Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
Лабораторні та інструментальні методи дослідження. Діагностична програма 1. Анамнез і фізикальні методи обстеження. 2. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини. 3. Сонографія. 4. Загальний аналіз крові й сечі. 5. Діастаза сечі. 6. Біохімічний аналіз крові (білірубін, амілаза, аланінамі- нотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, лужна фосфатаза, залишковий азот, креатинін). 7. Коагулограма. Лабораторні дані. Лейкоцитоз у межах 10х10 9 /л або лейкопенія, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія і збільшена ШОЕ. Сонографічне дослідження жовчного міхура може виявити збільшення його розмірів, потовщення стінок, розвиток перивезикальних абсцесів, наявність чи відсутність конкрементів і їх розміри. Консервативна терапія. Терапевтичні заходи при гострому панкреатиті повинні проводитися в стаціонарі і починатися якомога раніше. Необхідне створення фізіологічного спокою для залози: строгий постільний режим, голод протягом 3-5 днів, міхур з льодом на живіт. У дні голодування хворому внутрішньовенно крапельно вводять фізіологічний розчин з 5% глюкозою - не більше 1500-2000 мл на добу для боротьби з інтоксикацією та зневодненням організму. Проводять корекцію електролітного обміну, так як він нерідко порушується. При частій блювоті і вираженому здутті шлунка доцільно відкачувати його вміст тонким зондом, введеним через ніс. Для купування болів і гноблення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози вводять 2-3 рази по 0,75 мл 0,1% розчину атропіну підшкірно, доцільне застосування но- шпи, папаверину, галідор та інших спазмолітиків в поєднанні з промедолом, димедролом. Морфін призначати не рекомендується, так як він може викликати спазм сфінктера Одді і посилювати болі. Гарним лікувальним ефектом володіють двостороння паранефральна новокаїнова (50-80 мл 0,25-0,5% розчину) блокада і внутрішньовенне введення новокаїну (5-10 мл 0,5% розчину) на фізіологічному розчині. Важливий чинник у лікуванні гострого панкреатиту - застосування препаратів, що пригнічують активність ферментів підшлункової залози (трасилол, цалол, контрикал). У перші 3-4 дні вводять по 25000-50000 од. препарату на добу внутрішньовенно крапельно в 200 мл фізіологічного розчину, потім дозу зменшують до 10000-20000 од. на добу щодня протягом тижня. При шоці внутрішньовенно крапельно вводять 1,5-2 л 5% розчину глюкози, підшкірно - кофеїн, ефедрин, камфору, кордіамін, щодня переливають по 200-250 мл крові або плазми. З перших днів захворювання призначають глюконат кальцію або хлорид кальцію внутрішньовенно. При тяжкому перебігу набрякової фази гострого панкреатиту доцільно застосовувати стероїдні гормони. Для боротьби з інфекцією призначають антибіотики. З метою профілактики тромбоутворення в перші дні захворювання проводять антикоагулянтну терапію. У хворих похилого та старечого віку хірургічне втручання при гострому панкреатиті проводиться лише за життєвими показаннями у зв'язку з розвитком ускладнень (абсцес, кровотеча, перфорація, псевдокісти). Це пов'язано з тим, що у хворих даного віку існуючі зміни серцево-судинної та дихальної систем, порушення обмінних процесів та ін. різко обмежують адаптаційні можливості організму, обумовлюючи розвиток у них важких ускладнень в післяопераційному періоді (серцево-судинна недостатність, пневмонія, тромбоемболія та ін.) 398 Гострий панкреатит значно важче протікає у літніх і старих людей, частіше закінчується летально (70% всіх померлих від гострого панкреатиту старше 50 років). З найбільш частих причин смерті слід вказати на розвиток серцевої, печінкової і ниркової недостатності, кишкової непрохідності. Значний відсоток, складають вогнищева пневмонія, тромбоемболічні ускладнення, діабетична кома. У профілактиці гострого панкреатиту основне значення мають своєчасне лікування захворювань печінки та жовчних шляхів, дотримання дієти і раціонального режиму харчування. Калорійність харчового раціону в період між нападами у літніх людей не повинна перевищувати 2200 ккал, у стариків - 2000 ккал. Рекомендується чотириразові прийом їжі в одні і ті ж години, в теплому вигляді. Продукти, що входять до її складу, слід добре подрібнювати. З дієти виключаються торти, кремові вироби, смажене м'ясо, копчені ковбаси, консерви, жирні супи на міцному м'ясному або рибному бульйоні, квашені та солоні овочі, гострі маринади і приправи, круті яйця, будь-які спиртні напої. Дієта хворих повинна містити харчові продукти, багаті білком (1,2 -1,5 г білка на 1 кг маси на добу), причому перевага віддається таким продуктам, як сир, худа телятина, яєчний білок, різні крупи (гречана, вівсяна і ін.). Дозволяється вживати також нежирне відварне м'ясо, запечений м'ясної пудинг, фрикадельки, рубане м'ясо, худі сорти прісноводної риби. У харчовому раціоні слід обмежувати вуглеводи (до 300 г на добу) і жири (до 30 г на добу), при цьому краще вживати рослинні жири (соняшникова та кукурудзяна олія). У меню щодня має бути не менше 600 г овочів, вважаючи і картопля. Частина овочів бажано вживати в сирому вигляді. Нормальному травленню сприяють фрукти, ягоди (яблука, чорна смородина, шипшина, чорнослив). Корисно раз на тиждень проводити так званий розвантажувальний день, призначаючи хворому 1 л кефіру і 400 р. яблук або 1 л фруктового соку і 400 г сиру на день. При гарній переносимості можна практикувати питної варіант розвантаження: 10-15 склянок кип'яченої води і склянка ізюму або сухого компоту. Строгість дотримання дієти обумовлена тим, що в переважній більшості випадків розвиток захворювання пов'язане саме з відступом від неї. Людям похилого та старечого віку при відсутності жовчнокам’яної хвороби рекомендується систематично вживати легкі жовчогінні засоби - настої шипшини, кукурудзяних рилець, жовчогінний чай. Пити настої треба за 30 хв до їди по півсклянки 3 рази на день у теплому вигляді. Доцільно також щотижня проводити сліпі зондування - натще хворий випиває склянку теплого розчину сорбіту або ксиліту (по 20 г), карловарської солі або Барбари (1-3 чайні ложки на склянку води), після чого необхідно протягом 1 ½ год полежати на правому боці, підклавши під нього теплу грілку. Доцільно з профілактичною метою періодично проводити курси санаторно- курортного лікування на питних курортах (Трускавець, Єсентуки, Боржомі, Желєзноводськ, Карлові Вари). Оперативне лікування При оперативних втручаннях по життєвим показанням велику увагу приділяють передопераційній підготовці, інтраопераційному анестезіологічному забезпеченні та післяоперційному веденні хворих. При планових оперативних втручаннях велике значення мають характер перебігу супутнього захворювання, ступінь компенсації життєво важливих функцій і можливість корекції його за допомогою медикаментозних засобів. Абсолютними протипоказаннями до планової операції у хворих похилого та старечого віку є: 1) свіжий інфаркт міокарда (з часу інфаркту пройшло менше 3-х місяців); 2) легенево-серцева недостатність II-III ступеня; 3) гіпертонічна хвороба III стадії; 4) гострі форми ішемічної хвороби серця (часті напади стенокардії, гостра вогнищева дистрофія міокарда); 5) цукровий діабет, що не піддається корекції інсуліном; 6) посттромбофлебітична хвороба (небезпека тромбоемболії!); 7) цироз печінки в стадії декомпенсації (асцит, спленомегалія, 399 розширення колатеральних вен). Не слід оперувати інкурабельних онкологічних хворих. У всіх інших випадках питання про планову операцію вирішують індивідуально 7. Завдання для самоконтролю. А. Завдання для самоконтролю (тестові завдання) 1. Які є протипокази до екстреної апендектомії при гострому апендициті? А. Апендикулярний інфільтрат. B. Інфаркт міокарду. C. Друга половина вагітності. D. Геморагічний діатез. 2. Екстрена апендектомія не показана при: А. Гострому простому апендициті B. Гострому апендициті в другої половині вагітності. C. При першому приступі гострого апендициту D. При невстановленому чиннику болі в правої клубової ділянки. 3. З метою попередження послідуючих смертельних ускладнень оберіть правильну тактику у початковій стадії обтураційної кишкової непрохідності: А. Хірургічне лікування, якщо консервативні заходи виявились не ефективними B. Тільки консервативне лікування. C. Екстрена операція D. Планова операція 4. Протипоказом до оперативного лікування при защемленій вентральній грижі є: А. Гігантський розмір грижі. B. Вагітність в другої її половині. C. Флегмона грижового мішка D. Жодний з перелічених. 5. Ранні ускладнення гострого панкреатиту всі, крім? А. Панкреатогений шок. В. Ферментативний перитоніт. С. Нориця підшлункової залози. D. Колапс. 6. Апендикулярний інфільтрат це: А. Інфільтрація сліпої кишки з червоподібним відростком. В. Петлі тонкої кишки з червоподібним відростком. С. Конгломерат злучених між собою вищеназваних органів і тканин. D. Інфільтрат червоподібного відростка. 7. При якому розташуванні червоподібного паростка ректальне дослідження буде найбільш корисним? A. Тазовому B. Ретроцекальному C. Медіальному D. Підпечінковому 8. Для клініки гострого холангіту характерно: A. Нудота блювота. B. Мелена. С. Висока температура, болі у правому підребір’ї, жовтяниця. D. Оперізуючий біль 400 9. Найчастіше гострий панкреатит розвивається в наслідок наступної причини: A. Травма підшлункової залози B. Жовчнокам'яна хвороба C. Аліментарний фактор D. Хронічний алкогольний панкреатит 10. При гострій кишковій непрохідності дегідратація організму відбувається переважно за рахунок: A. Збільшення діурезу B. Секвестрації в третій простір C. Блювання D. Випаровування з поверхні шкіри та при диханні Правильні відповіді 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A D A D C C A С B B Б. Ситуаційні задачі для самоконтролю: 1. Під час операції хворої 70 років виявлений велика кіста підшлункової залози, тісно припаяний до задньої стінки шлунку. Який об’єм операції? 2. У хворої 67 років після прийому жирної їжі з’явився сильний біль в епігастрії, правому і лівому підребер’ї, була блювота з домішками жовчі. З анамнезу відомо, що хвора страждає хронічним калькульозним холециститом, виразковою хворобою. Клінічно: стан хворої середньої важкості. Неспокійна, стогне від болі в животі. РS=100 уд. за хв. Язик сухий. Живіт піддутий, болючий при пальпації в епігастрії і правому підребір’ї. Симптом Щоткіна-Блюмберга, Спіжарського внегативні. Симптом Мейо-Робсона і Воскресенського – позитивні. Температура 37,5ºС, лейкоцитоз – 10,1х10 9 /л. Найбільш вірогідний діагноз? 3. Хворий 68 років, що страждає хронічною ішемією кінцівок, раптово відчув сильні болі в правій здухвинній ділянці. Звернувся за медичною допомогою через добу. На момент огляду болі в правій здухвинній ділянці зменшились, проте є симптоми подразнення очеревини по всьому животу. Температура 37,5ºС., лейкоцитоз помірний, проте є виражений зсув вліво. Про яку форму гострого апендициту слід думати в даному випадку? 4. Хвора 63 років хворіє протягом двох тижнів, коли помітила іктеричність склер, відмічався незначний біль розпираючого характеру в правому підребер’ї. Через дві доби від початку захворювання, з’явився кал сірого кольору, жовтушність шкіри, яка поступово посилювалась. При надходженні у відділення загальний стан задовільний. При УЗД виявлено розширення внутрішньопечінкових і позапечінкових жовчних протоків і головної протоки підшлункової залози. Який діагноз найбільш ймовірний? 5. Під час операції у хворої 68 років з приводу гострого деструктивного холециститу визначена наявність гнійного холангіта. При ревізії холедоха не знайдені конкременти та ознаки стеноза дуоденального сосочка. Виконано холецистектомію. Як необхідно закінчити операцію? 6. Хворий 76 років поступив до лікарні на сьому добу від початку захворювання зі скаргами на біль у правому підребер’ї, слабкість, повторне блювання, підвищення температури тіла до 38 градусів. При огляді – загальний стан середньої важкості. Блідість, пальпується збільшений жовчний міхур, у правому підребер’ї відмічається напруження. Якому методу лікування віддається перевага? 7. Хворий, 76 років, при надходженні в клініку скаржиться на нудоту, здуття живота, утруднення відходження газів. Стільця не було на протязі 2 діб. При огляді хворого в пупочній області має місце грижа, досить великих розмірів, безболісна, в черевну порожнину не вправляється. Симптом “кашльового поштовху” позитивний. При ректальному обстеженні визначаються калові камні. Яка патологія розвинулась у хворого? 401 8. Жінка 65 років, яка оперована рік тому з приводу гострого апендициту, поступає в приймальне відділення зі скаргами на переймоподібні болі і здуття живота. На протязі доби не відходили гази і не було стільця. При оглядовій рентгенографії живота виявлено вздуті петлі тонкої кишки і чаші Клойбера. Ваш діагноз? 9. Хворий 64 років поступив з клінічною картиною гострого калькульозного холециститу. На другу добу від моменту надходження на фоні консервативної терапії виник гострий біль у правому підребер’ї, стан тяжкий, блідість, тахікардія. Відмічається напруженість м’язів живота та перитоніальні явища у всіх відділах. Про яке ускладнення слід думати? 10. Хворий 86 років доставлений у стаціонар з клінікою защемленої пупочної кили через 1 годину від моменту защемлення. В анамнезі у хворого два інфаркти міокарду (останній три місяці тому), інсульт (два роки тому). Хворий страждає на гіпертонічну хворобу більше 30 років. При загальному клінічному обстеженні у хворого спостерігаються виражені ознаки серцево-судинної та дихальної недостатності. Яка ваша тактика лікування хворого? Правильні відповіді 1 Цистогастроентероанастомоз 2 Гострий панкреатит 3 Гагренозний 4 Пухлина великого дуоденального сосочка 5 Виконати зовнішнє дренування холедоха 6 Холецистостомія 7 Копростаз 8 Спайкова тонкокишкова непрохідність 9 Прободіння жовчного міхура, перитоніт 10 Спочатку консервативне лікування протягом 2-х годин від моменту защемлення (спазмолітики, анальгетики, масаж, тепла ванна), при неефективності – хірургічне втручання Література 1. Ковальчук Л.Я., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В. Клінічна хірургія: В 2 т. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. 2. Хірургія. Захараш М.П. „Медицина”- Київ 2006 р.221 с. 3. Хірургічні хвороби під редакцією Кузіна М.І. М. „Медицина” 2002 426 с. 4. Хирургия. Перевод с англ. Под редакцией Ю.М.Лопухина, В.С. Савельева.- М., Медицина.-1998. 5. Неотложная хирургическая помощь. Под редакцией Б.Д.Комарова. -М., Медицина.-1984. 6. Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии / Запорожан В.Н., Грубник В.В., Саенко В.Ф., Ничитайло М.Е. – К.: Здоров’я, – 2000. – 304с. 7. Литтман И. Оперативная хирургия. – Х.: Континент, 2000. – 1176 с. 402 ТЕМА 20. ХІРУРГІЧНІ УСКЛАДНЕННЯ У ХВОРИХ З ІНФЕКЦІЙНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ: ЧЕРЕВНИЙ ТИФ, ПАРАТИФИ, ЛЕПТОСПІРОЗ, АБДОМІНАЛЬНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ, ПСЕВДОТУБЕРКУЛЬОЗ, КИШКОВИЙ ІЄРСИНІОЗ, ОПІСТОРХОЗ, АСКАРИДОЗ. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА МІЖ ГОСТРИМИ ХІРУРГІЧНИМИ ТА ІНФЕКЦІЙНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ 2. Актуальність теми: Гострі кишкові інфекції залишаються однією з найактуальніших проблем сучасної інфектології. На сьогодні в структурі інфекційних захворювань вони поступаються лише гострим респіраторним вірусним інфекціям. За даними ВООЗ у світі щороку реєструється від 68,4 до 275 млн випадків діарейних захворювань, кількість яких постійно зростає. Етіологічний чинник ГКІ вдається виявити у 56-80% хворих. Це можуть бути бактерії, віруси, гриби або ж найпростiшi. Частота хірургічних ускладнень у хворих з даними нозологіями досягає 3 – 5 %, проте відносно невелика питома вага асоціюється з надзвичайною складністю їх діагностики та встановлення показань до оперативного лікування. Саме несвоєчасністю діагностики пояснюється стандартно високі показники летальності при розвитку хірургічних ускладнень у хворих на ГКІ – 38 – 62 %. 2.Конкретні цілі. 2.1.Знати: етіологічну структуру основних інфекційних захворювань, варіанти перебігу, діагностику та способи їх лікування. А також знати: - особливості епідеміології інфекційних захворювань, що можуть спричинити ургентні хірургічні ускладення: джерела інфекції, шляхи передачі, фактори, що сприяють інфікуванню; - особливості клінічного перебігу інфекційних захворювань, інкубаційний перебіг, класичні та атипові клінічні прояви; - патоганетичні переумови виникнення та характеристику ускладнень; - особливості діагностики інфекційних захворювань та їх хірургічних ускладнень на різних стадіях розвитку; - диференційну діагностику інфекційних захворювань та їх хірургічних ускладнень з іншою патологією неінфекційного генезу; - особливості консервативного та хірургічного лікування ускладнень інфекційних захворювань; - ососбливості післяопераційної інтенсивної терапії хворих з хірургічними ускладненнями інфкційних захворювань; 2.2.Вміти: збирати скарги, анамнез хвороби, епідеміологічний анамнез, методично правильно проводити огляд хворого, формулювати діагноз, обирати найбільш інформативні додаткові методи діагностики та лікувальну тактику у хворих з інфекційними захворюваннями при підозрі виникнення їх ургентних хірургічних ускладнень. Також вміти: -аналізувати та оцінювати дані скарг хворого; -аналізувати та оцінювати дані анамнезу; -оцінити дані епіданамнезу; -правильно верифікувати та інтерпретувати у хворих ознаки основного захворювання та його хірургічних ускладнень; -оцінювати дані інструментальних методів дослідження хворих з хірургічними ускладненнями інфекційних захворювань; -формулювати діагноз хвороби; 2.3.Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; 403 визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у пацієнтів з ознаками інфекційних захворювань та їх хірургічних ускладнень. 2.4.Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими на інфекційні хвороби та їх хірургічні ускладнення, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій. |