Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
ТЕМА 18. ОСОБЛИВОСТІ ПРОТІКАННЯ ХІРУРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ У ВАГІТНИХ. ДІАГНОСТИКА ТА ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ГОСТРИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ. ОСОБЛИВОСТІ ОБСТЕЖЕННЯ. ВИБІР ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ. ЗАПОБІГАННЯ ПЕРЕДЧАСНИМ ПОЛОГАМ 1. Актуальність теми: Чим відрізняються хірургічні хвороби вагітної жінки від аналогічних хвороб невагітної? Відповідь на це питання може бути різним. Хворіють вони одними і тими ж захворюваннями, а відмінністю можуть бути додаткові складнощі в діагностиці, тактика ведення і ускладнення хірургічної патології у вагітних жінок. Лікар не відразу може розпізнати захворювання, яке вимагає оперативного втручання, що протікає на тлі вагітності. Тому пильність в такій ситуації повинна проявити і сама жінка, а для цього їй необхідно хоча б у загальних рисах представляти ознаки найбільш поширених хвороб такого типу. Хірургічна патологія, яка виникає у вагітних, часто є складною для діагностики, часто виникають діагностичні помилки, виникають певні труднощі при виборі лікувальної тактики, що може загрожувати як стану матері, так і життю плоду. Все це робить перебіг хірургічної патології у вагітних складним, а в деяких випадках фатальним. Слід зазначити, що є певні обмеження щодо застосування діагностичних досліджень. До того ж треба додати акушерську патологію, яка може симулювати хірургічну патологію, або супроводжувати її. Тому на всіх етапах діагностики та лікування вагітних з хірургічною патологією необхідна тісна взаємодія між хірургом та акушером-гінекологом. 2. Конкретні цілі. 2.1. Знати: особливості етіології, патогенезу, класифікації, клінічних ознак, методів додаткового обстеження у вагітних з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини. А також знати: анатомо-фізіологічні особливості організму у вагітних; класифікацію хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних; особливості етіології та патогенезу хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних; особливості клінічної картини хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних; особливості діагностичних методів при хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини у вагітних; особливості тактики при хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних; принципи лікування хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних; надання першої допомоги при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини у вагітних; особливості хірургічних втручань при хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних. 2.2. Вміти: збирати скарги, анамнез хвороби, методично правильно проводити огляд хворого, формулювати діагноз, обирати найбільш інформативні додаткові методи діагностики та лікувальну тактику у вагітних з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини. Також вміти: зібрати та оцінити скарги у вагітних з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини, дані анамнезу; 355 провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати; визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження; правильно тлумачити результати клінічних аналізів, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження; вміти надавати першу допомогу при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини у вагітних; визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих; призначити передопераційну підготовку хворим; вести післяопераційний період. 2.3. Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у вагітних з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини. 2.4. Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з вагітними з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій. 3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція) Дисципліни Знати Вміти Попередні дисципліни: Анатомія, топогра-фічна анатомія, фі-зіологія, патфізіологія, біохімія, пропедевтика внутрішніх хвороб Особливості анатомії органів черевної порожнини у вагітних. Особливості фізіології органів черевної порожнини у вагітних. Патогенез розвитку хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних. Морфологічні зміни в органах черевної порожнини у вагітних. Клінічні прояви та методи діагностики хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних. Визначати топографію органів черевної порожнини у вагітних; інтерпретувати показники загальноклінічних лабораторних, в тому числі біохімічних тестів; Проводити фізикальне обстеження вагітних з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини Наступні дисципліни: Акушерство Перебіг фізіологічної та патологічної вагітності, загроза передчасних пологів, передчасні пологі, кесарів розтин Провести диференційну діагностику з патологією вагітності. Запобігання передчасним пологам Внутрішньопредметна інтеграція Питому частку хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних в структурі хірургічних Проводити диференційну діагностику хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних. 356 4. План і організаційна структура заняття 4.1. Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами: № п\п Назва обов’язкових навиків по темі Ступінь засвоєння Ознайомив ся Опанував Оволодів 1. Збирати скарги та анамнез у вагітних з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини + 2. Виконувати фізикальні методи обстеження Інтерпретувати дані інструментальних обстежень Надавати невідкладну медичну допомогу вагітним з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини + + + 3. Проводити диференційну діагностику хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних + 4. Визначати лікувальну тактику при хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини у вагітних + 4.2. Методичне забезпечення заняття 1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня. 2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 3. Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдання ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбовою літературою. 4.3. Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити : 1.Етіологію Назвати основні етіологічні фактори хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних 2.Патогенез Визначити патогенетичні процеси при хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини у вагітних 3.Класифікацію Скласти класифікацію хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних 4.Клініку Назвати основні клінічні симптоми захворювань, зв’язок даної патології з іншими хірургічними захворюваннями. Результати та наслідки їх лікування, методи профілактики. Оцінювати ефективність результатів лікування, використовувати методи профілактики 357 хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних 5.Діагностику Дати перелік основних методів дослідження, котрі необхідні для діагностики хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних 6.Диференційну діагностику Заповнити таблицю диференційної діагностики хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних 7.Лікувальну тактику Скласти схему лікування хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних 4.4. Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями та навичками. Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою фізикального обстеження вагітних з хірургічними захворюванням и органів черевної порожнини Виконати в наведеній послідовності Огляд, перкусія, пальпація та аускультація хворих. Розрізняти перкуторні звуки, голосове тремтіння, аускультативні шуми, пальпаторні дані. Навчитись правильно оцінювати та інтерпритувати результати інструментальн их досліджень вагітних з хірургічними захворюванням и органів черевної порожнини УЗД Лапароцентез Оцінювати отримані дані Розрізняти характер отриманого вмісту. Визначити лікувальну тактику у вагітних з хірургічними захворюванням и органів черевної порожнини Консервативна терапія Застосовується на початкових стадіях захворювання та обов’язково доповнює хірургічне лікування Оперативні втручання Основний метод лікування хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної Терапія полягає в дезінтоксикації, застосуванні протимікробних препаратів, покращенні функції ШКТ. Лапароскопічні, мініінвазивні та лапаротомні оперативні втручання. 358 порожнини 5. Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1. Підготовчий етап . Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. 5.2. Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття. Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цьому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати. 5.3. Заключний етап . Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього. 6. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття: 6.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення Гострий апендицит Запалення червоподібного паростка Гострий холецистит Гостре запалення жовчного міхура Гострий панкреатит Захворювання підшлункової залози, в основі якого лежать дегенеративно-запальні процеси, викликані автолізом її тканин власними ферментами Перфоративна виразка Посилення некробіотичного процесу в кратері виразки з подальшим порушенням цілісності стінки Черевна грижа Виходження органів черевної порожнини, вкриті очеревиною, через природні отвори 6.2. Теоретичні питання до заняття: 91. Особливості анатомії органів черевної порожнини у вагітних. 92. Особливості фізіології органів черевної порожнини у вагітних. 93. Особливості етіології хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних. 94. Особливості патогенезу хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних. 95. Особливості клінічної картини хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних. 359 96. Особливості діагностики хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних. 97. Диференційна діагностика хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних. 98. Принципи лікування хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних. 99. Показання до різних методів лікування хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних. 100. Особливості хірургічних втручань при хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини у вагітних. 6.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті: 37. зібрати та оцінити скарги у вагітних з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини, дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати; 38. визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження; 39. правильно тлумачити результати клінічних аналізів, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження; 40. вміти надавати першу допомогу при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини у вагітних; 41. визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих; 42. призначити передопераційну підготовку хворим; 43. вести післяопераційний період. 6.4. Зміст теми: Графологічної структури теми. 6.5. Анатомічні і фізіологічні зміни при вагітності. Визначення Сукупність глибоких змін, що відбуваються в організмі жінки при вагітності, і змін, викликаних хворобою або травмою, може створити складну і неясну клінічну картину. Для правильної оцінки стану матері, її рідинного балансу та інтерпретації простих лабораторних тестів необхідне чітке розуміння фізіологічних та анатомічних змін, в нормі спостережуваних у вагітної пацієнтки. Крім того, патологічні стани, унікальні для вагітності, можуть проявлятися хворобою або травмою (наприклад, передчасне відшарування плаценти або емболія амніотичною рідиною), що слід враховувати як при діагностиці, так і при проведенні лікування. Після початкової стабілізації стану матері, слід розглянути можливість лікування та другого пацієнта (плоду). Зміни серцево- судинної системи: У перші 10 тижнів вагітності серцевий викид зростає (до 1,0 - 1, 5 л / хв), а потім утримується на цьому підвищеному рівні протягом усієї вагітності. У пізні терміни вагітності нижня порожня вена стискається (у положенні на спині) збільшеною маткою і серцевий викид різко знижується в результаті зменшення навантаження. При зсуві вагітної матки від нижньої порожнистої вени в кінці вагітності серцевий викид збільшується на 28- 30%. Це може відбуватися або при зміні положення тіла пацієнтки поворотом на лівий бік, або за мануального зміщення матки. Частота серцевих скорочень при вагітності звичайно зростає. Ця фізіологічна тахікардія досягає максимуму (на 15-20 уд/хв вище початкових значень) наприкінці III триместру. Тахікардія як ознака гіповолемії у вагітних з травмою повинна інтерпретуватися з обережністю. Систолічний та діастолічний артеріальний тиск при нормальній вагітності знижується на 10-15 мм рт. ст. в II триместрі і поступово підвищується до кінця вагітності до початкового (до вагітності) рівня. На електрокардіографічні дані впливає зміщення серця збільшеною 360 маткою. Це проявляється відхиленням осі серця вліво на 15°, а також сплощенням або інверсією зубця R в III відведенні. Крім того, під час вагітності частіше спостерігається суправентрикулярна ектопія. Гематологічні зміни: Обсяг крові до кінця вагітності зростає максимум на 45%. Маса еритроцитів збільшується в меншій мірі, ніж обсяг плазми; отже, ділюційна анемія є нормальним фізіологічним станом при вагітності. Таке збільшення обсягу плазми дозволяє переносити велику втрату еритроцитів без звичайних ознак гіповолемії. Наприклад, в пізні терміни вагітності втрата 35% крові (III ступінь крововтрати) може не супроводжуватися гіпотензією і тахікардією. При нормальній вагітності спостерігається помірний лейкоцитоз. Кількість лейкоцитів в II і III триместрах сягає 18000, а під час пологів - 25000. Вагітність впливає і на фактори згортання: збільшується вміст фібриногену і факторів VII-X. Однак час кровотечі і згортання крові, протромбіновий час і частково тромбопластиновий час залишаються без змін. Ці зміни системи гемостазу (частково за рахунок підвищення рівня естрогену) збільшують ризик утворення венозного тромбозу. Крім того, вивільнення тромбопластину внаслідок хвороби або травми (наприклад, при передчасному відшаруванні плаценти) може ініціювати швидкоплинну коагулопатію. Швидкість осідання еритроцитів при нормальній вагітності збільшується до 60-80 мм на годину. Зміни в легенях: Дихальний об'єм в пізні терміни вагітності збільшується приблизно на 40%. Залишковий об'єм при вагітності зменшується приблизно на 25%, а частота дихання змінюється незначно. На гази артеріальної крові впливають збільшення дихального об'єму і зниження залишкового об'єму, що призводить до зменшення альвеолярного і артеріального тиску CO2. В середньому Р CO2 становить 30 мм рт. ст. (проти 40 мм рт. ст. у невагітних). Нормальний рН підтримується завдяки збільшенню екскреції бікарбонату нирками. Зміни у шлунково- кишковому тракті: Зниження моторики шлунку і зменшення часу його спорожнення сприяють підвищенню ризику аспірації, особливо у пацієнток, що вимагають застосування загальної анестезії. Ознаки подразнення очеревини у вагітних менш надійні в цьому відношенні, ніж невагітних з травмою. Болісність та ригідність м'язів черевної стінки у вагітних часто знижені, з'являються пізніше або зовсім відсутні. Завдяки плацентарного компоненту лужної фосфатази рівень останньої до кінця терміну вагітності зростає в 2-3 рази в порівнянні з її рівнем у невагітних. Зміни в сечовивідної системи: Розширення ниркових мисок і сечоводів (праворуч більше, ніж ліворуч) починається з 10-го тижня вагітності і зберігається аж до 6 тижнів після пологів. Січовий міхур зміщується догори і наперед, стаючи приблизно з 12-го тижня вагітності органом черевної порожнини; що робить його більш вразливим (у разі пошкодження). Зменшення сироваткового креатиніну та азоту сечовини в крові (0,5 і менш 10 мг/дл відповідно - в пізні терміни вагітності) відбувається в результаті посилення ниркового кровотоку і збільшення швидкості клубочкової фільтрації. Зміни репродуктивних органів: Під час вагітності довжина і вага матки збільшуються з 7 см і 70 грам до 36 см і 1000 грам наприкінці терміну вагітності. Великі розміри матки потенційно підвищують ризик ушкодження, як самого органу, так і його 361 вмісту (наприклад, розрив матки, відшарування плаценти, розрив плодових оболонок, пошкодження плоду). Кровообіг в матці зростає протягом вагітності з 60 до 600 мл/хв, що призводить до масивної крововтрати при порушенні цілісності маткових судин під час хірургічного втручання. 6.6. Хірургічна патологія при вагітності. Гострий живіт Термін "гострий живіт" об'єднує велику групу захворювань органів черевної порожнини, які гостро виникають та загрожують життю та від яких більшість хворих можуть бути вилікувані тільки за допомогою екстреного хірургічного втручання. Частота окремих захворювань цієї групи у вагітних подібна або декілька перевищує таку поза вагітністю. Найчастіше зустрічаються ураження органів шлунково-кишкового тракту (апендицит - до 90% випадків). Є деякі особливості перебігу цих захворювань у вагітних. Крім підвищеної небезпеки для матері, гострі захворювання органів черевної порожнини несприятливо впливають на перебіг вагітності, викликаючи передчасне її переривання, викидні і передчасні пологи, можлива перинатальна смертність. Подібні ускладнення відзначаються у 5-7% жінок з гострим апендицитом, у 50-70% - при кишковій непрохідності, при перитоніті загибель дітей досягає 90%. Прогноз для матері і плоду при будь-яких гострих захворюваннях органів черевної порожнини суттєво погіршується зі збільшенням терміну вагітності та в пологах, що пов'язано із зростанням діагностичних труднощів і, отже, з затримкою операції. Гострий апендицит Перебіг захворювання. Під час вагітності створюються умови, що сприяють розвитку гострого апендициту. Під впливом прогестерону настає зниження тонусу і моторної функції шлунково-кишкового тракту, розвиваються закрепи. У зв'язку з атонією кишечнику відбувається затримка його вмісту. Одночасно змінюється секреторна функція шлунково-кишкового тракту, що призводить до посилення вірулентності кишкової флори. Водночас з прогресуванням вагітності і збільшенням обсягу матки, змінюється розташування товстої кишки. Під час вагітності значно посилюється регіональний кровообіг у матці. Гіперемія тазових органів може бути причиною виникнення та розвитку гострого апендициту. Діагностика гострого апендициту при вагітності базується на тих же симптомах, що і поза вагітністю: раптовість захворювання, болі в епігастрії і зміщення їх у праву здухвинну ділянку, блювота, тахікардія, підвищення температури тіла. Найбільш типова клінічна картина в I триместрі вагітності. Діагностика захворювання утруднена при великих строках вагітності внаслідок зміни локалізації апендикса і перерозтягнення черевної стінки, картина захворювання стає менш чіткою. Накладає відбиток на клінічні прояви гострого апендициту і форма захворювання (проста або деструктивна). Висока ступінь інтоксикації, високий лейкоцитоз при зсуві лейкоцитарної формули вліво можуть свідчити про деструктивну формі (флегмонозного, гангренозного і перфоративного). У сумнівних випадках для підтвердження діагнозу хвору спостерігають у динаміці 1,5-2 год, повторюють лейкограми, біохімічні дослідження крові, аналізи сечі. Лабораторні дані зіставляють з результатами клінічного спостереження, температурою тіла, частотою пульсу, оглядом і пальпацією живота. Спостереження здійснюють спільно хірург і акушер-гінеколог. Перебіг вагітності ускладнюється загрозою викидня, передчасних пологів. При підтвердженні діагнозу гострого апендициту хворій показано 362 оперативне лікування. Апендектомія має проводитися під ендотрахеальним наркозом, в умовах підвищеної оксигенації. Ніяка форма апендициту не є підставою для переривання вагітності будь-якого терміну. До кесаревого розтину вдаються в рідких випадках при поєднанні гострого апендициту з акушерської патологією, що вимагає оперативного розродження, або коли великий розмір матки перешкоджає виконанню основної операції. Оперованим вагітним призначається терапія, спрямована на збереження вагітності (спазмолітики, токолітики) та профілактику гіпоксії плоду. У випадках виникнення пологів у післяопераційному періоді показано, з метою виключення фізичного навантаження, накладення акушерських щипців. Гострий холецистит Серед неакушерских показань до хірургічного втручання під час вагітності гострий холецистит стоїть на другому місці (після гострого апендициту). Холецистектомія потрібно приблизно однієї вагітної з тисячі. Захворювання найчастіше розвивається на тлі жовчнокам'яної хвороби, внаслідок закупорки протоки міхура камінням. У 3,5-11% вагітних жовчнокам'яна хвороба перебігає асимптомно, а камні випадково виявляють при УЗД. Виникненню цього захворювання сприяє гіперхолестеринемія, яка виникає під час вагітності. Суттєву роль грає інфекція, негативно позначаються порушення діяльності шлунково- кишкового тракту. Утворення каменів у жовчному міхурі та розвиток у подальшому жовчнокам'яної хвороби патогенетично пов'язані з холециститом. Відома сімейна схильність до холециститу. Діагностика гострого холециститу, як і інших гострих захворювань органів черевної порожнини при вагітності, пов'язана з відомими труднощами, які зумовлені зміною топографо-анатомічних взаємин, до чого також приєднуються Допомагає діагностиці гострого холециститу лабораторні дослідження: загальні та біохімічні показники крові та сечі, УЗД печінки і позапечінкових проток. Диференціальну діагностику холециститу при вагітності проводять перш за все з пієлонефритом, сечокам'яної хвороби, при наявності жовтяниці - з вірусним гепатитом, гестозами. Захворювання проявляється біллю в правому підребер’ї, з іррадіацією під праву лопатку, в плече, іноді болі мають тупий характер. Приєднуються нудота, блювота, печія. Загальний стан хворої спочатку залишається задовільним. При пальпації виявляється болючість в області жовчного міхура. З’являється біль при легкому ударі по правої реберної дузі (симптом Ортнера); біль на вдиху при пальпації правого підребер'я (симптом Кера); болючість між ніжками правою грудинно-ключично- соскоподібного м'яза (симптом Мюссе). Хворі госпіталізуються у відділення патології вагітних, лікування хворих проводять спільно з терапевтами, хірургами. Призначається ліжковий режим, голод на 24-48 год, спазмолітики (но-шпа, баралгін, папаверин), внутрішньовенне введення ізотонічного розчину натрію хлориду і глюкози, комплекс вітамінів. При відсутності ефекту від консервативного лікування необхідно вирішити питання про операцію. Показанням для негайного переходу до оперативного лікування є ускладнення холециститу перитонітом, холангітом, механічною жовтяницею. Операція на жовчному міхурі та протоках проводиться за тими ж правилами, як і поза вагітністю. У післяопераційному періоді призначається лікування, спрямоване на збереження вагітності. Якщо захворювання розвивається до кінця вагітності, то водночас з консервативним лікуванням холециститу проводиться підготовка родових 363 шляхів до подальшої пологостимуляції. При неускладненому холециститі прогноз для матері і плоду в цілому задовільний. Захворювання підшлункової залози Вплив вагітності на функцію підшлункової залози до кінця не встановлено. Відомо, що при вагітності збільшується секреція глюкагону. Секреція інсуліну також підвищується, особливо наприкінці вагітності. Активність амілази сироватки, згідно з одними повідомленнями, не змінюється, згідно з іншими - збільшується, досягаючи максимуму до кінця II триместру вагітності. За допомогою електрофорезу білків сироватки виділено два ізоферменти амілази: Р і S. Амілаза Р утворюється в підшлунковій залозі, а амілаза S - в інших органах і тканинах. У зв'язку з цим при підвищенні активності амілази проводять електрофорез білків сироватки для визначення джерела ферменту. Поширеність гострого панкреатиту серед вагітних становить 1 на 3000 - 10000. Гострий панкреатит, як правило, пов'язаний з жовчнокам’яною хворобою і частіше розвивається в III триместрі вагітності. Причини гострого панкреатиту при вагітності: 1. Лікарські засоби: Азатіоприн, тіазидні діуретики, фуросемід, вальпроєва кислота. 2. Порушення відтоку: Жовчнокам'яна хвороба, Стеноз після хірургічного втручання, Запалення та набряк фатерова соска, Дивертикул дванадцятипалої кишки. 3. Метаболічні порушення: гіпертригліцеридемія, Гіперкальціемія, ХНН. 4. Інфекції: Аскаридоз, Епідемічний паротит та інші вірусні інфекції, мікоплазмова інфекція. 5. Інші захворювання: Гостра жирова дистрофія печінки, ВКВ, пенетруюча виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, тромбоцитопенічна пурпура. Вагітність не впливає на клінічну картину гострого панкреатиту. У 70- 90% випадків спостерігаються нудота і блювота. Часто спостерігається гостра, інтенсивний і тривалий біль у шлунку, який віддає в спину. Панкреонекроз може ускладнитися крововиливом в заочеревинну клітковину. Це супроводжується ціанозом бічних поверхонь живота (симптом Грея-Турнера) і ціанозом параумбілікальної ділянки (симптом Куллена). Диференціальну діагностику проводять із гострим апендицитом, з розшаруванням аневризми черевної аорти, кишковою непрохідністю, гострим холециститом, діабетичним кетоацидозом, виразковою хворобою, пієлонефритом, паранефритом, перфорацією порожнистого органа і ниркової колькою. При лабораторних дослідженнях можуть відзначатися наступні зміни. 1. Легка гіпербілірубінемія (у 15% випадків, рівень білірубіну близько 4 мг%). 2. Лейкоцитоз вище 15000-30000 в мкл 3. Рівень амілази сироватки вище 2000 од/л. Підвищення активності амілази сироватки може свідчити про гострий панкреатит. Паралельно підвищується активність ліпази сироватки, однак норма цього показника для вагітних поки точно не встановлена. Оглядову рентгенографію черевної порожнини виконують тільки при великої необхідності (виключають скупчення вільного газу). Для виявлення звапніння, набряку та несправжніх кіст підшлункової залози проводять УЗД. Якщо діагноз підтверджений, проводять лікування гострого панкреатиту та профілактику його частих ускладнень: гіпокальціемії, гіповолемії, гіпомагніемії і гіперглікемії. Крім того, при гострому 364 панкреатиті високий ризик гострої ниркової недостатності, ДВС-синдрому, РДСВ, кровотеч у просвіти несправжніх кіст підшлункової залози. Лікування гострого панкреатиту при вагітності таке ж, як у невагітних. При консервативному лікуванні панкреатит зазвичай купується протягом 3-7 діб. Виконують знеболення, проводять інфузійну терапію та ретельний контроль вмісту кальцію, магнію та глюкози в сироватці. Відміняють прийом їжі, рідини і лікарських засобів. Ентеральне харчування відновлюють після зниження активності амілази і ліпази в сироватці, а також відновлення функції кишечнику (відходження газів, появи перистальтики і оформленого стільця). Рекомендується регулярна аспірація вмісту шлунка через назогастральний зонд. При тяжкому перебігу панкреатиту показано парентеральне харчування. При гострому панкреатиті можлива лихоманка, але якщо вона зберігається тривалий час, необхідно виключити інфекційні ускладнення. Ефективність профілактичної антимікробної терапії не доведена. При формуванні псевдокісти або абсцесу підшлункової залози показані невідкладні заходи, що включають черезшкірне або відкрите дренування. Якщо набрякла форма гострого панкреатиту розвивається до 12 тижнів вагітності, то після стихання захворювання бажано перервати вагітність. У разі розвитку гострого панкреатиту в пізні терміни вагітності, паралельно з консервативним лікуванням призначають підготовку пологових шляхів до дострокової пологостимуляції. Якщо захворювання виникає в будь-які терміни вагітності і супроводжується загрозою переривання вагітності, то призначення лікування, спрямованого на її збереження, недоцільно. Пологи проводять через природні родові шляхи з ретельним знеболенням, одночасно продовжують інфузійну інтенсивну терапію, вводять достатню кількість спазмолітиків. Другий період пологів закінчують накладанням акушерських щипців. Одне з грізних ускладнень пологів - кровотечі, пов'язані з порушенням коагуляційних властивостей крові, тому обов'язково необхідно проводити профілактику кровотечі. У зв'язку з важкою інтоксикацією породіль збільшується інтра- та постнатальна смертність дітей. Після пологів стан хворих поліпшується мало, але з'являються умови для проведення масивної терапії, розширення спектру антибіотиків, спрямованих на лікування перитоніту або сепсису. Показаннями до оперативного лікування є перехід набряклою форми в деструктивну, гнійний панкреатит, перитоніт. Мета оперативного втручання - створити відтік активних ферментів з проток підшлункової залози, накласти розвантажувальну холецистостому і дренувати малий чепець, створити канал (тампони, дренажі) для відходження секвестрів підшлункової залози. Для виконання такого обсягу операції потрібно спорожнити матку. З іншого боку, на тлі важкого стану хворих виконання двох операцій ще більше погіршує стан жінки. Післяопераційний період протікає важко, притаманний високий відсоток ускладнень і летальних випадків. Виразкова хвороба Виразкова хвороба зустрічається в 1 з 4000 вагітних. Ці дані можуть бути занижені, оскільки діагностика виразкової хвороби під час вагітності утруднена. Вважають, що ризик виразкової хвороби під час вагітності знижується. Клінічні прояви виразкової хвороби включають тупий, ниючий біль у шлунку, іноді з іррадіацією в спину. Біль зазвичай проходить після прийому їжі або антацидів. Іноді буває блювота з домішкою незміненій або зміненої крові (остання схожа на кавову гущу). Призначають гастроскопію. 365 Це дослідження допомагає підтвердити діагноз, а також провести диференціальну діагностику між виразковою хворобою та іншими станами, що потребують лікування. Лікування виразкової хвороби під час вагітності: Виключають куріння та алкоголь. Призначають антациди, сукральфат, блокатори протонної помпи, Н 2 -блокатори. Рідкі антациди застосовують у дозі 30 мл всередину кожні 2-3 год. Перед призначенням сукральфату або Н 2 -блокаторів обов'язково проводять гастроскопію. 1. Сукральфат являє собою основну алюмінієву сіль октасульфата сахарози. При потраплянні в шлунок препарат утворює на ділянці дефекту слизової захисну плівку. Він перешкоджає дії пепсину і стимулює утворення бікарбонату. Сукральфат застосовують у випадку, якщо лікування антацидами неефективно. Препарат призначають внутрішньо по 1 г за 1 год до прийому їжі і перед сном. Антациди можна приймати не раніше ніж через 1 год після прийому сукральфату. Побічна дія препарату - закрепи. 2. Н 2 -блокатори - циметидин, ранітидин і фамотидин - зворотньо зв'язуються з Н 2 -рецепторами обкладинних клітин слизової шлунка і блокують шлункову секрецію, а також блокатори протонної помпи (омепразол, ланзапразол, пантопразол, езомепразол) - блокують «протонний насос» через ще знижують до мінімуму секрецію соляної кислоти. Ці препарати не рекомендується широко використовувати під час вагітності. 3. Вагітним не рекомендується проводити ерадикацію Helicobacter pylori, так як можливі побічні ефекти антибіотикотерапії на плід. При шлунково-кишковій кровотечі різко підвищується ризик загибелі плода та розвитку ускладнень з боку матері. Масивна кровотеча під час вагітності є показанням до екстреного оперативного втручання. гостра кишкова непрохідність Гостра кишкова непрохідність (ГКН) може зустрічатися у вагітних та породіль. Сприяючими факторами є наявність зрощень, спайок, хронічних запальних процесів, ускладнення протягом післяопераційного періоду у минулому, зміна моторної функції шлунково-кишкового тракту, пов'язане з вагітністю. У вагітних зустрічається як механічна, так і динамічна непрохідність кишечнику. Частота їх при вагітності і поза нею приблизно однакова (відповідно 88% і 12%). Клінічні прояви динамічної непрохідності розвиваються поступово, починаючись із затримки калу та газів, розтягнення товстої кишки, яке згодом поширюється на тонку. Потім приєднується "калова" блювота, наростають явища перитоніту. Механічну непрохідність поділяють на обтураційну, странгуляційну, змішану та судинну (інфаркт кишечнику). Клінічна картина ГКН у вагітних відрізняється великою різноманітністю, що пов'язано із залежністю її проявів від рівня непрохідності, відсутності або наявності компресії судин і нервів брижі, їх ступеня та різновиди, від часу, що пройшов з початку захворювання, а також від терміну вагітності та обсягу плодового яйця. Чим вище рівень непрохідності, тим більше виражені загальні прояви хвороби, блювота і важке зневоднення, зате менш виражене здуття живота, відсутня затримка калу, метеоризм. Компресія судин брижі, що призводить до гострого порушення трофіки кишки (при завороту, вузлоутворенні, при інвагінації і спайкової непрохідності), викликає в короткі терміни її некроз з наступним проривом. При домінуванні компресії вен некроз кишки розвивається за 1- 2 годин від початку захворювання, відзначаються найгостріші болю через 366 наростаючого набряку і імбібіції кишки кров'ю, можливі клінічні прояви шоку. При порушенні притоку і відтоку крові в брижі симптоми ГКН різко виражені, але частіше переважають явища швидко прогресуючого перитоніту, викликаного легкою проникністю кишкової стінки, іноді і її перфорацією. У початковому періоді розвитку ГКН (2-12 год) хворі скаржаться на болі в животі, які раптово з'явилися, здуття, пов'язане з затримкою газів і калу, блювоту. Біль має переймоподібний характер (її поява збігається з посиленням кишкових шумів), але може бути й постійною, що нападоподібно підсилюється (при странгуляції). У другій фазі захворювання (12-36 год) переважають гемодинамічні розлади. Через послаблення скорочень кишечнику болі зменшуються і змінюється їх характер: вони стають постійними, збільшується метеоризм, наростає блювання. З'являються ознаки порушення діяльності паренхіматозних органів (печінки, нирок), наростають порушення водно-сольового обміну (дегідратація, гіпохлоремія, гіпонатріемія, гіпокаліемія, зрушення КОС). У пізньому періоді хвороби ("періоді результату") стан хворих вкрай важкий, висока летальність як матері, так і плоду, як результат інтоксикації материнського організму. У вагітних, та породіль важко діагностувати захворювання, особливо в II і III триместрах вагітності, оскільки відсутні типові симптоми ГКН (гострої непрохідності кишечнику) при пальпації і перкусії живота при доношеній вагітності, неможливо рентгенологічно досліджувати шлунково-кишковий тракт і визначити горизонтальні рівні. Болі при ГКН можуть бути помилково прийняті за початок родової діяльності і хворих доставляють у акушерські стаціонари, в результаті втрачається час для хірургічного лікування, майже у половини вагітних операції проводять пізніше 36 год від появи початкових симптомів гострої кишкової непрохідності. ГКН може бути причиною передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, може бути прийнята за іншу патологію гострого живота, розрив матки. У результаті всіх ускладнень прогноз вагітності при ГКН несприятливий. При ГКН тактика ведення вагітності залежить від виду кишкової непрохідності. Консервативні методи лікування мають не лише лікувальне, але й діагностичне значення. Консервативне лікування можна розпочати з введення атропіну сульфату, призначення сифонної клізми. Застосування засобів, що підсилюють перистальтику, до з'ясування характеру непрохідності вважається непоказаним. Одночасно проводиться евакуація шлункового вмісту (через ніс, тонким зондом). Інфузійна терапія повинна проводитися в повному обсязі. Безуспішність консервативних заходів протягом 1,5-2 год служить підставою для операції. Оперувати хворих можна в умовах акушерського стаціонару, починаючи з 28 тижнів вагітності (на ранніх термінах хворі можуть перебувати у хірургічних відділеннях). Якщо під час вступу в стаціонар діагноз гострої механічної непрохідності ясний, то вагітну відразу починають готувати до операції. Обов'язкова профілактика гіпоксії внутрішньоутробного плоду. Обсяг оперативного втручання, пов'язаний з непрохідністю, визначає і виконує хірург. Переривання вагітності показано у випадках динамічної кишкової непрохідності, обумовленої самої вагітністю, якщо хірургічне лікування виявляється неефективним. У решти хворих слід уникати операцій на матці, якщо тільки не виникає нагальної потреби в її спорожнюванні з технічних причин або з найсуворіших 367 акушерських показань. При вимушеному в умовах перитоніту кесаревому розтину слідом за спорожнюванням матки має слідувати її видалення. Інтереси врятування життя хворої при важкому захворюванні повинні переважати над усіма іншими міркуваннями. Варикозне розширення вен (ВРВ) нижніх кінцівок Вважається, що поширеність ВРВ під час вагітності коливається в межах від 20 до 50%. Підвищення концентрації прогестерону під час вагітності призводить до зниження тонусу гладкої мускулатури, зниження її збудливості і сприяє розтягуванню венозної стінки, яка зростає до 150% від норми і повертається до неї через 8-12 місяців після пологів. Через підвищення венозного відтоку по внутрішнім клубовим венам створюється функціональна перешкода відтоку венозної крові з зовнішніх вен. Підвищення концентрації прогестерону і гіпофізарних гормонів під час вагітності сприяє відкриттю артеріовенозних шунтів та розвитку венозної гіпертензії в нижніх кінцівках. Компресія клубових вен вагітною маткою натепер не знайшла переконливого підтвердження і самостійно не розглядається як причина варикозного розширення, оскільки розширення вен відбувається вже на перших тижнях вагітності. Основними симптомами ВРВ є: наявність варикозно розширених вен (їх косметична дисконфігурація), відчуття важкості (синдром «важких» ніг), судоми, біль, набряк, шкірні гіперпігментація, ліподерматосклероз, екзема, виразка. На початку захворювання нерідко першими симптомами є телеангіектазії або ретикулярні вени, що виникають внаслідок внутрішньошкірного і підшкірного варикозу переважно в області внутрішньої поверхні дистальної частини гомілки, потім може спостерігатися розширення притоків великої і малої підшкірних вен. З наростанням хронічної венозної недостатності вени стають все більш звитими і розширеними, що виявляється вже і в проксимальних відділах нижніх кінцівок. Надалі розвивається поширений варикоз, переважно, у басейні великої підшкірної вени та її притоків. Деякі хворі мають вкрай виражені, великі і множинні варикозні вени і жодних інших симптомів у зв'язку з компенсованим венозним відтоком крові по глибоких і комунікантних венах. У той же час інші хворі при незначних одиничних розширених поверхневих венах страждають від важкого болю в ногах унаслідок вираженої венозної гіпертензії. У жінок молодого віку може спостерігатися помірне розширення поверхневих вен, яке нерідко проявляється неприємними відчуттями під час менструації. Зазвичай ці вени стають більш розширеними і множинними під час вагітності. У зв'язку з хронічною венозною недостатністю багатьох хворих турбує тупий біль у ділянці гомілки, що виникає зазвичай після тривалого стояння і зникає при піднятті ноги або при використанні еластичного бинтування. Поряд з болями можуть спостерігатися судоми в області м'язів гомілки в нічний час. Біль може збільшуватися в теплу вологу погоду внаслідок сольової та водної затримки, які посилюють набряк. Хворі можуть відчувати також біль вздовж розширених вен після тривалого стояння, що є результатом венозного стазу і розтягування венозної стінки. У разі неспроможності клапанів глибоких вен і важкої венозної гіпертензії при стоянні з'являється сильний пекучий біль у гомілці, який може позбавити хворого працездатності. Набряк є раннім симптомом ВРВ нижніх кінцівок. Він помірно виражений і обмежується областю стопи і кісточок і повністю зникає після нічного сну. При більш поширеному ВРВ з важким ступенем хронічної 368 венозної недостатності набряк поширюється до середньої частини гомілки. У результаті розвивається лімфовенозна недостатність і формується хронічний набряк з розвитком підшкірного фіброзу. При тривалій хронічній венозній недостатності може виникати пігментація шкіри, вторинний екзематозний дерматит і трофічні виразки. Ці зміни локалізуються в області внутрішньої щиколотки, де найбільше виражена венозна гіпертензія через неспроможність прямих перфорантних вен та дисфункції м'язово-венозної помпи. ВРВ нижніх кінцівок може бути: 1. без виразки або запалення; 2. із запаленням (застійний дерматит і целюліт); 3. з виразкою; 4. з виразкою та запаленням; Кінцівки хворої слід оглядати в положенні стоячи спереду, збоку і ззаду, від стопи до рівня грудей. Дані обстеження заносяться в анатомічну діаграму нижніх кінцівок. Такий огляд дозволяє легко виявити напружені, особливо в області внутрішньої щиколотки, дилатовані, видовжені і покручені підшкірні вени на рівні гомілки і стегна. Якщо вени погано видно з-за набряку або ожиріння, вони можуть бути виявлені за допомогою пальпації. Ступінь набряку і його поширення в області стопи, гомілковостопного суглоба та гомілки документується за допомогою вимірювальної стрічки в певних точках. Розташування венозної виразки, її розміри, глибина відзначаються на діаграмі, а також описується наявність грануляцій. З виразки повинен бути взятий матеріал для бактеріологічного, а в разі потреби і для цитологічного і гістологічного досліджень. Потім кінцівка пальпується. Визначається ступінь напруженості підшкірних тканин - набряк їх може бути незначним, легко продавлюється пальцем («шаховий» набряк), а може бути дерев'янистої щільності, резистентним до пальпації. Можливо також підвищення температури шкіри, яке вказує на приєднання целюліту. Діагностика ВРВ нижніх кінцівок З метою виявлення рефлюксу по поверхневим і перфорантним венам виконуються проби Броді-Троянова-Тренделенбурга і Гаккенбруха. Інструментальна діагностика: 1. Ультразвукова доплерографія 2. Дуплексне сканування з кольоровим допплерівським картуванням по енергії, що виконується у фізіологічних умовах і дозволяє оцінити прохідність і стан клапанного апарату поверхневих, глибоких і перфорантних вен, визначити протяжність підшкірних вен, контролювати результати лікування. У нормі змикання стулок клапанів вен в результаті функціональних проб затримується майже на 2 с, у результаті чого спостерігається ретроградний рух крові. 3. Флебографія проводиться лише в тих випадках, коли необхідно точно встановити наявність або відсутність тромбів глибоких вен. 4. Ендоскопічне дослідження вен є багатообіцяючим методом, який поки що не ввійшов в клінічну практику і знаходиться на стадії розробки. Він дозволяє точно визначити будову великої і малої підшкірних вен, локалізацію і функцію їх клапанів і місця впадання притоків. Ускладнення 1. Пігментація і екзематозний дерматит, фіброз підшкірної клітковини, звапніння або осифікація підшкірно-жирової тканини. 2. Трофічна виразка (відкрита або що зажила). 3. Тромбофлебіт поверхневих вен (на обмеженій ділянці або значному 369 протязі, з поширенням на глибокі вени). 4. Кровотеча з тонкостінного варикозного вузла. 5. Тромбоемболія легеневої артерії (рідко, при поширенні тромбофлебіту на глибокі вени). Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок Класичними симптомами тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок є: набряк, біль, болючість при пальпації, ціаноз і підвищення температури шкіри кінцівки, розширення поверхневих вен. Клінічні ознаки тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок залежать від локалізації та поширеності тромбозу, ступеня порушення прохідності вен (стеноз або обтурація просвіту), розвитку венозних колатералей. Клініка широко варіює - від відсутності симптомів до тяжких болів, масивного набряку і навіть гангрени кінцівки. Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок нерідко протікає асимптомно, коли немає перешкоди венозному відтоку. Часто ця ситуація залишається нерозпізнаною і спостерігається при тромбозі тільки однієї з вен гомілки або за наявності флотуючого тромбу в клубовій і нижній порожнистій венах. В таких випадках тромбоемболія легеневих артерій може бути першим проявом асимптомного тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. Симптоми тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок розвиваються, як правило, протягом періоду від кількох годин до одного - двох днів з початку тромбоутворення. Іноді клінічні прояви запізнюються майже на 2- 5 діб по відношенню до фактичного часу формування тромбу. Симптоми тромбозу глибоких вен гомілки включають: 1. набряк в області стопи, кісточок і дистальної частини гомілки; 2. болючість при пальпації м'язів гомілки; 3. поява болю в литковому м'язі при рухах стопи в тильному напрямку; 4. підвищення температури шкіри ураженої гомілки за рахунок збільшення кровотоку по поверхневим венах і запалення; 5. поява болю, дискомфорту та напруги в ікрі, особливо, коли хвора сидить, стоїть чи ходить, а також здійснює активні рухи стопи в тильних напрямках. Болі зазвичай зменшуються у спокої, перш за все, якщо нижня кінцівка піднята; 6. розширені поверхневі вени. Різниця в об'ємі ураженої кінцівки, встановлене за допомогою вимірювальної стрічки, у порівнянні з неураженою є одним з найбільш достовірних ознак набряку. Масивний тромбоз вен гомілки в окремих випадках поєднується зі зникненням пульсації на периферичних артеріях, обумовлених їх спазмом. При цьому треба мати на увазі, що тромбоз вен гомілки може бути вторинним по відношенню до закупорки артерій цієї кінцівки. При висхідному процесі тромбоз поширюється на підколінну і поверхневу вени до гирла глибокої вени стегна (з'являються біль і болючість в дистальній частині стегна і в підколінній області). Набряк більше виражений, ніж при тромбозі гомілкових вен і поширюється на ділянку колінного суглоба, що супроводжується обмеженням в ньому руху. При клубово-стегновому (ілеофеморальному) тромбозі з повною обтурацією загальної стегнової вени, глибокої вени стегна і/або зовнішньої клубової вени настає гостре порушення венозного відтоку із зростанням венозного тиску в області стопи більш ніж в 10 разів. Клінічна картина характеризується підвищенням температури тіла, появою болю у попереково-крижової області, внизу живота, в клубовій і паховій областях. Уся нижня кінцівка аж до пахової складки стає набряклою. У деяких хворих набряк може поширюватися на мошонку, 370 сідницю і передню черевну стінку на стороні поразки. При пальпації визначається як набряк підшкірної клітковини, так і м'язів. Відзначається виражена болючість в проекції стегнової вени, в паху. Підшкірні вени на стегні, особливо в паховій ділянці, на передній черевній стінці, з боку ураження, можуть бути розширені. При ілеофеморальному тромбозі за ступенем вираженості розладів гемодинаміки в ураженої кінцівки можуть спостерігатися три форми розвитку: 1) Phlegmasia alba dolens (білий болючий набряк) характеризується артеріальним спазмом, зниженням або зникненням периферичного пульсу; нижня кінцівка бліда і холодна на дотик; 2) Phlegmasia coerulea dolens (синій болючий набряк) є більш важкою формою іліофеморального тромбозу і супроводжується розвитком ціанозу; 3) венозна гангрена, яка виникає при порушенні прохідності (спазмі) артеріального русла нижньої кінцівки. З залученням клубової вени з'являється характерна симптоматика: набряки нижніх кінцівок, статевих органів, нижньої половини тулуба, відзначається різке розширення вен передньої черевної стінки. Інші форми венозного тромбозу: тромбоз нижньої порожнистої вени (НПВ) рідко наступає як неонатальний феномен з набряком (іноді з венозної гангреною) в обох нижніх кінцівках. У дорослих стан може виникнути спонтанно, частіше за все, як продовження білатерального ілеофеморального тромбозу. Найпоширенішою причиною тромбозу НПВ є перерва кровообігу по ній з метою профілактики тромбоемболії. Зазвичай виділяють тромбози інфраренального, ренального і печінкового сегментів НПВ. Виразність клінічних симптомів залежить від рівня тромбозу та ступеня порушення прохідності НПВ. За наявності пристінкового тромбу інфраренального сегменту НПВ хвороба може протікати асимптомно. При збереженому кровообігу існує реальна небезпека виникнення ТЕЛА. При тромбозі нижньої порожнистої вени на рівні ниркових вен з'являється біль в проекції нирок. Потім настає гостра ниркова недостатність (олігурія, анурія, уремія), що нерідко призводить до смерті хворих. При тромбозі печінкового сегмента нижньої порожнистої вени приєднується порушення відтоку крові по печінковим венам, що проявляється збільшенням печінки, асцитом, вираженим розширенням вен передньої черевної стінки і нижньої половини грудної клітини, проявляється набряками нижніх кінцівок, жовтяницею. Метою лікування є попередження розповсюдження первинного тромбозу і тромбоемболії легеневої артерії, а також утворення нових тромбів і післятромбофлебітичного синдрому (ПТФС). У переважної більшості хворих на тромбоз глибоких вен проводиться консервативне лікування. В умовах стаціонару хворому призначають постільний режим, з піднятою ураженою кінцівкою, приблизно на 15-20 градусів вище рівня серця, що збільшує венозне повернення, інгібує утворення нових тромбів, зменшує набряк і біль. Постільного режиму необхідно дотримуватися, принаймні, протягом 7-8 діб, тому що до цього часу тромби стають фіксованими до венозної стінки. Постільний режим повинен бути продовжений поки є біль, набряк болючість ураженої кінцівки. Поступове розширення режиму дозволяється з компресійною еластичною підтримкою, стояння та сидіння з опущеними ногами повинні бути виключені, тому що викликають підвищення венозного тиску, 371 посилюють набряк і дискомфорт. Використання еластичної підтримки та обмеження в стоянні і сидінні потрібні протягом 3-6 місяців, поки не наступить реканалізація тромбованих вен і не утворюються колатералі. Лікування включає застосування антикоагулянтів, якщо немає специфічних протипоказань. Антитромботичну терапію гепарином слід починати негайно. Початкова доза розраховується з розрахунку ваги хворого (це дозволяє уникнути передозування препарату) і становить 500 ОД / кг на добу (30 000 ОД / добу). Гепарин вводять внутрішньовенно через кожні 4-6 годин або безперервно крапельно щодоби під контролем активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ). Тривалість курсу лікування гепарином – в межах 7-10 діб (до 2-3 тижнів). Цей час потрібний для міцної фіксації тромбу до венозної стінки. Останнім часом вважається оптимальним використання низькомолекулярного гепарину (НМГ) у підібраній за масою тіла дозі. Якщо до кінця цього часу болі і болючість нижньої кінцівки зберігаються, гепаринотерапія повинна бути продовжена до їхнього зникнення. Застосування непрямих антикоагулянтів (Варфарину та ін.) протипоказане у зв'язку з можливою загибеллю плоду. Хірургічне лікування включає: 1) тромбектомію з глибоких вен нижніх кінцівок 2) часткову або повну рідше оклюзію нижньої порожнистої вени. Показаннями для тромбектомії з глибоких вен нижніх кінцівок є: 1. синя флегмазія, особливо якщо консервативне лікування неефективно протягом 24-72 год; 2. рецидивуюча ТЕЛА; 3. тромби що флотують, в ілеокавальному або ілеофеморальному сегментах, які виявляються при дуплексному скануванні і при флебографії; 4. швидко наростаючий тромбоз при будь-якому типі гострого ілеофеморокавального тромбозу. Суть операції тромбектомії є в наступному: 1. попередження подальшого поширення тромбозу, що може викликати венозну гангрену кінцівки; 2. усунення джерела ТЕЛА; 3. попередження розвитку ПТФС. Кращі результати приносить видалення свіжих тромбів (24-48 годин від початку захворювання), оскільки більш «старі» тромби не можуть бути вилучені балонним катетером через їх адгезії до венозної стінки. З метою попередження ТЕЛА застосовують паліативні методи хірургічного лікування шляхом створення перешкоди чи перепони просуванню емболів в нижню порожню вену без істотного порушення венозного відтоку. До них відносяться: 1) парціальна оклюзія нижньої порожнистої вени за допомогою накладення лігатури і 2) плікація нижньої порожнистої вени 3) імплантація кавафільтрів. Показаннями до такого механічного захисту є: 1. протипоказання до антикоагулянтної терапії; 2. рецидив ТЕЛА, незважаючи на адекватну антикоагулянтну терапію; 3. неможливість виконати тромбектомію з ілеокавального та/або ілеофеморального сегментів у зв'язку з пізнім зверненням за медичною допомогою або запізнілою діагностикою; 4. наявність інших протипоказань до операції; 5. ускладнення антикоагулянтної терапії; 6. неповна тромбектомія; 7. тромби глибоких вен з респіраторними порушеннями; 8. вільно флотуючий тромб в ілеокавальному або ілеофеморальному сегментах; 372 9. тромбоз глибоких вен в анамнезі у хворих, що перенесли хірургічну операцію з високим ризиком розвитку ТЕЛА; 10. септичний тромбофлебіт при неефективності консервативної терапії. Перерва нижньої порожнистої вени може сама по собі індукувати ішемічний синдром. Метод стенозування нижньої порожнистої вени лігатурою легше, безпечніше і більш швидкий. Використання кава-фільтр, який забезпечує прохідність НПВ в 95% і не веде до збільшення частоти ПТФС є методом вибору. Розрізняють кава-фільтри тимчасові та постійні. Зараз для встановлення кава-фільтру використовують малоінвазивні технології рентгенхірургії, замість складних та тяжких відкритих операцій, які використовувалися раніше. Геморой Крім ембріональних факторів ризику, у вагітних виникають і інші патологічні фактори: часті запори, стиснення тазових органів вагітною маткою, а у пологах - голівкою плоду, сильні потуги та ін. Тому геморой дуже часто виникає до пологів і ще частіше - після них. Внаслідок цього вважають геморой у вагітних не патологією, а варіантом норми. Ще одна особливість - геморой у вагітних часто поєднується з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок. Лікування геморою при вагітності повинно бути консервативним. Воно поєднує: дієту, легкі фізичні вправи, обережний водний туалет після дефекації, проносні. При появі свербіння, болів, кровотеч, призначають свічки, мазі, сидячі ванни, бутадіон. При профузній кровотечі можна виконати склерозуючі ін'єкції, при випаданні великих вузлів в даному випадку можна спробувати їх обережно вправити в теплій сидячій ванні, але краще цих ситуацій запобігти і інтенсивно лікувати геморой при вагітності консервативно. При гострому геморої показані примочки з фурациліном, ріванолом, новокаїном , теплі сидячі ванни з перманганатом калію, компреси з маззю Вишневського, а при тромбофлебіті або флеботромбозі - свічки та мазі з гепарином і ферментами (хімотрипсин). У тяжких випадках показане виконання параректальної новокаїнова блокада з додаванням канаміцину. Сприятливо діє місцево УВЧ-терапія. При випаданні вузлів відразу після відділення посліду (звичайно через 15-30 хв.) слід обережно спробувати їх вправити після теплої сидячій ванни. Слід звернути увагу, що вправлення вузлів дозволяється тільки у вагітних та породіль як тимчасовий захід, що полегшує стан |