Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
ТЕМА 17. ТРАВМА ЖИВОТА. КЛАСИФІКАЦІЯ, СИМПТОМАТИКА УШКОДЖЕНЬ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ ТА ЗАОЧЕРЕВНОГО ПРОСТОРУ. ІРСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ. ЛІКУВАЛЬНО- ДІАГНОСТИЧНА ТАКТИКА. 1.Актуальність теми. Зростання травматизму в сучасному урбаністичному суспільстві виводить травматизм на третє місце по частоті серед причин смерті. По данним ВООЗ, щорічно в світі отримують пошкодження різної тяжкості 7-8 млн.людей. 300000 осіб, найбільш працездатного віку, гинуть. Понад рік в Укаїні триває АТО. На цій війні, як і на класичній гинуть і отримують поранення громадянии держави. В тому числі і мирне населення. Летальність при військових пораненнях живота досягла 63%. Травма органів черевної порожнини відноситься до категорії найбільш небезпечних для життя пошкоджень. Близько 75-80% постраждалих, які потрапляють до лікарень, мають клінічні прояви травматичного шоку. Травми органів черевної порожнини за даними різних літературних джерел складають від 7,5 до 10%. Більшість травм черева носять закритий характер і супроводжуются великою ( до 1500 мл.) крововтратою, що в першу чергу зумовлено пошкодженням життєво важливих органів, а також складністю діагностики. 2. Конкретні цілі : Метою заняття є ознайомлення лікарів і студентів з травмою органів черевної порожнини, яка потребує термінових невідкладних заходів, спрямованих на врятування життя потерпілого. 2.1. Знати: - класифікацію пошкоджень органів черевної порожнини; - ступені важкості кровотеч в залежності від об’єму крововтрати; - основні положення надання невідкладної допомоги хворим з травмою органів черевної порожнини, строки госпіталізації, об’єм діагностичних маніпуляцій; - принципи надання невідкладної допомоги; - принципи та термін виконання оперативних втручань, об’єм їх. 2.2. Вміти: - всебічно обстежити потерпілого з травмою органів черевної порожнини, вирішувати в типових випадках тактику лікування та надання хірургічної допомоги; - проводити диференційну діагностику різних видів пошкодження живота; - визначати порядок надання невідкладної допомоги травмованим. - 2.3. Опанувати практичні навички: - фізикального обстеження хворих з травмою органів черевної порожнини; - ректального дослідження при травмі органів черевної порожнини; - катетеризації сечового міхура; - пункції вени. 3.Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція) Дисципліни Знати Вміти Попередні дисципліни: Анатомія, топогра- фічна анатомія, фі- зіологія, патфізіологія, Анатомію органів черевної порожнини та заочеревного простору. Визначити топографіч-ну анатомію паренхіматозний та по- рожнистих органів черевної порожнини та 339 біохімія, пропедевтика внутрішніх хвороб, рентгенологія заочеревного простору. Наступні дисципліни: Госпітальна хірургія, анестезіологія,клінічна фармакологія Класифікацію, клінічні ознаки,пошкоджень органів черевної пожнини та заочеревного простору, методи діагностики та диференційну діагностику даної патології, її тактику лікування та прогноз. Застосовувати отримані базові знання для пода- льшого вивчення проб- лем,диагностики травм живота та вибору оптимальних способів їх лікування та адекватних методів знеболення при операції. Внутрішньопредметна інтеграція Питому частку при травмах черевної порожнини та заочеревного простору в структурі хірургічних захворювань, зв’язок даної патології з іншими хірур-гічними захворюваннями орга- нів черевної порожнини. Резу-льтати та наслідки їх лікування, методи профілактики. Оцінювати ефективність результатів лікування,хвроих з тавмою живота використовувати методи профілактики ускладнень. 4.План і організаційна структура заняття 4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами: № п\п Назва обов’язкових навиків по темі Ступінь засвоєння Ознайомився Опанував Оволодів 1. Збирати скарги та анамнез( при можливості)у хворих з тавмою живота + 2. Проводити огляд хворих: Пальпація, перкусія,аускультація черевної порожнини. -пальцеве дослідження прямої кишки; -проведення парацентезу черевної порожнини Лапароскопічне дослідження черевної порожнини. + + + + + 3. Проводити диференційну діагностику ушкоджень паренхіматозних , порожнистих органів та органів заочеревного простору. + 4. Визначати лікувальну тактику при травмах органів черевної порожнини та заочеревного простору. + 4.2.Методичне забезпечення заняття 1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня. 2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4..Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбоовю літературою. 340 4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити : 1.Механізми Назвати основні механізми нанесення травм. 2.Патогенез Визначити патогенетичні процеси при ушкодженнях паренхіматозних, порожнистих органів та заочеревного простору. 3.Класифікацію Скласти класифікацію травм : печінки, селезінки,підшлункової залози, шлунку,12-п кишки,тонкого та товстого кишківника, нирок,сечового міхура. 4.Клініку Назвати основні клінічні симптоми при пошкодженнях органів черевної порожнини та заочеревного простору.. 5.Діагностику Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики ушкоджень живота та заочеревного простору.. 6.Диференційну діагностику Заповнити таблицю диференційної діагностики ушкоджень паренхіматозних та порожнистих органив,органів заочеревного простору.. 7.Лікувальну тактику Скласти схему лікування при травмах живота та заочеревного простору.. 4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями та навичками. Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою обстеження хворих з травмою живота Виконати в наведеній послідовності 1.Фізичне обстеження травмованого,наявність поєданаої чи ізольованої травми. 2Пальпація,перкусія,ауску льтація черевної порожнини.. -Колір шкіри, забої і розриви м»язів, крововиливи в підшкірну жирову клітковину. Гематоми з розчавленням м»язової тканини, діастази розірваних м»язів. Рани чараеної стінки. Навчитись правильно оцінювати та інтерприту-вати резуль-тати інстру- ментальних досліджень черевної порожнини. Оглядова рентгеногра-фія ОЧП Вульнеографія • 1.Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, прямі ознаки: • - наявність вільного газу в черевній порожнині; • - виявлення затікання контрастної речовини за межі тіні порожнистого органа; • - виявлення правобічного ретроперітонеуму або газу в ділянці паранефрію – 341 Лапароцентнз патогномонічна ознака розриву ДПК; • - виявлення ознак міграції органів черевної порожнини в грудну порожнину. ВУЛЬНЕОГРАФІЯ • Рани досліджують безпосередньо на операційному столі. Через введений катетер вводять від 60 до 100 мл водорозчинної контрастної речовини і відразу роблять знімки. • При проникаючих пораненнях контрастна речовина під тиском потрапляє в черевну порожнину, розтікається по очеревині, змішуючись з кров'ю, накопичується переважно у відлогих місцях живота. • Якщо ж рана не проникаюча, то контрастна речовина накопичується в м'яких тканинах черевної стінки, утворюючи депо з чіткими контурами ЛАПРОЦЕНТЕЗ Критерії позитивного діагнозу: а) макроскопічно встановлено наявність крові або вмісту порожнистих органів в черевній порожнині; б) наявність більше ніж 100 000 еритроцитів в 1 мл рідини; в) більше ніж 500 лімфоцитів в 1 мл рідини; г) підвищений рівень амілази; д) наявність жовчі або бактерій. Визначити лікувальну тактику при травмах черевної порожнини та заочеревного простору. Консервативна терапія Консервативне лікування показане при задовільному загальному стані потерпілих, відсутності ознак подразнення очеревини та пошкодженні позаочеревинної клітковини Оперативні втручання Оперативне лікування показане в наступних випадках:відкрите пошкодження, внутрішня -Терапія полягає в динамічному нагляду за хворим, накладенні асептичної пов»язки, в/в введення розчинів поліглюкіна,желатіноля,за необхідністю противошокова терапія.. Оперативне лікування -зупинка кровотечі -ревізія органів Ч.П. -реінфузія крові 342 кровотеча, перитоніт, абсцес чепцевої сумки, посттравматична кіста ПЗ. При ревізії черевної порожнини слід звертати увагу на наявність гематом та характерного склоподібного набряку в ділянці ПЗ. Рану ПЗ не слід зашивати. Гемостаз досягається прошиванням судини або тампонуванням рани марлевою турундою, змоченою розчином тромбіну. При зупиненій кровотечі операцію закінчують підведенням до рани трубчасто-гумкового дренажу -втручання на ушкоджених органах,промивання черевної порожнини ії дренування, дренування заочеревного простору. Далі обробка інших ран ( при множиннх ранах). 5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1.Підготовчий етап . Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. 5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття. Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати. 5.3.Заключний етап . Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього. 6.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття: 6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення Травма живота травма живота виникає внаслідок прямої дії пошкоджуючої сили 343 на органи черевної порожнини Фізикальне обстеження обстеження травмованого, на наявність поєданаої чи ізольованої травми. 6.2.Теоритичні питання до заняття: 1.Анатомічна будова черевної стінки. 2.Топографічна анатомія органив черевної порожнини. 3.Топографічна анатомія заочеревного простору. 4.Класіфікація травм живота. 5.Класіфікація травм печінки, селезінки,підшлункової залози,нирок. 6.Класіфікація травм шлунка, дванадцятипалої кишки, товстого та тонкого кишківника, сечового міхура. 7.Що таке закриті пошкодження ? 8.Що таке проникаючі і непроникаюичі пошкодження? 9.Що таке поєднані пошкодження? 10.Пошкодження черевної стінки.. 11.Що таке ізольовані і поєднані травми? 12.Геморагічний синдром ? 13.Перитонеальний синдром ? 14.Назвіть клінічні прояви геморагічного синдрому. 15.Назвіть клінічні прояви перитонеального синдрому. 16.Що таке вульнеографія ? 17.Лапароцентез, критерії позитивного диагнозу. 18 .Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, прямі ознаки ? 19.Назвіть клінічні прояви шокового синдрому? 20.Діагностична програма при закритій травмі живота? 21.Прямі і непрямі ознаки пошкодженя органів черевної порожнини? 22.Оцінка стану хворого шоковим синдромом ? 23.Симптоми Куленкапфа і Хедрі. 24.Що таке точки Калька і Оліма ? 25.Непрямі ознаки пошкодження печінки ? 26.Що таке симптом «пупка» ?. 27.Показанія до хірургічного лікування пошкоджень печінки. 28.Методи тимчасової остановки кровотечі при пошкодженнях печінки.. 29.Методи оперативних втручань при пошкодженнях печінки. 30.Ранні п/о ускладнення при лікуванні ран печінки. 31.Класифікація пошкоджень селезінки. 32.Що таке симптоми Розанова ( ваньи-встаньки), Зегерса ( лів.френі- кус миптом) та с-м Вейнерта ? 33.Методи оперативних втручаь при травмах селезінки. 34.Оцінка стану хворого при підозрі на пошкодження селезінки ? 35.Класифікація пошкоджень шлунку і 12-п. кишки. 36. Діагностична програма при ушкодженнях шлунку і 12-п.кинки. 37.Методи хірургічних втручаь при травмах шлунку і 12-п кишки. 38Класифікація пошкоджень токого і товстого кишківника. З9.Оцінка стану хворого при травма кишківника. 40.Оперативні втручання при травмах кишківника. 41.Класифікация травм заочеревного простору. 42.Оцінка і обстеження хворого з підозрою на травму органів заоче- ревного простору. 344 6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті: 1.Зібрати анамнез у хворого з травмою живота. 2.Провести огляд черевної стінки та травмованої ділянки . 3.Обстежити рану за допомгою зонда. 4.Провести пальцеве дослідження прямої кишики. 5.Провести вульнеографію 6.Провести парацентез. 7.Провести катетерізацію сечового міхура. 8.Провести хірургічну обробку рани. 9.Взяти вміст черевної порожнини на дослідження 10.Скласти алгоритм обстеження при травмах пренхиматозних органів. 11.Визначити показники до оперативних втручань при травмах парен –химатозних органів. 12.Скласти алгоритм обстеження при травмах порожнистих органів. 13.Визначити показники до оперативних втручань при травмах порожнистих органів. 14.Асистувати при оперативних втручаннях. 15.Скласти індивідуальну програму післяопераційного лікування хворих з травмою живота. 16.Виконувати зміну пов’язок. 17.Здійснювати догляд за дренажами. 18.Промивати дренажі та вводити в них лікарські препарати. 19.Видаляти дренажі. 20.Знімати шви. 21.Виконувати постановку очищуючих клізм. 22.Виконувати в/м та в/в введення лікарських препаратів. 23.Оформити історію хвороби. 24.Оформити лікарняний лист. 25.Виписати рецепт. 26.Оформити витяг з історії хвороби. 27.Надати правильні рекомендації після операцій з приводу травм живота щодо життя та трудової діяльності. 28.Здійснювати прогноз результатів оперативного втручання. 29.Інтерпритувати результати лабораторних та інструментальних досліджень. 30.Виконувати правила деонтології у відносинах з хворим, його родичами, з медичним персоналом. 6.4.Зміст теми: Графологічні структури теми. 6.5.травма живота Визначення Травма живота це стан який виникає в наслідок прямої пошкоджуючої сили на органи черевної порожнин. Розповсюджу- ваність Зростання травматизму в сучасному урбаністичному суспільстві виводить травматизм на третє місце по частоті серед причин смерті. По даним ВООЗ, щорічно в світі отримують пошкодження різної тяжкості 7-8 млн людей, 300000 осіб, найбільш працездатного віку, гинуть Класифікація Класифікація травм живота А. Закриті травми Б. Відкриті травми За характером пошкодження тканин та органів 1.Непроникаючі поранення живота: 345 -з пошкодженням тканин черевної стінки; -з позаочеревинним пошкодженням кишечнику, нирок, сечоводів та сечового міхура. .Проникаючі поранення живота: а) власно проникаючі: -без пошкодження органів живота; -з пошкодженням порожнистих органів; -з пошкодженням паренхіматозних органів; -з поєднаним пошкодженням порожнистих та паренхіматозних органів; б) торакоабдомінальні; в) супроводжуються пораненням нирок, сечоводів, сечового міхура. г) супроводжуються пораненням хребта та спинного мозку Класифікація травм підшлунової залози А. За глибиною пошкодження: - частковий розрив; - повний розрив; - розрив капсули; - забій підшлункової залози. • Б. Анатомічна локалізація: - пошкодження головки ПЗ; - пошкодження тіла ПЗ; - пошкодження хвоста Класифікація травм 12-п. кишки забої стінки ДПК; - забої стінки з ізольованими гематомами; - розриви серозного та м'язового шарів із збереженням цілісності слизового шару; - повні розриви; - відриви ДПК з позаочеревинною гематомою. Класифікація травм шлунку Розриви шлунка можуть бути частковими та повними Класифікація травм тонкого і товстого кишківника 1. Повний розрив кишки. 2. Розчавлення. 3. Частковий надрив. 4. Гематома. 5. Розрив брижі: а) з порушенням кровообігу; б) без порушення кровообігу Класифікація травм селезінки 1.Розрив паренхіми без пошкодження капсули (контузія). 2. Розрив капсули без суттєвого пошкодження паренхіми. 3. Розрив паренхіми та капсули (одномоментний розрив). 4. Розрив паренхіми з більш пізнім розривом капсули (двомоментний розрив). 5. Відрив селезінки Класифікація травм сечового міхура Розрізняють внутрішньо- і заочеревинні розриви сечового міхура. Клініка Травми печінки • Клініка та діагностика: шок, кровотеча та перитоніт. Короткочасна втрата свідомості, загальна слабкість, потемніння в очах, 346 головокружіння, нудота, блювота, болі в животі. Стан хворого тяжкий. Ціаноз, холодний піт, збудження, зниження АТ, тахікардія, симптом Хедрі та симптом пупка: натиснення на пупок та зміщення його донизу супроводжується болем. • Непрямі ознаки пошкодження печінки: подряпини правої підреберної дуги та переломи ребер, утруднення дихання, відсутність перистальтики Травми підшлункової залози • Діагностика травм ПЗ тяжка. Велику допомогу може надати використання УЗД, КТ, лапароцентезу, і лапароскопії. • Основні ознаки пошкодження ПЗ: - інтенсивний біль у верхньому відділі живота; - виражені явища шоку; - підвищення вмісту амілази в сечі. При лапароскопії: - бляшки жирового некрозу на чепці, очеревині, брижі тонкої та товстої кишок; - крововиливи у брижу поперечно-ободової кишки, шлунково-ободову зв'язку, малий чепець, випинання чепцевої сумки. - заочеревинні гематоми Травми шлунку і 12-п.кишки Клініка та діагностика: різкий біль в животі, блювота з домішками свіжої крові. Крововиливи та подряпини на передній черевній стінці. Живіт не бере участі в акті дихання. Черевна стінка дошкоподібно напружена, різко болюча. Рентгеноскопія: симптом пневмоперитонеуму, зникнення шлункового міхура або його деформація. Лапароцентез. Лапароскопія: при розривах шлунку в черевній порожнині на чепці виявляється вміст шлунку • 2 основних типи розривів ДПК: внутрішньочеревний та заочеревинний. • Внутрішньочеревний: геморагічний і перитонеальний синдроми. Скарги: різкий біль в животі, в правому підребірї з іррадіацією в праве плече. М'язи живота напружені. Розвивається картина перитоніту. Рентген: вільний газ у черевній порожнині. В підпечінковому просторі знаходять кров'янисту рідину забарвлену жовчю, фібрином. • Розрізняють три типи клінічних проявів розриву заочеревинної частини ДПК: - розвиток перитоніту; - повільне наростання перитонеальної симптоматики – через 12-15; - поява ознак внутрішньоочеревинної або ретроперитонеальної патології через 3-4 дні після “прихованого періоду Хворі скаржаться на біль у правому підребірї, який іррадіює у поперекову ділянку, обидва яєчка ( симптом Батлера-Карлсона). При ректальному обстеженні не виявляють болючості, але при розвинутій клінічній картині можна відчути крепітацію у передкрижовому просторі ( симптом Батлера), що обумовлено емфіземою, яка поширилася на позаочеревинний простір Травми товстого і тонкого кишківника • Тонка кишка Розлитий біль, обмеження рухомості черевної стінки, напруження м’язів живота, зниження печінкової тупості, симптоми подразнення очеревини, блювота, підвищення температури та лейкоцитоз. • Досить важко діагностувати пошкодження тонкої кишки без порушення цілісності кишкової стінки ( забій та відрив брижі) у 347 перші години після травми. Це обумовлено тим, що біль поступово вщухає, настає тимчасова компенсація, а з часом розвивається перитоніт або формується кишечна непрохідність на фоні дегенеративних змін у стінці кишки. У цих випадках діагноз частіше є інтраопераційною знахідкою під час лапаротомії з приводу внутрішньоочеревинної кровотечі. • Рентген: пневмоперитонеум. • Лапароскопія: наявність в черевній порожнині серозно- кровянистого випоту, плівок фібрину в місцях розриву при пошкодженні стінки • Товста кишка Клінічна картина: різкий біль в животі, локальна та розлита болючість при пальпації живота, відсутність дихальних рухів передньої черевної стінки, її напруга, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, відсутність перистальтичних шумів, сухість язика та слизових оболонок. • Діагностика: при лапароскопії в черевній порожнині визначається мутний випіт з нашаруванням фібрину, гіперемія очеревини. При великих розривах знаходять калові маси Травми селезінки Одномоментний розрив: симптоми внутрішньочеревної кровотечі, геморагічного шоку, та подразнення очеревини. Симптом Розанова (ваньки-встаньки): хворий лежить на лівому боці з підтягнутими до живота стегнами; при спробі перевернути хворого на спину або на другий бік він знову перевертається і займає попереднє положення. Симптом Зегессера – лівобічний френікус-симптом Травма сечового міхура • Больовий синдром у нижніх відділах живота. Провідний симптом розриву сечового міхура – розлад сечовипускання; це супроводжується позивами на сечовипускання, що нагадують тенезми. Одночасно виникає відчуття повноти в нижніх відділах живота. • При відкритих пошкодженнях з рани надлобкової ділянки вільно виділяється сеча. • При позаочеревинних розривах сечового міхура в клінічній картині відсутній перитонеальний синдром на фоні розлитої болючості в гіпогастрії із сечовими запливами на поперекову ділянку 348 Діагностика Діагностична програма при травмах живота • 1. Опитування хворого або осіб, що його доставили з метою з’ясування обставин та механізму травми. • 2. Виявлення непрямих ознак пошкодження у вигляді ран, подряпин, крововиливів на черевній стінці та в поперековій ділянці. • 3. Оцінка стану хворого та виявлення 3х основних травматичних синдромів: - шокового; - геморагічного; -перитонеального. Геморагічний синдром • Виникає при розриві печінки, селезінки, підшлункової залози, кишки, брижі, нирок. • Клінічно проявляється помірними болями в животі, які іррадіюють у плече, блідістю, тахікардією, помірно наростаючою гіпотонією. Позитивні симптоми Куленкампфа (пальпаторна болючість при мякому животі), Хедрі (поява болючості при натисканні на груднину в лівому підребер'ї при травмі селезінки, а в правому при травмі печінки). Прітонеальний синдром • Розвивається при розриві порожнистих органів. • Характеризується розлитою болючістю по всьому животі, яка не зникає повністю в спокої та при затримці дихання, а також посилюється при глибокому вдиху і кашлі. • Впродовж наступних 3-4 годин біль зростає, потім настає період уявного покращення, який проявляється зменшенням болю та напругою м'язів живота. Він триває 5-6 годин та змінюється на картину вираженого перитоніту. • Спочатку болючість відповідає розташуванню пошкодженого органа, а пізніше стає розповсюдженою. • Зростають ознаки інтоксикації: ейфорія, тахікардія, підвищення температури, блювота та інші . Симптом Розанова (ваньки-встаньки): хворий лежить на лівому боці з підтягнутими до живота стегнами; при спробі перевернути хворого на спину або на другий бік він знову перевертається і займає попереднє положення. Симптом Зегессера – лівобічний френікус-симптом Вульнеографія • Рани досліджують безпосередньо на операційному столі. Через введений катетер вводять від 60 до 100 мл водорозчинної контрастної речовини і відразу роблять знімки. • При проникаючих пораненнях контрастна речовина під тиском потрапляє в черевну порожнину, розтікається по очеревині, змішуючись з кров'ю, накопичується переважно у відлогих місцях живота. • Якщо ж рана не проникаюча, то контрастна речовина накопичується в м'яких тканинах черевної стінки, утворюючи депо з чіткими контурами .Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, прямі ознаки: 349 • - наявність вільного газу в черевній порожнині; • - виявлення затікання контрастної речовини за межі тіні порожнистого органа; • - виявлення правобічного ретроперітонеуму або газу в ділянці паранефрію – патогномонічна ознака розриву ДПК; • - виявлення ознак міграції органів черевної порожнини в грудну порожнину. Лапароцентез • Критерії позитивного діагнозу: а) макроскопічно встановлено наявність крові або вмісту порожнистих органів в черевній порожнині; б) наявність більше ніж 100 000 еритроцитів в 1 мл рідини; в) більше ніж 500 лімфоцитів в 1 мл рідини; г) підвищений рівень амілази; д) наявність жовчі або бактерій Лікувальна тактика Після лапаротомії, ревізії органів черевної порожнини, верифікацію характеру травми печінки та видалення згустків використовують 1 із способів тимчасової зупинки кровотечі: 1. Тимчасова тампонада. 2. Стиснення травмованої ділянки пальцями. 3. Перетиснення печінково-дванадцятипалої зв'язки – прийом Барона- Прингеля. 4. Повне тимчасове виключення печінки з кровообігу шляхом шунтування нижньої порожнистої та ворітної вен .Зашивання ран печінки. При невеликих ранах печінки накладають П-подібні шви, при затягненні яких тканини печінки не пошкоджуються. В той же час створюється досить задовільна герметизація Гепатопексія за Хіарі-Алферовим-Ніколаєвим • Мета: створення замкнутого ізольованого піддіафрагмального простору за наявності наступних показань: - розрив розташований по діафрагмальній або нижньодорсальній поверхні печінки; - відсутність пошкодження великих внутрішньоорганних трубчастих структур; - після обробки рани печінки. Гепатопексію виконують наступним чином: печінка обережно втискається у глибину підребіря та фіксується у цьому положенні вузловими швами, які з'єднують на всьому протязі вільний край правої частки печінки з парієтальною очеревиною Резекція печінки Абсолютні показання: - розрив основних позасудинних і позаорганних ніжок часток та сегментів печінки; - розчавлення тканини печінки; - множинні розриви та тріщини; - некроз частин печінки. Відносні показання: - гемобілія; 350 - Інфіковані внутрішньопечінкові гематоми. Операцію завершують санацією та дренуванням черевної порожнини шляхом підведення поліхлорвінілових та Пенроуз-дренажів до місця пошкодження. Обов'язкове дренування підпечінкового та піддіафрагмального просторів Інші оперативні втручання на печінці- марлева тампонада ран паечінки, тампонада ран печінки великим чепцем крайова резекція печінки, резекція долі печінки. 7.Завдання для самоконтролю. А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання) 1.Під поєднаною травмою при механічних ушкщдженнях вважають – А.перелом стегна і гомілки з одної аба двух сторін Б.переломи кісток кінцівок ,хребта, таза з одночасним ушкодженням внутрішніх органів В.переломи верхніх,нижніх кінцівок Г.пошодження порожнистих і пренхіматозних органів при травмах живота Д.пошкодження магістральних судин і нервів ( Б ) 2.Головною причиною при політравмі вважають – А.загноювання відкритих переломів з розвитком остеомієліта і сепсиса Б.травматичний шок і кровевтрата В.інфекції сечової системи Г. переліжки Д. застійна пневмонія ( Б ) 3.Пошкодження сечового міхура і уретри частіше спостерігаються – А.при центральном звивихе стегна Б.при переломах крила здухвинної кістки В.при переломах сідничної і лонної кісток Г.при чрезвертлужному переломі Д.при переломах крестца і копчика ( В ) 4.Еректильна фаза травматичного шоку характеризується – А. підвищенням А/Т Б.підвищенням пульсу В.усіма перечисленими симптомами Г.прискоренням дихання Д.блідотою шкірних покровів ( В ) 5.Для торпідної фази травматичного шоку не є характерним – А. зниження А/Т Б. підвищення пульсу В. прискорення дихання 351 Г.гіперимія шкірних покровів Д. втрата зору ( В ) 6.Причиною ложно-абдомінального синдрому при поєднаній травмі вважається – А.перелом грудини і травма органів медистіння Б.звивих тазостагнового суглоба В.травми груді і ребер Г.забій хребта Д.чрезвертлужний перелом стегна ( В ) 7.Для проникаючого пораненні черевної порожнини характерне – А.пошкодження шкіри Б.пошкодження апоневрозу В.пошкодження вісцеральної очеревини Г.пошкодження парієтальної очеревини ( Г ) 8. Симптом «ваньки-встаньки) є характерним для пошкодження – А.селезінки Б.шлунку В.тонкого кишківника Г.товстого кишківника Д.печінки ( А ) 9.При пораненнях товстого кишківника накладають – А.двухрядний шов Б.трьохрядний шов В.межкишковий анастомоз Г.кишкову стому (Б ) 10. При пораненнях селезінки показано- А.ушивання рани Б.спленектомія В.переміщення селезінки в заочеревний простір Г.»укутування» селезінки чепцем ( Б ) Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю: Задача № 1 Воротар отримав сильний удар в епігастральну ділянкуі. Через 1 годину доставлений в приймальне відділення в тяжкому стані, скаржиться на різку біль в епігастральній ділянці. Біль поступово посилюється, став оперізуючим. З'явилося утруднення дихання. Стан хворого прогресивно погіршувався. Він блідий. Виражений акроціаноз, Покритий липким потом. Пульс слабкого наповнення 140 уд. В хв. Живіт злегка піддут, є напруга м'язів, різка хворобливість в епігастральній ділянці. Симптом Щоткіна-Блюмберга тут слабо виражений. Печінкова тупість збережена. Вільна рідина в черевній порожнині не визначається. Еритроцитів в крові 140 г / л, Нb 140 г / л. Ваш діагноз? Відповідь: Ушкодження підшлункової залози Завдання № 2 352 Хворий Д., 42 років, поступив в хірургічне відділення, через 12 годин з моменту травми (о 12 годині ночі на заводі хворий впав і забив верхню частину живота об верстат). Всю ніч лежав у медпункті заводу. Відзначав невеликі болі в правому підребер'ї, які зменшувалися після введення баралгина. При огляді в приймальном відділенні виявлено, що живіт втягнутий, черевна стінка в диханн участі не бере. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Хворий терміново взятий на операцію, де виявлено невелику кількість жовчі в черевної порожнини, імбібіція жовчю кореня брижі поперечно-ободової кишки; жовч просвічує че¬рез очеревину близько дванадцятипалої кишки. Діагноз? Які помилки допущені на догоспітальному періоді? Що можна запідозрити по операційним знахідкам? Відповідь: Діагноз: Тупа травма живота. Хворого вчасно не доставили в чергову лікарню. Введення анальгетиків зменшило вираженість клінічних симптомів. На операції за даними ознаками (просвічування жовчі через очеревину ДПК, імбібіція жовчю кореня брижі поперечно-ободової кишки) можна запідозрити пошкодження ДПК. Завдання №3 Хвора С., 19 років поступила в лікарню швидкої допомоги, через 40 хвилин з моменту травми (впала з 4 поверху). При надходженні стан важкий, без свідомості (кома 2), шкірні покриви бліді, відзначаються множинні садни і невеликі рани голови і передньої черевної стінки, деформація правого стегна і лівого передпліччя, А / Т 80/30 мм.рт.ст., ЧСС 120I . При пальпації живіт м'який на пальпацію не реагує. Які діагностичні заходи необхідно виконати? Що можна по ним запідозрити? Тактика в залежності від діагностичних знахідок? Відповідь: Необхідно провести лапароцентез. При наявності крові або кишкового вмісту - тупа травма живота. При наявності крові і кишкового вмісту - екстрена лапаротомія. При відсутності патологічного вмісту - і спостереження протягом 24-48 годин. Завдання №4. Хворий К., 22 років поступив в лікарню, через 24 години з моменту бійки (в бійці отримав удар ножем в поперекову область зліва). При надходженні стан важкий, шкірні покриви бліді, нудота, блювота, язик сухий, живіт не бере участі в акті дихання, при пальпації дефанс, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в усіх відділах. Перистальтика вислуховується, гази відходять, стільця не було. А / Т 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 110I. Hb 140г / л. Ht 47%. Status localis: в поперековій ділянці зліва є колото-різана рана 2,5х1,5 см. При ПХО раневий канал йде ззаду наперед і , пальпаторно кінець його не просліджуеться. Які діагностичні заходи необхідно виконати? Діагноз? Ваші лікувальні заходи? Відповідь: 1. Необхідно виконати УЗД органів черевної порожнини. 2. Проникаюче колото-різане поранення черевної порожнини. Пошкодження полого органу. Розлитої перитоніт. 3. Передопераційна підготовка протягом 2 годин і потім екстрена лапаротомія. Завдання №5. Хворий У., 43 років, поступив в приймальне відділення через 2 години після удару ножем у живіт. Загальний стан середнього ступеня тяжкості, шкірні покриви блідо-рожеві. Живіт м'який, болючий в околопупочной області, де є колото-різана рана 3,5х2,0 см з евентрірованим пасмом великого чепця. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. А / Д 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 90 в 1 хв. Діагноз? Які додаткові діагностичні дослідження необхідно виконати? Ваші лікувальні заходи? Відповідь: Проникаюче колото-різане поранення черевної порожнини. Евентрація пасма великого чепця. Для діагностики не потрібні додаткові дослідження. Екстрена лапаротомія з резекцією евентрірованной пасми сепця і ревізією черевної порожнини. Завдання №6. Хвора П., 18 років, надійшла в лікарню через 24 години після травми (впала на бордюрний камінь лівим боком при пробіжці на фізкультурі). Доставлялася в медпункт інституту , але була відпущена з діагнозом Забій лівої реберної дуги. УЗД і рентгенографія 353 не виконувалися. Протягом доби турбували тупі болі в лівому підребер'ї. Близько 1 години тому з'явилися різкі болі в лівій половині живота, слабкість, запаморочення, утруднення в диханні при горизонтальному положенні. Загальний стан важкий, шкірні покриви бліді. А / Т 90/50 мм рт.ст. ЧСС 100 в 1 хв. Hb 78г / л. Ht 26%. Живіт напружений, болючий в лівих відділах, симптом Щоткіна-Блюмберга сумнівний. Діагноз? Які помилки допущені на догоспітальному періоді? Ваші лікувальні заходи? Відповідь: Тупа травма живота. Двухмоментний розрив селезінки. Внутрішньочеревна кровотеча. Хвора не була оглянута хірургом, не проведено ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Екстрена лапаротомія. Спленектомія. ОСНОВНА ЛІТЕРАТУРА: 1. Гавриленко О.Ф., Степанова Л.А. Хвороби цивілізації. Сучасні проблеми. - К. КДЛУ, 1999 с. 17-25. 2. Гоголєв М.І. Основи медичних знань. – М.: Просвіта, 1991. – 112 с.Загальний догляд за дітьми. Калиновська Л.С., Гроховський В.Й., Жагліна А.Х., Єрмакова Е.В., Наконечний А.Й. -К.: Вища школа, 1993. 3. Миценко М.І. Забезпечення життєдіяльності людини в навколишньому середовищі. – Кіровоград, 1998. – 292 с 4. Мойсак О.Д. Основи медичних знань і охорони здоров’я. Навчальний посібник. – К.: Арістей, 2004. – 590 с 5. Олешко Л.Д., Бачинський Ю.С., Соловей М.І. Медико-педагогічні аспекти розвитку мови та кореляції мовних дефектів (Методичні рекомендації). – КНЛУ, 1997. 6. Олешко Л.Д., Городня А.І. Профілактика інфекційних захворювань в школах і дошкільних закладах. Методичні рекомендації. КНЛУ, 1992. 7.Петрик О.І. Медична допомога при травмах -К., 1992 7. Хабурзания А.К., Петров В.П., Лазарев Г.В., Китаев А.В. Общие вопросы хирургической тактики при огнестрельных ранениях толстой кишки //Ранения толстой кишки в мирное и военное время:Материалы конференции. Красногорск,2012.- С.74-77. 8. Тявкин В.П., Григорьев С.Г., Афанасьев В.П. Хирургическая тактика при травматических повреждениях полых органов брюшной полости //Ошибки и осложнения при травме живота. Новосибирск, 2014 - С.27-28. 9. Ревской А.К. Огнестрельные ранения живота и таза. М.: Медицина,2014. - 401 с. 10. Carey M.E. Analysis of wounds incurred by U.S. Army Seventh Corps personnel treated in Corps hospitals during Operation Desert Storm, February 20 to March 10,1991 //J.Trauma. 2011.- V.40,№3.- P.165-169. ДОДАТКОВА ЛІТЕРАТУРА 1. Бачинский Ю.С. Хирургия. Херсон, 2001. 2. Борисенко Н.Ф., Мовчанюк В.О., Меламент Л.Е., Рудь Г.В. Основные направления работы по формированию здорового образа жизни//Лікарська справа.-№5/6.- С.181. 3. Охорона здоров'я в Україні: проблеми та перспективи/Заг. ред. д-ра. мед. наук, проф. В.М.Пономаренка. - Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. -С.68. Охорона здоров'я в Україні: проблеми та перспективи. - С.72-73. 4. Старушенко Л.М. Анатомія і фізіологія людини. - К.: Вища школа, 1989 5. Указания по военно-полевой хирургии. М.,2000. - 415 с. 6. Савальджи 3., Эллис Г., ред. Клиническая анатомия для хирургов, выполняющих лапароскопические и торакоскопические операции /Под ред. 3. Савальджи, Г. Эллис: Пер. с англ. М.:Медицина,2000 - 360 с. |