Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
ТЕМА 26. ТРАВМАТИЧНІ УШКОДЖЕННЯ ОРГАНІВ ГРУДНОЇ ПОРОЖНИНИ. КЛІНІКА ТА ДІАГНОСТИКА ПНЕВМОТОРАКСУ, ГЕМОТОРАКСУ І ХІЛОТОРАКСУ. ТАКТИКА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ 1.Актуальність теми Механічні пошкодження грудей називають закритими, якщо немає порушення цілості шкірних покривів цієї області. У мирний час такі пошкодження зустрічаються в 9- 10 разів частіше відкритих і складають близько 9% загального числа травм. Їх виявляють у 40-45 % загиблих унаслідок механічних травм. Протягом останніх десятиліть цей вид пошкоджень став частішим, що пов’язують з інтенсифікацією і збільшенням швидкості руху транспортних засобів, широким розповсюдженням будівництва висотних споруд та іншими причинами. Пошкодження грудей є безпосередньою причиною загибелі кожного четвертого і зустрічаються у кожного другого постраждалого в результаті дорожньо- транспортних пригод. У Велику Вітчизняну війну серед всіх інших причин закритих травм грудей пошкодження від вибухової хвилі склали 58,5 %. Розміщені в грудній клітині життєво важливі органи значно відрізняються один від одного по щільності, консистенції, мобільності та здібності сприймати дію травмуючої сили. Вірогідність швидкого розвитку загрозливих для життя станів (клапанний пневмоторакс, гемоторакс, тампонада серця, ателектаз легені) вимагає від лікаря гарного знання клініки цієї патології, вміння швидко розпізнавати її і ухвалити найбільш раціональне рішення щодо характеру і змісту медичної допомоги. При закритій травмі грудей найчастіше ушкоджуються легені (60,0 %), ребра (45,4 %), серце (7,7 %), хребет (4,8 %), діафрагма (3,7 %), крупні судини (3,0 %), крупні бронхи (2,6 %). Відкриті пошкодження можуть бути непроникаючі і проникаючі, сліпі або крізні, без пошкодження або з пошкодженням внутрішніх органів, кісток. Як правило, вони ускладнюються закритим, відкритим або клапанним пневмотораксом, гемотораксом, гемопневмотораксом, гемоперикардом. Проникаючі поранення грудей є небезпечнішими для життя потерпілих, у зв'язку з можливим пошкодженням внутрішньогрудних органів і розвитком внутрішньої кровотечі, емфіземи середостіння, наростаючої легенево-серцевої недостатності. 2.Конкретні цілі. 2.1. Знати: основні положення етіології, патогенез, класифікацію, клінічні ознаки, методи додаткового обстеження хворих з травмою грудної клітини. А також знати: - анатомо-фізіологічні дані про грудну клітину та органи середостіння; - класифікацію пошкоджень грудної клітини; - механізм травми грудної клітини; - клінічну картину пошкоджень грудної клітини; - методи діагностики пошкоджень грудної клітини; - принципи лікування пошкоджень грудної клітини; - надання першої допомоги при травмах грудної клітини; - особливості хірургічних втручань при різних травмах грудної клітини; - техніку дренування плевральної порожнини. 2.2. Вміти: збирати скарги, анамнез хвороби, методично правильно проводити огляд хворого, формулювати діагноз, обирати найбільш інформативні додаткові методи діагностики та лікувальну тактику у хворих з травмою грудної клітини. Також вміти: - зібрати та оцінити скарги хворого із травмою грудної клітини, дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати; 517 - визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження; - правильно тлумачити результати клінічних аналізів, плевральної пункції, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження; - вміти надавати першу допомогу при травмах грудної клітини; - визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих; - призначити передопераційну підготовку хворим; - вести післяопераційний період. 2.3. Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у пацієнтів з травмою грудної клітини. 2.4. Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими з травмою грудної клітини, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій. 3. 3.Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція) Дисципліна Знати Вміти Попередні дисципліни: Анатомія людини Анатомію грудної клітини Нормальна фізіологія Патологічна фізіологія Патологічна анатомія Пропедевтика внутрішніх хвороб Фізіологію кровообігу. Патогенез розвитку. Морфологічні зміни в легенях. Клінічні прояви та методи діагностики. Проводити фізикальне обстеження хворих із травмою грудної клітини Внутрішньопредметна інтеграція Бешиха Хронічний лімфостаз Тромбоз підколінної артерії Питому частку хворих із травмою грудної клітини в структурі хірургічних захворювань, зв'язок даної патології з іншими хірургічними захворюваннями. Результати та наслідки їх лікування, методи профілактики. Проводити диференційну діагностику ускладнень, що виникають при травмі грудної клітини. Оцінювати ефективність результатів лікування, використовувати методи профілактики. 518 4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами: № п\п Назва обов’язкових навиків по темі Ступінь засвоєння Ознайомився Опанував Оволодів 1. Збирати скарги та анамнез у хворих із травмою грудної клітини + 2. Проводити огляд хворих: -огляд грудної клітини; -визначення кольору та оцінку шкірної температури -визначення пульсації артерій в типових місцях + + + + + 3. Проводити диференційну діагностику пневмотораксу, гемотораксу, перелому ребер + 4. Визначати лікувальну тактику при травмах грудної клітини + 4.2.Методичне забезпечення заняття 1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня. 2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4..Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбовою літературою. 4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити : 1.Етіологію Назвати основні етіологічні фактори травм грудної клітини. 2.Патогенез Визначити патогенетичні процеси при травмі грудної клітини. 3.Класифікацію Скласти класифікацію травм грудної клітини. 4.Клініку Назвати основні клінічні симптоми травм грудної клітини. 5.Діагностику Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики травм грудної клітини. 6.Диференційну діагностику Заповнити таблицю диференційної діагностики травм грудної клітини. 7.Лікувальну тактику Скласти схему лікування травм грудної клітини. 4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями та навичками. 519 Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою фізикального обстеження торакального хворого Виконати в наведеній послідовності Огляд, перкусія, пальпація та аускультація хворих. Розрізняти перкуторні звуки, голосове тремтіння, аускультативні шуми. Навчитись правильно оцінювати та інтерприту-вати резуль-тати інстру- ментальних досліджень хворих з травмою грудної клітини Рентгенографія Плевральна пункція Диференціювати об’ємні утворення в легенях, наявність патологічного вмісту в плевральній порожнині. Розрізняти характер отриманого вмісту. Визначити лікувальну тактику при травмі грудної клітини Консервативна терапія Застосовується на початкових стадіях захворювання та обов’язково доповнює хірургічне лікування Оперативні втручання Основний метод лікування хворих з ускладненою травмою грудної клітини -Терапія полягає в дезінтоксикації, застосуванні протимікробних препаратів, покращенні дихальної функції. Пункція плевральної порожнини «Закрите» та «відкрите» дренування плевральної порожнини. 5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1.Підготовчий етап . Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. 5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття. Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати. 5.3.Заключний етап . Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, 520 оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього. 6.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття: 6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення Гемоторакс скупчення крові в плевральній порожнині. Пневмоторакс скупчення повітря в плевральній порожнині 6.2. Теоритичні питання до заняття: 132. Анатомічна будова легень. 133. Анатомічна будова плеври. 134. Назвіть легеневі долі. 135. Назвіть легеневі сегменти. 136. Назвіть відділи плеври. 137. Скільки плевральної рідини міститься в нормі. 138. Назвіть класифікацію травм грудної клітини. 139. Назвіть етіологію травм грудної клітини. 140. Який патогенез в розвитку ускладнень травм грудної клітини. 141. Яка клінічна картина геиотораксу. 142. Яка клінічна картина пневмотораксу. 143. Яка клінічна картина пневмогемотораксу. 144. Яка клінічна картина піопневмотораксу. 145. Методи діагностики травм грудної клітини. 146. Диференційна діагностика захворювань легень та плеври. 147. Принципи лікування травм грудної клітини. 148. Показання до різних методів лікування травм грудної клітини. 149. Особливості хірургічних втручань при травмі грудної клітини. 6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті: 59. зібрати та оцінити скарги хворого із травмою грудної клітини, дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати; 60. визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження; 61. правильно тлумачити результати клінічних аналізів, плевральної пункції, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження; 62. вміти надавати першу допомогу при травмах грудної клітини; 63. визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих; 64. призначити передопераційну підготовку хворим; 65. вести післяопераційний період. 6.4.Зміст теми: Граф логічної структури теми. Пошкодження грудної клітки та грудної порожнини відносяться до найбільш тяжких травм, що зустрічаються як у мирний час, так і під час бойових дій. У мирний час тяжка травма грудної клітки разом з пошкодженнями черепа займають основне місце серед причин загибелі постраждалих, особливо на дорогах. Приблизно у половини з 50 000– 521 60 000 чоловік, які гинуть щорічно в результаті автомобільних катастроф у США, смерть наступає в результаті пошкоджень органів грудної порожнини. Під час бойових дій торакальна травма спостерігається у кожного десятого пораненого й по частоті поступається тільки пошкодженням кінцівок. Пошкодження грудної клітки розділяють на закриті травми та поранення. Поранення, особливо нанесені холодною зброєю, більш характерні для бойових дій, однак зустрічаються і в мирний час. Вони діляться на проникні й непроникні, наскрізні та сліпі. Проникні поранення грудної клітки характеризуються пошкодженням парієтальної плеври, проникненням повітря в плевральну порожнину через раньовий канал з формуванням пневмотораксу. Одночасно визначається накопичення крові в плевральній порожнині — гемоторакс. Класифікація травм грудної клітки (П.А.Купріянов, 1950; М.Г. Шрайбер, 1973; М.В. Шеляховський, 1977) І. Закриті пошкодження 1. Без пошкоджень внутрішніх органів: 1) без пошкоджень кісток; 2) з пошкодженням кісток (без парадоксальних або з парадоксальними рухами грудної клітки). 2. З пошкодженням внутрішніх органів: 1) без пошкодження кісток; 2) з пошкодженням кісток (без парадоксальних або з парадоксальними рухами грудної клітки). ІІ. Поранення 1. Непроникні поранення (сліпі та наскрізні): 1) без пошкодження внутрішніх органів: а) без пошкодження кісток; б) з пошкодженням кісток; 2) з пошкодженням внутрішніх органів: а) без гемотораксу, з малим та середнім гемотораксом; б) зі значним гемотораксом. 2. Проникні поранення (наскрізні, сліпі): 1) з пораненням плеври та легені (без гемотораксу, з малим, середнім і значним гемотораксом): а) без відкритого пневмотораксу; б) з відкритим пневмотораксом; в) з клапанним пневмотораксом; 2) з пораненням переднього відділу середостіння: а) без пошкодження органів; б) з пошкодженням серця; в) з пошкодженням великих судин; 3) з пораненням заднього відділу середостіння: а) без пошкодження органів; б) з пошкодженням трахеї; в) з пошкодженням стравоходу; г) з пошкодженням аорти; д) з пошкодженнями органів середостіння в різних поєднаннях. В останні десятиріччя з ростом транспортного та промислового травматизму відзначається збільшення питомої ваги тяжких, в тому числі й поєднаних травм. Раніше лікування постраждалих у більшості випадків успіху не мало. Однак в сучасний період, 522 завдяки досягненням реаніматології, загальної і особливо торакальної хірургії, можливості надання невідкладної хірургічної допомоги збільшилися. У зв’язку з цим важливого значення набуває сучасна діагностика пошкоджень грудної порожнини та їх ускладнень. Однак визначення стану скелета й внутрішніх органів, особливо при тяжких поєднаних травмах декількох анатомічних зон, нерідко утруднене й супроводжується великою кількістю діагностичних помилок. Гемоторакс Визначення скупчення крові в плевральній порожнині Етіопатогенез Нерідко при важкій механічній травмі грудей, особливо якщо вона поєднується з пошкодженням інших областей тіла і супроводжується значною крововтратою і артеріальною гіпотензією, на тлі дихальної і серцево-судинної недостатності у пострадавших формується синдром «шокової (вологого) легені». Його виникнення пов'язане в основному з напругою і зривом негазообмінних функцій легенів, які перш за все забезпечують очищення такою, що притікає з великого круга кровообігу венозної крові від клітинних агрегатів, мікрозгортків фібрину, крапель дезэмульгированного жиру і інших микроемболів, мікробів, а також біологічно активних речовин (кининов, серотоніна, гістаміну, норадреналіну і т. п.). Велике значення в етіології цього синдрому надається підвищенню в'язкості крові і адгезивно-агрегационных властивостей її формених елементів, а також порушенням кровообігу в системі бронхіальних артерій. У «шоковій легені» помітно зменшується кількість функціонуючих капілярів за рахунок їх блокування мікроагрегатами з тромбоцитів і еритроцитів, микроемболами і адгезированными до ендотелію мікросудин лейкоцитами, а також в результаті патологічних вазомоторних реакцій, збільшується артерио- венозное шунтування крові, порушується живлення альвеолярних структур, що веде до порушення синтезу сурфактанту, освіті мікро- і макроателектазів і гиалиновых мембран, підвищенню проникності і товщини альвеолярно-капілярних мембран, появі інтерстиціального набряку, бронхиоле- і артериолоспазма, підвищенню тиску в системі легеневої артерії і збільшенню навантаження на правий шлуночок серця. Наслідком цих змін є важко кориговані порушення легеневого газообміну і гіперкаліємія, правошлуночкова і лівошлуночкова недостатність, анемія, що важко компенсується. Прогрес описаних порушень по порочному кругу часто закінчується летальним результатом, не дивлячись на інтенсивне лікування. Класифікація Залежно від кількості крові, що вилилася, розрізняють малий, або обмежений, — в межах синуса, середній — до рівня IV ребра спереду або до кута лопатки ззаду, великий — до рівня II ребра і тотальний гемоторакс. Клініка Основною скаргою пострадавших є болі на стороні поразки, що посилюються під час вдиху і при русі. Болі найбільш інтенсивні при переломі ребер. У випадках пошкодження легенів можливі кровохаркання, легенева кровотеча, підшкірна емфізема, яка іноді розповсюджується на шию, особу, живіт і навіть мошонку. Діагностика -Скарги хворого, анамнез захворювання. -Загальний огляд хворого. -Фізикальні методи обстеження. -рентгенологічні методи дослідження. -Плевральна пункція Принципово важливим є рішення питання про те, чи продовжується внутрішньоплевральна кровотеча або воно зупинилося (!). При кровотечі, 523 що продовжується, кров, поміщена в суху пробірку, швидко згущується, має високий гематокрит, а її крапля на марлевій серветці дає феномен подвійної плями: у центрі розташовуються еритроцити або забарвлений ними згорток, що негайно утворився, на периферії — прозорий віночок сироватки. Що давно вилилася і піддалася фібринолізу кров дефібринує, не згущується, має темне забарвлення, низький гематокрит, а її крапля на серветці дає гомогенну буру пляму. Лікувальна тактика 4. Усунення больового синдрому, боротьба з асфіксією, дихальною і серцево-судинною недостатністю. 5. Зупинка внутрішньоплевральної і легеневої кровотечі, відшкодування гострої крововтрати і відновлення функції життєво важливих органів і систем. 6. Видалення з плевральної порожнини крові, повне розпрямлення коллабированного легені, відновлення бронхіальної прохідності, декомпресія перикарду, запобігання інфекційним ускладненням пошкоджень легенів і плеври. 7. У пізніші терміни проведення відновних оперативних втручань при розривах крупних бронхів. Перша лікарська допомога повинна бути направлена на реалізацію перших три з перерахованих принципів. Вона включає: ● швидке відновлення і збереження прохідності верхніх дихальних шляхів шляхом їх звільнення від крові і мокроти, усунення западения мови з подальшим введенням воздуховодной трубки (екстрена трахеостомия показана лише при пошкодженнях гортані); ● місцеве знеболення при переломах ребер шляхом паравертебральної блокади або введення 20-40 мл 1—2 % розчину новокаїну безпосередньо в гематоми; ● проведення вагосимпатической блокади при множинних переломах ребер, «ребрових клапанах» і явищах плевропульмонального шоку; ● введення наркотичних анальгетиків при легеневих кровотечах, а також у випадках, коли місцеве знеболення мале ефективно, але немає ознак пригноблення дихального і кашельного центрів; ● пункцію, торакоцентез і дренування плевральної порожнини при клапанному пневмотораксі; ● пункцію і декомпресію перикарду при тампонаді серця; ● введення серцевих і дихальних аналептиков (1—2 мл кордіаміну, 3—5 мл 1,5 %-ного розчину этимизола), плазмозамінників (0,8—1,2 л поліглюкіну або реополиглюкина), 1 мл 0,06 %-ного розчину коргликона, 10 мл 2,4 %-ного розчину эуфиллина, 60 міліграм преднізолону; ● профілактичне введення антибіотиків широкого спектру дії; ● оксигенотерапію з використанням интраназальных катетерів при швидкості подачі кисню 6-8 л/хв. Пневмоторакс Визначення скупчення повітря в плевральній порожнині Етіопатогенез Пневмоторакс при закритих пошкодженнях грудей виникає в результаті появи плевробронхиальных повідомлень при пошкодженні легені або розривах стравоходу. Можливий розвиток як закритого, так і клапанного (напруженого) пневмотораксу. При клапанному пневмотораксі в плевральній порожнині відбувається наростання тиску унаслідок надходження повітря у момент вдиху і при кашлі. Це веде до повного спадання (компресійному ателектазу) пошкодженої легені, здавлення органів середостіння і їх зсуву в 524 протилежну сторону, швидкому наростанню явищ вентиляційній легеневій і серцево-судинній недостатності. Вентиляційний (обтураційний) ателектаз легені або його відділів (доль, сегментів) виникає унаслідок порушення бронхіальної прохідності. На відміну від пневмотораксу при вентиляційному ателектазі легеня ніколи не спадается і повністю виконує всю плевральну порожнину. Причинами ателектазів при закритій травмі грудей є скупчення в бронхах крові і слизу із-за низької ефективності кашельного акту при вираженому больовому синдромі і пригноблення кашельного рефлексу, розриви бронхів, їх перегин і здавлення при компресії легені на тлі клапанного пневмотораксу і поширеного гемотораксу, бронхоспазм, порушення синтезу сурфактанту і набряк при синдромі «шокової легені». Якщо рана грудної стінки зіяє, то завжди виникає відкритий пневмоторакс з подальшим ланцюгом несприятливих анатомічних і функціональних змін. При вдиху порція повітря, входивши в порожнину плеври, здавлює легеню, податливі відділи серця і порожнистої вени, різко відтісняє середостіння в здорову сторону, а діафрагму донизу. При видиху повітря виштовхується з плевральної порожнини назовні; легеня, позбавлена еластичної тяги грудної клітки, частково розправляється. Виявляється парадоксальне дихання, при якому на вдиху в здорову легеню потрапляє частина повітря, насиченого вуглекислим газом з ураженої легені, а на видиху він спрямовується у зворотному напрямі. У результаті з газообміну вимикається не тільки легеня на стороні пошкодження, але і помітно зменшується ефективність дихальної функції здорової легені, значно порушується загальна і легенева гемодинаміка, розвивається гіпоксемія, що у поєднанні з роздратуванням нервових утворень середостіння при його флотації приводить до наростання функціональних розладів Класифікація Закритий, клапанний, відкритий. Зовнішній, внутрішній. Клініка При клапанному пневмотораксі і медіастинальній емфіземі виражені задишка, ціаноз губ і кінчиків пальців, тахікардія, загальна слабкість. Основною скаргою пострадавших є болі на стороні поразки, що посилюються під час вдиху і при русі. Болі найбільш інтенсивні при переломі ребер. У випадках пошкодження легенів можливі кровохаркання, легенева кровотеча, підшкірна емфізема, яка іноді розповсюджується на шию, особу, живіт і навіть мошонку. Діагностика -Скарги хворого, анамнез захворювання. -Загальний огляд хворого. -Фізикальні методи обстеження. -рентгенологічні методи дослідження. -Бронхоскопія. Лікувальна тактика ● раннє і повноцінне дренування плевральної порожнини; ● заповнення крововтрати; ● ефективна підтримка прохідності дихальних шляхів; ● усунення болю; ● герметизацію і стабілізацію грудної стінки; ● антимікробну і підтримуючу терапію. Організація та методики проведення рентгенологічного дослідження Рентгенологічний метод дослідження відноситься до найбільш інформативних методів діагностики пошкоджень грудної клітки й грудної порожнини, а методично правильно проведене рентгенологічне дослідження дозволяє різко підняти ефективність 525 діагностики та скоротити кількість діагностичних помилок. Крім того, при динамічному рентгенологічному спостереженні вдається об’єктивно оцінити перебіг процесу, своєчасно визначити ускладнення та ефективність терапії. З практичної точки зору хворих з травмою грудної клітки слід поділити на три групи: 1) хворі з тяжкими пошкодженнями, яким показані невідкладні оперативні втручання; 2) хворі з тяжкими пошкодженнями, які потребують проведення реанімаційних заходів без оперативних втручань; 3) хворі з пошкодженнями середньої тяжкості і легкими травмами, які не потребують невідкладних операцій та реанімації. Постраждалих першої групи досліджують безпосередньо в операційній на рентгенопераційному столі. Рентгенівське дослідження другої групи проводять в реанімаційному відділенні на каталці, носилках або у ліжку. В гострий період травми обстеження хворих обох груп звичайно обмежується оглядовою рентгенограмою органів грудної клітки (ОГК) та черевної порожнини. Знімки ОГК слід проводити у двох взаємоперпендикулярних проекціях, використовуючи приставки, додаткові пристрої, що дозволяють провести поліпозиційне дослідження без зміни положення пацієнта. Знімки в прямій проекції проводять у горизонтальному положенні хворого з піднятою верхньою частиною тіла, а також у латеропозиції на здоровому боці. Рентгенографію у боковій проекції (при тяжких травмах) необхідно виконувати в положенні пацієнта на спині. Хворих третьої групи обстежують у відділенні рентгенодіагностики у повному обсязі. При задовільному стані пацієнта обстеження починають з рентгеноскопії у вертикальному положенні, яка поєднується з оглядовою (у стандартних проекціях — пряма, бокова) і прицільною рентгенограмами (в положеннях, оптимальних для виявлення тих чи інших патологічних змін). Окрім оглядової рентгеноскопії та рентгенографії в процесі дослідження постраждалих використовують спеціальні методики рентгенологічного дослідження. При підозрі на пошкодження великих бронхів, а також при ускладненнях, таких як бронхіальні нориці, порожнини та ін., проводять томо-, бронхо- та фістулографію. Для виявлення пошкоджень аорти, а також з метою оцінки легеневого кровообігу можуть використовуватись аортографія, ангіопульмонографія та радіонуклідне дослідження. Важливу інформацію можна отримати за допомогою комп’ютерної томографії. Причиною для невідкладного повторного рентгенологічного дослідження може бути поява ознак гострої дихальної недостатності, симптомів внутрішньої кровотечі, кровохаркання, болю у грудній клітці та ін. Часто виявляють повітря у плевральній порожнині, ателектаз частки або усієї легені, ознаки інтерстиціального та альвеолярного набряку легень, фокуси інфільтрації тощо. Своєчасне визначення їх та призначена адекватна терапія дозволяють істотно покращити результати лікування травми. Рентгенодіагностика закритих пошкоджень. Закриті пошкодження грудної клітки виникають унаслідок прямої дії сили, при здавленнях, ударах тяжкими та тупими предметами (транспортна, промислова або побутова травма). Пошкодження грудної порожнини можуть виникати внаслідок дії на організм вибухової хвилі, що характеризується наявністю двох фаз: різким короткочасним підвищенням атмосферного тиску з наступним його зниженням до негативних показників у зоні розрідження. В патогенезі важливе місце займає як прямий удар стисненим повітрям (вибухова хвиля), так і різкий перепад атмосферного тиску (баротравма). Пошкодження грудної клітки. При закритій травмі грудної клітки частіше за все пошкоджуються ребра. Характер таких ушкоджень залежить від механізму травми: при компресії грудної клітки у передньо-задньому, прямому або косих напрямках виникають косі та поперечні, а при ударі — уламкові переломи. У дітей та пацієнтів молодого віку нерідко спостерігаються підокістні переломи. Рентгенодіагностика переломів ребер головним чином базується на визначенні лінії перелому та зміщення уламків. Побічною ознакою пошкодження ребер являється 526 наявність параплевральної гематоми, що має напівовальну форму й розміщується вздовж внутрішньої поверхні ребер, на рівні їх пошкоджень та нижче цієї зони. На стандартних прямих рентгенограмах ОГК добре видні ребра до VIII включно. IX–XII ребра внаслідок нашарування інтенсивної тіні печінки та селезінки контуруються менш чітко, а тому їх знімають окремо, використовуючи жорстке рентгенологічне випромінення та відсіювальну решітку. Залежно від клінічних даних рентгенографію виконують у прямій (передній чи задній), боковій (правій або лівій) і косих (передніх та задніх) проекціях. Знімки ребер у бічній проекції проводять при невеликій фокусній відстані (50–70 см) залежно від розмірів грудної клітки. Розрив легені з пошкодженням вісцеральної плеври при закритій травмі грудної клітки виникає так само часто, як і контузія легеневої тканини. В більшості випадків він поєднується з переломами грудної клітки. Рентгенологічна діагностика базується на виявленні пневмотораксу, а також медіастинальної, поміжм’язової та підшкіряної емфіземи. Пневмоторакс. При рентгенологічному дослідженні пневмоторакс характеризується підвищеною прозорістю легеневого поля й відсутністю зображення легеневого малюнка в зонах скупчення повітря в плевральній порожнині. Зазвичай повітря накопичується в латеральних відділах плевральної порожнини. Медіально від нього розташовується легеня, що спалась. Залежно від кількості повітря, яке попало в плевральну порожнину, а також наявності або відсутності злук пневмоторакс може бути тотальним, частковим та осумкованим. При тотальному пневмотораксі повітря заповнює практично всю плевральну порожнину, легеня зміщується до кореня, діафрагма — донизу, а органи середостіння — у здорову сторону. При цьому окремі частки легені можуть спадатись неоднаково. На тлі повітря більш чітко, ніж зазвичай, визначаються деталі зображення грудної клітки. Частковий та осумкований пневмоторакс характеризується різноманітністю рентгенологічної картини, що залежить від локалізації пошкодження плеври, кількості повітря, яке попало у плевральну порожнину, наявності й розташування злук поміж листками плеври. Основними рентгенологічними ознаками розриву легені являються: пневмоторакс, пневмогемоторакс, емфізема м’яких тканин грудної клітки, емфізема середостіння. Ефективність рентгенологічної діагностики пневмотораксу зазвичай залежить від кількості повітря в плевральній порожнині, його розміщення та використання методоло- гічних прийомів у процесі дослідження. Значна кількість повітря в плевральній порожнині без проблем виявляється при звичайній рентгеноскопії або рентгенографії. Для діагностики незначної кількості повітря в плевральній порожнині необхідно проводити рентгенограми високої якості, бажано «м’якими» променями, причому після форсованого видиху. При цьому легеня зменшується в об’ємі й пневмоторакс відображається з більшою чіткістю. Окреме значення для діагностики пневмотораксу має визначення скорочень серця, а також положення середостіння й діафрагми. При наявності повітря в плевральній порожнині спостерігаються швидкі та глибокі скорочення серця. Окрім цього, спостерігаються зміщення діафрагми та органів середостіння, характер і вираженість яких залежать від виду пневмотораксу. 527 Лабораторна та інструментальна діагностика Рис. 26.1. 528 Рис. 26.2. Хворий І., 70 років. Закрита травма грудної клітини, множинні переломи V, VI, VII, VIII ребер. Двобічний плеврит Рис. 26.3. Хворий І., 70 років. Закрита травма грудної клітини, множинні переломи V, VI, VII, VIII ребер в стадії консолідації (після лікування) 529 Рис. 26.4. Хворий К., 40 років. Закрита травма грудної клітини, перелом VII - VIII ребер, пневмоторакс, емфізема м’яких тканин грудної клітини Рис. 26.5. Хворий М., 50 років. Проникаюче ножове поранення грудної порожнини справа ускладнене множинними осумкованими плевритами, пневмотораксом 530 Рис. 26.6. Хворий Н., 30 років. Проникаюче ножове поранення грудної порожнини справа ускладнене тотальним пневмотораксом Рис. 26.7. Хворий А., 40 років. Частковий спонтанний пневмоторакс справа обмежений злуками 531 Рис. 26.8. Хворий В., 40 років. Пневмоторакс справа (травма під час ШВЛ). Лабораторне обстеження. 1. Загальний аналіз крові. Гемоглобін – 98г/л. Еритроцити – 2,8 × 10¹²/л. Кольоровий показник – 0,85. Лейкоцити – 8,2 × 10 9 /л. Тромбоцити – 220 × 10 9 ШОЕ – 22 мм/год. Нейтрофіли: палочки – 9%; сегменти – 58%; Еозинофіли – 1%. Базофіли – 0%. Лімфоцити – 26%. Моноцити – 6%. 532 2. Біохімічне дослідження крові. Загальний білок – 85 г/л. Альбумін – 50 г/л. Креатинін – 115 мкМ/л. Сечовина – 8,3 мМ/л. Холестерин – 5,6 мМ/л. Триглецириди – 0,7 мМ/л. Тимолова проба – 4 од. мутн. АлАТ – 16 Од./л. Білірубін загальний – 17,8 мкМ/л. Глюкоза натще – 4,5 мМ/л. 3. Коагулограмма. Фібриноген – 4, 25 г/л. ПТІ – 106%. ß – фібриноген - ++ 4. Склад плевральної рідини (приклад норми). Питома вага – 1015. Колір – солом’яно-жовтий. Прозорість – повна. Не в’язка. Не має запаху. Клітинний склад: загальна кількість еритроцитів 2000-5000 в мм 3 ; загальна кількість лейкоцитів 800-900 в мм 3 ; нейтрофіли до 10%; еозинофіли до 1%; базофіли до 1%; лімфоцити до 23%; ендотелій до 1%; плазматичні клітини до 5%. Білок 1,5-2 г на 100 мл (15-25 г/л). ЛДГ 1.4 - 1.7 ммоль/л. Глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль/л). рН 7.2. 7.Завдання для самоконтролю. А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання) 1.Типове мiсце для плевральної пункцiї при посттравматичному пневмотораксi: ІІ міжребер'я. V міжребер'я. VI міжребер'я. VІІ міжребер'я. VІІI міжребер'я. 2.Вагосимпатична блокада використовується при: Переломах ребер. Черепно-мозковiй травмi. Спонтанному пневмотораксi. Посттравматичному пневмотораксi. 533 Пiопневмотораксi. 3.При напруженому пневмотораксi показано: Дренування плевральної порожнини. Дренування середостiння. Шкiрнi насiчки. Туга пов'язка. Вагосимпатична блокада. 4.При посттравматичному пневмотораксi дренування плевральної порожнини проводять в: ІІ міжребер'ї IV міжребер'ї. V міжребер'ї. VI міжребер'ї VІІ міжребер'ї 5.При пневмотораксi дренування проводять в: ІІ міжребер'ї. IV міжребер'ї. VІІ міжребер'ї. VI міжребер'ї. IV міжребер'ї. 6.Спiввiдношення спирт-новокаїнової сумiшi при мiжребернiй блокадi: 3:7 2:8 1:9 2:3 1:1 7.При медiастiнальнiй емфiземi проводять: Дренування переднього середостiння. Дренування заднього середостiння. Шкiрнi насiчки. Плевральну пункцiю. Пункцiю перикарду. 8.Пiдшкiрна емфiзема виникае при пошкодженнi: Легенi. Трахеї. Бронха. Стравоходу. Грудної стiнки. 9.При переломах ребер застосовується: Паравертебральна блокада. Паранефральна блокада. Блокада переднього середостiння. 10.Торакотомiя показана при травмi грудної клітки, що ускладнена: Великим гемотораксом. Малим гемотораксом. Пневмотораксом та пiдшкiрною емфiземою. Медiастiнальною емфiземою. Пневмотораксом. 11.Кров придатна для реiнфузії при гемотораксi на протязi: 24 годин. 6 годин. 12 годин. 534 36 годин. Бiльше 36 годин. 12.При великому гемотораксi проводиться: Торакотомiя. Розсмоктуюча терапiя. Плевральна пункцiя. Дренування плевральної порожнини. Дренування плевральної порожнини з аспiрацiєю вмiсту. 13.Пункцiя перикарду проводиться в точці: Ларрея. Воскресенського. Кохера. 14.Причиною виникнення посттравматичного пневмотораксу є пошкодження: Легенi. Дiафрагми. Трахеї. Бронха. Стравоходу. 15.При ателектазi легенi показана: Бронхоскопiя. Торакотомiя. Бронхографiя. Плевральна пункцiя. Дренування плевральної порожнини. 16.Показом для негайної торакотомiї є: Гемоперикард. Гемомедiастинiт. Пневмоторакс. Пневмогемоторакс. 17.Ускладнення гемотораксу: Емпієма плеври. Посттравматичний плеврит. Пiопневмоторакс. Медiастинiт. 18.Рентгенологiчнi ознаки згорнутого гемотораксу: Iнтенсивне гомогенне затемнення з множинними рiвнями. Колапс легенi з горизонтальним рiвнем. Горизонтальний рiвень рiдини. Затемнення по лiнії Дамуазо. Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю: 1 Крізне вогнепальне поранення лівої половини грудної клітки. Спереду на рівні 2 міжребер’я по середньоключичній лінії рана діаметром 0,5 см. Ззаду зліва в області лопатки рана 2×3 см. Різка задишка, видих утруднений, ціаноз, поширена підшкірна емфізема по всій лівій половині грудей з переходом на шию. Пульс - 120уд/мин. Про пошкодження яких органів у першу чергу можна думати? Лікувальна тактика? 2 Хворий після ДТП пред’являє скарги на інтенсивний біль в грудній клітині, запаморочення. Об’єктивно пульс 130 хв -1 , АТ 90/60 мм рт. ст. Яке пошкодження можна запідозрити? Додаткові методи обстеження? 535 3 При плевральній пункції у хворого із закритою травмою грудної клітини отримана кров, що швидко згортається у пробірці, її капля на серветці дає феномен подвійної плями. Яка хірургічна тактика? 4 У хворого 45 років після тупої травми грудної клітки з переломом груднини виникли слаб-кість, гіпотонія, ціаноз верхньої половини тулуба, надимання вен шиї. При плевральній пункції вміст відсутній. Пульс 120 уд./ хв., ритмічний, слабкого наповнення. Який діагноз найбільш вірогідний? 5 Хворий П., 48 років, звернувся до чергового хірурга зі скаргами на біль у правій половині грудної клітки, задуху, кашель, головокружіння. Із анамнезу: годину тому він упав з мотоцикла та ударився правою частиною грудної клітки до краю тротуару. Об’єктивно: шкіра та видимі слизові бліді, свідомість пригнічена, АТ-90/60 мм рт ст., пульс – 100 уд/хв., у грудній клітці справа дихання ослаблене, перкуторно – тупість в нижніх відділах. Який патологічний процес можна запідозрити? 6 У хворого 45 років після тупої травми грудної клітки з переломом груднини виникли слаб-кість, гіпотонія, ціаноз верхньої половини тулуба, надимання вен шиї. При плевральній пункції вміст відсутній. Пульс 120 уд./ хв., ритмічний, слабкого наповнення. Який діагноз найбільш вірогідний? 7 Чоловік 32 років підчас фізичного навантаження зненацька відчув задуху, біль в лівій половині грудної клітки, серцебиття. Об’єктивно: стан важкий, АКТ – 100/70 мм рт мт, пульс 100 уд/хв., дихання – 28 рухів/хв., ліва половина грудної клітки відстає в акті дихання, перкуторно зліва високий тимпаніт. Причиною даного стану може бути? 8 Чоловік 32 років підчас фізичного навантаження зненацька відчув задуху, біль в лівій половині грудної клітки, серцебиття. Об’єктивно: стан важкий, АКТ – 100/70 мм рт мт, пульс 100 уд/хв., дихання – 28 рухів/хв., ліва половина грудної клітки відстає в акті дихання, перкуторно зліва високий тимпаніт. Причиною даного стану може бути? 9 Хворий 42 років поступив через 3 години після травми з вираженою підшкірною емфіземою верхньої половини туловища, задишкою, тахікардією , пульс-120 уд. в хв. Рентгенологічно пневмотораксу не виявлено, значно розширене середостіння. Яка невідкладна допомога? 10 Після падіння з висоти у чоловіка 36 років з’явився сильний біль в правій половині грудної клітини і затруднення в диханні. При об’єктивному дослідженні – різка біль при пальпації в ділянці 6 ребра по аксілярній лінії, перкуторно – тупий звук до 5 ребра, дихальні шуми при аускультації справа не визначаються, при рентгенологічному дослідженні – затемнення правої половини грудної клітини до 5 ребра з горизонтальним рівнем рідини; перелом 6 ребра з невеликим зміщенням. Для уточнення діагнозу, що необхідно виконати ? Література 1.Частная хирургия. Учебник для медицинских вузов / Под ред. члена-корр. РАМН, проф. Ю.Л. Шевченко. – СПб: «Специальная литература», 1998. – 517 с. 2.Частная хирургия / Учебник под редакцией профессора М.И. Лыткина. Ленинград, ВМА имени Кирова, 1991. 3.Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник. – М.: Медицина, 1997. – 672 с. 4.Александровский Б.П., Барнебойм А.М.. Дифференциальная диагностика в пульмонологии / Киев: «Здоровье»,. 1973 г |