Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
2. Конкретні цілі. 2.1. Знати: особливості етіології, патогенезу, класифікації, клінічних ознак, методів додаткового обстеження у осіб похилого віку з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини. А також знати: анатомо-фізіологічні особливості організму у осіб похилого віку; класифікацію хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку; особливості етіології та патогенезу хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку; особливості клінічної картини хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку; особливості діагностичних методів при хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини у осіб похилого віку; особливості тактики при хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку; принципи лікування хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку; надання першої допомоги при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини у осіб похилого віку; особливості хірургічних втручань при хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку. основи деонтології та її особливості у хірургічних хворих; принципи збирання анамнезу і його особливості у хірургічних хворих; методи об'єктивного обстеження хірургічних хворих; збирання анамнезу захворювання та його значення в постановці діагнозу; 382 збирання анамнезу життя з урахуванням перенесених захворювань, який також відіграє важливу роль в постановці діагнозу; дослідження хворого по системам та органам (огляд, пальпація, перкусія, аускультація); діагностичні можливості додаткових методів дослідження (лабораторних, інструментальних, променевих, функціональних, морфологічних); показання та протипоказання до їх застосування. 2.2. Вміти: збирати скарги, анамнез хвороби, методично правильно проводити огляд хворого, формулювати діагноз, обирати найбільш інформативні додаткові методи діагностики та лікувальну тактику у осіб похилого віку з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини. Також вміти: зібрати та оцінити скарги у осіб похилого віку з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини, дані анамнезу; провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати; визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження; правильно тлумачити результати клінічних аналізів, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження; вміти надавати першу допомогу при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини у осіб похилого віку; визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих; призначити передопераційну підготовку хворим; вести післяопераційний період. визначити основні (головні) скарги хворого і їх деталізувати; зібрати дані про клінічний розвиток хвороби від появи перших симптомів до моменту даного дослідження хворого; визначитися у виясненні основних питань загального анамнезу, анамнезу життя та сімейного анамнезу у конкретного хворого; скласти план обстеження хворого; виконати об'єктивне обстеження з першочерговою оцінкою загального стану хворого (у відповідності зі ступенем ураження основних життєво важливих функцій організму) та дослідження кожної системи органів; виконати обстеження "місцевого статусу" з послідовним і повним використанням методів огляду, пальпації, перкусії, аускультації, вимірювання даних спеціальних і додаткових досліджень; аналізувати результати проведених дослідження; провести клініко-лабораторну діагностику використовуючи отримані дані; провести диференційну діагностику запідозреного захворювання з подібними проявами при інших хворобах; сформулювати обґрунтований клінічний діагноз згідно вимог сучасної класифікації; призначити диференційоване лікування хворого в залежності від варіанту перебігу захворювання, наявності супутніх захворювань, віку хворого; виписати рецепти; надати невідкладну допомогу при нагальних станах на догоспітальному та госпітальному етапах; визначити тактику попереднього лікаря (медичного працівника) на різних етапах спостереження та лікування хворого; призначити відновне лікування хворого на різних етапах реабілітації; 383 визначити тактику вирішення питань медико-соціальної експертизи, працевлаштування та профілактики; оформити медичну документацію (історію хвороби, індивідуальну карту амбулаторного хворого, листок непрацездатності, направлення на МСЕК, санаторно-курортну картку). 2.3. Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у осіб похилого віку з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини. 2.4. Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з пацієнтами похилого віку з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій. 3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція) Дисципліни Знати Вміти Попередні дисципліни: Анатомія, топогра- фічна анатомія, фі- зіологія, патфізіологія, біохімія, пропедевтика внутрішніх хвороб Особливості анатомії органів черевної порожнини у осіб похилого віку Особливості фізіології органів черевної порожнини у осіб похилого віку Патогенез розвитку хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку Морфологічні зміни в органах черевної порожнини у осіб похилого віку. Клінічні прояви та методи діагностики хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку Визначати топографію органів черевної порожнини у осіб похилого віку; інтерпретувати показники загальноклінічних лабораторних, в тому числі біохімічних тестів; Проводити фізикальне обстеження осіб похилого віку з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини Внутрішньопредметна інтеграція Питому частку хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку в структурі хірургічних захворювань, зв’язок даної патології з іншими хірургічними захворюваннями. Результати та наслідки їх лікування, методи профілактики. Проводити диференційну діагностику хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку. Оцінювати ефективність результатів лікування, використовувати методи профілактики 384 4. План і організаційна структура заняття 4.1. Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами: № п\п Назва обов’язкових навиків по темі Ступінь засвоєння Ознайомив ся Опанував Оволодів 1. Збирати скарги та анамнез у осіб похилого віку з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини + 2. Виконувати фізикальні методи обстеження Інтерпретувати дані інструментальних обстежень Надавати невідкладну медичну допомогу особам похилого віку з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини + + + 3. Проводити диференційну діагностику хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку + 4. Визначати лікувальну тактику при хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини у осіб похилого віку + 4.2. Методичне забезпечення заняття 1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня. 2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 3. Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдання ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбовою літературою. 4.3. Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити : 1.Етіологію Назвати основні етіологічні фактори хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку 2.Патогенез Визначити патогенетичні процеси при хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини у осіб похилого віку 3.Класифікацію Скласти класифікацію хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку 4.Клініку Назвати основні клінічні симптоми хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку 5.Діагностику Дати перелік основних методів дослідження, котрі необхідні для діагностики хірургічних 385 захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку 6.Диференційну діагностику Заповнити таблицю диференційної діагностики хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку 7.Лікувальну тактику Скласти схему лікування хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку 4.4. Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями та навичками. Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою фізикального обстеження осіб похилого віку з хірургічними захворюванням и органів черевної порожнини Виконати в наведеній послідовності Огляд, перкусія, пальпація та аускультація хворих. Розрізняти перкуторні звуки, голосове тремтіння, аускультативні шуми, пальпаторні дані. Навчитись правильно оцінювати та інтерпритувати результати інструментальн их досліджень осіб похилого віку з хірургічними захворюванням и органів черевної порожнини УЗД Рентгенографія Лапароцентез Оцінювати отримані дані Оцінювати отримані дані Розрізняти характер отриманого вмісту. Визначити лікувальну тактику у осіб похилого віку з хірургічними захворюванням и органів черевної порожнини Консервативна терапія Застосовується на початкових стадіях захворювання та обов’язково доповнює хірургічне лікування Оперативні втручання Основний метод лікування хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини Терапія полягає в дезінтоксикації, застосуванні протимікробних препаратів, покращенні функції ШКТ. Лапароскопічні, мініінвазивні та лапаротомні оперативні втручання. 386 5. Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1. Підготовчий етап . Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. 5.2. Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття. Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цьому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати. 5.3. Заключний етап . Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього. 6. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття: 6.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення Гострий апендицит Запалення червоподібного паростка Гострий холецистит Гостре запалення жовчного міхура Гострий панкреатит Захворювання підшлункової залози, в основі якого лежать дегенеративно-запальні процеси, викликані автолізом її тканин власними ферментами Перфоративна виразка Посилення некробіотичного процесу в кратері виразки з подальшим порушенням цілісності стінки Черевна грижа Виходження органів черевної порожнини, вкриті очеревиною, через природні отвори 6.2. Теоретичні питання до заняття: 101. Особливості анатомії органів черевної порожнини у осіб похилого віку. 102. Особливості фізіології органів черевної порожнини у осіб похилого віку. 103. Особливості етіології хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку. 104. Особливості патогенезу хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку. 105. Особливості клінічної картини хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку. 106. Особливості діагностики хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку. 387 107. Диференційна діагностика хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку. 108. Принципи лікування хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку. 109. Показання до різних методів лікування хірургічних захворювань органів черевної порожнини у осіб похилого віку. 110. Особливості хірургічних втручань при хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини у осіб похилого віку. 6.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті: 44. зібрати та оцінити скарги у в осіб похилого віку з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини, дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати; 45. визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження; 46. правильно тлумачити результати клінічних аналізів, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження; 47. вміти надавати першу допомогу при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини у осіб похилого віку; 48. визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих; 49. призначити передопераційну підготовку хворим; 50. вести післяопераційний період. 6.4. Зміст теми: Графологічної структури теми. 6.5. Хірургічна патологія у осіб похилого віку. Гострий апендицит Нерідко протікає згладжено, часто з додатковими нашаруваннями, тому правильне вирішення питання про характер захворювання у цієї групи хворих є складною діагностичної завданням. У зв'язку зі збільшенням загальної тривалості життя населення число осіб похилого та старечого віку за останній час зросла. Про це можна судити за процентним співвідношенням хворих похилого та старечого віку, що госпіталізуються з приводу різних захворювань. Так, Данович і Муштакова привели дані НДІ швидкої допомоги. Тоді хворі з гострим апендицитом у віці старше 50 років становили 2,6% (за даними Н. Д. Каменської). При обстеженні хворих похилого та старечого віку слід враховувати їх вікову психологію. Літні люди, відчуваючи занепад сил, відчуваючи, що можливості багатьох життєво важливих функцій знижені, природно, більш обережні у своїх рішеннях. До цього віку багато з них перенесли ряд важких захворювань, залишкові явища після яких нерідко продовжують турбувати їх. Якщо ж літньої людини незадовго до нападу гострого апендициту турбувала грижа або були явища гастриту, то він у першу чергу схильний пояснювати виникнення болю в животі загостренням цих захворювань. Літні хворі нерідко при гострому апендициті починають самолікування, застосовують проносні та очисні клізми. Пізнє надходження хворих з гострим апендицитом пояснюється рядом причин. Інша причина в тому, що гострий апендицит у похилому і старечому віці у більшості хворих спочатку протікає без чітко вираженого больового синдрому. Це відзначили Безфамільний і Пястолов, які вважають, що гострий апендицит у хворих похилого та старечого віку "не 388 дає яскравих симптомів". У літньому віці гострий апендицит нерідко починається поволі, із загального нездужання, порушення фізіологічних відправлень. З'являються здуття живота, легка нудота, затримка газів і стільця. Подібні явища захворілі найчастіше пояснюють старечим віком. Нерізко виражені болі в животі у хворих похилого та старечого віку лікарі нерідко пояснюють явищами копростазу і скупчення газів у кишечнику. Очисні клізми при цьому можуть дати позитивний результат. Після дефекації живіт у такого хворого стає менш роздутим, болі стихають, поліпшується загальний стан. Шмерельсон зазначив, що нерізке здуття живота і рефлекторна затримка газів у літніх хворих часто трактуються як прояви копростазу і часткової кишкової непрохідності. За даними автора, в половині випадків помилковий діагноз при гострому апендициті у осіб похилого та старечого віку пов'язаний з підозрою на кишкову непрохідність. Зарубін повідомив, що у 21% літніх хворих з гострим апендицитом був встановлений неправильний діагноз при направленні їх на госпіталізацію. Гострий холецистит Характерним для них є висока частота розвитку деструктивних форм холециститу та їх ускладнення перитонітом. При цьому треба мати на увазі, що такі зміни в жовчному міхурі можуть виникнути вже в першу добу, внаслідок перфорації міхура. Атиповий перебіг проявляється невідповідністю клінічної картини захворювання патоморфологічним змінам, наявним у жовчному міхурі. У клінічній картині на перший план виступають симптоми інтоксикації, тоді як біль і ознаки перитоніту можуть бути виражені нечітко. Водянка жовчного міхура - це асептичне його запалення, яке виникає внаслідок блоку міхурової протоки конкрементом або слизом. При цьому жовч із міхура всмоктується, а в його просвіті накопичується прозорий ексудат (біла жовч). Під час пальпації у хворих відзначають збільшений і безболісний жовчний міхур. У порожнині жовчного міхура - гнійна жовч. Емпієма жовчного міхура є своєчасно не ліквідованої водянкою, яка при повторному інфікуванні трансформувалася в нову форму. Жовчний міхур у таких хворих пальпують у вигляді щільного, помірно болючого освіти. Симптоми подразнення очеревини відсутні. Періодично спостерігають високу температуру тіла, озноб. У крові високий лейкоцитоз із зсувом формули крові вліво. Біліарний панкреатит. Основними його проявами є погіршення стану хворого, поява оперізує болю, багаторазової блювоти, ознак серцево- судинної недостатності, високої амілазурії, наявність інфільтрату в епігастральній ділянці і позитивні симптоми Воскресенського та Мейо- Робсона. Жовтяниця часто виникає при порушенні пасажу жовчі в дванадцятипалу кишку внаслідок обтурації холедоха конкрементом, замазкою або у зв'язку з набряком головки підшлункової залози. При цьому з'являється жовтушність склер, білірубінемія, темна сеча і світлий незабарвлений кал. Холангіт. У хворих з цією патологією, на тлі жовтяниці, підвищується температура тіла до 38-39° С, виникає лихоманка з проливними потами, високий лейкоцитоз і знижуються показники функціональних проб печінки. Гепатит проявляється жовтяницею, наростанням явищ загальної слабкості, збільшенням в крові показників аланінаміно й аспарагінамінотрансфераз і лужної фосфатази. Печінка при цій патології 389 під час пальпації болюча, з гострими краями. Інфільтрат - ускладнення, яке може розвиватися на 3-4 добу після нападу гострого холециститу. Характерними для нього є тупий біль, наявність в правому підребер'ї щільного пухлиноподібного утвору з нечіткими контурами, підвищення температури тіла до 37,5-38° С і негативними симптомами подразнення очеревини. Абсцес. Хворі скаржаться на високу температуру, біль у правому верхньому квадранті живота, де пальпують хворобливе пухлиноподібне утворення, на лихоманку, загальну слабкість, відсутність апетиту, жовтяницю, іноді блювоту. Рентгенологічно в правому підребер'ї визначається горизонтальний рівень рідини і газу над ним. У крові високий лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво. Печінково-ниркова недостатність може розвиватися при дуже важких формах холециститу. Загальний стан хворого при цьому тяжкий, різко виражені інтоксикація, збудження, галюцинації, марення, олігурія і анурія. Перитоніт є найбільш частим ускладненням при перфорації жовчного міхура у вільну черевну порожнину і проявляється різким болем в животі і повторною блювотою. Хворий покритий холодним потом, шкірні покриви бліді, артеріальний тиск знижується, пульс частий і слабкого наповнення. Під час об'єктивного обстеження відзначають напруження м'язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в правій половині живота або у всіх відділах. Захворювання підшлункової залози Гострий панкреатит відноситься до числа найбільш важких і небезпечних захворювань органів черевної порожнини, летальність при гострому панкреатиті, за даними Світового конгресу гастроентерологів, досягає 15-20%. Серед хворих на гострий панкреатит люди похилого віку складають 30-66%. Найбільша частота захворювання відзначається між 61- м і 70-м роками життя. Серед хворих переважають жінки. Все це дозволяє вважати, що з віком виникає ряд чинників, сприяючих розвитку даної патології. Найбільш часта причина гострого панкреатиту в літніх і старих людей - захворювання жовчних шляхів. За статистичними даними, у 60-80% хворих гострим панкреатитом зазначалося попереднє чи супутнє захворювання жовчних шляхів. ^ Велике значення у виникненні даної патології в старості має і аліментарний фактор. Часто захворювання розвивається після рясного вживання білкової та особливо жирної їжі, алкоголю. Сприяє цьому також рясний прийом їжі на ніч. Ці причини відіграють основну роль у виникненні захворювання у людей зрілого віку, однак в процесі старіння людини їх значення суттєво зростає. Це пов'язано, насамперед, з морфофункціональними змінами підшлункової залози при старінні. Встановлено, що вікова деструкція проток, кровоносних і лімфатичних судин підшлункової залози починає виявлятися вже після 30-40 років. У цьому відношенні особливої уваги заслуговують розвиток перипротокового фіброзу, гіперплазія епітелію аж до утворення соскоподібних виростів, спрямованих усередину протоки, облітерація проток, зменшення загальної маси залозистої паренхіми, розвиток жирової тканини. До 75-90 років частина часточок повністю заміщується жировою клітковиною, а загальна кількість функціонуючої тканини іноді знижується до 30-40%. Існує певна послідовність морфологічних змін в залозі: спочатку розвиваються судинні зміни, потім розростаються сполучна тканина і жирова клітковина, після чого настає атрофія залози. У свою чергу вікові зміни структури секреторного апарату 390 залози є однією з основних причин послаблення її зовнішньосекреторної функції при старінні. Найбільш частий симптом захворювання у людей старшого віку - напад раптових болів в епігастральній ділянці при прийомі великої кількості їжі, особливо жирної або консервованої. Болі носять стискаючий характер, нерідко бувають оперізуючими. При цьому вони можуть бути настільки інтенсивними, що у деяких хворих виникає шок. Другий за частотою симптом захворювання у літніх і старих людей - часта неприборкана блювота малими порціями («по ложці»), як правило, не полегшує стану хворого. Блювання в 80-90% випадків супроводжується болями. Присутність в блювотній рідини жовчі свідчить про прохідності загальної жовчної протоки. При важких формах гострого панкреатиту спостерігається криваве блювання. Часто у літніх хворих при гострому панкреатиті відзначається парез кишечника. Незважаючи на виражені больові відчуття, живіт при пальпації м'який, в епігастральній ділянці виявляється лише незначна напруга м'язів. Така невідповідність є характерною ознакою панкреатиту у людей старшого віку. Мова звичайно сухий, обкладений. Хворі неспокійні. Шкіра обличчя набуває блідо-синюшний відтінок, іноді відзначається жовтушність склер і шкірних покривів. У багатьох хворих виявляються зони шкірної гіпералгезії в області сегментів D. Дихання прискорене (28-30 в хвилину), пульс частий (100-140 за хвилину), малого наповнення і напруження, АТ частіше знижений. Однак у літніх і старих людей частіше, ніж у молодих, гострий панкреатит протікає з незначно вираженою і повільно прогресуючої симптоматикою: мають місце легкі болі в епігастральній зоні без іррадіації в спину і поперек, відсутня блювота, живіт слабо роздутий. Нерідко спостерігаються болі в області серця, що імітують картину коронарної недостатності, іноді больові напади нагадують ниркову або печінкову кольку. У ряді випадків біль носить безперервний характер, нагадуючи таку при гострому холециститі, а іноді буває приступоподібний, як при жовчнокам'яній або сечокам'яної хвороби. Для людей старшого віку характерні більш частий перехід гострого серозного панкреатиту в некротичний і гнійний. Головні критерії такого переходу - посилення болю в животі, поява ознак подразнення очеревини, підвищення температури тіла до 38-39° С, випіт в черевну і плевральну порожнини (ексудат при цьому містить панкреатичні ферменти), зростання рівня діастаза в сечі, лейкоцитоз і збільшення нейтрофільної зсуву вліво, погіршення загального стану при наростанні явищ інтоксикації і, нарешті, розвиток шоку, часто є безпосередньою причиною смерті. Поряд з цим у літніх хворих як температурна реакція, так і зміни з боку крові можуть бути виражені слабо. Досить часто у літніх і старих хворих відносно сприятливий перебіг гострого панкреатиту несподівано ускладнюється гострою серцево-судинною та нирковою недостатністю, нирковою комою, кишковою непрохідністю. Важливе діагностичне значення в розпізнаванні гострого панкреатиту належить лабораторним дослідженням. Один з найбільш постійних ознак (у 75-90% хворих) - підвищення в сечі і крові через 2-4 годин від початку нападу рівня амілази до 256-5000 од. і більше (по Вольгемут). Визначення амілази доцільно проводити на висоті нападу кілька разів на добу. Однак у літніх і старих людей при гострому панкреатиті показники амілази можуть бути невисокими, а в разі панкреонекрозу на тлі погіршення стану хворого амілаза в крові та сечі може бути навіть в межах норми. Це пояснюється 391 тим, що до існуючого віковою зменшенню кількості функціональної паренхіми підшлункової залози приєднуються деструктивні зміни, обумовлені патологічним процесом. У результаті відбувається майже повне руйнування ацинарних клітин залози, які продукують панкреатичні ферменти. Таким чином, відсутність гіперферментемії і гіперферментурії ще не виключає наявності гострого панкреатиту у хворих старшого віку. При дослідженні крові виявляються помірний лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом вліво, еозинопенія, лімфопенія, моноцитопенія, підвищена ШОЕ, гіпопротеїнемія, збільшення фракції гамма-глобулінів. Часто у літніх хворих відзначаються гіперглікемія і глюкозурія, що пов'язано з недостатністю інкреторної функції підшлункової залози. Гострий панкреатит необхідно в першу чергу диференціювати з такими захворюваннями, як інфаркт міокарда, гострий холецистит, печінкова коліка, проривна виразка шлунку, гострий перитоніт, кишкова непрохідність, гострий апендицит. Слід підкреслити, що гострий панкреатит у людей старшого віку у зв'язку з частою його атипові вчасно діагностується приблизно в 25% випадків. Тому при будь-яких болях в області живота у літніх і старих людей слід подумати про гострий панкреатит. Терапевтичні заходи при гострому панкреатиті повинні проводитися в стаціонарі і починатися якомога раніше. Необхідне створення фізіологічного спокою для залози: строгий постільний режим, голод протягом 3-5 днів, міхур з льодом на живіт. У дні голодування хворому внутрішньовенно крапельно вводять фізіологічний розчин з 5% глюкозою - не більше 1500-2000 мл на добу для боротьби з інтоксикацією та зневодненням організму. Проводять корекцію електролітного обміну, так як він нерідко порушується. При частій блювоті і вираженому здутті шлунка доцільно відкачувати його вміст тонким зондом, введеним через ніс. Для купування болів і гноблення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози вводять 2-3 рази по 0,75 мл 0,1% розчину атропіну підшкірно, доцільне застосування но-шпи, папаверину, галідор та інших спазмолітиків в поєднанні з промедолом, димедролом. Морфін призначати не рекомендується, так як він може викликати спазм сфінктера Одді і посилювати болі. Гарним лікувальним ефектом володіють двостороння паранефральна новокаїнова (50-80 мл 0,25-0,5% розчину) блокада і внутрішньовенне введення новокаїну (5-10 мл 0,5% розчину) на фізіологічному розчині. Важливий чинник у лікуванні гострого панкреатиту - застосування препаратів, що пригнічують активність ферментів підшлункової залози (трасилол, цалол, контрикал). У перші 3-4 дні вводять по 25000-50000 од. препарату на добу внутрішньовенно крапельно в 200 мл фізіологічного розчину, потім дозу зменшують до 10000-20000 од. на добу щодня протягом тижня. При шоці внутрішньовенно крапельно вводять 1,5-2 л 5% розчину глюкози, підшкірно - кофеїн, ефедрин, камфору, кордіамін, щодня переливають по 200-250 мл крові або плазми. З перших днів захворювання призначають глюконат кальцію або хлорид кальцію внутрішньовенно. При тяжкому перебігу набрякової фази гострого панкреатиту доцільно застосовувати стероїдні гормони. Для боротьби з інфекцією призначають антибіотики. З метою профілактики тромбоутворення в перші дні захворювання проводять антикоагулянтну терапію. У хворих похилого та старечого віку хірургічне втручання при гострому 392 панкреатиті проводиться лише за життєвими показаннями у зв'язку з розвитком ускладнень (абсцес, кровотеча, перфорація, псевдокісти). Це пов'язано з тим, що у хворих даного віку існуючі зміни серцево-судинної та дихальної систем, порушення обмінних процесів та ін. різко обмежують адаптаційні можливості організму, обумовлюючи розвиток у них важких ускладнень в післяопераційному періоді (серцево-судинна недостатність, пневмонія, тромбоемболія та ін.) Гострий панкреатит значно важче протікає у літніх і старих людей, частіше закінчується летально (70% всіх померлих від гострого панкреатиту старше 50 років). З найбільш частих причин смерті слід вказати на розвиток серцевої, печінкової і ниркової недостатності, кишкової непрохідності. Значний відсоток, складають вогнищева пневмонія, тромбоемболічні ускладнення, діабетична кома. У профілактиці гострого панкреатиту основне значення мають своєчасне лікування захворювань печінки та жовчних шляхів, дотримання дієти і раціонального режиму харчування. Калорійність харчового раціону в період між нападами у літніх людей не повинна перевищувати 2200 ккал, у стариків - 2000 ккал. Рекомендується чотириразові прийом їжі в одні і ті ж години, в теплому вигляді. Продукти, що входять до її складу, слід добре подрібнювати. З дієти виключаються торти, кремові вироби, смажене м'ясо, копчені ковбаси, консерви, жирні супи на міцному м'ясному або рибному бульйоні, квашені та солоні овочі, гострі маринади і приправи, круті яйця, будь-які спиртні напої. Дієта хворих повинна містити харчові продукти, багаті білком (1,2 -1,5 г білка на 1 кг маси на добу), причому перевага віддається таким продуктам, як сир, худа телятина, яєчний білок, різні крупи (гречана, вівсяна і ін.). Дозволяється вживати також нежирне відварне м'ясо, запечений м'ясної пудинг, фрикадельки, рубане м'ясо, худі сорти прісноводної риби. У харчовому раціоні слід обмежувати вуглеводи (до 300 г на добу) і жири (до 30 г на добу), при цьому краще вживати рослинні жири (соняшникова та кукурудзяна олія). У меню щодня має бути не менше 600 г овочів, вважаючи і картопля. Частина овочів бажано вживати в сирому вигляді. Нормальному травленню сприяють фрукти, ягоди (яблука, чорна смородина, шипшина, чорнослив). Корисно раз на тиждень проводити так званий розвантажувальний день, призначаючи хворому 1 л кефіру і 400 р. яблук або 1 л фруктового соку і 400 г сиру на день. При гарній переносимості можна практикувати питної варіант розвантаження: 10-15 склянок кип'яченої води і склянка ізюму або сухого компоту. Строгість дотримання дієти обумовлена тим, що в переважній більшості випадків розвиток захворювання пов'язане саме з відступом від неї. Людям похилого та старечого віку при відсутності жовчнокам’яної хвороби рекомендується систематично вживати легкі жовчогінні засоби - настої шипшини, кукурудзяних рилець, жовчогінний чай. Пити настої треба за 30 хв до їди по півсклянки 3 рази на день у теплому вигляді. Доцільно також щотижня проводити сліпі зондування - натще хворий випиває склянку теплого розчину сорбіту або ксиліту (по 20 г), карловарської солі або Барбари (1-3 чайні ложки на склянку води), після чого необхідно протягом 1 ½ год полежати на правому боці, підклавши під нього теплу грілку. Доцільно з профілактичною метою періодично проводити курси санаторно-курортного лікування на питних курортах (Трускавець, 393 Єсентуки, Боржомі, Желєзноводськ, Карлові Вари). Виразкова хвороба Зростання числа хворих похилого віку з виразковою хворобою та її ускладненнями, збільшення в структурі захворювання виразок великих і гігантських розмірів, тривалі терміни рубцювання представляють серйозну проблему. Особливості функціональних і морфологічних змін при виразковій хворобі, такі як зменшення секреторної активності шлунка, переважання атрофічних форм гастриту, виражені порушення мікроциркуляції в літньому віці вимагають подальшого вивчення та систематизації для створення лікувально-діагностичного алгоритму і прогнозування перебігу захворювання. Згідно кислотно-пептичної теорії, в основі виразкоутворення лежить насамперед порушення рівноваги між станом захисних факторів, що визначають резистентність гастродуоденальної слизової, і чинників агресії. У літньому віці зростає агресивна роль порушень гастродуоденальної моторики. Одним з проявів цих чинників агресії служить дуоденогастрального рефлюкс (ДГР). Виділяють дві форми ДГР: фізіологічний, який є додатковим чинником нейтралізації соляної кислоти, і патологічний, який здійснює активацію пепсиногену навіть в умовах відсутності соляної кислоти. У літньому віці патологічний ДГР зустрічається у 45% хворих. При попаданні жовчних кислот у просвіт шлунка в умовах затримки зворотного евакуації, особливо в голодний період, реалізується феномен зворотної дифузії іонів водню, який грає важливу роль у виразкоутворення. Ймовірно, цим можна пояснити збільшення кількості поєднаних виразок у шлунку і дванадцятипалій кишці в літньому віці. Показники секреторної активності шлунка за даними рН-метрії розрізняються у молодих і літніх. У групу «здорових» хворих були відібрані пацієнти, які не мали характерних для виразкової хвороби скарг, анамнезу та виразкового ураження при ЕГДС з морфологічним дослідженням слизової. У групу молодого віку потрапили також пацієнти 20-40 років з виразковою хворобою або невиразкової диспепсією. Отримані результати показали, що у хворих похилого віку індекс агресії та інтенсивність кислотопродукції значно нижче, ніж у молодому віці, а захисна функція антрума порушена більше, про що свідчить величина індексу співвідношення - вона перевищує 1, у той час як в нормі становить 0,3 -0,7 од. Цікаві результати отримані при порівнянні морфологічних даних дослідження слизової оболонки шлунка. У групі відносно здорових пацієнтів похилого віку ступінь вираженості активного гастриту значно нижче, переважає атрофія слизової антрального відділу шлунка і часто спостерігається кишкова метаплазія. Інфікованість НР не більше 10%. При виразковій хворобі в літньому віці активний гастрит спостерігається більш ніж у половині випадків, однак при виразці дванадцятипалої кишки відсутні атрофія і кишкова метаплазія, а інфікованість НР зустрічається більш ніж у половини хворих. При виразці шлунка переважають явища атрофії і кишкової метаплазії в антральному відділі, а інфікованість НР виявлена в 13,5% випадків. Наявність атрофії в фундального відділу шлунка (у 37-40% у наших хворих) говорить про неспроможність факторів захисту, є прогностично несприятливою ознакою і зустрічається у 75-80% хворих з гігантськими і важкорубцючими 394 виразками. Таким чином, в літньому і молодому віці виразкова хвороба дванадцятипалої кишки характеризується подібними морфологічними змінами, що свідчить про збереженої функціональної активності шлунка. При виразковій хворобі шлунка у літніх знижені функціональні та морфологічні показники, що може призвести до малігнізації. Проаналізувавши отримані результати, можна виділити критерії прогнозу перебігу виразкової хвороби в літньому віці. Ми розділили їх на фактори агресії, фактори неповноцінною захисту слизової і провокуючі фактори (супутня патологія). Зіставивши клінічний перебіг виразкової хвороби з критеріями прогнозу, ми виявили певну закономірність, згідно з якою у хворих без виразкового анамнезу з поєднанням трьох форм супутньої патології спостерігається високий ризик появи гострих виразок в шлунку або дванадцятипалої кишки. При наявності виразкового анамнезу та поєднанні двох форм супутньої патології з одним з чинників агресії з'являється ризик ускладненого перебігу виразкової хвороби. Найбільш частими ускладненнями при цьому є перфорація виразки або кровотеча. Якщо у хворих перебіг виразкової хвороби пов'язане з факторами неповноцінною захисту слизової оболонки і поєднується з двома і більше супутніми захворюваннями, то ми спостерігаємо виразкові ураження великих і гігантських розмірів. Іншою особливістю в цій групі літніх хворих є тривале рубцювання цих виразок і резистентність до консервативного лікування. 6.6. Курація хворих. Написання історії хвороби Студенти проводять повторну курацію хворих. Фізикальне обстеження хворого проводять самі студенти почергово. Для оцінки правильності обстеження постійно залучаються інші студенти. При опитуванні хворих увага студентів звертається на фізикальне обстеження хворого (пальпація, перкусія та аускультація) в повному обсязі згідно схеми історії хвороби, складання плану додаткового обстеження. При фізикальному обстеженні хворого необхідно звернути увагу на загальний стан, свідомість, положення, поставу, вираз обличчя, зріст, масу тіла, конституційний тип та температуру тіла. Далі звертається увага, на стан шкіри та її придатків, підшкірної, основи, обстежується голова, порожнина рота, шия та щитоподібна залоза, периферичні лімфатичні вузли, молочні (грудні) залози. При обстеженні органів дихання проводиться статичний та динамічний огляд грудної клітки, пальпація останньої, перкусія та аускультація легень. При дослідженні серцево-судинної системи проводять обстеження поверхневих судин, огляд та пальпацію передсерцевої ділянки, аускультацію серця. При дослідженні системи органів травлення виконують обстеження живота при горизонтальному положенні хворого: огляд, перкусія, поверхнева пальпація, глибока методична ковзна топографічна пальпація за методикою В.П. Образцова - М.Д. Стражеска та аускультація; в наступному обстежують живіт у вертикальному положенні а, також, відхідникової (анальної) ділянки та прямої кишки. Після наведення даних щодо результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження студенти дооформляють розділ обґрунтування діагнозу. Куратор формулює встановлений ним повний 395 клінічний діагноз основного захворювання та його ускладнень і наводить дані суб’єктивного та об’єктивного обстеження хворого (з ІІ та ІІІ розділів), які обґрунтовують та підтверджують цей діагноз. У розділі лікування з коротким обґрунтуванням наводять основні засоби та методи комплексного консервативного та оперативного лікування, які куратор вважає потрібними для даного хворого – режим, дієта, загальне та місцеве медикаментозне лікування, фізіотерапевтичні процедури, ЛФК; якщо хворому необхідне оперативне лікування, наводять показання до операції, вказують мету та зміст операції, доцільний метод знеболення, у чому повинна полягати підготовка до операції та знеболення, основні лікувальні та профілактичні заходи у післяопераційному періоді. Щоденник оформлюють за наступною схемою: Дата Перебіг хвороби Призначення Температура тіла ранок/вечір Пульс Дихання Артеріальний тиск Щоденник складається із окремих записів, які робить куратор за наступних (3-х) відвідин хворого. Він повинен відтворювати динаміку перебігу хвороби та лікування хворого під час курації. У графі “Перебіг хвороби” записують скарги хворого у день відвідин його куратором (бажано у порівнянні із попереднім оглядом). Далі наводять суттєві відомості щодо перебігу хвороби та лікування за час між попереднім та теперішнім оглядом хворого куратором, включаючи фізіологічні відправлення (сечовиділення та випорожнення). Після цього куратор оцінює загальний стан хворого та наводить основні дані щодо стану найважливіших систем органів, особливо за наявності (або появі) у них патологічних явищ. Відомості щодо перебігу хвороби завершують описанням клінічних проявів місцевого патологічного процесу, відмічаючи наявні зміни (у порівнянні із попереднім оглядом). Якщо під час відвідання хворого робилася перев’язка, необхідно навести дані повного та послідовного обстеження рани, а також про маніпуляції, фізіопроцедури під час перев’язки та про нову пов’язку (з яким лікувальним засобом вона накладена). Тут також наводять конкретні дані щодо переливання крові та операції, які проводилися в цей день (бажано за участю куратора) або в період між теперішнім та попереднім оглядами хворого. У протоколі переливання крові (еритроцитарної маси, відмитих еритроцитів, лейкотромбомаси) необхідно довести показання до гемотрансфузії, відомості щодо відсутності або наявності протипоказань, групу крові хворого та донора, їх резус-належність, дату заготовки крові, щодо результатів проб на індивідуальну (групову) сумісність, резус- сумісність, методу переливання, пробу на біологічну сумісність, кількість перелитої крові, відсутність чи наявність реакції або ускладнень на трансфузію. Куратор призначає щогодинне вимірювання температури тіла та підрахунок пульсу протягом перших 4-х годин після переливання крові, а також оцінку сечі на наявність макрогематурії, загальні аналізи крові та сечі на наступний день (або записує результати цих аналізів, якщо гемотрансфузія проводилась за день або раніше). За описання операції наводять метод знеболення, спосіб обробки операційного поля, операційний доступ до враженого органу (ділянка, 396 напрямок, довжина та глибина розтину), описують виявлені патологічні зміни, застосований оперативний засіб та як закінчена операція (глухий шов рани, дренаж); необхідно також описати макропрепарат. У графі “Призначення” вказують, як правило, згідно з планом лікування, режим (загальний, палатний, ліжковий, суворий спокій), номер дієти, прописи медикаментів у латинській транскрипції із зазначенням дози, часу та способу прийому (введення), фізіотерапевтичні процедури, ЛФК; можуть бути призначені також необхідні додаткові дослідження. До щоденника додають температурний лист за весь період курації, в якому у вигляді кривої відмічають температуру тіла хворого (чорною лінією), частоту пульсу (червоною лінією) та частоту дихання (синьою лінією); крім того у температурному листі зазначають артеріальний тиск у перший день курації, а у хворих із супутнім діагнозом гіпертонії також у наступні дні огляду хворого куратором; зазначають також дані щодо ваги хворого, діурез та випорожнення. Куратор підписує кожний щоденник. Прогноз встановлюють на основі клінічного діагнозу (основного, ускладнень та супутніх захворювань) та спостережень за перебігом хвороби, відображених куратором у розділі “Щоденник”. Щодо цього прогноз характеризують як сприятливий, сумнівний або несприятливий відносно трьох основних сторін наслідків захворювання: а) прогноз відносно життя; б) прогноз відносно видужання; в) прогноз відносно відновлення функції та працездатності. Заключний розділ історії хвороби, під час написання якого куратор повинен осмислити та послідовно викласти у стислій формі дані щодо основних етапів проведеної курації хірургічного хворого – суб’єктивне та об’єктивне обстеження, обґрунтування діагнозу, призначення лікування та спостереження за його ефективністю протягом курації, а також визначити рекомендації щодо продовження або завершення лікування хворого після закінчення курації. Епікриз у цілому відображає зміст основних розділів історії хвороби та може бути оформлений за наступною схемою. “Курація хворого ... (прізвище, ініціали) ... років почата ... (дата). На початку курації хворий скаржився на ... (основні скарги). Під час опитування з’ясовано, що ... (суттєві моменти із анамнезу хвороби, які характеризують розвиток симптомів та вплив лікування від початку захворювання до початку курації). Під час об’єктивного обстеження хворого було встановлено ... (коротко перераховують виявлені на початку курації патологічні зміни та симптоми, основні відхилення від норми у додаткових дослідженнях). На підставі суб’єктивних та об’єктивних даних був поставлений діагноз ... (повне формулювання клінічного діагнозу). Під час курації хворому проводилося лікування ... (наводять основні елементи консервативного та оперативного лікування). Курація закінчена ... (дата). За час курації стан хворого ... (покращився, залишився без змін, погіршився: коротко перераховують зміни, що настали у проявах хвороби). Хворому рекомендується ... (коротко – режим, у тому числі по відношенню до праці, яке лікування слід проводити після закінчення курації, необхідність диспансерного нагляду).” Список літератури, використаної студентом під час курації хворого, складають за алфавітним порядком. Вказують прізвище автора та його ініціали, назву праці, місце та рік видання, сторінки; для журнальних |