Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
ТЕМА 16. СИНДРОМ СИСТЕМНОЇ ЗАПАЛЬНОЇ ВІДПОВІДІ ПРИ ГОСТРОМУ ПАНКРЕАТИТІ. ДИСКУТАБЕЛЬНІ ТА НЕ ВИРІШЕНІ ПИТАННЯ В ЛІКУВАННІ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ Актуальність теми. Гострий панкреатит (ГП) є однією з актуальних проблем сучасної хірургії, кількість хворих з цією патологією збільшується щорічно. Згідно зі статистичними даними у Європі фіксується 20-70 випадків захворювання на 100 тис. населення. У 75-85 % випадків перебіг ГП помірний, у 15-25 % – тяжкий. Незважаючи на успішні результати сучасних експериментальних і клінічних досліджень, що стосуються вивчення патофізіології захворювання та впровадження в практику нових хірургічних технологій і ефективних лікарських засобів, висока летальність залишається як при асептичному, так і при інфікованому панкреонекрозі, а за наявності системних ускладнень сягає 80 % 1. Конкретні цілі. 2.1.Знати: основні положення про гострий панкреатит: епідеміологію, класифiкацiю. Клiнiчнi стадiї перебiгу. Дiагностику. Диференцiальну дiагностику. Методи хiрургiчного лiкування. А також знати: -клінічні прояви гострого панкреатиту; -спеціальні методи дослідження; -особливості діагностики та диференціальної діагностики різних видів гострого панкреатиту; -принципи індівідуального підходу до розв’язання питань хірургічної тактики при гострому панкреатиті; -принципи оперативних втручань при гострому панкреатиті; -лікувальна тактика при ускладненнях гострого панкреатиту; -лікувальна тактика при ускладненнях після оперативних втручань з приводу гострого панкреатиту. 2.2.Вміти: збирати скарги, анамнез хвороби, методично правильно проводити огляд хворого, формулювати діагноз, обирати найбільш інформативні додаткові методи діагностики та лікувальну тактику при гострому панкреатиті. Також вміти: -аналізувати та оцінювати скарги хворого; -аналізувати та оцінювати дані анамнезу; -оцінювати дані інструментальних методів -стадії гострого панкреатиту; -формулювати діагноз гострого панкреатиту; 2.3.Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у пацієнтів з гострим панкреатитом; 2.4.Виховні цілі:сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими на гострий панкреатит, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій. 2. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція) Дисципліна Знати Вміти Наступні дисципліни: Госпітальна хірургія, анестезіологія,клінічна Епідеміологію, класифікацію, клінічні ознаки, методи Застосовувати отримані базові знання для пода-льшого вивчення проб-лем гострого 317 фармакологія діагностики гострого панкреатиту, диференційну діагностику даної патології, її тактику лікування та прогноз. панкреатиту, вибору оптимальних способів їх лікування та адекватних методів знеболення при гострому панкреатиті. Внутрішньопредметна інтеграція Питому частку гострої гострого панкреатиту в структурі хірургічних захворювань, зв’язок даної патології з іншими хірургічними захворюваннями. Резу- льтати та наслідки їх лікування, методи профілактики. Оцінювати ефективність результатів лікування гострого панкреатиту, використовувати методи профілактики. 4. План і організаційна структура навчального заняття. 4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами: № п\п Назва обов’язкових навиків по темі Ступінь засвоєння Ознайомився Опанував Оволодів 1. Збирати скарги та анамнез у хворих на гострий панкреатит + 2. Проводити огляд хворих: -огляд живота; -визначення основних симптомів гострого панкреатиті -визначення зон болючості при гострому панкреатиті + + + + + 3. Проводити диференційну діагностику гострого панкреатиту + 4. Визначати лікувальну тактику при гострому панкреатиті + 4.2.Методичне забезпечення заняття 1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня. 2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4.Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбовою літературою. 4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити : 1.Етіологія Назвати етіологічгі фактори розитку гострого панкреатиту 318 2.Патогенез Визначити патогенетичні процеси при гострому панкреатиті 3.Класифікацію Скласти класифікацію гострого панкреатиту 4.Клініку Назвати основні клінічні симптоми гострого панкреатиту 5.Діагностику Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики гострого панкреатиту. 6.Диференційну діагностику Заповнити таблицю диференційної діагностики гострого панкреатиту 7.Лікувальну тактику Скласти схему гострого панкреатиту 4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями та навичками. Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою обстеження хворих Виконати в наведеній послідовності 5. Огляд живота; 6. Визначення кольору та оцінку шкірної температури 7. Визначення зон болючості, резистентності типових місцях -Колір шкіри, температура, наявність плям, здуття -Наявність, болючості, резистентності в типових місцях. Навчитись правильно оцінювати та інтерприту-вати резуль-тати інстру- ментальних досліджень судин УЗД, КТ, МРТ -єхогенність, розміри , структура підшлункової залози, стан пара панкреатичної зони Визначити лікувальну тактику при гострій ішемії кінцівок Консервативна терапія Основний метод лікування в початкових стадіях більшості етіологічних форм гострого панкреатиту. Застосовується в комбінації з хірургічним методом при розвитку гнійно-септичних ускладнень Оперативні втручання Втручання на підшлунковій залозі, заочеревинній клітковині, жовчновивідних органів -Терапія полягає в проведенні анти секреторної, дезінтоксикаційної, спазмолітичної, антибіотикотерапії та знеболення. -Ургентні оперативні втручанні показані при біліарному панкреатиті, розвитку гнійно-септичних ускладнень. 319 5. Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1. Підготовчий етап. Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. 5.2. Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття. Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цьому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати. 5.3. Заключний етап. Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього. 6. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття: 6.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення Гострий панкреатит Асептичне запалення демаркаційного характеру, в основі якого лежать процеси некробіозу панкреатоцитів, ферментної, цитокінової, оксидативної аутоагресії з наступним розвитком некрозу, дегенерації підшлункової залози і заочеревинної клітковини, ураження органів - мішеней і приєднання вторинної інфекції. Панкреонекроз ускладнення гострого панкреатиту, при якому концентрація факторів панкреатичної агресії зростає до такого рівня, що наступає некроз тканин підшлункової залози. Панкреатогенний шок форма панкреонекрозу – прорив та розповсюдження панкреатичного секрету за межі видільної системи підшлункової залози, його розведення тканинними рідинами, набряк та некробіоз уражених тканин, резорбція панкреатогенного ексудату і ферментна токсемія, геодинамічні порушення, шок, поліорганна недостатність. 320 Асептичний некроз це форма панкреонекрозу - завершення резорбції панкреатогенного ексудату, формування асептичних некрозів та інфільтратів, регрес полі органної недостатності та стабілізація загального стану. Панкреатичний абсцес форма інфікованого некрозу – відмежоване капсулою скупчення гною поблизу підшлункової залози , яке практично не містить некротичних мас, що і є відмінною ознакою від інфікованого панкреонекрозу. Панкреатогенна флегмона це форма інфікованого панкреонекрозу – дифузне гнійне запалення. Має тенденцію до злиття з вогнищами абсцедування і розповсюдження на ділянки неінфікованого некрозу, набряку і незмінені тканини. Перипанкреатичний інфільтрат це місцевій прояв реактивної фази гострого деструктивного панкреатиту. Кіста підшлункової залози це обмежена капсулою порожнина, заповнена рідиною (панкреатичний сік, ексудат, гній), інтимно спаяна з головкою, тілом або хвостом органа, яка має на внутрішній поверхні епітеліальне вистелення. Псевдокіста (несправжня кіста) це порожнина в підшлунковій залозі, яка утворилась внаслідок її деструкції, обмежена капсулою, що не має на внутрішній поверхні епітеліального вистелення Нориця підшлункової залози патологічне співустя між протоковою системою чи постнекротичною порожниною підшлункової залози та іншими органами, порожнинами чи зовнішньою поверхнею тіла. 6.2.Теоритичні питання до заняття: 1. Анатомо-функціональні дані про підшлункову залозу (анатомічні відділи, морфологічна будова топографія, кровопостачання). 2. Етіологія та патогенез гострого панкреатиту. 3. Класифікація гострого панкреатиту. 4. Методи обстеження хворих на гострий панкреатит. 5. Типова клінічна картина гострого панкреатиту. 6. Диференційна діагностика гострого панкреатиту. 7. Діагностична програма. 8. Лікувальна тактика. 9. Ускладнення гострого панкреатиту. 10. Особливості клінічної картини гострого панкреатиту при наявній супутній патології. 11. Клінічна картина ускладнень гострого панкреатиту та їх диференційна діагностика. 12. Показання до оперативних втручань. 13. Характер оперативних втручань при гострому панкреатиті. 14. Характер оперативних втручань при ускладненнях гострого панкреатиту. 15. Показання до мініінвазивних оперативних втручань (ендоскопічних, лапароскопічних, під контролем УЗД). 16. Інтраопераційні ускладнення та їх лікування. 17. Післяопераційні ускладнення їх профілактика та лікування. 18. Передопераційна підготовка хворих. 321 19. Ведення пацієнтів у післяопераційному періоді. 6.3. Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті: 1. Зібрати анамнез, провести огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію у хворого на гострий панкреатит; 2. Вибрати з даних анамнезу найбільш характерні ознаки гострого панкреатиту; 3. Правильно оцінювати дані фізикального дослідження (наявність болю у епігастральній ділянці, його оперізуючий характер, ірадіацію у ділянку спини, лівої половинигрудної клітки; наявність дефансу, інфільтрату, що пальпується в анатомічній проекції підшлункової залози; 4. Виявляти та правильно оцінювати ступінь вираженості (негативний, слабко позитивний, позитивний, різко позитивний наступних симптомів: Керте, Мейо- Робсона, Щоткіна-Блюмберга, Джонсона-куллена-Грюнвальда, Мондора; 5. Встановити наявність або відсутність синдрому поліорганної недостатності, (дисфункції): - гострої дихальної недостатності; - гострої серцево-судинної недостатності; - гострої печінкової недостатності; - гострої ниркової недостатності; - гострої недостатності шлунково-кишкового тракту; - енцефалопатії. 6. Проводити диференційну діагностику з іншими гострими захворюваннями органів черевної порожнини, інших органів та систем. 7. Визначати показання до консервативного лікування, оперативних втручань (мініінвазивних та „відкритих” в залежності від ускладнень захворювання). 8. Скласти індивідуальну діагностичну програму у конкретного хворого на гострий панкреатит. 9. Здійснити оцінку результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження. 10. Асистувати та виконувати окремі етапи оперативного втручання (включаючи мініінвазивні та лапароскопічні). 11. Асистувати при катетеризації центральних вен. 12. Вести хворого у післяопераційному періоді: оцінювати загальний стан хворого; виконувати перев’язки; доглядати за дренажами; вводити лікарські препарати через дренажі у черевну порожнину; видаляти дренажі з черевної порожнини; знімати шви; асистувати при хірургічній обробці рани під час її гнійного ускладнення. 13. Оформляти історію хвороби, написати передопераційний епікриз та протокол операції. 14. Оформляти виписку та лікарняний лист. 15. Виписувати рецепт на лікарські препарати. 16. Надавати невідкладну допомогу на до госпітальному етапі (на дому, у кареті швидкої допомоги). 17. Аналізувати та інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних методів дослідження. 18. Обґрунтовувати та формулювати попередній діагноз основного захворювання, ускладнень та супутньої патології; 19. Обгрунтувати призначення багатоцільової, багатокомпонентної консервативної терапії у конкретного хворого на гострий панкреатит. 322 20. Визначити показання до виконання мініінвазивних та „відкритих” оперативних втручань. 21. Визначити термін, обсяг і місце проведення консервативної терапії(хірургічне відділення, відділення анестезіології та реанімації) передопераційної підготовки за наявними показаннями. 22. Користуватися деонтологічними принципами спілкування з хворим. 23. Виконувати загальні лікарські маніпуляції ( зміну пов’язок, догляд за дренажами у черевній порожнині, промивання дренажів та введення в них лікарських препаратів, видалення дренажів, знімання швів, дренування та промивання шлунка, в/в введення лікарських препаратів, встановлення в/в катетеру, проведення профілактики тромбоемболічних, серцево-судинних та дихальних ускладнень). 24. Надавати правильні рекомендації щодо життя у післяопераційному періоді (режим харчування, особливості трудової діяльності). 25. Здійснювати прогноз життя та працездатності. 26. Використовувати учбову та наукову літературу, включаючи Інтернет в учбовому класі для вирішення професійних завдань, підвищення рівня професійної підготовки. 27. Провести клінічне обстеження у хворого на гострий панкреатит: зібрати анамнез, здійснити огляд хворого, пальпацію, перкусію аускультацію. 28. Визначити найбільш характерні клінічні ознаки для гострого набрякового, гострого деструктивного панкреатиту та його ускладнень 29. Скласти план обстеження хворого 30. Інтерпритувати результати лабораторних та інструментальних досліджень 6.4.Зміст теми: Граф логічної структури теми. Синдром системної запальної відповіді при гострому панкреатиті Етіологія гострого панкреатиту І. Преацинарні фактори: 2.Ацинарні фактори: З.Постацинарні фактори: А). атеросклероз гілок абдомінального відділу аорти Б). ангії В). портальна гіпертензія Г). загальні розлади кровопостачання. А). зловживання алкоголем Б). токсичні медикаменти В). ентеровірус Г). пенетруюча виразка І2-палої кишки Д).гіперліпідемія А). жовчно-кам'яна хвороба, пухлини та стриктури фатерового сосочка Б). інструментальні дослідження жовчних шляхів. Класифікація Міжнародна класифікація хвороб (МКХ-10) 1. Гострий панкреатит, набрякова форма Шифр К 85 2. Гострий панкреатит, деструктивна форма Шифр К 85 Класифікація гострого панкреатиту (переглянута класифікація Атланти(2007) 1. Гострий інтерстиційний панкреатит 2. Некротичний панкреатит Стерильні некрози 323 Інфіковані некрози Скупчення рідини при гострому панкреатиті менше 4 тижнів від моменту захворювання -Гострі перипанкреатичні рідинні скупчення: стерильні і інфіковані -Постнекротичні панкреатичні/ перипанкератичні рідинні скупчення: стерильні і інфіковані. більше 4 тижнів від моменту захворювання -Панкреатична псевдокіста: стерильна і інфікована -Обмежені вогнища некрозу : стерильні і інфіковані Клініка гострого панкреатиту Клінічна картина. У залежності від стадії процесу розрізняють три ступені тяжкості: I ступінь (або стадія I) характеризується сильними болями в епігастральній ділянці, часто оперізуючого характеру, з іррадіацією в спину і в область грудної клітини, почервоніння обличчя, підвищенням температури тіла, легким захисним напругою м'язів живота. Лабораторні дані: підвищення вмісту ліпази, менш специфічне підвищення амілази. Цю стадію зазвичай пов'язують з набряком підшлункової залози. Під впливом консервативного лікування швидко наступає поліпшення стану хворого. II ступінь (стадія II) характеризується прогресуванням больового синдрому, інтенсивною постійною «жорстокою», «свердлячою», «пронизує» болем в епігастральній ділянці з іррадіацією вліво або вправо, в спину, болем у верхній половині живота і оперізує. Очевидне захисне напруження м'язів живота, метеоризм, ослаблення перистальтики кишечника. У епігастральній ділянці іноді визначається пухлина. Можливі дихальні, циркуляторні та інші порушення. Лабораторні дані: підвищення ферментів, цукру крові, лейкоцитоз. III ступінь (стадія III). У цій стадії все виразніше простежується перитонеальна симптоматика: нудота, блювота, парез шлунково- кишкового тракту, напруження м'язів черевної стінки, зневоднення, лейкоцитоз. Системні та органні порушення: дихальна, серцево- судинна, ниркова недостатність, енцефалопатія, шок. Характерна для тотального некрозу підшлункової залози, перипанкреатичного некрозу з поширенням навколо залози. Діагностика гострого панкреатиту Лабораторні методи дослідження: ступінь амілаземії, амілазурії, підвищення вмісту ліпази крові, еластази, білків гострої фази, малонового діальдегіду. Визначення концентрації прокальцитоніну в плазмі крові може бути простим і надійним способом оцінки тяжкості перебігу бактеріальної інфекції. В порівнянні з іншими показниками концентрація прокальцитоніну в крові більш достовірно відображає динаміку ступеня тяжкості бактеріальної інфекції. Маючи період піврозпаду 25-30 год, ПКТ являється високоспецифічним маркером при бактеріальних, грибкових і протозойних інфекціях. Він володіє коротким латентним періодом (3 год після інфікування), після хірургічного лікування або антибіотикотерапії його концентрація в крові швидко знижується. Тому ПКТ може бути признаний достовірним параметром для моніторингу тяжкості перебігу 324 сепсису і ПОН, а також для визначення ефективності хірургічного лікування та інтенсивної терапії у хворих, що знаходяться в критичному стані, в тому числі і при гострому деструктивному панкреатиті. Інструментальні: Ренгенологічні - локальне вздуття шлунку, поперечноободової кишки, випіт в плевральній порожнині, в серцевій сорочці, високе положення лівого куполу діафрагми, УЗД - нечіткість контурів ПЗ, підвищення її гідрофільності, наявність гіпоехогенних ділянок, камені в жовчному міхурі. Інформативність підвищується при застосуванні УЗ доплерографії; кольорового УЗД, ендоскопічного УЗД. КТ - інформативна при кістах, абсцесах ПЗ, підвищенні гідрофільності тканини ПЗ. МРТ - більш інформативна при визначенні скупчення рідини в ПЗ, не створює променевого навантаження. Патогенез розвитку системної запальної відповіді при гострому панкреатиті Синдром системної запальної відповіді (SIRS) ≥2 критеріїв з таких: Температура тіла >38° C або <36° C ЧСС > 90 за хв. Частота дихання > 20 за хв. PaCO 2 < 32 лейкоцити > 12 або < 4000 /мл Незрілі нейтрофіли >10% Синдром поліорганної недостатності (MODS) SIRS ≥ однієї з таких органних дисфункцій: Гострий респіраторний дистрес-синдром (ARDS) Гостра ниркова недостатність Гіпотензія Дисеміноване внутрішньосудинне зсідання крові (ДВЗ) Гостра наднирникова недостатність 325 Гострий гепатит Метаболічна енцефалопатія Динамічна кишкова непрохідність Основні принципи консервативної терапії гострого панкреатиту Етіопатогенетична терапія: 1. Зменшення секреторної функції підшлункової залози: голод; аспірація шлункового вмісту; інгібітори секреторної активності підшлункової залози. 2. Знеболювання – анальгетики, сапазмолітики, перидуральна анестезія. 3. Гальмування синтезу цитокінів, ферментів, аутолізу підшлункової залози, кінінемії, інтоксикації: блокатори Н 2 -рецепторів калієво-протонової помпи; інгібітори секреторної активності підшлункової залози; інгібітори протеаз (габестат, мезилат, контрикал); інгібітори цитокінів ; антагоністи фактору активації тромбоцитів ( проглумід, локсіглумід); терапія кортикостероїдами (гідрокортизон, преднізолон). Корекція порушень функціонального стану життєво важливих органів та систем (тобто лікування синдрому поліорганної недостатності (дисфункції): 1. Корекція геодинамічних порушень, перфузії тканин, електролітів, плазматичного та глобулярного об’ємів: колоїдні розчини; кристалоїдні розчини; кардітропні препарати (допамін, добутамін, допексамін); гепарин, фраксипарин, клєксан, плавікс. 2. Корекція дихальної недостатності – штучна вентиляція легень. 3. Лікування гострої печінково-ниркової недостатності: гепатопротектори (ессенціале, ліпостабіл); сечогінні засоби (фуросемід). Профілактика ускладнень гострого панкреатиту, які потребують медикаментозного або оперативного лікування. 1. Антибіотики широкого спектру дії (тієнам, примаксин, препарати фторхінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин). 2. Ентеросорбція, лаваж товстої кишки (ентерособенти). 3. Екстракорпоральна гемокорекція (плазмосорбція, лімфосорбція, плазмофорез). 4. Стимуляція моторики кишківника: перидуральна анестезія; антихолінестерезні засоби (прозерин, фізостегмін). Показання до оперативного втручання при гострому панкреатиті. 1. Наявність гнійного некрозу з ознаками генералізації гнійно- деструктивного процесу. 2. Розвиток панкреатогенного абсцесу. 3. Біліарний панкреатит. 4. Неефективність адекватної консервативної терапії протягом 3—5 діб у разі розвитку системних і місцевих ускладнень. 326 5. Масивна арозивна кровотеча. 6. Некроз порожнинних органів. 7. Гостра непрохідність дванадцятипалої кишки.. Ферментативний перитоніт не є показанням до оперативного лікування, евакуацію рідини необхідно проводити шляхом лапароскопії або лапароцентезу з подальшим дренуванням черевної порожнини. Оперативні втручання при гострому панкреатиті. 1. Ендоскопічні: папілосфінктеротомія з декомпресією панкреатичного та жовчних протоків; видалення каменів із фатерового сосочка. 2. Пункційні методи під контролем УЗД та, або КТ: тонкоголкова пункція підшлункової залози для визначення інфікування панкреонекрозу; пункція та катетеризація кіст і абсцесів підшлункової залози, рідинних накопичень чепцевої сумки. 3. Лапароскопічні втручання: видалення обмежених вогнищ некрозу підшлункової залози та заочеревинної клітковини; санація черевної порожнини при ферментативному перитоніті; лапароскопічне дренування вогнищ некрозу, абсцесів, псевдокіст, заочеревинної клітковини. 4. Лапаротомія та (або) люмботомія з мін доступу при вище зазначених станах. 5. Лапаротомія: операція Веgеr при повному видаленні некротичних джерел, закінчуються накладанням пролонгованного активного лаважу; Абдомінізація підшлункової залози операція Вгаdley при обширному некрозі та неможливості повної одномоментної некректомії, нестійкому гемостазі з програмованими релапоротоміями через кожні 24-48 годин. 6. При біліарному гострому панкреатиті показане: Лапароскопічна, із міні доступу, або відкрита некректомія з зовнішнім дренуванням жовчних шляхів. Ускладнення У 55—65 % випадків гострого панкреатиту, особливо за його деструктивних форм, виникають різні ускладнення, які розділяють на дві групи: 1. Загальні ускладнення: (виникають протягом першого тижня від початку захворювання): — легеневі (респіраторний дистрес-синдром, плеврит, пневмонія, ателектази, гіпоксія); — кардіоваскулярні (шок, гостра коронарна та міокардіальна недостатність, перикардит); — ниркові (токсичний нефрит, олігурія, анурія); — гематологічні та геморагічні (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, синдром Меллорі—Вейса, внутрішні кровотечі із стресових ерозій та виразок, тромбоемболії судин); — печінкові (жовтяниця змішаного характеру, токсичний гепатит, 327 синдром гострої печінкової недостатності); — метаболічні (гіперглікемія, гіпокальціємія, гіперліпідемія, метаболічний ацидоз); — панкреатична енцефалопатія (гострі психози, деліріозні стани); — сепсис; — різні поєднання ускладнень. Локальні (місцеві) ускладнення частіше виникають після 2 тиж захворювання на тлі системних ускладнень, значно їх посилюючи. У таких випадках виникає синдром взаємного обтяжування. 2. Локальні ускладнення (частіше виникають після 2 тижнів з початку захворювання на тлі системних ускладнень, значно їх посилюючи): перитоніт, парапанкреатит, гнійний оментобурсит; піддіафрагмові, міжпетльові, параколічні, заочеревні абсцеси, абсцеси малого таза; арозивні кровотечі, розрив селезінки; непрохідність дванадцятипалої кишки; панкреатогенний шок; тромбоемболічні ускладнення (тромбоемболія легеневої артерії та бри-жових судин з масивним некрозом стінки шлунка, дванадцятипалої кишки, ободової кишки); кишкові та панкреатичні зовнішні нориці; цукровий діабет; синдром позапечінкової (лівобічної) портальної гіпертензії; хронічний панкреатит. Клінічна, лабораторна і інструментальна діагностика Симптоматика гострого панкреатиту Симптом Sarfert – ціаноз шкіри. Симптом Mondor – фіолетові плями на обличчі і тулубі. Симптом Lagerlef – різкий ціаноз обличчя і кінцівок. Симптом Halsted – ціаноз шкіри живота. Симптом Gray-Turner – ціаноз бічних стінок живота. Симптом Cullen - жовтувато-ціанотичне забарвлення шкіри навколо пупка. Симптом Devis – ціаноз шкіри живота, петехіальні крововиливи в поперековій ділянці і на сідницях, буре забарвлення шкіри в ділянці нижніх ребер ззаду. Появу цих симптомів пояснюється дією ферментів і порушенням гемодинаміки. Симптом Kerte – поперечна болюча резистентність при пальпації за ходом підшлункової залози. Симптом Воскресенського – відсутність пульсації черевної аорти в епігастральній ділянці. Симптом Раздольського – перкуторна болючість над підшлунковою залозою. Симптом Mayo-Robson – болючість при натисканні в лівому реберно- хребтовому куті. Симптом Чухрієнка – болючість у епігастральній ділянці при поштовхах черевної стінки знизу вгору і спереду назад кистю лікаря, розміщеною поперек живота нижче пупка. 328 Симптом Макова – гіперестезія шкіри вище пупка. Симптом Katsch – гіперестезія шкіри зліва паравертебрально на рівні Th6-Th8. Інструментальні методи обстеження Ультрасонографія. На даний час ультрасонографія є найбільш поширеним методомдіагностики захворювань підшлункової залози. Ультрасонографія дозволяє візуалізувати підшлункову залозу, оцінити стан її паренхіми й оточуючої її клітковини, виявити пара панкреатичні скупчення рідини та наявність рідини у вільній черевній порожнині. У хворих на гострий панкреатит при ультрасонографічному дослідженні можна виявити як прямі, так і непрямі ознаки ураження підшлункової залози. До прямих ознак відносяться: - збільшення розмірів залози; - зникнення характерної дольчатості її структури; - нечіткість, розмитість контурів залози; - наявність інфільтрату в проекції залози. Непрямі ознаки, які при відповідних клініко-лабораторних даних, свідчать на користь гострого панкреатиту: - застійні явища в шлунку та тонкій кишці; - роздута газами товста кишка; - пара- та екстрапанкреатичні скупчення рідини. Рентгенологічні методи обстеження. Рентгенологічне обстеження включає оглядову рентгеноскопію органів грудної клітки і черевної порожнини, з наступним контрастним дослідженням травного каналу. Рентгенологічна симптоматика гострого панкреатиту дуже різноманітна. Відомо понад 20 рентгенологічних симптомів гострого панкреатиту. Симптом «вартової петлі» - локальнее роздуття першої петлі голодної кишки. Симптом «відсіченої кишки» - роздуття висхідної ободової кишки та її печінкового кута з різким обривом безпосередньо лівіше правого вигину ободової кишки. Симптом Стюарта – роздуття висхідної та нисхідної ободової кишок при відсутності газу в поперековоободовій кишці. Симптом Гобіє – локальний парез поперековоободової кишки. Тріада Поппеля – наявність повітря в шлунку, дванадцятипалій і голодній кишці. Симптом Тобіа – нечіткість контура лівого поперекового м’яза. При оглядовій рентгеноскопії органів грудної клітки виявляється випіт у плевральній порожнині (частіше зліва), базальні ателектази. Досить часто визначається високе стояння лівого купола діафрагми й обмеження її екскурсії. У випадках важкого перебігу гострого панкреатиту спостерігаються нижньодолеві пневмонії. При контрастному дослідженні травного каналу визначаються деформації шлунка і дванадцятипалої кишки, сповільнений пасаж барієвої суміші по травному каналу. Комп’ютерна томографія. У вивченні стану підшлункової залози комп’ютерна томографія має ряд переваг перед ультразвуковим обстеженням, при якому можливі труднощі в інтерпретації отриманих даних у випадках метеоризму та ожиріння хворого. Комп'ютерна томографія на даний час є єдиним методом променевої діагностики, який дозволяє отримати чітке деталізоване зображення підшлункової залози, оцінити її форму, розміри, структуру, взаємовідношення з іншими органами та структурами. Проведена із контрастуванням травного каналу та з ангіографією, вона ще більш інформативна і дає змогу виявити низку симптомів: збільшену набряклу підшлункову залозу, вогнища набряку або некрозу в жировій тканині позаду від сальника, в паранефрії, в корені брижі тонкої та поперечної ободової кишок, відсутність візуалізації підшлункової залози при ангіографії у випадках некрозу. Лапароскопія. 329 Лапароскопія значно розширила можливості діагностики гострого панкреатиту. Виділяються прямі і непрямі лапароскопічні ознаки запальногопроцессу в підшлунковій залозі. Прямі ознаки: - наявність вогнищ стеатонекрозів; - геморагічна імбібіція великого чепця і темний випіт з геморагічним відтінком (при приєднанні геморагічного компоненту). Непрямі ознаки: - набряк малого чепця; - набряк печінково-дванадцятипалої зв’язки; - вибухання шлунка допереду, розширення його вен; - помірна гіперемія вісцеральної очеревини верхніх відділів черевної порожнини; - збільшений жовчний міхур без ознак запалення. В. Результати додаткових методів дослідження Рис. 16.1. УЗД. Збільшення розмірів підшлункової залози 330 Рис. 16.2. КТ. Неоднорідність структури паренхіми підшлункової залози Рис. 16.3. КТ. Ознаки деструкції підшлункової залози 331 Рис. 16.4. УЗД. Ознаки деструкції підшлункової залози з парапанкреатичною інфільтрацією(позначено стрілками) Рис. 16.5. УЗД. Накопичення рідини в паранефральній зоні 332 Рис. 16.6. КТ. Набряк підшлункової залози з паранефральним рідинним утворенням Рис. 16.7. КТ гострого деструктивного панкреатиту 333 Рис. 16.8. УЗД. Ознаки гострого деструктивного інфікованого панкреонекрозу(пухирці повітря в постнекротичній порожнині) Рис. 16.9. УЗД. Розширенння головної протоки підшлункової залози(внутрішньопро токова гіпертензія) 7.Завдання для самоконтролю. А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання) 1. Вказати первинний (пусковий) фактор в патогенезі гострого панкреатиту. А. Токсична дія цитокінів та оксиду азоту. 334 В. Активація калікреїн-кінінової системи. С. Активація ферментів підшлункової залози. D. Алергічний набряк стінок судин підшлункової залози. Е. Агрегація формених елементів крові. 2. До яких порушень гомеостазу призводить дія патогенетичних факторів гострого панкреатиту? А. Метаболічного алкалозу. В. Гіпокоагуляції. С. Гіперосмолярності плазми крові. D. Зменшення онкотичного тиску крові. Е. Системних уражень у вигляді гіперкоагуляції, активації кінінів, ферментів, розладу мікроциркуляції, катаболізму. 3. Що є наслідком патогенетичних процесів та важких метаболічних порушень при гострому панкреатиті? А. Парапанкреатит. В. Синдром портальної гіпертензії. С. Пневмонія. D. Перитоніт. Е. Синдром поліорганної недостатності (дисфункції). 4. Чим зумовлені морфологічні зміни в підшлунковій залозі та парапанкреатичній клітковині? А. Деструкцією мембранних структур, виходом секреторного матеріалу за межі центроацинарного протоку, передчасною активацією ферментів підшлункової залози. В. Підвищенням активності ферментів підшлункової залози. С. Виникненням ацидозу. D. Парезом кишечника. Е. Гіперкоагуляцією. 5. Пізнім локалізованим ускладненням панкреатиту є: А. Перитоніт. В. Інфікованний панкреонекроз. С. Гостра затримка рідини в ділянці підшлункової залози. D. Внурішньочеревна кровотеча. Е. Псевдокіста підшлункової залози та абсцес. 6. Які фактори призводять до поліорганної недостатності при гострому панкреатиті? А. Гіперкоагуляція, порушення мікроциркуляції, гіпоксія тканин, загибель тканин. В. Болі в животі, блювота. С. Парез кишечника. D. Підвищення артеріального тиску. 7. Як слід трактувати накопичення панкреатичного соку в ділянці підшлункової залози оточене стінкою з грануляційної чи фіброзної тканини? А. Псевдокіста. В. Гостре накопичення рідини в підшлунковій залозі в ранню стадію гострого панкреатита. С. Панкреатичний абсцесс. D. Парапанкреатит. Е. Інфікований панкреонекроз. 8. Що обумовлює ступінь важкості клінічного перебігу гострого панкреатиту? А. Вираженість системної запальної відповіді В. Збільшення підшлункової залози. С. Вираженність деструктивних змін в підшлунковій залозі. D. Кількість випоту в черевній порожнині. Е. Наявність парезу кишківника. 335 9. Найбільш типовими ознаками гострого панкреатиту при оглядовій рентгенографії органів грудної клітини є: А. Наявність пневмотораксу В. Наявність ателектазів в базальних відділах легень та випоту в лівому оеберно- діафрагмальному синусі. С. Дислокація органів межістіння. D. Пневмосклероз. Е. Емфізема легень 10. Що є показами для оперативного лікування при гострому панкреатиті? А. Інфікований панкреонекроз. В. Важкі системні порушення. С. Гостра затримка рідини в підшлунковій залозі. D. Гостра затримка рідини в ретропанкреатичному просторі Е. Парез кишечника. Правильні відповіді 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 С Е Е А Е А А A В А Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю: 1. Хворий 45 років перебував на лікуванні в хірургічному відділенні з приводу гострого панкреатиту. Однак, на 4 добу з часу госпіталізації у хворого посилились болі в ділянці лівого підребір'я, підвищилася температура тіла до 39° З С. Пульс 120 за хв. А/т 110/70 мм.рт.ст. При пальпації в ділянці лівого підребір'я визначається інфільтрат розмірами 12 на 14 см. болючий, нерухомий. Ренгенологічно встановлено високе положення лівого куполу діафрагми та рідину в лівому реберно-діафрагмальному синусі. При УЗД в проекції тіла та хвоста підшлункової залози виявлено анехогенне утворення з гіперехогенними включеннями. Загальний аналіз крові. Гемоглобін 114 Г/л., Еритроцити 3,7 Т/л., Лейкоцити 24,2 Г/л., п. 17, с. 74, л. 7, м, 2. Загальний аналіз сечі. Білок 0,132 г/л, питома вага 1017, лейкоцити 25-30 в полі зору, еритроцити 2-4 в полі зору. Діастаза сечі 256 одиниць. Завдання. Встановити яке ускладнення виникло у хворого? Визначити лікувальну тактику. 2. Хвора 68 років госпіталізована в хірургічне відділення зі скаргами на біль у верхній половині живота, переважно у власне епігастральній ділянці з ірадіацією в спину, блювання, задишку. Хворіє на протязі 7 діб. Страждає ожирінням II ступеня. В анамнезі подібних нападів болю не було. Об'єктивно: Загальний стан хворої середньої важкості. Видимі слизові оболонки та покрови шкіри жовтушні. Температура тіла 37°С. Пульс 86 за хв А/Т 110/70 мм.рт.ст. Дихання послаблене, особливо в нижніх відділах грудної клітки. Тони серця приглушені. Живіт помірно надутий, при пальпації відмічається посиння болю у епігастральній ділянці, та в області лівого підребір'я. Захисного напруження м'язів передньої черевної стінки та симптомів подразнення очеревини не встановлено. При глибокій пальпації визначається інфільтрат у епігастральній області, болючий. Загальний аналіз крові. Гемоглобін 116 г/л., еритроцити 4,1 х 10 12 , лейкоцити 9,6 х 10 9 , п. 8, с. 69, л. 19, м. 4 Загальний аналіз сечі, білок 0,033 г/л, питома вага 1014, лейкоцити 4-6 в полі зору, еритроцити 2-4 в ролі зору, Діастаза сечі 64 одиниць. Білірубін (загальна фракція) 78 мкмоль/л, пряма - 52 мкмоль/л, непряма 26 мкмоль/л. Сечовина крові 8,4 ммоль/л. На основі наведених даних встановлено діагноз гострий панкреатит. Завдання: Які методи обстеження необхідно використати для підтвердження діагнозу? 3. Хворий 64 років скаржиться на біль в верхній половині живота, часте блювання, що не приносить полегшення. Зазначені скарги виникли після вживання алкоголю та гострої 336 їжі. Тривалість захворювання 48 годин. Об'єктивно: Загальний стан важкий. А/т 100/65 мм.рт.ст, пульс 112 за хв., температура тіла- 37,2° С. Видимі слизові помірно жовтяничні. Язик сухий, живіт помірно надутий, болючий У епігастральній ділянці. Симптоми подразнення очеревини відсутні. Перкуторно визначається притуплення у фланках живота Ренгенологічно помірна пневматизація шлунка та поперечноободової кишки. За даними УЗД: підвищена гідрофільність підшлункової залози та заочеревної клітковини. Загальний аналіз крові: гемоглобін 146 г/л, зритроцити 4,8 х 10 12 ., лейкоцити 12,7 х 10 9 ., п. 7, с. 72, л. 14, м. 7. Загальний аналіз сечі: питома вага 1024, білок 0,099 г/л, лейкоцити 25-30 у полі зору, зритроцити поодинокі малозмінені в полі зору. Діастаза сечі 128 одиниць. Завдання: Встановити діагноз. Визначити лікувальну тактику. 4. Хвора 48 років госпіталізована в хірургічне відділення з болем в верхній половині живота оперізуючого характеру, нудоту, багаторазове блювання, погіршання загального стану. Тривалість захворювання становить 3 доби. Об'єктивно: Загальний стан хворої важкий. Шкірні покрови бліді з синюшним відтінком. Температура тіла 37,3 С, пульс 118 за хв, А/Т 90/60 мм рт.ст. Частота дихальних рухів 24 за хв. Дихання ослаблене в нижніх відділах легень особливо зліва. Тони серця глухі. Язик сухий. Живіт помірно надутий. Діурез за добу складає 0,7 л. При оглядовій ренгенографії органів грудної клітки визначено наявність випоту в плевральній порожнині зліва в нижніх відділах. При оглядовій ренгенографії органів черевної порожнини - помірна пневматизація шлунка та початкового відділу порожньої кишки. Встановлено діагноз гострий панкреатит. Завдання: Визначити стадію захворювання. 5. Хвора 62 років надійшла до хірургічного відділення зі скаргами на сильний біль в епістрії оперізуючого характеру, нудоту, блювоту. Протягом 10 років страждає ЖКХ. Після порушення дієти з’явились вище названі явища. Консервативна терапія, яка проводилася протягом доби, ефекту не дала.Була виконана лапаротомія, під час операції діагностовано гострий набряковий панкреатит біліарного генезу.Укажіть оптимальний об’єм операції. 6. Хворий 57 років поступив на другу добу після початку захворювання зі скаргами на різкий, дуже сильний ріжучий оперізуючий біль в мезогастральній ділянці живота, який супроводжується збільшенням об’єму живота, задишкою, тахікардією, постійним блюванням, порушенням відходження газів. Захворювання пов’язує з прийомом гострої жирної їжі із значною кількістю алкоголю. Хворий ейфоричний. Загальний стан важкий. Частота пульсу 140 за 1 хвилину, дихання - 27. АТ. 170/100 мм рт.ст. На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини виражений пневматоз шлунка та кишечника. Лейкоцити крові - 17,8 х х 10 9 . Цукор крові – 12 ммоль/л. Діастаза сечі 1024 од. Який найбільш імовірний діагноз? 7. Хворий скаржиться на сильну біль у верхній половині живота, що оперезує, нудоту, неприборкану блювоту. Стан важкий, пульс 110 за хв, АТ 90/60 мм рт. ст. Язик сухий. Живіт роздутий. При пальпації напруженість, хворобливість у верхніх відділках. На шкірі обличчя, живота синюшно-багряні плями. Ваш діагноз? 8. У хворого клінічна картина гострого панкреатиту, не можна виключити перфоративну виразку шлунку. Виберіть ймовірну лапароскопічну ознаку деструктивного панкреатиту. 9. У хворого 50 років після зловживання алкоголем з’явилися різні болі в епігастрії оперізуючого характеру з іррадіацією в спину. Виникла багаторазова блювота, яка не приносила полегшення. При пальпації живота відмічалась незначна болючість в епігастрії, симптомів подразнення очеревини немає. Аналіз сечі 4096 од. Консервативна терапія полегшення не дала. Наступної доби стан хворого погіршився, пульс до 110 уд/хв; АТ – 90/70 мм рт. ст. З’явилися симптоми подразнення очеревени. Аналізи сечі 64 од. Констатовано, що у хворого деструктивний панкреатит. Яка ваша лікувальна тактика? 337 10. Хвора 55 років страждає жовчнокам'яною хворобою. Після вживання алкоголю і смаженої їжі з'явився біль в епігастральній ділянці і спині оперізуючого характеру, нудота, багаторазове блювання, яке не приносило полегшення. Стан прогресивно погіршувався. При огляді стан вкрай важкий, дихання поверхневе. На шкірі навколо пупка і в поперековій ділянці з'явились синюшні плями. Живіт здутий. При пальпації в епігастральній ділянці пальпується болючий інфільтрат. Пульс 130 за 1 хв, АТ 90\50. Добовий діурез до 500 мл. Який найбільш вирогідний діагноз? Правильні відповіді Література Основна: 1. Хірургія : підручник / за ред. Л.Я. Ковальчука. Тернопіль : ТДМУ, 2010.- 1056 с. 2. Багненко С.Ф., Савелло В.Е., Гольцов В.Р. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы: панкреатит острый / Лучевая диагностика и терапия в гастроэнтерологии: национальное руководство (гл. ред. тома Г.Г.Кармазановский). – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – С. 349-365. 3. Дибиров М.Д., Юанов А.А. Панкреонекроз. Протокол диагностики и лечения. Учебно- методическое пособие. – Москва, 2012. – 366с. 4. Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А. и др. Диагностика и лечение острого панкреатита. – М., «ВИДР», 2013. – 382с. 5. Захараш М.П. Пойда О.І., та ін. Хірургія (підручник), Київ, 2006 р. 150-172 с. Додаткова: 1. Ившин В.Г., Иншин М.В. Чрескожное лечение больных с панкреонекрозом и распространённым парапанкреатитом. – Тула: Гриф и К, 2013. – 128с. 2. Гострий панкреатит. Методичні рекомендації// за редакцією Павловського М.П.:Львів.- 2009.-33с. 3. Ившин В.Г., Иншин М.В. Чрескожное лечение больных с панкреонекрозом и распространённым парапанкреатитом. – Тула: Гриф и К, 2013. – 128с. 4. Кондратенко П.Г. Тактика лечения парапанкреатического инфильтрата у больных с остром асептическим некротическим панкреатитом / Кондратенко П.Г., Джансыз И.Н. // Український журнал хірургії. – 2014. – №1 (24). – С. 9–15. 5. Шабунин А.В., Лукин А.Ю., Шиков Д.В. Оптимальное лечение острого панкреатита в зависимости от «модели» панкреонекроза. Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18. 3. С. 70-78. 6. Малков И.С. Лечение острого панкреатита: поиски и решения / Малков И.С. // Практическая медицина. – 2010. – № 2 (10). – С. 24–29. 11. Абсцес підшлункової залози. Необхідно оперативне втручання – дренування абсцесу(пункційно під контролем УЗД, через проекційний міні доступ, лапаротомний доступ) 12. УЗД, ФГДС, ЕРХПГ. 13. Гострий панкреатит важкий перебіг. Необхідна госпіталізація у відділення реанімації для проведення інтенсивної терапії. 14. У хворої клінічна картина панкреатогенного шоку. 15. Холецистектомія, санація та дренування жовчовідвідних шляхів . Дренування сальникової сумки 16. Гострий панкреатит. Тяжкий перебіг 17. Гострий панкреатит. Тяжкий перебіг 18. Бляшки стеанонекрозу на очеревині, набряк великого сальника 19. Перевести хворого у відділення інтенсивної терапії для підготовки до операції. 20. Гострий панкреатит. Тяжкий перебіг |