Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
3.Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція) Дисципліни Знати Вміти Попередні дисципліни: Анатомія, топогра- фічна анатомія, фі- зіологія, патфізіологія, біохімія, пропедевтика внутрішніх хвороб, рентгенологія Анатомію органів черевної порожнини; фізіологію системи травлення; обмін білірубіну; фізіологію водно-електролітного обміну; види дегідратацій; патогенез діареї, її види; особливості фізикального обстеження органів черевної порожнини. Проводити збір анамнезу захворювання, визначення та оцінку параметрів гемодинаміки (пульс, АТ, ЦВТ), фізикальне дослідження органів черевної порожнини, визначати основні рентгенологічні та ультразвукові симптоми інфекційних захворювань та їх хірургічних ускладнень. Наступні дисципліни: Госпітальна хірургія, анестезіологія, клінічна фармакологія, інфекційні хвороби Епідеміологію, етіологію, фактори ризику, класифікацію, клінічні ознаки, методи діагностики інфекційних хворб, що потенційно можуть спричинити ургентні хірургічні ускладнення, диференційну діагностику даної патології, її тактику лікування та прогноз; правила передопераційної підготовки та післяопераційної інтенсивної терапії хворих з даною патологією, основні групи антибіотиків, їх механізм дії, правила призначення та способи контроль ефективності. Застосовувати отримані базові знання для пода- льшого вивчення перитоніту та абсцесів ніфекційних хахворювань та їх ургентних хірургічних ускладнень, вибору оптимальних способів їх лікування та профілактики; Внутрішньопредметна інтеграція Причини та сприяючі фактори виникнення ургентних хірургічних ускладнень інфекційних захворювань, їх патогенез, основні клінічні ознаки, додаткові методи обстеження, особливості консервативного та хірургічного лікування. Оцінювати ефективність хірургічного лікування ургентних ускладнень інфекційних захворювань, запропонувати заходи профілактики. 4.План і організаційна структура заняття 404 4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами: № п\п Назва обов’язкових навиків по темі Ступінь засвоєння Ознайомився Опанував Оволодів 1. Збирати скарги та анамнез у хворих з підозрою на ургентні хірургічні ускладення інфкційних захворювань. + 2. Проводити фізикальне досліження хворих -огляд хворих з інфекційними захворюваннями, що мають хірургічні умкладнення; -оцінку стану гемодинаміки; -оцінку даних додаткових методів обстеження (лабораторних, рентгенографія, УЗД, ФГДС); + + + 3. Проводити диференційну діагностику ускладнень інфекційних захворювань з іншою хірургічною аптологією + 4. Визначати лікувальну тактику при різних видах ускладнень інфекційних хвороб + 4.2.Методичне забезпечення заняття 1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня. 2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4..Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбоовю літературою. 4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити : 1.Етіологію Назвати основні етіологічні фактори, особливості епідеміології інфекційних захворювань, що потенційно можуть спричинити ургентні хірургічні ускладення. 2.Патогенез Визначити патогенетичні чинники розвитку хірургічних ускладнень інфекційних захворювань. 3.Класифікацію Перерахувати та класифікувати можливі хірургічні ускладнення окремих інфекційних захворювань. 4.Клініку Назвати основні клінічні прояви хірургічні ускладнення окремих інфекційних захворювань 405 5.Діагностику Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики даного ускладень. 6.Диференційну діагностику Заповнити таблицю диференційної діагностики хірургічних ускладень інфекційних захворювань з іншими хірургічним та інфекційними нозологіями. 7.Лікувальну тактику Окреслити хірургічну тактику при лікуванні ускладненнь окремих інфекційних захворювань, назвати види оперативних втручань, перерахувати заходи післяопераційної інтенсивної терапії, назвати групи препаратів та обругнувати покази до їх застосування, окреслити заходи профілактики їх розвитку. 4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями та навичками. Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою фізикального обтеження хворих на перитоніт чи абсцеси черевної порожнини Виконати в наведеній послідовності 1.Загальний огляд 2.Пальпація, перкусія, аускультація. -Оцінити загальний стан, стан свідомості, колір шкірних покривів, стан слизових оболонок, назвати шкірні прояви інфекційних захворювань, частоту дихання, пульс, АТ, ; - при пальпації черевної порожнини на ранніх стадіях розвитку хірургічних ускладнень епіцентр болю відповідає локалізації ураженого органа, при динамічному спостереженні слід виявити ознаки розповсюдження болю пиєднання ознак перионіту, виявити симптоми наявності вільного газу (відсутність печінкової тупості) та вільної рідини в черевній порожнині (притуплення перкуторного тону по фланках, симптом Кюленкампфа); - вміти правильно провести визначення симптомів подразнення очеревини; -аускультивно провести доопераційну оцінку стану перитстальтики. 406 Навчитись правильно оцінювати та інтерприту-вати резуль-тати інстру- ментальних досліджень, верифікувати зміни в лабораторних даних, що свідчить про появу ургентних хірургічних ускладнень Лабораторні дослідження Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини Лапароскопія - загальний аналіз крові: (ознаки гемоконцентрації (підвищення вмісту еритороцитів, гемоглобіну, гематокриту) чи анемії, лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом вліво; -загальний аналіз сечі; - біохімічний аналіз крові: напізніх стадіях захворювання може містити озники печінково-ниркової недостатності (підвищення рівнів білірубіну, креатиніну, сечовини); - коагулогама: (ознаки коагулопатії на фоні лаптоспірозу та черевного тифу, що сприяють розвитку кровотеч. - наявність вільного газу в черевній порожнині (ознака перфорації порожнистого органа) - наявність ознак гострої непрохідності кишечника (збільшення діаметра кишкових петель, візуалізація складок Кракрінга, симптом розтягнутої пружини, чаші Клойбера, гіперпневматоз) Дозволяє оцінити стан внутрішніх органів на фоні інфекційних захворювань, виявити ознаки наявності хірурічних ускладень (вільна рідина, непрохідність кишечника, набряк стінки жовчного міхура при гострому холециститі), виявити клінічно значиму супутню патологію, як неінвазивний метод, зручний для використання в якості способу динамічного спостереження та контролю ефективності лікування. Одночасно діагностичні та лікувальна процедура, що дає можливість не тільки виявити причину перитоніту, а в ряді випадків і усунути її. Визначити лікувальну тактику при хірургічному лікуванні ургентних хірургічних ускладеннь черевного тифу та паратифів, лептоспірозу, абдомінального туберкульозу, псевдотуберкул ьозу, кишкового ієрсініозу, Заходи передопераційної підготовки хворих Хірургічне втручання Післяопераційна інтенсивна терапія Проводяться в умовіх відділення інтенсивної терапії: -корекція водно-електролітного дисбалансу; -корекція супутньої патології; -передопераційна антибіотикопрофілактика; -премедикація; При наявності перионіту операція виконується за життєвими показаннями; Проводиться у відділенні інтенсивної терапії сумісно хірургом, лікарем інтенсивної терапії із залученням профільних фахівців для корекції супутньої патології. 407 опісторхозу, аскаридозу 5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1.Підготовчий етап . Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. 5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття. Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати. 5.3.Заключний етап . Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього. 6.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття: 6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення Черевний тиф це гостре інфекційне захворювання, зумовлене сальмонелою (Salmonella typhi), що характеризується гарячкою,симптомами загальної інтоксикації, бактеріємією, збільшенням печінки та селезінки, ентеритом та специфічними морфологічними змінами лімфатичного апарату кишечника. Лептоспіроз це гостре інфекційне захворювання, що характеризується гарячкою, загальною інтоксикацією, ураженням нирок, печінки, нервової системи. Псевдотуберкульоз це кишковий антропозооноз, що викликається (Y. pseudotuberculosis), що характеризується враженням травного тракту, вираженою токсико-вазальною симптоматикою та схильністю до генералізації. Кишковий ієрсініоз це гостре інфекційне захворювання, збудником якого є (Y. enterocolitica), що характеризується враженням шлунково- кишкового тракту у поєднанні з токсико-алергічною та полівогнищевою симптоматикою. Опісторхоз це хронічне інфекційне паразитарне захворювання, що зумовлене 408 інвазією організму Opisthorchis felineus, який паразитує у внутрішньо печінкових та позапечінкових жовчних протоках, спричиняючи хронічний холецистихолангіт. Аскаридоз це інфекційне захворювання з групи гельмінтозів, що характеризується вираженою алергізацією організму, кишковими та позакишковими проявами. 6.2.Теоритичні питання до заняття: 1. Перерахуйте хірургічні ускладнення черевного тифу та паратифів; 2. Назвіть причини перфорацій кишки при черевному тифі, їх особливості; 3. Розкрити патогенез хронізації черевного тифу, яким чином можна перервати процес персистенції збудника в організмі? 4. Причини гаморагічних ускладнень при лептоспірозі; 5. Профести диференційну діагностику жовтяничної форми лептоспірозу та гострого холециститу, ускладненого механічною жовтяницею; 6. Причини розвитку, макроскопічні особливості та ускладнення абдомінального туберкульозу; 7. Особливості оперативних втручань з приводу туберкульозного перитоніту; 8. Перерахувати органи організму людини, до яких спостерігається антигенна тропність збудників кишкового ієрсініозу та псевдотуберкульозу, назвати ускладнення, що цим зумовлені; 9. Назвати особливості тифопаратифозних перфорацій; 10. Назвати особливості гострого апендициту на фоні ієрсініозної інфекції; 11. Назвати ускладнення опісторхозу; 12. Особливості хірургічних втручань на жовчовидільних шляхах з приводу корекції ускладнень опісторхозу. 13. Перерахуйте хірургічні ускладнення аскаридозу; 6.3.Зміст теми: Граф логічної структури теми. 6.4.Хірургічні ускладення черевного тифу та паратифів. Визначення Черевний тиф – це гостре інфекційне зазворювання, що спричиняєтьяс сальмонелою, характеризується гарячкою, симптомами загальної інтоксикації, бактеріємією, збільшенням печінки та селезінки, ентеритом та своєрідними змінами лімфатичного апарату кишечника. Етіологія Збудник черевного тифу (S. typhi) відноситься до родини Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду Salmonella enterica, підвиду enterica, serovar typhi та морфологічно не відрізняється від інших сальмонел. Це грам негативна рухлива паличка, спор та капсул не утворює, добре росте на звичайних поживних середовищах. Епідеміологія Черевний тиф належить до кишкових антропонозів. Єдиним джерелом та резервуаром інфекції є людина. Джерелом інфекції найчастіше стають хронічні бактеріоносії черевного тифу, які залишаючись практично здоровими виділяють бактерії протягом тривалого часу – роки та десятиліття. Небезпеку також становлять пацієнти з легкими та стертими формами захворювання, що рідко своєчасно діагностуються. Механізм передачі збудника фекально-оральний та рідко – переважно серед дітей – контактно-побутовий. 409 Патогенез та кліничні прояви Для виникнення захворювання необхідно попадання в шлунково- кишковий тракт мікробів-збудників. З просвіту тонкої кишці сальмонели проникають в солітарні фолікули та пейєрові бляшки, а потім в мезентеріальні лімфатичні вузли, де вони розмножуються, і далі через грудний проток потрапляють у кров. Виникає бактеріємія, яка збігається з першими клінічними ознаками черевного тифу. В результаті бактерицидної дії крові частина мікробів гине з виділенням ендотоксину, що викликає інтоксикацію організму. Ендотоксин має виражену нейротпопну дію, що веде до розвитку інфекційно-токсичної енцефалопатії. Вплив ендотоксину на симпатичні нервові закінчення черевного нерву та вегетативні ганглії призводить до трофічних і судинних порушень у слизовій оболонці і лімфатичних утвореннях тонкої кишки. В результаті виникають кишкові виразки, з'являється метеоризм, іноді пронос. Поразка ендотоксином міокарда викликає його дистрофічні зміни, а в більш важких випадках - токсичний міокардит. При тяжкому перебігу хвороби може розвинутися інфекційно- токсичний шок. Інкубаційний період триває від 7 до 25 днів. У перебігу хвороби виділяють такі періоди: - початковий; - розпал хвороби; - згасання основних клінічних проявів; - одужання. Захворювання починається поступово. Розвиваються виражена загальна слабкість, швидка стомлюваність, адинамія, головний біль, можуть бути невеликі озноби. Підвищується температура тіла і до 4-7-го дня хвороби вона досягає максимуму. Наростає інтоксикація. Стілець зазвичай затриманий, з'являється метеоризм. До 7 - 9-го дня хвороба досягає повного розвитку. К 7-8-му дню захворювання настає період розпалу. Значне посилення інтоксикації проявляється в різкій загальмованості хворих, порушенні свідомості. На шкірі з'являється характерний розеолезний висип. Елементів висипу зазвичай небагато, вони локалізуються на шкірі верхніх відділів живота і нижніх відділів грудної клітини. Розеоли мономорфні, з чіткими межами, декілька відносяться над рівнем шкіри (roseola elevata). Елементи існують від кількох годин до 3-5 днів. В періоді згасання основних клінічних проявів температура тіла знижується, а потім нормалізується. Зменшуються і згодом зникають явища загальної інтоксикації, головний біль. З'являється апетит, зменшуються розміри печінки та селезінки. Класифікація ускладнень До типових ускладнень черевного тифу належать: Перфорації гострих виразок тонкої кишки; Кишкові кровотечі; Хронічний холецистохолангіт. Перфорації тонкої кишки на фоні черевного тифу звичайно наступає на 3-му тижні захворювання, хоча може виникнути і більш ранній термін – (11- 13-й день хвороби). На фоні прийому антибіотиків вона розвивається навіть при нормальній температурі та при задовільному загальному стані пацієнта. До чинників, що сприяють перфорації кишечника на фоні черевного тифу належать: метеоризм, порушення ліжкового режиму та виражений дефіцит маси тіла. Типова локалізація перфорацій при черевному тифі – дистальний метр тонкої кишки, внаслідок ураження 410 збудником кишкової стінки в зоні filiculi lymphatici agregatti (пейєрові бляшки). Найбільш постійними ознаками перфорації кишки та початкової стадії перитоніту є болі в животі, напруження мʼязів черевного пресу, тахікардія, тахіпноє. Провідний симптом – болі в животі. Інколи хворі скаржаться на силний біль в животі, переважно в нижніх відділах справа, хоча частіше болі бувають помірної інтенсивності чи мало виражені. При виникненні перфорації кишки на фоні вираженої інтоксикації та високої температури всі субʼєктивні ознаки виражені слабо, тому навіть незначне посилення болю у животі повинно виклокати підвищену настороженість лікаря. Об’єктивні клінічні ознаки також слабко виражені. Інколи єдиним проявом ускладнення є місцеве напруження мʼязів черевної стінки в правій здухвинній ділянці. При легких формах черевного тифу та паратифів перфорації кишки іноді можуть наступати поза інфекційним стаціонаром і хворі госпіталізуються безпосередньо в хірургічне відділення з клінікою перитоніту. При огляді відмічається напруження мʼязів черевної стінки, більш виражене в нижніх відділах справа, симптоми подразнення очеревини, черевна стінка не бере участі в акті дихання. Перкуторно визначаються ознаки наявності вільного газу в черевній порожнині - відсутність печінкової тупості та ознаки наявності вільної рідини в черевній порожнині – зміна мед притуплення в зоні фланків при зміні положення тіла пацієнта. Аускультативно перистальтика різко ослаблена чи відсутня. Діагностика. З інструментальних методів дослідження найбільш інформативні оглядова рентгенографія органів черевної порожнини – наявність полоски газу під куполами діафрагми та ультразвукове дослідження – візуалізація вільної рідини в міжпетлевому просторі та вільній черевній порожнині. Лікування хірургічне за життєвими показами. Найкращі результати маєть місце при оперативному лікуванні не пізніше 6 год з моменту перфорації. Як правило виконують ушивання перфорацій кишки та її декомпресію. Кишкові кровотечі зустрічаються в той же термін захворювання, що і перфорації. При лікуванні антибіотиками вони можуть виникнути не тільки в період гарячки, а й на 3 – 5 добу нормальної температури. Виникнення кишкової кровотечі при черевному тифі на висоті інтоксикації характеризується короткочасним різким падінням температури тіла , проясненням свідомості, зменшенням головних болей та нетривалим покращенням загального стану хворого. Потім хворий блідніє, виступає холодний піт, збільшується пульс, падає артеріальний тиск. Домішки крові у калі при незначній кровотечі мають місце лише через 8 – 12 год з моменту її початку. Хоча при масивної кровотечі вже через 1,5 – 2 год стілець представлений практично незміненою кровʼю. В периферійні крові знижується вміст гемоглобіну,еритроцитів, гематокрит, збільшується кількість ретикулоцітів. У 3 – 5 % хворих, що перехворіли на черевний тиф незалежно від ступеню важкості даного захворювання в подальшому розвивається хронічне бактеріоносійство, яке зумовлене персистенцією збудника захворювання в тканині стінки жовчного міхура. При цьому чітко прослідковується залежність між патоморфологічним змінами стінки жовчного міхура та тривалістю черевнотифозного процесу в організмі. Гістологічне дослідження реґіонарних лімфатичних вузлів жовчного міхура при гострому та хронічному його запаленні на фоні хронічної черевнотифозної інфекції у 88,7% пацієнтів підтверджують 411 черевнотифозну природу холециститу. Тому у хворих з хронічною формою черевного тифу після 3 – 4 курсів специфічної терапії при її неефективності доцільно виконати холецистектомію без врахування ступеню морфологічного пошкодження його стінки. 6.6. Хірургічні ускладення лептоспірозу. Визначення Лептоспіроз – госре інфекційне захворювання, що характеризується високою гарячкою, загальною інтоксикацією, ураженням печінки, нирок, нервової системи. Етіологія Збудником лептоспірозу є спірохета родини лептоспір. Відомо біля 200 типів лептоспір, що викликають дане захворювання вони пристосовані до життя у воді тривало виживають у вологому грунті. Епідеміологія Джерелом інфекції є тварини (лісові миші, водяні щурі, собаки, свині, велика рогата худоба), котрі переносіть захворювання без буди-яких клінічних проявів та здатні тривало виділяти збудника у навколишнє середовище з сечею. Зараження людини відбувається при контакті пошкодженої шкіри слизових оболонок з водою, що забруднена виділеннями тварин, вживання цієї води чи забрудених виділеннями творин продуктів у їжу. Заражена лептоспірозом людина небезпеки для оточуючих не становить. Клінічна картина лептоспіроза Тривалість інкубаційного періоду до 3 – 30 діб, частіше 6 – 14 днів. Захворювання починається з різкого підвищення температури тіла до 39 – 40 ͦ С, розвивається сильний головний біль, слабкість, нудота, блювання, менінгізм, апри тяжкому стані хворого – серозний менінгіт. Зʼявляється яскрава гіперемія та пастозність шкіри обличчя, ін’єкція судин склери, дрібні крововиливи під шкіру кон’юнктив. З перших днів захворювання можливий розеольозно-папульозний висип, носові кровотечі, гематомезіс, гематурія, поширені крововиливи в місцях ін’єкцій. Частим, але не обов’язковим симптомом захворювання є жовтяниця, що розвивається на 3 – 4 добу захворювання. Печінка та селезінка збільшується можливе ураження нирок. Висока температури тримається 5 – 8 днів з подальшим критичним зниженням до нормальної. Ускладення лептоспірозу До хірургічних ускладнень лептоспірозу належить геморагічні ускладнення у вигляді шлунков-кишкових кровотеч, гематом мʼяких тканин. Також слід диференціювати жовтяницю при лептоспірозі з іншими патогенетичними формами жовтяниц, які характерні для інфекційних та хірургічних захворювань. 6.7. Хірургічні ускладення кишкового псевдотуберкульозу та ієрсініозу. Визначення Кишковий псевдотуберкульоз та ієрсініоз – це гострі зоонозні інфекційні захворювання, що характеризуються враженням ШКТ в поєднанні з різною токсикоалергічною та полівогнищевою симптоматикою. Етіологія Y. pseudotuberculosis и Y. еnterocolitica – це рухливі грам негативні неспороутворюючі палички роду Yersinia, родини Enterobacteriaceae. Невибагливі до поживних середовищ, бактерії здатні тривало зберігатись та розмножуватись у харчових продуктах, достатньо стійкі до заморожування, тривало існують у грунті та воді. Ентеротоксин Y. Еnterocolitica має провідне значення у розвитку вираженої діареї, тоді як ентеротоксин Y. pseudotuberculosis має менше патогенетичне значення. За рахунок вираженої інвазивної активності збудника псевдотуберкульозу 412 відмічається тенденція до генералізації даного захворювання. Важливу патогенетичні роль відіграє антигенний зв'язок ієрсіній з антигенами певних тканин людського організму: щитовидної залози, синовіальної оболонки суглобів, печінки, нирок, лімфатичних вузлів, червоподібного відростка, вилочкової залози Епідеміологія та патогенез Джерелом інфекції є тварини , головним чином свині, велика та дрібна рогата худоба, собаки, гризуни. Зараження від людини відбувається рідко і лише при кишковому ієрсініозі, хворий на псевдотуберкульоз для оточуючих небезпеки не становить. Механізм передачі – фекально- оральний, провідний шлях передачі – харчовий, на другому місці – водний шлях пердачі. Збудник псевдотуберкульозу потрапляє в шлунково- кишковий тракт з інфікованою їжею або водою. Подолавши захисний бар'єр шлунка, мікроби фіксуються в клітках лімфоїдного апарату кишечника, звідти проникають в мезентеріальні лімфатичні регіонарні вузли, викликаючи їх запалення. На цій стадії, як правило, клінічних проявів хвороби немає, захворювання протікає в латентній формі, а в разі неспроможності бар'єру регіонарних лімфатичних вузлів мікроби потрапляють у кров'яне русло і різні органи, відбувається їх масова загибель, що супроводжується вивільненням великої кількості ендотоксину, з'являються клінічні симптоми хвороби (лихоманка, інтоксикація, ураження органів). В залежності від переважання синдрому захворювання виділяють абдомінальну, жовтяничну, артралгічну, висипну, катаральну, змішану, генералізовану, стерту і латентну форми. Абдомінальна форма протікає з переважанням синдрому ураження шлунково-кишкового тракту (болі в животі, нудота, блювання, пронос, ознаки термінального ілеїту, мезаденіта, апендициту). Жовтянична - болі в правому підребер'ї, потемніння сечі, жовтушність шкіри і склер, збільшення печінки, білірубінемія, гіпертрансаминаземія. Артралгічна - виражені артралгії, знерухомлення хворих. Висипна - екзантема, симптоми "капюшона", "рукавичок", "шкарпеток". Катаральна - кашель, нежить, першіння та біль у горлі, гіперемія і набряк слизової оболонки ротоглотки. Змішана - до неї відносяться захворювання, що протікають з чітко вираженими ознаками двох клінічних форм, наприклад, абдомінальній і жовтяничній. Генералізована - всі синдроми або принаймні три виражені настільки яскраво, що важко виявити переважання одного з них. Стерта і латентна форми — виявляються лише при цілеспрямованому лабораторному обстеженні у вогнищі псевдотуберкульозу. Класифікація ускладнень Типовими ускладненнями кишкового ієрсініозу та псевдотуберкульозу є: Гострий апендицит; Холецистохолангіт; Гепатит; Панкреатит; Гостра непрохідність кишечника; Перитоніт Особливості гострого апендициту на фоні даних інфекцій: Більш повільний темп розвитку від катаральних до деструктивних 413 форм; Відносно більша частота виявлення катарально зміненого апендикса під час операцій ніж при звичайному апендициті; Часто після хірургічного втручання спостерігаються ознаки генералізації інфекції: висока гарячка, полілімфаденопатія, гепатоспленомегалія, екзантема. 6.8 Абдомінальний туберкульоз. Визначення та епідіміологія. Специфічне ураження органів травлення, очеревини, лімфатичних вузлів брижі тонкої кишки і заочеревинного простору, що викликається мікобактерієй туберкульозу. Клінічна картина абдомінального туберкульозу полиморфна, патогномонічні симптоми і чіткі діагностичні критерії відсутні, тому, як правило, він протікає під маскою інших захворювань органів черевної порожнини і виявляється лише у небагатьох хворих, у більшості ж залишається недіагностованим. У структурі позалегеневого туберкульозу абдомінальний складає всього 2-3%. Частіше (у 70% хворих) уражаються мезентеріальні лімфатичні вузли, рідше - очеревина (12%). Ізольоване положення одного органу зустрічається рідко, частіше у специфічний процес втягується одночасно кілька анатомічних утворень. Абдомінальний туберкульоз найчастіше (у 70% хворих) розвивається вторинно в результаті лнмфогематогенного занесення мікобактерій туберкульозу інших органів, насамперед з легких. Як первинне ураження він виникає при аліментарному шляхи поширення інфекції. Патогенез та морфологія В основі морфологічних змін лежить специфічна гранульома з перифокальною неспецифічної запальної реакцією. Морфологічні зміни при туберкульозному мезаденіте такі ж, як при туберкульозі периферичних лімфатичних вузлів. При туберкульозі кишечника вони характеризуються інфільтрацією, виразкою і рубцюванням. Виразки поширюються по ходу кровоносних і лімфатичних судин, починаючи з бриживого краю й опоясуючи всю окружність кишкового просвіту. На серозному покриві відповідно локалізації виразок нерідко є горбкові висипання. Туберкульозні виразки рідко перфорують, частіше рубцюються, в результаті чого утворюються стриктури, які можуть бути одиничними і множинними. Крім виразкової форми, може розвинутися пухлиноподібна, при якій відбувається потовщення кишкової стінки, слизова оболонка при цьому не порушується. Клінічні форми Клінічна картина складається із загальних симптомів і місцевих. Виражені ознаки туберкульозної інтоксикації: слабкість, стомлюваність, головний біль, дратівливість, нічні поти, поганий сон і апетит аж до повної анорексії, субфебрільна температура тіла, болі в області серця, тахікардія, гіпотонія. При будь-якій локалізації абдомінального туберкульозу в неспецифічний процес втягуються травний тракт, порушуються травлення і всмоктування. Однією з характерних ознак захворювання є зменшення маси тіла. Туберкульозний мезаденіт. Найбільш відома класифікація туберкульозного мезаденіта, запропонована В. Р. Штефко (1937), згідно якої розрізняють казеозну, фіброзно-продуктивну і індуративную форми захворювання. Перебіг туберкульозного мезаденіта може бути гострим і хронічним. При гострому перебігу з'являються болі в животі різної локалізації, 414 але частіше в ділянці пупка і правої клубової області, при цьому болі настільки інтенсивні, що нагадують картину гострого живота. Живіт рівномірно роздутий, передня черевна стінка бере участь в акті дихання. Пальпація живіта помірно болюча, напруження м’язів передньої черевної стінки відсутнє, симптоми подразнення очеревини можуть бути слабо позитивними. Слід мати на увазі, що збільшені лімфатичні вузли можуть бути причиною розвитку вторинного апендициту через зміни в трофіці червоподібного відростка. Хронічний туберкульозний мезаденіт протікає хвилеподібно: періоди загострення змінюються ремісією. Головними симптомами є болі в животі. Характер болю різний: від тупих ниючих до переймоподібних типу кольок. Іноді при пальпації в черевній порожнині вдається виявити конгломерати збільшених лімфатичних вузлів у вигляді пухлиноподібних утворень, помірно болючі при пальпації. При перкусії над конгломератом визначається притуплення перкуторного звуку. Туберкульоз кишечника. Виділяють безсимптомну, діарейну, больову, діспептичну та інтоксикаційну форми захворювання. Болі при туберкульозі кишечника локалізуються в правій здухвинній області і характеризуються постійністю. Вони різні по інтенсивності та тривалості, можуть з'являтися самостійно або у зв'язку з прийомом їжі і дефекацією. Нестійкий стілець (до 2-4 разів на добу) та здуття живота - характерні симптоми туберкульозу кишечника. Гній, слиз і кров у калі виявляють рідко. Живіт рівномірно здутий, при пальпації м'який, болючий в правій здухвинній області, при цьому нерідко пальпація викликає неголосне бурчання в ілеоцекальній області. Сліпа кишка може бути роздутою або ущільненої. Термінальна петля клубової кишки пальпується у вигляді шнура. Туберкульоз шлунку. Виділяють чотири форми: виразкову , пухлиноподібну, фіброзно-склеротичну та змішану. Хворих турбує тупій біль та відчуття важкості у надчеревній ділянці, нудота, відрижка, погіршення апетиту. При прогресуванні захворювання розвивається картина пілоростенозу. При гастроскопії виявляють інфільтровану ділянку слизовій багряного кольору з дрібними білуватими бугорками або виразку з підритими краями, дно якої вкрито брудно-жовтим нальотом. Тубеокульоз шлунку може призводити до розвитку шлункової кровотечі, що виникає внаслідок розпаду або виразкування туберкульозної псевдопухлини. Нерідко характерні масивні кровотечі несклонні до самостійної зупинки, так як процес розпаду туберкульозної пухлини триває. Основне значення у діагностиці шлункової кровотечі при туберкульозі шлунку має фіброгастроскопія, яка дозволяє водночас застосувати ендоскопічні методи гемостазу. Показом до оперативного втручання є - кровотеча, що не спиняється під дією консервативної терапії; - загроза поновлення кровотечі; - рецидив кровотечі, після її спинення в умовах стаціонару; - поєднання кровотечі з перфорацією. Операція вибору резекція шлунку. Якщо стан хворого не дозволяє виконати резекцію, то виконують паліативні втручання: прошивання лівої шлункової артерії, прошивання судин навколо виразки. При перфорації туберкульозної виразки виконують висічення 415 виразки з пластичним закриттям дефекту (гастропластика). Туберкульозний перитоніт. Загальновизнаною є клінікоморфологічна класифікація туберкульозного перитоніту, що включає вузловату, ексудативну, злипливу, ексудативно-злипливу і казеозно-виразкову форми. За своїм перебігом це хронічне захворювання, але воно може бути і гострим. Гострий перебіг характерний для вузловатого туберкульозного перитоніту. Захворювання починається зі значного підвищення температури тіла, появи ознобу, болю в животі, нагадуючи гостре інфекційне захворювання - черевний тиф або паратиф, або його приймають за гострий живіт. Передня черевна стінка напружена, позитивні симптоми подразнення очеревини. Таким хворим найчастіше виробляють оперативне втручання, під час якого виявляють горбкові висипи на очеревині. При гістологічному дослідженні очеревини знаходять эпителіоідні клітини і клітини Пирогова-Лангханса. При ексудативній формі туберкульозного перитоніту у черевної порожнині може бути вільна рідина. Під час лапаротомії візуально туберкульоз очеревини важко відрізнити від канцероматозу органів черевної порожнини. Гістологічне та бактеріологічне дослідження допомагають встановити вірний діагноз. Після разсмоктування запальних змін у черевній порожнині формується злуковий процес, що може приводити до розвитку кишкової непрохідності. Лікування туберкульозу органів черевної порожнини, у тому числі в післяопераційному періоді проводять за загальними принципами хіміотерапії туберкульозу з обов’язковим залученням до лікувального процесу фтизіатра. 6.9 Хірургічні ускладнення опісторхозу Визначення Опісторхоз – паразитарне захворювання з вираженою ендемічністю, що характеризується в хронічній стадії ураженням внітрішньо- та позапечінкових жовчовидільних шляхів, та протоків підшлункової залози. Етіологія Збудник захворювання – печінковий сисун (Opistirchis felineus) Епідеміологія Захворювання передається аліментарним шляхом. Основний фактор передачі збудника – погано термічно оброблена риба. Характеризується вираженою ендемічністю, часто зустрічається в басейнах річок Об, Іртиш, Західний Буг, Дніпро, де ступінь інвазії населення досягає 80 – 95 %, що набуває соціального значення. Цикл розвитку паразита включає в себе перебування його в організмі двох проміжних і одного остаточного господаря Яйця опісторхів, потрапляючи у воду, заковтуються молюсками Bithynia inflata. У кишечнику цього молюска з яйця виходить личинка - мирацидий. О станній в тілі молюска зазнає кілька стадій і, в кінцевому рахунку, перетворюється у редии, з яких в кінці кінців виходять церкарии. Вони залишають тіло молюска, виходять в воду і проникають через шкіру в товщу м'язів риб сімейства коропових. Там вони перетворюються в метацеркарии і знаходяться до тих пір, поки рибу не з'їсть остаточний господар. Остаточними господарями опісторхів є людина, кішки, собаки, вовки, лисиці, свині. Статевозрілі опісторхи паразитують у протоках печінки і підшлункової залози. Вже через 4-6 тижднів після зараження черв'яки досягають статевої зрілості і починають виділяти яйця в навколишнє середовище. Захворювання протікає у дві фази - гостру і хронічну. Гостра фаза опісторхозу має місце відразу після зараження триває від 4 до 6 тижнів. Вона протікає як гостре алергічне захворювання з сенсибілізацією організму продуктами життєдіяльності опісторхів. Далі настає хронічна стадія захворювання, яка може тривати роками і призводить до серйозних змін області проживання паразитів. 416 Опісторхи, що паразитують в протоках печінки і підшлункової залози, оказують на стінки жовчних протоків і протоків підшлункової залози механічний, токсичний і інфекційно-алергічнеий вплив. Механічне пошкодження слизової протоків гаками і присосками паразитів веде до розвитку хронічного продуктивного холангіту, холециститу і холангіогепатиту. Склеротичні зміни в стінках проток найбільш виражені в місцях фізіологічних звужень у зонах міхурової протоки, великого дуоденального сосочка і можуть призводити до різкого звуження протоків аж до повної облітерації. Всі ці зміни ведуть до розвитку жовчної гіпертензії, розширення внутрішньопечінкових жовчних протоків і появи холангиоэктазів під гліссоновою капсулою. В печінці та підшлунковій залізі також розвиваються склеротичні процеси, що призводять до розвитку цирозу печінки та хронічного панкреатиту. Класифікація та кліничні прояви ускладнень Найбільш часте ускладнення - стриктури жовчних шляхів. Стриктура міхурової протоки клінічно проявляються клінікою холециститу. Спостерігаються сильні болі в правому підребер'ї з іррадіацією в праве плече і лопатку, блювання, симптоми гнійної інтоксикації. Різка болючість і симптоми подразнення очеревини в зоні жовчного міхура, який найчастіше визначається при пальпації. Симптоми Мерфі, Ортнера позитивні. Печінка дещо збільшена і болюча при пальпації. При супутньому холангіті відзначаються запальні зміни з боку периферичної крові. Головною ознакою стриктур загальної жовчної протоки та великого дуоденального сосочку є механічна жовтяниця. Вона проявляється, крім больового синдрому, жовтяничним забарвленням склер і шкірних покривів, ахолічним калом і темною сечею. Печінка збільшена і болюча при пальпації. Нерідко спостерігається підвищення рівню трансаминаз, що свідчить про порушення функцій печінки. Для розвитку гнійного холангіту характерна гектічна температура. Слід зазначити, що при стриктурах дистального відділу холедоху і великого дуоденального сосочка жовтяниця може розвиватися і без больового нападу. Збільшений жовчний міхур при цьому симулює синдром Курвуазьє, характерний для пухлин головки підшлункової залози. У важких випадках з тривалою описторхозною інвазією може розвинутися склерозуючий холангіт, що характеризується прогресуючою жовтяницею з гепатосплено-мегалией і розвитком біліарного цирозу печінки. Абсцеси печінки описторхозної етіології є ускладненням гнійного опісторхозного холангіту. Клінічно вони проявляються важким станом пацієнтів, сильними болями в правому підребер'ї, гектичною температурою. Печінка збільшена, болюча при пальпації. В аналізах крові - запальні зміни. Опісторхозні абсцеси печінки відносяться до холангиогенних абсцесів і частіше бувають множинними. Кісти печінки опісторхозного генезу зустрічаються рідко, розташовуються частіше в краях органу і носять ретенційний характер. Величина їх від 3-5 до 15 см. Частіше вони локалізуються в лівій половині печінки. Клінічно вони проявляються болями в правому підребер'ї у пацієнтів з тривалим багаторічним перебігом опісторхозу. При пальпації визначається збільшена горбиста, злегка болюча печінка. Для діагностиці застосовують УЗД, комп’ютерну томографію. Опісторхозні панкреатити можуть бути гострими і хронічними. Гострі клінічно протікають як звичайні гострі панкреатити. Хронічні описторхозныеі панкреатити зустрічаються в трьох формах - це хронічний 417 больовий панкреатит, хронічний псевдопухлинний панкреатит та опісторхозні кісти підшлункової залози. При цьому опісторхозний панкреатит частіше поєднуються з холециститом. Діагностика ускладнень Методи обстеження хворих на опісторхоз: Загально клінічні; Лабораторні; Копрологічні; Ультразвукове дослідження; Ренгенконтрасті методи (різні види холангіографій); Комп’ютерна та магнітнорезонансна томографія. Принципи хірургічного лікування Хірургічне лікування передбачає: 1. Обов’язкове виконання холецистектомії, що зумовлене частою наявністю каменів у жовчному міхурі (до 90%), інфікованістю стінок міхура, недостатньою його дренажною функцією внаслідок наявності стриктури міхурової протоки 2. Стан жовчних протоків під час операції з'ясовується шляхом холангіографії та холедохоскопії. При розширенні загальної жовчної протоки більше 1 см здійснюється холедохотомія. Якщо виявляють стриктуру дистального відділу загальної жовчної протоки і великого дуоденального сосочка, то здійснюють відновлення пасажу жовчі в кишечник шляхом накладення холедоходуоденоанастомозу або холедохоентероанастомозу. Обов’язкова дегельмінітізація жовчовидільних шляхів за допомогою більтрациду (6 мг/кг) та йодистого калію; 3. При наявності опісторхозних кіст печінки та абсцесів – їх адекватне зовнішне дренування з подальшою антигельмінтною терапією, а при неефективності – резекція печінки; 4. При опісторхозних кістах підшлункової залози проводиться резекція тіла і хвоста залози при розташуванні кіст в цих областях і часткове висічення кісти з кріодеструкцією при локалізації кісти в голівці залози. Можливе пункціно-дренажне лікування. Після втручання і одужання хворого рекомендується дегельмінтизація. 6.9. Хірургічні ускладнення аскаридозу: Етіологія Збудником аскаридозу є круглий гельмінт - аскарида людська (Ascaris lumbricoides). Епідеміологія та патогенез Шлях зараження фекально-оральний. Людина, в кишечнику якого паразитує самки і самці аскарид, є єдиним джерелом інвазії. У зовнішнє середовище з калом виділяються незрілі яйця гельмінтів, і дозрівання їх відбувається тільки при сприятливій для розвитку температурі і вологості. Зараження відбувається при проковтуванні зрілих яєць. Епідеміологічне значення мають переважно овочі, на поверхні яких є частинки грунту. З зрілих яєць, проковтнутих людиною, у тонкій кишці виходять личинки, які проникають в стінку кишки і проникають в кровоносні капіляри, та з током крові мігрують в печінку та легені. Крім кишечника, печінки і легень, личинок аскарид знаходили в мозку, оці та інших органах. В легких личинка активно виходить в альвеоли і бронхіоли, просувається по дрібним і великим бронхів до ротоглотки, де відбувається заковтування мокротиння з личинками. Потрапляючи в кишечник, личинка досягає статевої зрілості. Тривалість життя дорослої - аскариди досягає року, після чого відбувається її загибель, і разом з калом вона видаляється назовні. Тому наявність аскарид на протязі декількох років в однієї людини пояснюється лише повторними зараженнями. Класифікація Основними хірургічними ускладненнями аскаридозу є: 418 ускладнень Гостра обтураційна непрохідність кишки, зумовлена її обтурацією клубком аскарид; Гострий апендицит, зумовлений міграцією аскарид в його просвіт; Обтурація просвіту холедоха- напад печінкової жовтяниці, гострий холецистохолангіт; Неспроможність швів міжкишкових анастомозів та перитоніт, спричинений міграцією паразитів в вільні черевну порожнину. Діагностика та тактика при хірургічних ускладненнях Часте ускладнення аскаридозу — непрохідність кишечника, яка обумовлена закриттям просвіту кишечника клубком аскарид або внаслідок порушення нервово-м'язової регуляції тонусу кишки. При пальпації живота у хворих з подібними ускладненнями можна промацати округлу, тестоватої консистенції пухлину — клубок з аскарид, який може локалізуватися в будь-якому відділі кишечника. У деяких випадках при тонкій черевній стінці можна пропальпувати тіла окремих гельмінтів в просвіті кишки. Клінічна картина кишкової непрохідності на тлі аскаридозу не відрізняється від класичної картини обтураційної непрохідності кишечника. Характерні переймоподібний біль у животі, нудота, багаторазове блювання, здуття живота, затримка стільця та газів. У діагностиці широко використовується оглядова рентгенографія живота. При своєчасної діагностиці кишкової непрохідності що обумовлено обтурацією просвіту кишечника клубком аскарид можливо проведення консервативної терапії: застосування спазмалитиків, клізм, протипаразитарних засобів. При відсутності ефекту від консервативної терапії або при вираженій картині кишкової непрохідності показано оперативне лікування. Зазвичай виконують ентеротомію над клубком аскарид з механічним видаленням останніх. У разі масивної інвазії доцільна резекція ураженої ділянці кишечника. В післяопераційному періоді обов’язкове застосування протипаразитарніх засобів. Важким ускладненням аскаридозу є проникнення гельмінтів в жовчні протоки і жовчний міхур. У цих випадках виникають сильні болі, які не знімаються навіть наркотичними анальгетиками. На тлі цих нападів часто виникає блювота і з блювотними масами іноді виділяються гельмінти. У випадках виникнення холангіогепатиту і механічної закупорки аскаридами загальної жовчної протоки виникає жовтяниця. Температура при розвитку ускладнень може бути септичного характеру з приголомшливими ознобами. Хірургічне лікування включає холедохотомію, ревізію жовчних протоків з видаленням гельминтів та подальше зовнішнє дренування холедоху. Холецистектомія при ураженні аскаридами жовчних шляхів обов’язкова. Після операції до терапії додають протипаразитарні засоби (піперазін, вермокс, декаріс, медамін та інші). 7.Завдання для самоконтролю. А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання) 1. Які з перерахованих ускладень не є типовими для тифопаратифозної інфекції? А- перорації тонкої кишки; В- хронічний аутоімунний гепатит; С- кишкові кровотечі; D- хронічний холецистохолангіт; 2.Яка ділянка кишечника є типовим місцем локалізації перфорацій на фоні черевного тифу та паратифів? 419 А-дванадцятипала кишка; В-проксимальний метр тонкої кишки; С- дистальний метр тонкої кишки; D-проксимальний метр товстої кишки; 3. Коли найчастіше спостерігаються ускладнення тифопаратифозної інфекції пефорацією та кровотечею? А- 1-й тиждень захворювання; В- 2-й тиждень захворювання; С- 3-й тиждень захворювання; D- 4-й тиждень захворювання; 4. Який спросіб лікування слід застосувати у хворого на хронічний черевний тиф при неефективності всіх існуючих антибактеріальних засобів? А- виконати плазмосорбцію; В- катетеризацію пупочної вени з подальшим введенням карбапенемів; С- виконати холецистектомію; D- призначити гідроколонотерапію; 5. З яким органом повʼязана персистенція збудника в організмі при хронічній тифопаратифозній інфекції ? А- жовчний міхур; В- печінка; С- тонка кишка; D- товста кишка; 6. Які з перарахованих ускладнень мають місце при лептоспірозі? А- шлунково-кишкова кровотеча; В- механічна жовтяниця; С- гостра непрохідність кишчника; D- перфорації тонкої кишки; 7. Виберіть ускладнення, що характерні для кишкового ієрсініозу та псевдотуберкульозу: А- гострий апендицит; В- гострий холецистохолангіт; С- гостра непрохідність кишечника; D- всі перераховані; 8. Яке з перахованих інфекційних захворювань часто ускладнюється гострим апендицитом, що потребує хірургічного втручання? А- туберкульоз кишечника; В- кишковий псевдотуберкульоз; С- черевний тиф; D- опісторхоз; 9. Виберіть особливості, що характерні для абдомінального туберкульозу? А- часта асоціація з туберкульозом легеневої локалізації; В-наявність змін в заочеревинних лімфовузлах по типу кзеозного некрозу; С- наявність стриктур стінки кишки з розвитком непрохідності; D- все перераховане вірно; 420 10. Який спосіб діагностики стриктури холедоха у хворого з опісторхозом на фоні вираженого розширення внутрішньо- та позапечінкових ждовчовидільних шляхів слід використати при неможливості виконання ЕРХПГ? А- пероральна холангіографія; В-внутрішньовенна холангіографія; С- черезшкірна черезпечінкова холангіографія; D- лапароскопічна; 11. Який обʼєм хірургічного втручання слід виконати у хворого з поширеною стриктурою холедоха опісторхозного генезу? А- холецитсектомія; В- холедохоентеростомія; С- зовнішній дренаж холедоха; D- все перераховане; 12. Назвіть препарат, що використовується для інтраопераційного та післяопераційного введення в холедох з мотою дегельмінтизації при опісторхозі: А- левамізол; В- мебендазол; С- більтрацид; D- формальдегід; 13. Яке з перахованих захворювань ніколи не ускладнює перебіг опісторхозу? А- гострий холецистит; В- гострий апендицит; С- гострий панкреатит; D- кіста підшлункової залози; 14. Яке з перахованих ускладнень не є характеринм для аскаридозу? А – гострий апендицит; В- механічна жовтяниця; С- розвиток дорослої особини в очному яблуці; D- перфорація стінки кишки; 15. Морфологічні особливості аскариди людської? А- тіло сегментоване, розмірами 1,5 см; В- тіло веретеноподібне, довжиною 15 – 40 см; С- тіло стрічкоподібне до 1 м довжиною; D- жодне з положень невірно; Ключи до тестів: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 B C C C A A D B D C D C C C B Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю: 1. У хворого С, 46 років, що протягом 19 днів знаходиться на стаціонарному лікуванні в інфекційному відділенні з приводу черевного тифу раптово зявились різкі болі в правій здухвинній ділянці, нудота, сухість у роті. При огляді стан хворого важкий, риси обличчя загострені, язик сухий, пульс 88/хв, АТ 120/80 мм рт.ст., Т 38,2 ͦ С. Живіт при огляді піддутий, відстає при диханні за рахунок правої половини, пальпаторно локальний мʼязовий дефанс та позитивні перитонеальні симптоми в правій здухвинній ділянці. Перистальтика ослаблена. При ультразвуковому дослідженні виявлена вільна рідина в черевній порожнині. Яке ускладення виникло у даного хворого? Відповідь: перфорація тонкої кишки; 421 2. Хворий В, 36 років доставлений в клінку каретою швидкої допомоги зі скаргами на різку загальну слабкість, болі в правому підреберʼї, нудоту, сухість та гіркоту в роті, підвищення температури тіла до 38,5 ͦ С. З анамнезу відомо, що біля року назад хворий переніс типову форму черевного тифу, лікувався стаціонарно, однак протягом року ще 2 рази госпіталізувався в різні соматичні та інфекційні стаціонари з підвищенням температури тіла неясного генезу. При ультразвуковому дослідженні печінка дещо збільшена, звичайної ехогенності, без вогнищевих утворень, жовчний міхур збільшений, стінка його набрякла, двоконтурна, в просвіті дрібнодисперсна завись, конкременти відсутні, холедох діаметром 6 мм, просвіт його вільний. Який ймовірний діагноз у даного хворого? Відповідь: хронічний черевний тиф, гострий холецистит; 3. Хворий К, 40 років, доставлений в клініку у важкому стані зі скаргами на виражену загальну слабкість, болі в мʼязах гомілок, запаморочення, жовтушність шкіри та склер, наявність розеольозно-папульозної висипки. Вважає себе хворим 3 доби. З анамнезу відомо, що 2 тижні тому був на риболовлі в сільській місцевості. Обʼєктивно стан хворого важкий, наявна розеольозно-папульозна висипка на фоні жовтяниці. Язик сухий. Т 37,8 ͦ С, пульс 98 уд/хв, АТ 90/50 мм рт. ст. Живіт при огляді симетричний, не здутий прииймає участь в акті дихання рівномірно. Припальпації помірно болісний в дялянці правого підреберʼя, печінка пальпаторно +4 нижче краю реберної дуги, пальпується також збільшена помірно болісна селезінка. Симптоми подразнення очеревини негативні, перистальтика посилена. Відмічається болісність при пальпації мʼязів гомілки. Яке ускладнення якого інфекційного захворювання слід запідозрити у даного хворого? Відповідь: лептоспіроз, ускладнений шлунково-кишковою кровотечею; 4.У хворого В, 25 років, що знаходиться в інфекційному відділенні з приводу кишкового ієрсініозу, на 4 добу захворювання зʼявились інтесивні болі в правій здухвинній ділянці, що посилюються в положенні на лівому боці. При огляді стан хворого середньої важкості, язик сухий. Живіт локально болісний у правій здухвинній ділянці, де позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Перистальтика посилена, діарея до 7 разів на добу. Про яке ускладнення слід подумати у даного хворого? Відповідь: гострий апендицит; 5.Хвора П, 44 роки, доставлений у приймальне відділення у важкому стані зі скаргами на різкий біль у правому підреберʼї, нудоту, багаторазове блювання без полегшення, сухість у роті, пожовтіння шкіри та склер. Зі слів хворого, протягом поточного ріку 3 рази госпіталізувався у різні клініки з подібними скаргами. Працює геологом, 2 роки тому у складі експедиції працював на Іртиші. При огляді шкіра та склери жовтяничні, язик сухий, живіт звичайної форми, не здутий, при пальпації різко болісний в ділянці правого підреберʼя. При ультразвуковому дослідженні жовчний міхур збільшений, стінка його потовщена, набрякла, вміст міхура - дрібнодисперсна завись, конкременти відсутні. Холедох в проксимальному відділі 14 мм, в дистальному не прослідковується. Ускладнення якого з гельмінтозів має місце у даного хворого? Відповідь: опісторхоз. Література 1. Хірургія. Захараш М.П. „Медицина”- Київ 2006 р.221 с. 2. Хірургічні хвороби під редакцією Кузіна М.І. М. „Медицина” 2002 426с. 3. Шпитальна хірургія під редакцією Ковальчука Л.Я. – Тернопіль 1999 -590 с. 4. Неотложная абдоминальная хирургия. Гринберг А. А. Москва, «Триада», - 2000. – 493 с. 5. Руководство по неотложной абдоминальной хирургии. Савельев В.С. Москва, «Триада», - 2004. – 640 с. |