Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
ТЕМА 22. СИНДРОМИ БОЛЮ В ГРУДІ, ДИХАЛЬНОЇ ТА СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПРИ ДІАГНОСТИЦІ ТА ДИФЕРЕНЦІЙНІЙ ДІАГНОСТИЦІ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ГРУДНОЇ ПОРОЖНИНИ. СУЧАСНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ТА ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМ 1.Актуальність теми. Біль у грудній клітці окремо або в поєднанні з дихальною (ДН) та серцевою недостатністю (СН) може бути проявом таких тяжких захворювань, як інфаркт міокарда (ІМ), аневризма аорти, тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), пневмонія, злоякісні новоутворення легенів, медіастеніт, перфоративна виразка шлунку або дванадцятипалої кишки, панкреатит тощо. У загальній терапевтичній практиці біль у грудній клітці спостерігають близько у 3 % хворих, а у відділеннях невідкладної допомоги він є другою за частотою причиною звернення після гострого болю в животі – 12-50 %. Диференційна діагностика захворювань ОГК є однією з складових повсякденної практичної діяльності лікарів багатьох спеціальностей, передусім терапевтів, пульмонологів, фтизіатрів, онкологів, хірургів, лікарів швидкої допомоги. Лікар будь-якої спеціалізації може стикнутися з надзвичайною ситуацією або бути викликаний до пацієнта з болем у грудній клітці, ознаками СН або ДН і має вміти передусім швидко та точно визначити невідкладність стану і його загрозу для життя пацієнта. Мета: Засвоїти принципи диференційної діагностики захворювань ОГП, які супроводжуються болем, ДН і СН (зазначити захворювання, з якими потрібно проводити диференційну діагностику та охарактеризувати синдроми брлю, ДН і СН). 2. Конкретні цілі заняття. 2.1. Знати : анатомію грудної клітки, серця, легенів і плеври, середостіння; перелік захворювань, з якими потрібно проводити диференційну діагностику в разі болю в грудній клітці, ДН і СН; клінічну картину та класифікацію найчастіших захворювань ОГК; основні симптоми та синдроми, що виникають у разі захворювань ОГК; етіологію та патогенез синдромів ДН і СН, больового синдрому при захворюваннях ОГК; діагностичне значення лабораторних та інструментальних методів дослідження при захворюваннях серця, магістральних судин, легенів і органів середостіння. 2.2 Вміти: проводити опитування та фізикальне обстеження (огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію) пацієнтів зі скаргами на біль у ділянці грудної клітки; інтерпретувати дані лабораторних досліджень та діагностичних пункцій, читати електрокардіограми, бронхограми, рентгенограми, ангіограми, комп`ютерні томограми ОГК; правильно сформулювати діагноз та провести диференційну діагностику захворювань ОГК; скласти план обстеження пацієнтів із захворюваннями ОГК; на підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити дифференційну діагностику, обгрунтовувати та формулювати діагноз при захворюваннях ОГК; демонструвати володіння морально- деонтологічними принципами медичного працівника та принципи фахової субординації. 441 2.3. Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у пацієнтів. 2.4. Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими з захворюваннями дихальної та серцево-судинної систем, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій. 3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція) Дисципліна Знати Вміти Попередні дисципліни: Анатомія людини Анатомію органів грудної порожнини . Нормальна фізіологія Фізіологію органів грудної порожнини. Патологічна фізіологія Патогенез розвитку ускладнень дихальної та серцевої систем. Патологічна анатомія Морфологічні зміни в органах дихальної та серцево-судинної систем. Пропедевтика внутрішніх хвороб Клінічні прояви та методи діагностики захворювань дихальної та серцевої систем. Проводити фізикальне обстеження хворих з патологією органів грудної порожнини Наступні дисципліни: Внутрішня медицина Пульмунологія Кардіологія Класифікацію,клінічні ознаки, методи, діагностики болю в груді, диференційну діагностику даної патології, її тактику лікування та прогноз. Застосувати отримані базові знання для подальшого вивчення проблем болю в груді її диференційної діагностики вибору оптимальних способів лікування. Внутрішньопредметна інтеграція Питому вагу захворювань органів грудної порожнини в структурі хірургічних захворювань, зв’язок даної патології з іншими хірургічними захворюваннями. Результати та наслідки їх лікування, методи профілактики. Проводити диференційну діагностику ускладнень, що виникають при патології дихальної та серцевої систем. Оцінювати ефективність результатів лікування, використовувати методи профілактики. 4.1. Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами: № п\п Назва обов’язкових навиків по темі Ступінь засвоєння Ознайоми вся Опанував Оволодів 1. Збирати скарги та анамнез у хворих з патологією органів грудної порожнини + 442 2. Виконувати фізикальні методи обстеження Інтерпретувати дані рентгенологічного обстеження Дані ЕКГ-обстеження + + + 3. Проводити диференційну діагностику патологій органів грудної порожнини + 4. Визначати лікувальну тактику у хворих з патологією дихальної та серцевої систем + 4.2.Методичне забезпечення заняття 1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня. 2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдання ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4..Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбовою літературою. 4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити : 1.Етіологію Назвати основні етіологічні фактори захворювань органів грудної порожнини 2.Патогенез Визначити патогенетичні процеси ,які відбуваються в дихальній та серцево-судинній системах. 3.Класифікацію Скласти класифікацію захворювань органів грудної порожнини 4.Клініку Назвати основні клінічні симптоми патології дихальної та серцево-судинної систем. 5.Діагностику Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики данної патології. 6.Диференційну діагностику Заповнити таблицю диференційної діагностики патології дихальної та серцево- судинної систем. 7.Лікувальну тактику Скласти схему лікування хворого з патологією дихальної та серцево-судинних систем 4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями та навичками. Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою фізикального обстеження хворого Виконати в наведеній послідовності Огляд, перкусія, пальпація та аускультація хворих. Розрізняти перкуторні звуки, аускультативні дані. Навчитись правильно оцінювати та Рентгенографія Диференціювати ступінь ураження органів грудної порожнини 443 інтерприту-вати резуль-тати інстру- ментальних досліджень хворих ЕКГ-дослідження УЗД серця КТ, МРТ Інтерпретація данних дослідження Визначити лікувальну тактику залежно від причин синдрому болю в груді Консервативна терапія Застосовується на початкових стадіях захворювання та обов’язково доповнює хірургічне лікування Оперативні втручання Методи оперативного лікування хворих з патологією дихальної та серцево-судинної систем. -Терапія полягає в дезінтоксикації, застосуванні кардіологічних протимікробних препаратів, киснева терапія і т.п. 5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1.Підготовчий етап . Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. 5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття. Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати. 5.3.Заключний етап . Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього. 6. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття: 6.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення 444 Гостра дихальна недостатність гостре порушення системи зовнішнього дихання, при якому не забеспечується нормальний газовий склад артеріальної крові чи його підтримка на нормальному рівні досягається за рахунок надмірного функціонального напруження цієї системи. Гіпоксія визначається як стан, що розвивається при зниженій оксигенації тканин. Гіпоксемія в основі гіпоксемічного синдрому лежить порушення процессів оксигенації артеріальної крові в легенях. Гіперкапнія патологічний синдром, що характерізується підвищеним рівнем вмісту вуглекислого газу у крові чи кінці виходу . Гостра серцева недостатність це клінічний синдром, що є наслідком прогресування первинного захворювання серця чи іншої хвороби, при якому серце не забеспечує достатнє кровопостачання органів та тканин у відповідності з їх метаболічними потребами. Кардіогенний шок синдром, що розвивається внаслідок різкого порушення насосної функції лівого шлуночка, що характерізується неадекватним кровопостачанням життєво важливих органів з наступним порушенням їх функції. 6.2. Теоритичні питання до заняття: 1. Анатомія органів грудної порожнини. 2. Анатомічна будова серцево-судинної системи. 3. Класифікація, етіологія та патогенез захворювань дихальної та серцево-судинної систем. 4. Назвіть класифікацію захворювань дихальної системи. 5. Який патогенез в розвитку захворювань дихальної та серцево-судинної систем. 6. Яка клінічна картина хворих з дихальною недостатностію. 7. Яка клінічна картина хворих з серцево-судинною недостатністю. 8. Яка клінічна картина кардіогенного шоку. 9. Яка клінічна картина хворих з інфарктом міокарда . 10. Методи діагностики хворих з патологією дихальної та серцево-судинної систем. 11. Диференційна діагностика захворювань дихальної та серцево-судинної систем. 12. Принципи лікування хворих з патологією дихальної та серцево-судинної систем. 13. Показання до різних методів лікування хворих з патологією дихальної та серцево- судинної систем. 14. Особливості хірургічних втручань при патології дихальної та серцево-судинної систем. 15. Профілактика і лікування хворих з патологією дихальної та серцевої систем, реабілітація. 6.3.Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті: 52. зібрати та оцінити скарги хворого з патологією органів грудної порожнини, дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати; 53. визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження; 445 54. правильно тлумачити результати клінічних аналізів, ЕКГ-дослідження, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження; 55. вміти надавати першу допомогу при невідкладних станах патології органів грудної порожнини; 56. визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих; 57. призначити передопераційну підготовку хворим; 58. вести післяопераційний період хворих з патологією серцево-судинної та дихальної систем. Графологічної структури теми. Причини гострого нестерпного болю в груді: 1.Хвороби серця. - інфаркт міокарда -перикардит -міокардит та кардіоміопатія 2.Хвороби аорти -Розмежовуюча аневризма аорти (висхідної або низхідної) -Розрив аневризми грудної аорти (травматична, вроджена,набута) -Аневризма грудної аорти з здавленням прилеглих органів. 3. Хвороби легень. -Пневмоторакс та пневмомедіастеніт -Сухий плеврит -Епідемічна міалгія Причини довготривалого чи періодично зявляючогося болю в груді: 1.Кардіалгія -стенокардія -некоронарогенні кардіалгії -нейроциркуляторна дистонія -клімактерична кардіопатія -пролабування мітрального клапану -міокардит та кардіоміопатія -ревмокардит -аорталгія 2.Хвороби грудної стінки. А.Ураження міжреберних нервів -міжреберна невралгія -оперізуючий лишай -синдром ковзаючих реберних хрящів Б.Ураження мязів грудної клітки та верхніх кінцівок -синдром малого грудного мязу -фіброміозит -синдром переднього драбинчатого мязу -рефлекторна дистрофія верхньої кінцівки(синдром плечо-кисть). В.Хвороби кісток та суглобів -шийний остеохондроз -синдром Тітце -манубріостернальний синдром -ксифоідалгія Г.Інші хвороби. -хвороби молочної залози -хвороба Мондора 3.Хвороби інших органів грудної клітини. -хвороби легень та плеври 446 -хвороби органів середостіння -хвороби діафрагми. Дихальна недостатність ( ДН) – стан при якому або не забезпечується підтримка нормального газового складу крові, або остання досягається за рахунок включення механізмів компенсації функціональної системи дихання. Етіологія. М. М. Канаєв (1980) виділяє п'ять груп факторів, які зумовлюють порушення зовнішнього дихання: 4. Ураження бронхів і респіраторних структур легенів: 1. ураження бронхіального дерева: підвищення тонусу гладкої мускулатури бронхів (бронхоспазм), набряково-запальні зміни бронхіального дерева, порушення опірних структур дрібних бронхів, зниження тонусу великих бронхів гіпотонічна дискінезія); 2. ураження респіраторних структур: інфільтрація легеневої тканини, деструкція легеневої тканини, дистрофія легеневої тканини, пневмосклероз; 3. зменшення функціонуючої легеневої паренхіми: недорозвиненість легені, стиснення й ателектаз легені, відсутність частини легеневої тканини після операції. 5. Ураження кістково-м'язового каркаса грудної клітки та плеври: o обмеження рухомості ребер, o обмеження рухомості діафрагми, o плевральне зрощення. 6. Ураження дихальної мускулатури: o центральний і периферичний параліч дихальної мускулатури, o дегенеративно-дистрофічні зміни дихальних м'язів. 7. Порушення кровообігу у малому колі: o редукція судинного русла, легенів, o спазм легеневих артеріол, o застій крові в малому колі. 8. Порушення регуляції дихання: o пригнічення дихального центра, o дихальні неврози, o порушення місцевих регуляторних відношень. Центрогенна ДН може бути зумовлена порушенням функції дихального центру, наприклад при ураженні стовбура головного мозку (захворювання або травма), а також при пригніченні центральної регуляції дихання в результаті отруєння депресантами 447 дихання (наркотики, барбітурати й інші). Нервово-м’язова ДН може виникнути внаслідок розладів функції дихальних м’язів при пошкодженні спинного мозку (травма, поліомієліт і т.д.), рухових центрів (поліневрит) і нервово-м’язових синапсів (ботулізм, міастенія, гіпокаліемія і т.д). Торако-діафрагмальна ДН може бути викликана розладами біомеханіки дихання при патології грудної клітки (переломи ребер, кіфосколіоз, хвороба Бехтєрєва), при високому стоянні купола діафрагми (прес шлунка і кишечника, асцит, ожиріння), великих плевральних зрощеннях. Етіологічним фактором може бути компресія легень ексудатом, кров’ю і повітрям при гемо- або пневмотораксі. Найчастіше причиною бронхо-легеневої ДН є патологічні процеси в легенях і дихальних м’язах. Ураження дихальних шляхів, як правило, супроводжуються частковою або повною їх обструкцією (обструктивна форма). Це може бути зумовлене попаданням чужерідного тіла, набряками або стисненням пухлиною, бронхоспазмом, алергічним, запальним або застійним набряком слизової оболонки бронхів. Закупорка дихальних шляхів секретом бронхіальних залоз спостерігається у хворих з порушенням відкашлювання, наприклад при коматозному стані, різкій слабості з обмеженням функції м’язів видиху, не змиканні голосової щілини. Рестриктивна форма бронхолегеневої недостатності може бути викликана пневмонією, емфіземою, пневмосклерозом, резекцією легень, туберкульозом, актиномікозом, сифілісом, пухлиною і т.д. Причинами дифузної ДН можуть виступати пневмосклероз, фіброз легень, синдром Хамана-Річа. Дифузна ДН суттєво поглиблюється, якщо одночасно спостерігається розлади кровотоку і порушення вентиляції, що має місце при тромбоемболії легеневої артерії, склерозі легеневого стовбура, первинній гіпертензії малого кола кровообігу, вадах серця, гострій лівошлуночковій недостатності, гіпертензії малого кола, при крововтратах і т.д. Однією з причин ДН, повязаної з порушенням легеневого кровотоку і дифузії газів, є так звана шокова легеня. Вона розвивається у хворих, які перенесли тяжкі порушення гемодинаміки (шок, крововтрата, тимчасова зупинка серця, опіки і т.д.). Патогенез. Виділяють три групи патогенетичних механізмів розвитку ДН. 1. Ураження, що ведуть до порушення ветиляції альвеол. Причини гіповентиляції альвеол: зміни апарату зовнішнього дихання (зменшення функціонуючої легеневої тканини внаслідок ателектазу, пухлини, запалення тощо; зменшення рухомості легеневої тканини через фіброз, емфізему, застій, порушення прохідності верхніх дихальних шляхів, обмеження рухливості легень при плевральному випоті, пневмотораксі, гемотораксі, торакопластиці тощо), захворювання дихальних м’язів, обмеження рухів грудної клітки, пригнічення дихального центру. 2. Порушення відповідності між легеневою вентиляцією і кровотоком. Важливе не тільки рівномірність розподілу повітря по альвеолах, але й стикання його з адекватною кількістю притікаючою до альвеол кров’ю. Причинами нерівномірного кровотоку можуть бути анатомічні шунти, емболії або закупорки гілок легеневої артерії, місцеве зменшення легеневого судинного русла (при 448 емфіземі, фіброзі тощо), порушення місцевого кровотоку (внаслідок резекції легень, застою в легенях тощо). Зміни легеневого кровотоку можуть бути викликані і рефлекторним шляхом, при знижені РаО2. 3. Порушення дифузії, при якій здійснюється перехід кисню з альвеолярного газу в кров легеневих капілярів. Дифузія кисню залежить від ряду факторів. До них відносяться: a) щоб потрапити з альвеол в кров, кисень повинен пройти через декілька шарів – альвеолярну мембрану, інтерстиціальну рідину, мембрану капілярів, шар плазми, мембрану еритроцита. Будь – яке збільшення цього шляху за рахунок інтерстиціального набряку легень, потовщення альвеолярних і капілярних мембран (при фіброзі легень, склерозі судин) тощо, веде до зниження дифузної здатності. При скорочені капілярного русла в легенях наступає прискорення кровотоку не менше ніж на 2/3. Це можливо при дифузному легеневому фіброзі, склерозі легеневих артеріол, множинних емболіях, а також при фізичному навантажені у випадку пораження легень. Класифікація. В МКХ Х перегляду дихальна недостатність знаходиться в рубриці J96. J96 – Дихальна недостатність, не класифікована в інших рубриках. J96.0 – Гостра респіраторна недостатність J96.1 – Хронічна респіраторна недостатність J96.9 – Респіраторна недостатність, не уточнена Класифікацій дихальної недостатності запропоновано багато: А.Г. Дембо (1957), Стід і Мак-Доналд (1959) й інші. Рос’є (1956) запропонував розділити дихальну недостатність на латентну (в стані спокою у хворого немає порушень газового обміну крові), парціальну (наявна гіпоксія без гіперкапнії) і глобальну (гіпоксемія в поєднанні з гіперкапнією). ДН поділяють також на первинну, пов’язану з ураженням безпосередньо апарату зовнішнього дихання, і вторинну, в основі якої лежать захворювання і травми інших органів системи. В 1982 році Б.Є. Вотчал запропонував класифікацію згідно з якою розрізняють центрогенну, нервово-м’язову, торако-діафрагмальну або парієтальну і бронхо-легеневу ДН. При цьому в бронхо- легеневій ДН виділяють обструктивну форму, зумовлену порушенням бронхіальної прохідності, рестриктивну (обмеження рухомості легень) і дифузну. Клініка. Клінічні прояви ДН залежать від характеру захворювання, яке викликало порушення дихання, проте окремі симптоми розвиваються незалежно від етіології ДН. Розрізняють хронічну ДН, при якій порушення газообміну і включення компенсаторних процесів настає поступово і життєдіяльність організму підтримується протягом тривалого часу, та гостру ДН, яка розвивається швидко і компенсаторні механізми нерідко не можуть забезпечити нормальний газовий склад крові. При гострій ДН швидко наростають порушення оксигенації і кислотно-лужної рівноваги в крові і тканинах організму. Ранніми ознаками хронічної ДН виступають задуха, слабість при звичайних, а потім і невеликих фізичних навантаженнях, обмеження активності і працездатності. За вираженістю задухи Б.Є. Вотчас ділить хронічну ДН на чотири ступені: 449 І ступінь – задуха при незначних навантаженнях (короткий біг, швидке піднімання сходами), які раніше добре переносилися; ІІ ступінь – задуха при звичайних навантаженнях повсякденного життя; ІІІ ступінь – задуха при незначному навантаженні (одягання, вмивання); ІV ступінь – задуха в стані спокою. В подальшому з’являється відчуття нестачі повітря, головний біль, втрата апетиту, безсоння, пітливість. Відмічається дифузний ціаноз, зміни показників зовнішнього дихання (частота дихання, хвилинного об’єму легень, резерву вдоху і видиху і т.д.). В залежності від форми ДН можливі деякі клінічні особливості. Так, при обструктивній формі ДН задуха непостійна, часто виникає у вигляді приступів експіраторного характеру (затруднений видих). Дихання спочатку рідке, дихальний об’єм збільшений, ціаноз може з’являтися тільки під час приступів задухи. В легенях вислуховуються сухі свистячі хрипи, відмічається втягування грудної клітки на вдосі і вибухання на видиху. Грудна клітка набуває бочкоподібної форми. Знижується об’єм форсованого видиху, збільшується функціональна залишкова ємність легень і коефіцієнт опору дихальних шляхів. Життєва ємність легень змінюється мало, індекс Тіфно падає. При рестриктивній і дифузній формах ДН, які нерідко поєднуються, задуха може носити інспіраторний або змішаний характер. Характерний постійний ціаноз. Дихання часте. Аускультативно: послаблене везикулярне дихання, в деяких ділянках легень може не вислуховуватися. Знижується життєва ємність легень при нормальному індексі Тіфно. Гіпоксемія при хронічній ДН часто поєднується із гіперкапнією, розвивається поліцитемія, збільшується в’язкість крові, наростає гіпертрофія правого шлуночка, особливо при обструктивній формі. З’являються набряки, підвищується венозний тиск. Розвиваються гіпоксемічні пошкодження паренхіматозних органів, в основному печінки і нирок. Для гострої ДН характерне швидке наростання симптомів, рання поява порушення психіки (гіпоксична енцефалопатія). Це пов’язано з наростаючою гіпоксією, що виражається у вигляді безсоння, ейфорії, галюцинацій, марення. Шкіра у таких хворих гіперемована з ціанотичним відтінком. Ціаноз різко посилюється при фізичному навантаженні. В розвитку гострої ДН можна виявити 3 стадії. Початкова стадія характеризується неспокоєм, ейфорією, іноді сонливістю, загальмованістю. Може з’явитися гіперемія і ціаноз шкірних покривів, акроціаноз, посилена пітливість, дихання часте, роздуваються крила носа. Тахікардія, АТ помірно підвищений. Парціальний тиск кисню в артеріальній крові 80/60 мм.рт.ст. Стадія глибокої гіпоксії: хворі дуже неспокійні, збуджені. Дифузний ціаноз, дихання з участю допоміжної мускулатури, тахікардія, артеріальна гіпертензія. Іноді судоми, самовільний сечопуск ,дефекація. Парціальний тиск кисню РО2- 60-45 мм.рт.ст. Стадія гіпоксичної коми: свідомість відсутня, арефлексія, мідріаз. Виражений ціаноз. Артеріальний тиск критично падає, пульс аритмічний. Дихання носить патологічний характер. Незабаром 450 настає зупинка серця і смерть. Гостра ДН завжди вимагає активної і термінової терапії, оскільки загрожує життю. Важливу роль в діагностиці ДН відіграють рентгенологічне і інструментальне дослідження, які поряд з даними анамнезу, клінічними симптомами дозволяють виявити основне захворювання. При хронічній ДН велике значення має спірографія (хвилинний об’єм дихання, дихальний об’єм, частота дихання, максимальна вентиляція легень, життєва ємність дихання, резервний об’єм вдоху і видиху, об'єм форсованого видиху за 1 секунду), пневмотахометрія. Велике значення має дослідження газового складу і кислотно-лужної рівноваги артеріальної і венозної крові. Комплексне застосування декількох методів, дозволяє встановити основні патогенетичні механізми ДН і визначити правильну лікувальну тактику. Диференціальний діагноз. Проводять з серцевою недостатністю, при якій в анамнезі і при обстеженні вдається виявити захворювання серця. Серцева недостатність починається із тахіпное, яке більш чітко пов’язане з фізичним навантаженням і більш стабільне, частіше супроводжується відчуттям серцебиття, аритмією. Для аускультативної картини ДН характерні ослаблення дихання або сухі хрипи, а при серцевій недостатності з’являються вологі хрипи в задніх і нижній відділах легень, при чому їх локалізація змінюється від положення хворого. При серцевій недостатності швидше виникають ознаки застою в системі малого і великого кола кровообігу. Стан хворого з серцевою недостатністю покращується при застосуванні серцевих глікозидів і сечогінних препаратів. Однак, дихальна і серцева недостатність звичайно ускладнюють одна одну, відповідно змінюючи їх картину і затруднюючи діагностику. Лікування. Для реабілітації дихальної функції використовують ряд методів і засобів. З медикаментозних засобів використовують препарати, що покращують бронхіальну прохідність це: - препарати холінолітичної дії (атропін, платифілін, солутан і ін.), або адреноміметичні препарати (ефедрин, еуспіран, ізадрин і ін.); - хворим з вираженими формами ДН призначають кортикостероїдну терапію. Преднізолон в дозі 5 – 10 мг на добу від 1 до 3 місяців. Кортикостероїди призначають в мінімальних дозах для того, щоб мати можливість проводити лікування тривало і уникнути різних ускладнень; - оксигенотерапія по звичайній методиці: застосовують кисень 40 – 60% концентрації в суміші з повітрям, який подається через маски або носові катетери. Доцільно поєднувати кисневу терапію з бронхолітичними і сечогінними середниками. Показаним є використання в лікувальному комплексі ЛФК. Комплекс, так званої, респіраторної лікувальної гімнастики, включає спеціальні дихальні вправи статичного і динамічного характеру , тренують вдихаючу і видихаючу функції легень. Для покращення бронхіальної прохідності і виділення харкотиння застосовують позиційний дренаж. Відновленню функції легень сприяє масаж. Серед методів фізіотерапії використовують: гальванізацію і електрофорез лікарських речовин, синусоїдальні модульовані струми, УВЧ, електромагнітне надвисокої частоти в дециметровому 451 (ДМВ) і сантиметровому (СМВ) діапазоні, аероіонотерапія, ультразвук, УФО. Бронхолітичний ефект дає електрофорез платифіліна (0,1% р-н); еуфіліна (2-5% р-н); новокаїна (5% р-н). Покращує бронхіальну прохідність електрофорез йоду (5-10% р-н) і протеолітичних ферментів (трипсину, панкреатину). З методів бальнеотерапії застосовують кисневі, вуглекислі, родонові ванни. Важливий метод реабілітації хворих з ДН – кліматотерапія. Враховуючи те, що найчастіше функція дихання порушується при бронхолегеневих захворюваннях (хронічний бронхіт, бронхіальна астма, туберкульоз легень і ін.), а також серцево–судинних захворюваннях (ІХС, гіпертонічна хвороба і ін.) лікування повинно проводитись з врахуванням форм і фази захворювання і починатися по можливості на ранніх стадіях захворювання. Прогноз. Хронічна ДН може тривати роками. Загострення найчастіше настає від приєднання інфекції. Поступово приєднується серцева недостатність. Хворі можуть померти від декомпенсації дихальної або серцевої діяльності. Прогноз при гострій дихальній недостатності тим кращий, чим швидше початі інтенсивна терапія і реанімаційні заходи. Серцева недостатність –це синдром, який характеризується нездатністю серця перекачувати необхідну кількість крові, погіршенням якості та зниженням очікуваної тривалості життя. Вона не може бути основним діагнозом, а є лише ускладненням інших захворювань серця, зокрема: ішемічної хвороби серця, гіпертонічної хвороби, запальних захворювань (міокардит, перикардит та ін.),аритмій, патології клапанів та інші. Серцева недостатність може бути гострою та хронічною. До гострої серцевої недостатності належать кардіогенний шок та гострий (кардіогенний) набряк легень, які несуть безпосередню небезпеку для життя пацієнтів. Частіше зустрічається хронічна серцева недостатність, яка має 4 стадії згідно класифікації Українського товариства кардіологів (2000): СН І – поява задишки, тахікардії, втоми лише при фізичному навантаженні. СН ІІА – ознаки застою в одному з кіл кровообігу (частіше малому), які можна усунути при проведенні відповідної терапії. СН ІІБ – ознаки застою в обох колах кровообігу, які є постійними, повністю не зникають, незважаючи на лікування. СН ІІІ – тяжкі розлади гемодинаміки з розвитком незворотніх змін в органах, загальною дистрофією, інколи виснаженням, повною втратою працездатності. Окрім цього за Нью-Йоркською Асоціацією серця виділяють функціональні класи серцевої недостатності: Функціональний клас І – пацієнти із захворюваннями серця, в яких виконання звичайних фізичних навантажень не викликає задишки, втоми чи серцебиття. Функціональний клас ІІ – пацієнти із захворюваннями 452 серця та помірним обмеженням фізичної активності. Задишка, втома, серцебиття спостерігаються при виконанні звичайних фізичних навантажень. Функціональний клас ІІІ – пацієнти із захворюваннями серця та вираженим обмеженням фізичної активності. В стані спокою скарги відсутні, але навіть при незначних фізичних навантаженнях виникають задишка, втома, серцебиття. Функціональний клас IV– хворі із захворюваннями серця, в яких будь-який рівень фізичної активності викликає зазначені вище суб΄єктивні симптоми. Останні виникають і в стані спокою. Неінвазивні дослідження у діагностиці СН: 1. ЕКГ дає змогу оцінити серцевий ритм; патологічні зубці Q можуть свідчити про перенесений інфаркт міокарда. 2. Рентгенографія органів грудної клітки дозволяє виявити кардіомегалію, що свідчить про високу ймовірність серцевої недостатності, зміни силуету серця, оцінити легеневі поля, що може допомогти у виявленні інтерстиціального або альвеолярного набряку легень, а також виключити легеневе захворювання як причину клінічних симптомів. 3. Ехокардіографія дозволяє оцінити систолічну та діастолічну функції серця, диференціювати дилятацію камер серця, гіпертрофію та випіт в перикард, дослідити функцію клапанів, виявити легеневу гіпертензію. 4. Гематологічне та біохімічне дослідження: анемія може спричинити загострення серцевої недостатності, підвищений рівень гематокриту свідчить про те, що задишка, ймовірно пов΄язана з хворобою легень, синьою вадою серця чи легеневою атріовенозною мальформацією. Біохімічне дослідження дозволяє диференціювати СН з нирковою недостатністю, виявляти електролітні розлади. Інвазивне дослідження може допомогти встановити причину СН. Зокрема, коронарографія показана для виключення ураження вінцевих артерій при підозрі на дилятаційну кардіоміопатію, а також перед вірогідною реваскуляризацією. Діагностика ГСН 1. Підозра на гостру серцеву недостатність. Оцінка скарг і симптомів 2. ЕКГ / мозковий натрійуретичний пептид/рентгенологічне дослідження 3. Оцінка функції серця з використанням ехокардіографії або інших візуалізуючих методик, визначення типу ураження серця 4. Вибір дослідження (ангіографія, моніторинг параметрів гемодинаміки, катетер у легеневій артерії) 453 Лікування серцевої недостатності передбачає вжиття загальних заходів, спрямованих на: 1. зменшення ризику нових пошкоджень міокарда (припинення куріння, нормалізація маси тіла, припинення вживання алкоголю, контроль рівня артеріального тиску та цукру в крові); 2. підтримання балансу рідини (обмеження вживання кухонної солі до < 5 г/день, рідини до 0,8-1,0 л/добу, щоденний контроль ваги тіла); 3. фізичні вправи (помірні фізичні навантаження, пристосовані до можливостей хворого, уникати важких ізометричних вправ). Медикаментозне лікування: 1. всім хворим з систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ФВ < 40 %) показано лікування ІАПФ в цільових дозах, які зменшили смертність хворих у великих контрольованих дослідженнях; 2. при наявності затримки рідини до лікування додати діуретик; 3. при недостатній ефективності ІАПФ та діуретиків або при високій частоті скорочень шлуночків у хворих з миготливою аритмією на фоні серцевої недостатності– призначити серцеві глікозиди; 4. за умови клініко-гемодинамічної стабілізації показано приєднання до лікування ß-блокатора з поступовим титруванням його дози за схемою. У деяких пацієнтів можуть використовуватися гідролазин та ізосорбіду динітрат, блокатори АТ-ІІ1- рецепторів, антагоністи альдостерону, антагоністи кальцію, антиаритмічна терапія та антикоагулянти. При розвитку серцевої астми хворому необхідно: o сидяче положення з опущеними ногами; o джгути (венозні) на кінцівки 20-30 хв; o кровопускання ≈ 300-500 мл; -швидкодіючі сечогінні в/в – лазикс – 2 % - 6-8-16 мл; o наркотики або нейролептики – морфін 1 % - 1-2мл, промедол 1 % - 1-2 мл з 0,5 мл атропіну, дроперидол 0,25 % - 1-3 мл, аміназин 2,5 % - 1-2 мл; o периферичні вазодилятатори – нітрогліцерин 1 % - 0,5 -1 мл на 200 мл поляризуючої суміші, нітропруссид натрію 30-50 мл в 300-500 мл 5 % глюкози вводять по 5-7 крапель на годину на протязі 6-12 годин; o оксигенотерапія, штучна вентиляція легень; o серцеві глікозиди з вагоміметичною активністю (дігоксин 0,025 % - 1 мл) або β-стимулятори – допамін 5-10 мкг/хв; 454 o антигістамінні препарати, які пролонгують дію інших препаратів і діють як мембраностабілізуючі (преднізолон і ін.); o корекція кислотно-лужної рівноваги проводиться в/венними введеннями бікарбонату натрію 4-76-100 мл, трис- буфер; o для боротьби з піною – поверхнево-активні речовини: розчин силікону, алкоголь, антифомсилат, які вводять аерозольно Хірургічне лікування ГСН ГСН є серйозним ускладненням більшості захворювань серця. У багатьох випадках термінове хірургічне втручання значно поліпшує прогноз. До хірургічних втручань відносяться коронарна реваскуляризація, корекція анатомічних порушень, заміна або реконструкція клапана серця, а також тимчасова циркуляторна підтримка з використанням апаратів допоміжного кровообігу. Ехокардіографія є найінформативнішим методом діагностики. Захворювання серця, що є причиною ГСН і вимагають оперативного втручання. 1. Кардіогенний шок після ГІМ, при ураженні кількох коронарних судин. 2. Постінфарктний дефект міжшлуночкової перетинки. 3. Розрив стінки шлуночка. 4.Гостра декомпенсація наявної патології клапанного апарата. 5. Недостатність або тромбоз штучного клапана серця. 6. Аневризма аорти або розшаровуюча аневризма аорти в порожнину перикарда. 7. Гостра мітральна недостатність унаслідок: - ішемічного розриву сосочкових м'язів; - ішемічної дисфункції сосочкових м'язів; - міксоматозного розриву сухожильних хорд; - ендокардиту; - травми. 8. Гостра аортальна регургітація унаслідок: - ендокардиту; - розшаровуючої аневризми аорти; - закритої травми грудної клітки; - розриву аневризми синуса Вальсальви. 9. Гостра декомпенсація хронічної кардіоміопатії. 7.Завдання для самоконтролю. 455 1. Вкажіть особливості анатомії серцево-судинної та дихальної систем. 2. Класифікація причин гострого нестерпного болю у грудях. 3. Клінічна картина дихальної та серцево-судинної недостатності. 4. Методи консервативної терапії і хірургічного лікування хворих з патологією дихальної та серцево-судинної систем. 5. Ситуаційні задачі для самоконтролю: А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання) Тест№1 У хворого діагностований стеноз аортального отвору. Який основний механізм виникнення СН? A. перевантаженням міокарду підвищеним опором відтоку крові B. збільшенням об'єму судинного русла C. Пошкодженням міокарду D. зниженням об'єму циркуючої крові E. перевантаженням міокарду збільшеним об'ємом крові Тест №2 У хворого 25 років діагностований ревматичний міокардит. Який основний механізм виникнення СН? A. перевантаженням міокарду підвищенимопором відтоку крові B. перевантаженням міокарду збільшеним об'ємом крові C. зниженням об'єму циркуючої крові D. збільшенням об'єму судинного русла E. пошкодженням міокарду Тест №3 Який із показників прямо вказує на кардіальну форму недостатності кровообігу? A. Підвищення мінімального артеріального тиску. B. Тахікардія. C. Брадікардія. D. Зниження максимального артеріального тиску. E. Зменшення швидкості зростання тиску в лівому шлуночку в фазу ізометричного скорочення. Тест №4 У хворого 50 років з недостатністю мітрального клапану виникла гіпертрофія лівого шлуночка серця. Який механізм є пусковим у її розвитку ? A. Збільшення споживання жирних кислот. B. Активація гліколізу. C. Збільшення надходження Ca 2+ в клітину. D. Активація генетичного апарату. E. Збільшення інтенсивності клітинного дихання. Тест № 5 Пацієнт, 70 років, протягом 12 років страждає бронхіальною астмою, ішемічною 456 хворобою серця, 1,5 роки підвищенням артеріального тиску. Встановлена гіпертрофія лівого шлуночка, яка її причина? A. Недостатність дихання B. Артеріальна гіпертензія C. Емфізема легень D. Вік хворого E. Хронічна ішемія серця Тест № 6 Хворому 70 років під час інтенсивної дезінтоксикаційної терапії було введено внутрішньовенно 1,5л. розчинів (реополіглюкін, р-р NaCl 0,9%) протягом 6 годин. Але стан пацієнта погіршався, був діагнастований набряк легень, ще через 3 год. – інфаркт міокарду. Яка причина набряку легень? A. Загальна гіпоксія тканин B. Зменшення онкотичного тиску крові внаслідок гемоділюції C. Пошкодження міокарду, зменшення ударного об”єму D. Перевантаження правого шлуночку об”ємом E. Збільшення осмотичного тиску крові Тест № 7 Під час обстеження хворого, який потягом 15 років страждає артеріальною гіпертензією, загальний стан задовільний, АД-170/80 мм рт.ст., ЧСС-70хв. ЧД-28хв. Набряк гомілок, пастозність. Яка причина серцевої недостатності? A. Змінення об’єму циркулюючої крові B. Підвищення переферичного спротиву судин C. Підвищення притоку крові D. Порушення загального обміну речовин E. Порушення нейрогуморальної регуляції Тест №8 Хвора 65 років скаржиться на задишку , набряки гомілок. Встановлено: загальний стан задовільний, АТ=160 мм рт.ст. ЧСС=45/хв. ЧД-26/хв. Перкусія: розширення лівої границі серця. Аускультація: тони серця приглушені, екстрасистолія. Миготлива аритмія на ЕКГ. Яка ведуча причина серцевої недостатності A. Порушення коронарного кровообігу B. Підвищення перефіричного спротиву судин C. Підвищення притоку крові D. Порушення нейрогуморальної регуляції E. Порушення ритму серцевих скорочень Тест №9 Хворий страждає мітральним стенозом протягом 10 років. Під час обстеження встановлена серцева недостатність. Внаслідок якого процесу розвинулося вказане ускладнення? A. Гіпоксії B. Інтоксикації C. Порушення нейрогуморальної регуляції D. Зниження притоку крові 457 E. Перегрузка серця 1 2 3 4 5 6 7 8 9 А E E C C D C E E Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю: Задача № 1 Хвора 65 років, скаржиться на загальну слабкість, серцебиття та задишку при помірному фізичному навантаженні, зрідка запаморочення. Ввечері відзначає набряк нижніх кінцівок. ЧСС 80 за хв., АТ - 140/70 мм рт. ст. Тони серця приглушені. На ЕКГ ознаки ішемії та дистрофії міокарду.Під час ультразвукового дослідження виявлено зниження ударного об’єму. Був зроблений висновок про наявність у жінки серцевої недостатності. Внаслідок якого гемодинамічного результату виникли описані порушення? Задача№2 Чоловік 18 років скаржиться на задишку, швидку втомлюваність при русі. Вважає себе хворим з народження, коли була встановлена уроджена недостатність аортальних клапанів. Фізично розвинутий задовільно, шкірян покрови бліді, слабий ціаноз губ. Ліва границя серця розширена. ЧСС 78 уд/хв, АТ-110/80 мм рт. ст. Який основний механізм виникнення серцевої недостатності в описаному випадку ? Задача№3 Хвора 30 років скаржиться на постійний біль в області серця, задишку при русі, загальну слабість. Об'єктивно: шкіра бліда та холодна, акроціаноз. Пульс 96 за 1 хв., АТ - 105/70 мм рт.ст. Межа серця зміщена на 2 см вліво. Перший тон над верхівкою серця послаблений, систолічний шум над верхівкою. Діагностована недостатність мітрального клапана серця. Який основний механізм виникнення СН? Задача № 4 Хвора 12 років, потрапила до кардіологічного відділення зі скаргами на збільшення температури тіла, біль та набрякання у колінному та гомілковостопному суглобах, слабкість, зниження апетиту. Об'єктивно: стан середньої важкості. Дівчинка заниженої ваги, бліда. Пульс в стані спокою - 80 на хвилину, зміна положення у постілі визиває тахікардію. Серцевий товчок посилений. Ліві межі серця розширені на 1,5 см. Тони приглушені. На верхівці інтенсивний систоличний шум. Діагноз: ревматизм, повторна атака. Ендоміокардит на фоні недостатності мітрального клапану. Який тип серцевої недостатності є у дитини? Задача№5 Хвора 50 років страждає поліцитемією протягом 1 року. Під час обстеження встановлено: загальний стан задовільний. АТ-140/70мм рт.ст., ЧД-28хв. В легенях- дихання везікулярне. Тони серця приглушені, одиничні екстреситоли, акцент 2 тону над аортою. Гомілки пастозні. Внаслідок якого процесу розвинулася серцева недостатність? Задача№6 Під час реанімаційних заходів хворому було тричі введено адреналін. Серцева діяльність відновлена. Але через 6 годин стан пацієнта погіршився. ЧСС-100хв. АТ-140/70 ммрт.ст. ЧД-30/хв. Тони ритмічні. В легенях безліч різноколіберних хрипів. Який патофізіологічний механізм обумовив ознаки серцевої недостатності? № Правильна відповідь 458 задача 1 Зменшення хвилинного об'єму крові 2 Перенавантаження серця об" ємом крові 3 Перевантаженням міокарда підвищеним опором відтоку крові 4 Змішаний тип серцевої недостатності 5 Порушення ритму серцевих скорочень 6 Підвищення періферичного спротиву судин Література Основна: 1. С.А. Сумин. Неотложые состояния. Москва.2004 год. стр 95-177. 2. А.В.Виноградов. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Москва. 1999 год. стр 146. 3. Мішалов В.Г., Бурка А.О., Бідний В.Г. та ін. Лекції з госпітальної хірургії: навчальний посібник / За ред. д-ра мед. наук, проф. В.Г. Мішалова – У З-х т. – 2-ге вид., доп. і переробл. – К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. 4. Хірургія / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. – Дніпропетровськ: РВА «Дніпро - VAL», 2007-Т. ІІ 5. Ковальчук Л.Я., Спіженко Ю.П.,Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. – Тернопіль, 1999 Додаткова: 1. Иоскевич Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии (болезни органов грудной клетки, сосудов, селезенки и эндокринных желез) / Под ред. П.В. Гарелика. – Минск, 2002. 2. Руководство по кардиологии / Под ред. Н.В. Коваленко. – К.: МОРІОН, 2008. 3. Актуальные вопросы грудной хирургии / Под ред.Ю.Л. Шевченко. – 2004 4. Петровский Б.В. Хирургия средостения. – М.: Медгиз, 1970. 5. Торакальная хирургия: руководство для врачей / под ред. Л.Н. Бисенкова. – СПб., 2004. 6. Катушев Ф.Г., Гвоздев М.П., Филин В.И. Неотложная хирургия груди и живота: ошибки диагностики и тактики. – Л.: Медицина, 1984. 7. Бисенко Л.Н. Неотложная хирургия груди и живота. – 2008. 8. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения / Розенштраух Л.С., Виннер М.Г. – М.: Медицина, 1991. |