позитивний симптом Промптова – різкий біль при піднятті шийки матки догори. При ректальному дослідженні виникає біль при пальпації передньої стінки прямої кишки і тазової очеревини праворуч. Часто у разі скупчення в малому тазу ексудату визначається її нависання. Класифікація гострого апендициту: За більш ніж сторічну історію вивчення гострого апендициту запропоновано велику кількість його класифікацій. Частина з них має лише історичну цінність (Albers, Рокитанського, Пірогова, Weinberg, Sonnenberg, Sprengel і ін.), інші зберігають своє практичне значення. Сьогодні не існує єдиної класифікації гострого апендициту, тому що практично неможливо усі клінічні особливості хвороби підвести під певну класифікацію. Класифікація за В.І. Колєсовим (1972): 1. Апендикулярна коліка; 2. Простий апендицит (поверхневий, катаральний); 3. Деструктивний апендицит: флегмонозний, гангренозний, перфораційний; Ускладнення гострого апендициту: апендикулярний інфільтрат, апендикулярний абсцес, дифузний перитоніт, абсцеси черевної порожнини, пілефлебіт, абсцеси печінки, сепсис. Ускладнення Усі ускладнення гострого апендициту можна поділити на ускладнення безпосередньо хвороби та післяопераційні ускладнення. Післяопераційні ускладнення класифікуються за клініко-анатомічним принципом: I. Ускладнення з боку операційної рани: кровотеча з рани, гематома, серома, інфільтрат, нагноєння, післяопераційні грижі, розходження країв рани без або з евентрацією, келоїдні рубці, невриноми, ендометріоз рубців. II. Гострі запальні процеси черевної порожнини: інфільтрати і абсцеси ілеоцекальної області, абсцеси прямокишково-маточного заглиблення, міжкишкові абцесси, заочеревинні флегмони, піддіафрагмальний абсцес, підпечінковий абсцес, місцевий перитоніт, поширений перитоніт, культіт. III. Ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту: динамічна кишкова непрохідність, гостра механічна кишкова непрохідність, кишкові нориці, шлунково- кишкова кровотеча, спайкова хвороба. IV. Ускладнення з боку серцево-судинної системи: серцево-судинна недостатність, тромбофлебіт, пілефлебіт, емболія легеневої артерії, кровотеча в черевну порожнину. V. Ускладнення з боку дихальної системи: бронхіт, пневмонія, плеврит (сухий, ексудативний), абсцеси і гангрени легень, ателектаз легенів. VI. Ускладнення з боку видільної системи: гостра затримка сечі, гострий цистит, гострий пієліт, гострий нефрит, гострий пієлоцистіт. VII. Інші ускладнення: гострий паротит, післяопераційний психоз і т. д. По термінах розвитку післяопераційні ускладнення підрозділяються на ранні та пізні. Ранні ускладнення виникають протягом перших 2-х тижнів з моменту операції. У цю групу входять більшість ускладнень з боку післяопераційної рани (гнійно-запальні процеси, розбіжність країв рани без або з евентрацією; кровотечі з рани передньої черевної стінки) і практично всі ускладнення з боку суміжних органів і систем. Пізніми ускладненнями гострого апендициту вважаються захворювання, що розвиваються після закінчення 2-х-тижневого післяопераційного періоду. Серед них найбільш часто зустрічаються: 1. Серед ускладнень з боку післяопераційної рани - інфільтрати, абсцеси, лігатурні нориці, післяопераційні кили, келоїдні рубці, невриноми рубців. 269 2. Серед гострих запальних процесів у черевній порожнині - інфільтрати, абсцеси, культіт. 3. З боку шлунково-кишкового тракту - гостра механічна кишкова непрохідність, спайкова хвороба. Причинами виникнення ускладнень гострого апендициту є: 1. Несвоєчасне звернення хворих за медичною допомогою. 2. Пізня діагностика гострого апендициту (внаслідок атипового перебігу захворювання, неправильної інтерпретації наявних типових для запалення червоподібного відростка клінічних даних і т. ін.). 3. Тактичні помилки лікарів (відсутність динамічного спостереження за хворими з сумнівним діагнозом гострого апендициту, недооцінка поширеності запального процесу в черевній порожнині, неправильне визначення показань до дренування черевної порожнини і т. ін.). 4. Помилки в техніці операції (травмування тканин, ненадійне лігування судин, неповне видалення червоподібного відростка, погане дренування черевної порожнини і т. ін.). 5. Прогресування хронічних або виникнення гострих захворювань суміжних органів. Апендикулярний інфільтрат. Визначення це запальний конгломерат, який утворений сальником, петлями тонкої кишки, сліпою та висхідною ободовою кишками, які спаялися між собою, щоб відмежувати запальнозмінений червоподібний відросток та ексудат від вільної черевної порожнини. Етіопатогенез Інфільтрат формується у випадку високої опірної здатності макроорганізму та низької вірулентності мікрофлори, яка спричинила гострий апендицит. Частота у різних авторів коливається від 0,2% до 5%. Формується інфільтрат на 3-5 добу від початку захворювання. Під час розпитування пацієнта можна встановити, що захворювання починалося типово для гострого апендициту, але поступово біль у животі зменшився, став тупим, а на час звертання у лікарню виникає частіше при рухах і не турбує хворого у спокої. Зменшилася температура тіла пацієнта до нормальної або субфебрильної. На тлі затихаючої клінічної симптоматики гострого апендициту, у правій клубовій ділянці пальпується щільний, спочатку болючий утвір. Класифікація У його розвитку виділяють 2 стадії - ранню (прогресування, формування пухкого інфільтрату) і пізню (обмежену, щільного інфільтрату). Клініка Інфільтрат може розсмоктатися або нагноїтися. Якщо інфільтрат розсмоктується, то у хворого нормалізується температура тіла, зникає болючість в ділянці інфільтрату, який зменшується у розмірах, нормалізується загальний аналіз крові. Розсмоктування триває приблизно 8-16 діб. Якщо у пацієнта діагностовано апендикулярний інфільтрат, його слід госпіталізувати та призначити протизапальні препарати і антибіотики, для попередження нагноєння інфільтрату. Після розсмоктування інфільтрату слід виконати планову апендектомію, щонайменше через 3 місяці від початку хвороби. Діагностика -Скарги хворого, анамнез захворювання. -Загальний огляд хворого. -Фізикальні методи обстеження. -УЗД черевної порожнини -Рентгенологічні методи дослідження. 270 При постановці діагнозу аппендикулярного інфільтрату вирішальну роль відіграє наявність клінічної картини гострого апендициту в анамнезі або в момент огляду хворого в поєднанні з болючим пухлиноподібним утворенням в правій клубовій області. У стадії формування пальпуємий інфільтрат м'який, болючий, не має чітких меж, легко руйнується при роз'єднанні зрощень під час операції. У стадії відмежування він стає щільним, незначно болючим, чітким. Лікувальна тактика 2. При аппендикулярному інфільтраті показано комплексне консервативне лікування. Призначають постільний режим, щадна дієта в ранній фазі - холод на область інфільтрату, а після нормалізації температури тіла (частіше на 3-4 добу) - фізіотерапевтичне лікування (магнітотерапія і т.д.). Проводиться антибактеріальна терапія, виконуються двостороння паранефральна блокада 0,25-0,5% розчином новокаїну по А.В. Вішневському, новокаїнова блокада по Школьникову. Використовується УФО крові. 3. 2. У разі сприятливого перебігу аппендикулярний інфільтрат розсмоктується в терміни від 2 до 4-х тижнів. Після закінчення подальшого 2-3-х-місячного періоду, в ході якого повністю зникають ознаки запального процесу в черевній порожнині, виконується планова апендектомія. Апендикулярний абсцес. Визначення зустрічається у 0,1–2% випадків гострого апендицита. Етіопатогенез Може формуватися в ранні терміни (до 1-3 діб) з моменту розвитку запалення червоподібного відростка або ускладнює перебіг існуючого кілька діб або тижнів аппендикулярного інфільтрату Клініка Ознаками абсцесу є симптоми інтоксикації, гіпертермія, наростання лейкоцитозу із зсувом формули білої крові вліво, підвищена ШОЕ, напруження м'язів черевної стінки, посилення болю в проекції обумовленою раніше запальної пухлини. Іноді розвивається кишкова непрохідність. Діагностика -Скарги хворого, анамнез захворювання. -Загальний огляд хворого. -Фізікальні методи обстеження. -УЗД черевної порожнини -Рентгенологічні методи дослідження. Ознаками абсцесу є симптоми інтоксикації, гіпертермія, наростання лейкоцитозу із зсувом формули білої крові вліво, підвищена ШОЕ, напруження м'язів черевної стінки, посилення болю в проекції обумовленою раніше запальної пухлини. Іноді розвивається кишкова непрохідність. Сонографично абсцес визначається як анехогенне утворення неправильної форми, в просвіті якого нерідко видно детрит. Абсцеси невеликих розмірів важко відрізняються від кишкових петель, що вимагає проведення УЗД в динаміці з метою виявлення конфігурації кишечника. Лікувальна тактика 1. Абсцес розкривається позачеревинним доступом за М.І. Пірогову або по Волковичу-Дьяконову. Доступ за М.І. Піроговим використовується для спорожнення абсцесу, що знаходиться глибоко у правій клубовій області, також ретроперитонеальних і ретроцекальних абсцесів. Проводиться розсічення тканин передньої черевної стінки до паріетальної очеревини довжиною 10-15 см зверху вниз, справа наліво на 1-1,5 см медіальніше 271 верхньої горизонтальної ості клубової кістки або на 2-2,5 см латеральніше і паралельно розрізу Волковича-Д'яконова. Потім парієтальна очеревина відшаровується від внутрішньої поверхні клубової кістки, що дозволяє підійти до зовнішньої сторони абсцесу. Доступ за Волковичем-Д'яконовим застосовується у разі прилягання гнійника до передньої черевної стінки. 2. Після розтину і санації абсцесу при наявності в його порожнині червоподібного відростка він видаляється. У порожнину абсцесу підводяться тампон і дренажна трубка. Черевна стінка ушивается до тампонів і дренажів. 3. При виявленні поверхнево розташованого гнійника під час виконання апендектомії з доступу за Волковичем-Д'яконовим абсцес спорожняється і дренується через зроблений розріз передньої черевної стінки. Якщо ж він розташовується глибоко, рана черевної стінки зашивається. Гнійник спорожняється і дренується за способом М.І. Пірогова. Флегмона заочеревинної клітковини Визначення Зазвичай розвивається у хворих з ретроцекальним та ретроперитонеальним розташуванням червоподібного відростка. Етіопатогенез Проникнення інфекції в заочеревинний простір можливо через брижу відростка при його внутрішньочеревинном розташуванні. Гнійник може локалізуватися в параколярній, навколонирковій, власне ретроперітонеальній клітковині або вражати її повністю. Класифікація Гнійник може локалізуватися в параколярній, навколонирковій, власне ретроперітонеальній клітковині або вражати її повністю. Клініка Клінічна картина флегмони розвивається поступово: посилюється біль у правій половині живота або поперекової області, підвищується температура тіла, збільшується лейкоцитоз, наростає інтоксикація. Іноді внаслідок поширення процесу на поперекові м'язи спостерігається згинальних контрактура правого стегна. Діагностика -Скарги хворого, анамнез захворювання. -Загальний огляд хворого. -Фізикальні методи обстеження. -УЗД черевної порожнини -Рентгенологічні методи дослідження. Запальний інфільтрат у хворих з параколітом, як при об'єктивному обстеженні, так і при УЗД, визначається по ходу висхідної ободової кишки, а у хворих з паранефрітом - в проекції нирок, у хворих з ураженою власне заочеревинною клітковиною - над пупартовой зв'язкою або уздовж гребеня клубової кістки . Лікувальна тактика Наявність флегмони заочеревинної клітковини є показанням до апендектомії і розтину абсцесів заочеревинного простору з урахуванням локалізації запального процесу. Гнійник параколярної і власне заочеревинної клітковини спорожняється внебрюшинним доступом за М.І. Піроговим, поперекові гнійники – люмботомією. Пілефлебіт Визначення гнійний тромбофлебіт гілок ворітної вени, ускладнений множинними абсцесами печінки і піємією Етіопатогенез Данне ускладнення гострого апендициту розвивається внаслідок поширення запального процесу з вен червоподібного відростка на клубово- 272 ободову, верхнебрижеечну, а потім портальну вени. Найчастіше пілефлебіт виникає при ретроцекальному і ретроперитонеальному розташуванні відростка, а також у хворих з внутрішньочеревинними деструктивними формами апендициту. Захворювання зазвичай починається гостро і може спостерігатися як в до-, так і в післяопераційному періодах. Клініка Клінічна картина пілефлебіта складається з гектичної лихоманки, жовтяничним фарбуванням склер і шкірних покривів. Пацієнтів турбують біль у правому підребір'ї, а нерідко і в нижній частині грудної клітки, іррадіює у спину, у праву ключицю. Перебіг пілефлебіта несприятливий. Нерідко він ускладнюється сепсисом. У хворих з пілефлебітом знаходять збільшення печінки та селезінки, асцит. Діагностика -Скарги хворого, анамнез захворювання. -Загальний огляд хворого. -Фізикальні методи обстеження. -УЗД черевної порожнини -Рентгенологічні методи дослідження. У крові виявляють лейкоцитоз із зсувом формули вліво, токсичну зернистість нейтрофілів, підвищену ШОЕ, гіперфібрінемію, анемію. При рентгенологічному дослідженні визначається високе стояння правого купола діафрагми, обмеження її рухливості, реактивний випіт в правій плевральній порожнині, облітерацію плеврального синуса, збільшення тіні печінки з підвищенням інтенсивності в області абсцесу. УЗД підтверджує наявність гепатомегалії та зон зміненої ехогенності печінкової тканини, тромбоз ворітної вени. На комп'ютерних томограмах в печінки виявляються гомогенні одиночні або множинні вогнища з нерівними і нечіткими контурами. Просвіт ворітної вени різко звужений або не визначається. Лікувальна тактика 1. Хворим з гострим апендицитом, ускладненим пілефлебітом, показано виконання апендектомії з подальшим комплексним медикаментозним лікуванням в палаті інтенсивної терапії, яке включає внутрішньовенне і внутрішньоартеріальне призначення антибіотиків широкого спектру дії, проведення екстракорпоральних методів детоксикації (гемосорбції, плазмаферезу), УФО крові і т. д . 2. Застосовується внутрішньопортальне введення лікарських речовин через канюлірованну пупкову вену. Її оголюють на 2-3 см вище пупка в клітковині між поперечною фасцією і очеревиною. Периферичний кінець вени перев'язується, центральний бужіруют і канюліруєтся. Внутрішньопечінкові інфузії препаратів проводяться тривало. 3. Одиничні і множинні абсцеси печінки великих розмірів розкриваються і дренуються по одному за відомими методами або під контролем УЗД. Інструментальні методи обстеження Для підтвердження діагнозу гострий апендицит застосовують:оглядову рентгенографію органів черевної порожнини, іригографію,ультрасонографію, комп’ютерну томографію.При запаленні червоподібного відростка на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини виявляють: калові камені у проекції червоподібного відростка; здуття петель кишки у правій клубовій ділянці; горизонтальний рівень рідини у сліпій кишці. Найбільше діагностичне значення має перша ознака, адже наявність болю у правій клубовій ділянці та калового каменя у проекції апендикса дозволяє поставити діагноз 273 гострий апендицит із вірогідністю 90%. З точки зору практичної хірургії ані оглядова рентгенографія, ані ірригографія не набули поширення, адже калові камені з допомогою цих досліджень візуалізують у хворих на гострий апендицит лише у 10-40% випадків. Ультрасонографія є рутинним скринінговим дослідженням хворих із болем у животі. До основних сонографічних ознак гострого апендициту належать: • потовщення стінки відростка; • відсутність чіткої візуалізації пошарової будови стінки відростка – симптом мішені; • зменшення перистальтичних рухів; • підвищена ехогенність оточуючої жирової клітковини; • рідина навколо червоподібного відростка. Рис. 13.1. Симптом "мішені" при гострому апендициті. Рис. 13.2. Потовщення стінки відростка Ультрасонографія має важливе значення для диференціювання гострого апендициту та правобічної ниркової коліки, патології внутрішніх жіночих статевих органів, ектопічної вагітності. Комп’ютерну томографію вважають золотим стандартом у виявленні гострого апендициту серед неінвазійних методів діагностики. З допомогою цього дослідження виявляють: • потовщену стінку червоподібного відростка; • калові камені у просвіті; • рідину навколо відростка; • апендикулярний абсцес; 274 • патологію органів малого таза. У сумнівних випадках діагноз гострого апендициту виключають, якщо після орального контрастування на комп’ютерній томограмі червоподібний відросток виповнюється контрастом, а його стінка останнього немає ознак запалення. В останні роки, зі значним поступом відеолапароскопічних технологій, важливого значення у складних клінічних випадках, коли результат клінічного, лабораторних та інструментальних досліджень не є однозначними, проводять лапароскопічне дослідження (діагностичну лапароскопію), під час якого оглядають органи черевної порожини, у тому числі і червоподібний відросток, малого таза та виявляють ознаки гострого запалення. Лабораторна діагностика Лабораторні дослідження вважають допоміжними до клінічного обстеження, адже не має змін у лабораторних показниках, які характерні лише для гострого апендициту. У загальному аналізі крові виявляють лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво аж до появи юних форм та мієлоцитів (при деструктивному апендициті), підвищення швидкості осідання еритроцитів. Дослідження крові набуває особливого значення, якщо проводити його у динаміці, адже це свідчить про розвиток або затихання запального процесу. Інші лабораторні дослідження проводять лише з метою диференційної діагностики. Усім пацієнтам із підозрінням на гострий апендицит проводять три дослідження: загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, хоріонічний гонадотропін у жінок репродуктивного віку. У загальному аналізі сечі патологічних змін у хворих на гострий апендицит переважно не має. Еритроцити у сечі виявляють у хворих із нирковою колікою, а лейкоцити та бактерії – у випадку пієлонефриту або циститу. Якщо червоподібний відросток розташований заочеревинно або в малому таза та прилягає до сечоводу або сечового міхура, у загальному аналізі сечі виявляють еритроцити та лейкоцити. У біохімічному аналізі крові визначають рівні білірубіну, печінкових ферментів, амілази, що дозволяє диференціювати патологію печінки, жовчного міхура та підшлункової залози, а це маєважливе значення у випадку підпечінкового положення відростка. Відомо, що у 3-10% хворих на гострий апендицит у крові підвищується рівень амілази. У хворих на гострий панкреатит рівень амілази є значно вищим, а також підвищується рівень ліпази у сироватці крові. Якщо у жінок репродуктивного віку є будь-яка вірогідність вагітності, в такому випадку визначають рівень хоріонічного гонадотропіну. Ряд вчених вивчали зміни С-реактивного протеїну у пацієнтів із підозрінням на гострий апендицит та довели, що у дорослих, у якихбіль у правій клубовій ділянці триває більше 24 годин, а рівень С-реактивного протеїну залишається в межах норми, із вірогідністю 98-100% можна виключити гострий апендицит. Важливе значення у діагностиці хвороби має порівняння рівня С-реактивного протеїну та змін у загальному аналізі крові. 7.Завдання для самоконтролю. А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання) 1. Летальність при гострому апендициті: А. 0,2-0,3 %; B. 10-20%; C. 1-2%; D. 15-25%; 275 E. 1,5-2,5%. 2. Симптом Кохера це: А. біль в епігастрії; B. біль у правій клубовій ділянці; C. біль у мезогастрії; D. це локальний біль; E. це міграція больових відчуттів. 3. Основний спосіб інструментального обстеження хворих на гострий апендицит: А. Ультрасонографія; B. МРТ; C. КТ; D. рентгеноскопія органів грудної клітки; E. рентгеноскопія органів черевної порожнини. 4. У випадку неоднозначних результатів інструментальних методів дослідження слід: А. виконати лапаротомію в правій клубовій ділянці; B. продовжувати спостерігати за хворим; C. провести ультрасонографію у динаміці; D. виконати лапароскопію; E. виконати серединну лапаротомію. 5. При апендикулярному інфільтраті показана: А. лапароскопічна операція; B. консервативна терапія; C. типова апендектомія; D. лапаротомія; E. ендоскопічне втручання. 6. Хвора захворіла 20 годин тому: з'явився неспокій, болі з епігастральної області перемістилися у праву клубову, двічі було блювання, а потім з'явились часті рідкі випорожнення. Температура тіла - 38,7°С. Язик обкладений білим нальотом, сухий. Живіт малоактивний в диханні, пальпацію провести не вдається через виражений неспокій. При пальцьовому ректальному дослідженні виявлено нависання передньої стінки прямої кишки. Який найбільш ймовірний діагноз? А. Ентеровірусна інфекція. В. Первинний перитоніт. С. Гострий неспецифічний мезаденіт. D. Гостра кишкова інфекція. Е. Гострий апендицит, перитоніт. 7. У хворого 46 років гостро виникли болі в животі, блювання, субфебрильна температура тіла, що супроводжується частими позивами на дефекацію, рідкими випорожненнями зі слизом, дизуричними явищами. Яка з атипових локалізацій червоподібного паростка при його запаленні може давати подібну картину? А. Ретроцекальна. В. Тазова. С. Підпечінкова. D. Центральна. 14 Е. Медіальна. 8. У хворої 49-ти рокiв 4 доби тому з’явився бiль у правiй половинi черева, який спочатку наростав i до кiнця другої доби став поступово вщухати, пiдсилюючись лише при рiзких рухах та кашлi. Температура тiла спочатку була 38 0 C i поступово знизилася до 37, 5 0 C. Стан задовiльний, Ps- 84/хв. Язик вологий. В правiй здухвиннiй дiлянцi вiдмiчається слабко виражена напруга м’язiв, через яку пальпується щiльне болюче пухлиноподiбне утворення з нерiвним контуром i обмеженою рухливiстю. Який найбiльшв iрогiдний дiагноз? 276 A. Апендикулярний iнфiльтрат B. Апендикулярний абсцес C. Пухлина слiпої кишки D. Пiлефлебiт E. Правобiчний аднексит 9. Які 3 ознаки мають найбільш важливе значення в діагностиці гострого апендициту? А. Лейкоцитоз крові та зсув лейкоцитарної формули вліво. В. Біль при пальпації в правій здухвинній ділянці. С. Біль при тракції за шийку матки при вагінальному дослідженні. Д. Симптом кашльового поштовху. Е. Дефанс в правій здухвинній ділянці. 10. Визначити 4 допоміжних методи, які можна використати для підтвердження діагнозу гострого апендициту. А. Клінічний аналіз крові. В. Лапароскопія. С. Аналіз кала на скриту кров. Д. Ректальне та вагінальне дослідження. Е. Ультразвукове дослідження. 11. Які 4 ускладнення гострого апендициту можуть спостерігатись в післяопераційному періоді: А. Піддіафрагмальний, тазовий або міжкишковий абсцес. В. Розповсюджений або місцевий перитоніт. С. Пілефлебіт. Д. Абсцес кукси червоподібного відростка. Е. Гострий холецистит. 12. Вкажіть 3 маніпуляції, які слід виконати перед апендектомією при гострому апендициті. А. Ввести знеболююче. В. Промити шлунок. С. Ввести спазмолітики. Д. Побрити живіт. Е. Зробити клізму. 13. Які 3 цілі переслідує ректальне дослідження при гострому апендициті? А. Виключення патології і нависання товстої кишки В. Виключення патології сечового міхура. С. Виявлення ознак „низького” розташування червоподібного відростка. Д. Виявлення симптому Грекова. 14. Вибрати три дослідження необхідні для диференційної діагностики гострого апендициту та ниркової коліки. А. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини. В. УЗ-дослідження органів черевної порожнини та сечовидільної системи. С. Екскреторна урографія. Д. Загальний клінічний аналіз крові та сечі. Е. Хромоцистоскопія. 15. Визначити тактику хірурга під час операції з приводу гострого апендициту при відсутності деструктивних змін в червоподібному відростку. А. Необхідно дренувати черевну порожнину. В. Необхідно провести ревізію термінального відділу здухвинної кишки. С. Провести ревізію у жінок матки та придатків. Д. Апендектомія не виконується при відсутності зовнішніх змін в червоподібному відростку. Е. Виключити хворобу Крона. 277 16. Під час операції з приводу гострого апендициту, хірург встановив незначні зміни в червоподібному відростку і виконав апендектомію. При подальшій ревізії виявив розрив правої маткової труби (позаматкова вагітність), в зв’язку з чим довелось виконати видалення правої маткової труби. Які дві тактичні помилки допустив хірург? А. Невиправдано виконав апендектомію. В. Перед виконанням операції апендектомії не виконав ревізію матки з придатками. С. Операцію необхідно було закінчити дренуванням черевної порожнини. 17. Через 9 діб після операції з приводу перфоративного апендициту у хворого 53 років виявлено підйом температури тіла по вечорам, лихоманка, біль у правій половині грудної клітки. Якими трьома ускладненнями може бути обумовлена ця клінічна картина? А. Правобічна плевропневмонія. В. Абсцес правої легені. С. Піддіафрагмальний абсцес. Д.Флегмона заочеревинного простору. 18. У хворого 20 років на 7-й день після операції апендектомії діагностовано тазовий абсцес, який було виявлено при ректальному досліджені. Ознаки перитоніту відсутні. В чому полягає правильна тактика? А. Активна дезінтоксикаційна та протизапальна терапія. В. Лапаротомія, ревізія черевної порожнини та дренування абсцесу. С. Розкриття абсцесу через пряму кишку. Д. Промивання прямої кишки розчином антибіотиків. 19. Які два заходи необхідні у передопераційному періоді при гострому апендициті у вагітних? А. Введення наркотичних засобів. В. Очисна клізма. С. Провести пологи. Д. Необхідно ввести магнезію, прогестерон, віт. Е. 20. Вкажіть три причини виникнення тазового абсцесу при гострому апендициті? А.Тазове розміщення червоподібного відростка. В. Недостатнє осушення черевної порожнини. С. Ретроцекальне розміщення червоподібного відростка. Д. Поганий гемостаз під час апендектомії. 21. На операції з приводу гострого апендициту хірург виявив в черевній порожнині запальний конгломерат, що складається з сліпої кишки , сальника і петель тонкої кишки, в якій був втягнутий деструктивно змінений червоподібний відросток. Які можливі методи закінчення операції? А. Виділити червоподібний відросток, провести апендектомію і дренування черевної порожнини. В. Провести резекцію відділів кишківника що складають конгломерат. С. Провести відмежовуючу тампонаду черевної порожнини. Д. Накласти епіцистому. Е. Виконати дренування черевної порожнини з регіонарною лапаростомою. 22. На 6-й день після апендектомії з приводу гангренозно-перфоративного апендициту у хворого виник парез кишківника, з’явилась лихоманка, болі в правій половині живота, відмічено збільшення печінки та жовтяниця. Яке післяопераційне ускладнення можна запідозрити? А. Абсцес кукси червоподібного відростка. В.Гнійний перитоніт. С. Гостра печінкова недостатність. Д. Пілефлебіт. 23. Ревізію яких органів необхідно проводити під час операції при гострому катаральному апендициті і з якою метою? 278 А. Термінальний відділ здухвинної кишки для виключення хвороби Крона, дивертикула Меккеля В. У жінок –матку і придатки для виключення вторинного характеру морфологічних змін у червоподібному відростку. 24. Яких три найбільш важких ускладнення можливі при апендектомії при апендикулярному інфільтраті? А. Кровотеча. В. Перфорація кишки. С. Перитоніт. 25. Симптомами гострого апендициту є: А. Біль в правій здухвинній ділянці. В. Симптом Ситковского. С. Симптом Ровзинга. Д. Симптом Волковича. Е. Симптом Кримова. 26. Симптом м’язового захисту може бути відсутнім при гострому апендициті : А. У людей похилого віку. В. У дітей. С. У вагітних. Д. У алкоголіків. Е. У хворих в комі. F. У всіх перерахованих. 27. При гострому апендициті у випадку його ретроцекального розміщення можуть бути виражені: А. Болі в попереку. В. Симптом Пастернацького. С. Симптом Образцова. Д. Лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво. Е. Симптом Мерфі. 28. При гострому апендициті для хворих похилого віку характерно: А. Гіперергія. В. Слабо виражений м’язовий захист. С. Болі мають розповсюджений характер. Д. Затримка стільця. Е. Часте формування апендикулярного інфільтрату. 29. При гострому апендициті у жінок в другій половині вагітності. А. Відсутній симптом Щоткина-Блюмберга. В. Слабо виражений м’язовий захист. С. Зона болючості зміщена вверх і латерально. Д. Мелена. Е. Багаторазова блювота. 30. Перерахуйте ускладнення після апендектомії. А. Перитоніт. В. Пілефлебіт. С. Остеоміеліт. Д. Міжкишковий абсцес. Е. Піддіафрагмальний абсцес. F. Післяопераційний панкреатит. 31. Який найбільш інформативний метод дослідження Ви виберете для діагностики абсцесу простору Дугласа? А. Ректороманоскопию В. Лапароскопію. С.УЗД. 279 Д. Перкусію та аускультацію живота. Е. Рентгеноскопію черевної порожнини. F. Пальцьове дослідження прямої кишки. 32. Пацієнт звернувся зі скаргами на болі в правій здухвинній ділянці, які з’явились 16 годин назад. Спочатку біль виникла в епігастрії , була одноразова блювота. Через 3-4 години перемістилася в праву здухвинну ділянку. Хворого госпіталізовано з діагнозом гострий апендицит. Який з симптомів гострого апендициту має місце? А. Симптом Ситковського. В. Симптом Ровзінга. С. Симптом Волковича-Кохера. Д. Симптом Бартомье-Міхельсона. 33. Пацієнтка звернулася зі скаргами на болі внизу живота, підвищення температури тіла, нудоту. Хворіє другу добу. Об’єктивно: Стан середньої важкості. Пульс-106’уд.Живіт різко болючий в правій здухвинній ділянці і над лобком. Позитивний симптом Щоткіна – Блюмберга, лейкоцитоз -13,2*109 , паличкоядерні-25%, в сечі поодинокі лейкоцити, при УЗД-рідина в нижніх відділах живота, малому тазі. Діагноз при поступленні гострий деструктивний апендицит ускладнений перитонітом. Який оперативний доступ раціонально використати? А. Нижньо-серединна лапаротомія В. Косо-перемінний по Волковичу-Дяконову. С. Серединна лапаротомія. Д. Вінкельмана-Шпренгеля. 34. У пацієнта 19 років 4 доби назад з’явились болі в правій половині живота, які спочатку наростали, а до кінця 2-го дня стали поступово зменшуватись, посилюючись при різких рухах та кашлі. Стан задовільний, пульс-84уд’. Язик вологий. В правій здухвинній ділянці відмічається слабовиражене напруження м’язів, пальпується щільне, болюче пухлиноподібне утворення з нерівним контуром і обмеженою рухливістю. Який найбільш ймовірний діагноз? А.Апендикулярний абсцес. В. Пухлина сліпої кишки. С. Пілефлебіт. Д. Апендикулярний інфільтрат. Е. Паранефрит. 35. Апендикулярний інфільтрат це: А.Інфільтрація сліпої кишки з червоподібним відростком. В. Петлі тонкої кишки з червоподібним відростком. С. Конгломерат злучених між собою вищеназваних органів і тканин. Д. Інфільтрат червоподібного відростка. 36. Дренування черевної порожнини виконується при: А. Флегмонозному апендициті без випоту. В. Гангренозному апендициті з випотом С. Флегмонозному апендициті з серозним випотом Д. Перфоративному апендициті. 37. Хвора скаржиться на постійний інтенсивний біль в правій здухвинній ділянці, нудоту. Хворіє 2 доби. Об’єктивно: температура тіла 37,8, тахікардія. При пальпації живота в правій здухвинній ділянці значна болючість та напруга м’язів, позитивні симптоми подразнення очеревини. Лейкоцитоз - 10,6 х 10 9 , паличкоядерні нейтрофіли-8%, аналіз сечі – без патології. Який найбільш ймовірний діагноз? А. Гострий апендицит. В. Гостра кишкова непрохідність. С. Гострий панкреатит. Д. Гострий холецистит. Е. Перфоративна виразка шлунку. 280 38. Хворий доставлений до приймального покою у важкому стані зі скаргами на болі у всіх відділах живота, сухість в роті, нудоту, виражену загальну слабкість. З анамнезу відомо що 3 дні назад відчув біль в правій здухвинній ділянці, який поступово розповсюджувався по всіх відділах живота. При огляді пульс-123 уд, АТ 90/70 мм.рт.ст., живіт здутий болючий у всіх відділах. Позитивні симптоми подразнення очеревини. Перистальтика кишечника відсутня. Який попередній діагноз у даного хворого? А. Гострий деструктивний апендицит, розповсюджений перитоніт. В. Гострий деструктивний апендицит, обмежений перитоніт. С. Гострий простий апендицит, розповсюджений перитоніт. Д. Гострий деструктивний апендицит, апендикулярний інфільтрат. Е. Гострий деструктивний апендицит, апендикулярний абсцес. 39. Хворий госпіталізований у важкому стані зі скаргами на болі у верхніх відділах живота, виражену загальну слабкість. В анамнезі відомо, що 3 дні тому відчув біль в правій здухвинній ділянці, який поступово розповсюджувався по всіх відділах живота. При огляді живіт здутий, болючий у всіх відділах, симптоми подразнення очеревини позитивні. Перистальтика різко ослаблена. Встановлено діагноз: Гострий деструктивний апендицит, розповсюджений перитоніт. Який об’єм оперативного втручання в даному випадку? А. Лапаротомія, апендектомія, санація , дренування черевної порожнини, назогастральна інтубація тонкої кишки. В. Лапаротомія, цекостомія, санація , дренування черевної порожнини. С. Оперативне втручання не показане. Д. Лапароскопічна апендектомія, дренування черевної порожнини. Е. Апендектомія. Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю: 1. У хворої 25 років звечора раптово з’явився ниючий біль постійного характеру в епігастральній ділянці. Через дві години з’явилася нудота, було одноразове блювоння. До ранку біль став ріжучим і перемістився в праву клубову ділянку. Температура тіла піднялась до 37,6°С, з’явилася тахікардія – 90 уд./хв. При огляді: напруження м’язів передньої черевної стінки в правій клубовій ділянці, там же – позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Ваш діагноз? Відповідь: гострий апендицит. 2. Хворий, 56 років, скаржиться на біль по всьому животі. Два дні тому з’явився ріжучий біль в епігастральній ділянці, нудота, було одноразове блювання. Через декілька годин біль перемістився у праву клубову ділянку та став менш інтенсивним, 3 години тому біль значно посилився та поступово поширюється по всьому животі. При огляді: хворий збуджений, з гарячковим рум’янцем на щоках, пульс 100 уд./хв. Температура тіла 38,2°С. Права половина живота в диханні участі не бере. При пальпації живота – виражене захисне напруження м’язів. СимптомЩоткіна-Блюмберга різко позитивний. Кишкові шуми не вислуховуються. Ваш діагноз? Відповідь: гострий гангренозний апендицит, перфорація червоподібного відростка, дифузний перитоніт. 3. Під час огляду хворого у поліклініці хірург, опираючись на клінічні вияви та результати лабораторних досліджень, поставив діагноз – гострий апендицит, діагноз сумнівів не викликав. Через 3 години під час огляду у хірургічному відділенні біль у правій клубовій ділянці хворого не турбує, але інші об’єктивні ознаки гострого апендициту позитивні. Яка причина зменшення болю у правій клубовій ділянці? 281 Відповідь: у хворого розвинувся гангренозний апендицит. 4. У хворого 39 років на другу добу після апендектомії з приводу гострого флегмонозного апендициту, розвинулися гаряка 40°С, біль у правій половині живота, збільшилася печінка, з’явилася жовтяниця. Про розвиток якого ускладнення можна думати? Яке дослідження слід провести для уточнення діагнозу? Відповідь: Пілефлебіт. Дуплексне сканування ворітної вени. Література 7. Частная хирургия. Учебник для медицинских вузов / Под ред. члена-корр. РАМН, проф. Ю.Л. Шевченко. – СПб: «Специальная литература», 1998. – 517 с. 8. Частная хирургия / Учебник под редакцией профессора М.И. Лыткина. Ленинград, ВМА имени Кирова, 1991. 9. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник. – М.: Медицина, 1997. – 672 с. 10. Александровский Б.П., Барнебойм А.М.. Дифференциальная диагностика в пульмонологии / Киев: «Здоровье»,. 1973 г 11. Гострий апендицит / укл. Н.І. Бойко, В.В. Хом’як. – Львів, 2009. – 32 с. 12. Лекції з хірургічних хвороб та атлас операцій / за редакцією проф.. В.В.Скиби Київ, 2008. – 324 с. 13. Sabiston Textbook of Surgery: The Biologocal Basic of Modern Surgical Practice. 19-th edition. USA 2012. – P 2124. 14. Михайлович В.В. Гострий апендицит та його ускладнення / В.В. Михайлович, О.Б. Матвійчук, І.Я. Богуцький. – Львів: "Тріада плюс", 2011. – 154 с. 15. Перитоніт / укл. С.М. Чуклін, Т.М. Іванків. – Львів, 2009. – 31 с. |