Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
ТЕМА 23. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА ПРИ ПОРАНЕННЯХ СЕРЦЯ. ТРІАДА СИМПТОМІВ ПОРАНЕННЯ СЕРЦЯ. ТАКТИКА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ. МЕДІАСТИНІТ 1.Актуальність теми. У даний час поранення серцяскладаютьвід 5 до 7% від числа всіхпроникаючихпоранень грудної клітини, зокремасередвогнепальнихпоранень - не більше 0,5-1%, і відносяться до числа вкрайнебезпечнихпошкоджень. При ножовихпораненняхсерця і перикарду ізольованіпошкодження перикарду складають 10- 20%. Самі по собіпоранення перикарду не представляютьнебезпеки для життяпостраждалого, протекровотеча з пошкодженихперикардіальнихсудинможе привести до тампонадисерця. При затримці в наданніекстреноїмедичноїдопомоги і перфорації одного з шлуночківсерцяпостраждалівмирають на місціподіївідвтратикрові, особливо припошкодженнілівогошлуночку. Обширніпораненняприводять до негайноїсмерті. Близько 15% потерпілих з колотими і невеликими різаними ранами серцяможутьнавіть за відсутностідопомогижитиякийсь час. Гемоперикард зустрічається в 53-70% всіхпораненьсерця. Ступіньтампонадивизначаєтьсярозмірами рани серця, швидкістюкровотечі в порожнинусерцевої сорочки, а такожрозмірами рани перикарду. Невеликі рани перикарду швидкозакриваютьсязгорткомкровіабоприлеглим жиром і швидконаступає тампонада. Слідпам’ятати, що обширна рана перикарду перешкоджаєвиникненнютампонади, оскільки кров вільновиливається в плевральнупорожнинуабоназовні. Летальність при пораненняхсерцяпов'язана з характером, розмірами, локалізацією рани серця, порушенням ритму, а такожсупутнімипошкодженнямикоронарнихартерій, внутрішньосерцевих структур і тривалістю часу від моменту поранення до початку реанімації і лікування. Звертаєтьсяувага на тривалістьгостроїтампонадисерця і ступінькрововтрати. Найвищалетальністьспостерігається при вогнепальнихпораненнях. Основні причини смерті надогоспітальномуетапі (В.Н. Вульф): 32,8% гинуть відмасивноїкрововтрати, 26,4% - поєднаннямасивноїкрововтрати і тампонадисерця, 12,7% - ізольованоїтампонадисерця. Останніми роками спостерігаєтьсяпідвищеннялетальності, що в першу чергу, обумовленотяжкістюпошкодженьсерця. Тому вивченняданоїпатології є важливим в роботілікаря не тількихірургічної, а йзагальноклінічної практики. Зцією метою студент повинен орієнтуватися в питанняхпошкодженьсерця для своєчасногопроведеннянеобхідногообстеження, визначеннядіагнозу, тяжкостіушкодження, а також правильного та висококваліфікаційногонаданнядопомогипостраждалому. 2.Конкретні цілі. 2.1. Загальні цілі Студент має ознайомитися з сучасним визначенням поняття «пошкодження грудної клітини», зі зростанням рівня пошкоджень серця: питомою вагою гемоперикарда й тампонади серця, а також рівнем летальності в залежності від лікувальної тактики. Студент має ознайомитися з етіопатогенезом різних форм пошкоджень серця, їх класифікацією. Студент має звернути увагу на сучасні об’єктивні методи функціонального та інструментального дослідження в торакальній хірургії (рентгенографія, томографія (КТ/СТ), спіральна КТ, фібробронхоскопія). Студент має вивчити особливості клінічного перебігу пошкоджень серця при відкритих та закритих пошкодженнях грудної клітини, діагностичної програми при пошкодженні серця, помилки в діагностиці та тактиці ведення хворих. Студент має ознайомитися з тріадою симптомів поранення серця. 460 Студент має ознайомитися із хірургічними методиками лікування пошкоджень серця (різні види трансторакального дренування, відеоторакоскопічні операції, фенестрація та відкриті оперативні втручання). Студент має ознайомитися із різними видами комплексного лікування пошкоджень серця. 2.2. Виховні цілі 1. Сформувати деонтологічне уявлення при роботі з пацієнтам, у яких виявлені пошкодження серця. 2. Розвити уявлення про вплив факторів ризику отримання пошкодження серця. 3. На матеріалі теми, що вивчається, розвинути почуття відповідальності за своєчасність, а також правильність і професійність дій відносно постраждалого. 4. Сформувати уяву про основу психотерапевтичного підходу до хворих з проникаючими та непроникаючими пошкодженнями серця. 5. Оволодіти умінням встановлювати психологічний контакт з хворим та його родичами. 2.3. Конкретні цілі: Студенти повинні знати етіопатогенез пошкоджень серця; Студенти повинні знати питому вагу гемоперикарда й тампонади серця, а також рівень летальності в залежності від лікувальної тактики; Студенти повинні засвоїти сучасні об'єктивні методики функціонального та інструментального дослідження в торакальній хірургії; Ознайомити студентів з особливостями клінічного перебігу різних видів пошкоджень серця; Надати студентам можливість оволодіти хірургічними та комплексними методиками діагностики та лікування пошкоджень серця; Надати студентам теоретичні знання для правильного проведення збирання анамнезу у хворих з пошкодженнями серця; Надати студентам можливість обстеження та виявлення пошкоджень серця; Надати студентам теоретичні знання для правильного трактування результатів сучасних об'єктивних методів лабораторного та інструментального дослідження (УЗД, рентгенологічні дослідження, ЕхоКГ, КТ, спірографія, фібробронхоскопія, діагностична торакоскопія). 2.4. На основі вивчення теоретичного матеріалу оволодіти (вміти): Студенти повинні уміти правильно визначати складові елементи серця на анатомічних препаратах та на рентгенограмах. Студенти повинні уміти правильно трактувати результати функціональних та лабораторних досліджень, особливо показників серцевого ритму, артеріального тиску, трактувати основні рентгенологічні ознаки, що виникають при пошкодженні серця; Студенти повинні уміти визначати головні етіологічні моменти в кожному окремому випадку пошкодження серця; Студенти повинні уміти визначати тріаду симптомів поранення серця; Проводити повну клінічну та інструментальну діагностику даної патології; Володіти у повній мірі навичками огляду, опитування, перкусії, аускультації; На основі одержаної інформації скласти розгорнутий попередній діагноз, посилаючись на рекомендації МКХ 10. 3.Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція) Дисципліни Знати Вміти Попередні дисципліни 461 1. Нормальна анатомія Структурну будову органів грудної клітини (серце, легені, стравохід, трахея, діафрагма) Правильно визначати складо-ві органів грудної клітини на анатомічних препаратах та на рентгенограмах. 2. Нормальна фізіологія Нормальні показники газо- обміну, нормальні парамет-ри перфузії та оксигенації, основні гемодинамічні по-казники малого та великого кола кровообігу Правильно трактувати резуль-тати функціональних та лабо-раторних досліджень, особ-ливо показників газообміну, кислотно - лужного балансу, спірографії. 3. Патологічна фізіологія Патологію газообміну, типові зрушення перфузії та оксигенації, основні гемо- динамічні показники малого та великого кола кровообігу Трактувати результати лабо- раторних методів досліджен-ня та спірографії, проводити пневмотахометрію 4. Рентгенологія Основні види рентгенологіч-ного дослідження органів грудної клітини, показання до застосування спеціальних методик Правильно трактувати резуль-тати оглядової рентгеногра-фії, томографії, основні ознаки серцевої патології, а також комп’ютерної та спіральної томографії 5. Пропедевтика внутрішніх хвороб Методи фізікального обстеження хворого, основні клінічні синдроми. Інструментальні дослідження, лабораторні методи дослідження Досліджувати черевну порожнину, застосовуючи методи пальпації, перкусії, аускультації. Інтерпретувати данні лабораторних та інструментальних досліджень. 6. Фармакологія Основні препарати, що застосовуються в лікуванні пошкоджень грудної клітини Виписувати рецепти. 7. Організація ОЗ Знати структуру МКХ - 10, мати навички з навігації по МКХ - 10 На основі одержаної інформа-ції скласти розгорнутий попе-редній діагноз, посилаючись на рекомендації МКХ – 10. Наступні дисципліни Реаніматологія та анестезіологія Методи реанімаційних заходів при розвитку ускладнень, що розвинулися при пошкодженнях грудної клітини. Інтенсивна терапія Проводити реанімаційні заходи в повному обсязі, забезпечити нагляд та спостереження за хворими в палаті інтенсивної терапії. Складати план інфузійної терапії з урахування фонової та супутньої патології у хворого. Внутрішньопредметна інтеграція Гнійні захворювання легенів та плеври Стадія перебігу захворювань, клінічна картина ускладнень, рентгенологічні ознаки Застосовувати отримані знання під час проведення диференційної діагностики Пошкоджени органів черевної порожнини Стадія перебігу захворювань, клінічна картина ускладнень, рентгенологічні ознаки 462 Сучасні методи хірургічного лікування хворих з торакальною патологією Основні ендоскопічні методики оперативного лікування, що застосовуються при тора кальній патології; показання та протипоказання до них; можливості методу 4.План і організаційна структура заняття 4.1.Перелік практичних навичок по темі і ступінь їх засвоєння студентами: № п\п Назва обов'язкових навичок по темі Ступінь засвоєння Ознайомився Опанував Опанував 1. Збирати скарги та анамнез у хворих з серцево-судинними захворюваннями + 2. Проводити огляд хворих: - Збір анамнезу захворювання; Інтерпретація інструментальних методів обстеження: - ЕхоКГ, - Рентгенографія - Коронаровентрикулографія + + + + 3. Проводити диференціальну діагностику серцево-судинними захворювань + 4. Визначити лікувальну тактику при серцево-судинних захворюваннях + 4.2.Методичне забезпечення заняття 1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, завдання ІІІ рівня. 2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь і навичок, навчальні завдання ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 3. Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тесту завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбоовю літературою. 4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити: 1.Етіологія Назвати основні етіологічні фактори серцево- судинних захворювань (травми серця, медіастиніт ). 2.Патогенез Визначити патогенетичні процеси при травмах серця, медіастиніті 3.Класифікацію Скласти класифікацію травм серця 4.Клініку Назвати основні клінічні симптоми травм серця 5.Діагностику Перечислити які обстеження необхідно провести при травмах серця 6.Диференційну диагностику Заповнити таблицю диференційної діагностики травм серця, медіастиніту 7.Лікувальну тактику Скласти схему лікування травм серця та медіастиніту. 463 4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями та навичками. Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою обстеження хворих з серцево- судинною патологією Виконати в наведеній послідовності 1.Огляд хворого 2.Аускультативне дослідження серця -Колір шкіри, наявність ознак серцево- судинної недостатності;мелодія серця, систолічний та діастолічний шуми, їх особливості. Навчитися правильно оцінювати і інтерпретувати результати инстру- ментальних досліджень серця Ехокардіографія Рентгенографія органів грудної клітини -Стан клапанного апарату і камер серця, скоротливості, наявності тромбів і аневризм. -Стан легень (новоутворення, інфільтрат, ділянки запалення), серця (розміри магістральних судин, серця) -Наявність ураженнь серця та перикарду Визначити лікувальну тактику притравмах серця медіастенітах Консервативна терапія Застосовується при важких ураженнях і при наявності компенсованій серцевій недостатності. оперативні втручання Основний метод лікування придбаних вад серця, інфекційного ендокардиту, травмах серця медіастинітахпісля інструментальних досліджень і при резистентності до медикаментозної терапії. -Терапія полягає в корекції і профілактиці запалень перикарду та сепсисі -Ургентніоперативні втручання показані при травмах серця 5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1.Підготовчий етап. Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями і планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. 5.2.Основний етап. Повинен бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності в залежності від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об'єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок в відповідно до конкретних цілей заняття. Важливим для засвоєння нових знань і умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних завдань, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для 464 студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались в письмовому вигляді і перевірялися викладачем під час заняття, обговорювалися результати. 5.3.Заключний етап. Оцінюється поточна діяльність кожного студента на протязі заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється в журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього. 6.Завданяя для самостійної праці під час підготовки до заняття: 6.1Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, Які винен засвоїті студент при підготовці до заняття: Термін Визначення Травма серця це група ушкоджень серця в результаті дії травматичного чинника. Медіастиніт серозне або гнійне запалення клітковини середостіння 6.2.Теоретичні питання до заняття: 1.Анатомічна будова серця. 2.Скільки судин кровопостачають серце 3.Назвіть відділи серця. 4. Назвіть камери серця. 5. Назвіть клапани серця 6. Назвіть шляхи притоку крові до серця і відтоку 7. Що таке штучний кровообіг? 8. Що таке мембранний оксигенатор? 9. Що таке кадіоплегія? 10.В яких випадках застосовується штучний водій серця? 11.Коли виконують пункцію плевральної порожнини? 12.Когда виконують пункцію перикарда? 13. Що таке перикардектомія? 14. Що таке зондування серця? 15.Чем небезпечна миготлива аритмія? 6.3.Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті: 1.Зібрати анамнез у хворого з захворюванням серця. 2.Провести огляд обличчя, шиї, грудної клітки і нижніх кінцівок. 3.Оглянути серце і судини шляхом пальпації і аускультації. 4.Провести вимірювання артеріального тиску і частоти пульсу. 5.Провести аналіз електрокардіограми. 6.Провести аналіз рентгенівського знімку грудей. 7. Вивчити дані зондування серця. 8.Ознанайомитись з оснащенням кардіохірургічної операційної оперативних втручаннях. 9.Спостерігати за ходом операції на серці зі штучним кровообігом. 10.Принципи вибору між корекцією хвороби серця за закритим методом і на відкритому серці. 11.Що таке антикоагулянтна терапія? 16.Чим відрізняються прямі антикоагулянти від непрямих? 17.Діагностувати миготливу аритміюфізикальними методами. 18.Діагностувати кровотечу в ранньому післяопераційному періоді. 19.Об`єм інтраопераційного моніторування при кардіохірургічних втручаннях. 465 20.Проведіть догляд за дренажами.. 22.Видаляти дренажі. 23.Знімати шви. 24. Проводити постановку очищуючих клізм. 25. Проводити в/м і в/в введення лікарських препаратів. 26. Проводити катетеризацію сечового міхура. 27.Оформити історію хвороби. 28.Інтраопераційні результати лабораторних та інструментальних досліджень. 29.Виконувати правила деонтології у відносинах з хворим, його родичами, з медичним персоналом. 6.4.Зміст теми: Граф логічної структури теми.6.5. Пошкодження серця Визначення Травма серця - цегрупаушкодженьсерця в результатідіїтравматичногочинника. Етіопатогенез Причини травм серця можуть бути різними, найчастіше це ДТП, бійка, вогнепальні пошкодження. Класифікація За класифікацієюушкодженняміокардурозділяють на чотиригрупи: - струссерця; - забиттясерця; - травматичнийінфарктміокарду; - розривиміокарду. Клініка Клінічна картина струсу серця характеризується виникненням короткочасних функціональних розладів серцево-судинної і центральної нервової систем: запамороченням, непритомністю, екстрасистолією рідше - миготливою аритмією, гіпотонією. Типове швидке зникнення (впродовж декількох годин) усіх симптомів. При струсі серця слід пам'ятати про можливість розвитку фібриляції шлуночків і обумовлених нею ознак раптової зупинки кровообігу. До травматичної міокардиострофії деякі фахівці відносять ураження міокарду, обумовлені тільки порушеннями метаболізму. При цьому можуть виникати ниючі болі в ділянці серця, синусова тахікардія передсердна або шлуночкова екстрасистолія (рідше - інші форми порушення ритму і провідності), приглушення тонів, систолічний шум на верхівці, тенденція до гіпотонії. Ці ознаки з'являються через 1-5 днів після травми і можуть зберігатися довго (декілька тижнів). Діагностика Діагностиказахворювання У діагностицізакритоїтравмисерцянайбільшезначення (на дошпитальномуетапі) мають: 1) оцінкамеханізмутравми; 2) наявністьознактравми грудей (протеїхвідсутність не унеможливлюєзакритоїтравмисерця); 3) скарги на болі в ділянцісерця і за грудиною; 4) фізикальніознакиураженнясерця - порушення ритму, гіпотонія, глухістьтонів, ритм галопу, систолічний шум, розширення меж серцевоїтупості (не завжди); у важкихвипадках - наростаючасерцево-судиннанедостатність; 5) ЕКГ-ознаки; різніпорушення ритму і провідності, 466 змінизубця Т, зміщення сегменту ST рідше - появапатологічногозубця Q. Диференційна диагностика Слід мати на увазі кардіалгії різного походження. Лікувальна тактика Тактика наданняневідкладноїдопомоги: 1) накладенняасептичноїзахисноїпов'язки; 2) накладеннягерметизуючоїпов'язки за наявностівідкритого пневмотораксу; 3) покриття рани стерильним рушником у разінаявності великого дефекту грудноїстінки з подальшоюфіксацією циркулярною пов'язкою; 4) негайнетранспортуванняпораненого для проведенняекстреноїторакотомії. Лікувальні заходи під час транспортуваннязводяться до підтримкижиттєдіяльності: кисень, штучнавентиляціялегенів, переливаннякровозамінників, серцевізасоби. За відсутностіможливостішвидкодоставитипостраждалого в хірургічнийстаціонар - пункція перикарду за Ларреєміззалишенням тонкого поліетиленового катетера в порожнині перикарду.Кінець катетера пережимаютьзатискачем і прикріплюютьпластиром до грудноїстінки. Кожні 15-20 хвилин (абочастіше) відсмоктують кров з порожнини перикарду. В деякихвипадках тонкий катетер вдається ввести через рану і видалитихоча б частинукрові з порожнини перикарду. Хірургічнелікуванняпошкодженьсерця. Незалежновід виду пошкодження і варіантухірургічної тактики при лікуванніпацієнтівсліддотримуватисялікувально- діагностичного алгоритму, щовключає: - усунення болю; - раннє і адекватнедренуванняплевральноїпорожнини; - заходи, направлені на швидкерозпрямленнялегені; - відновлення і підтримкапрохідностідихальнихшляхів; - герметизацію і стабілізаціюгрудноїстінки; - остаточнузупинкукровотечі і поповненнякрововтрати; - інфузійну, антимікробну і підтримуючутерапію. Медикаментознелікуванняпошкодженьсерця, супутніхзакритійтравмі, повиннеобов'язкововраховуватися в планікомплексноїдії і полягає в призначенні 0,2-1 мл 1% розчиніватропіну при тахікардії і серцевиханалептиків при брадикардії. Порушення ритму купуютьсявведенням хлориду калію (1% розчин, 50-100 мл внутрішньовеннокраплинно) і оротатукалію (по 0,5 г 2-3 рази всередину). При миготливійаритміївнутрішньовенновводятьізоптін (2 мл 0,25% розчину), новокаїнамід (5 мл 10% розчину). При розвиткуішемії і гіпоксіїміокарду: курантіл, но-шпа, еуфіллін. |