Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
6.6. Медіастиніт Визначення Медіастиніт-серозне або гнійнезапаленняклітковини середостіння. Епідеміологія Розвиток медіастиніту супроводжується подвоєнням 467 безпосередньої і віддаленої (протягом дворічного періоду) летальності (деякі дослідження демонструють рівень летальності до 47%). У роботі J.H. Braxton et al. показано, що при проведенні операцій коронарного шунтування у 36078 хворих медіастиніт розвинувся у 418 (1,16%). Частота летального результату була статистично значимо вищою у групі, де медіастиніт ускладнив перебіг післяопераційного перебігу, ніж без нього (11,15 на 100 людино / років і 3,81 на 100 людино / років відповідно, Р <0,001). У віддаленому періоді - через 6 місяців після операції, - ці показники склали, відповідно, 5,7 і 2,66 смертей на 100 людино / років, Р <0,001 [15]. За іншими даними, розвиток медіастиніту також негативно позначається не тільки на безпосередній виживаності пацієнтів, але і на віддалених результатах лікування. Так, летальність у перші 90 днів після операції в групі хворих з медіастинітом склала 11,8%, у групі без медіастиніту 5,5%. Аналогічний показник у період з 1 по 2 рік після операції склав 8,1% і 2,3% [92]. Класифікація Класифікація Медіастиніти, як і запальні захворювання інших локалізацій, бувають: а) гострими і хронічними, б) за походженням: первинні і вторинні; в) за етіологією: ранової, перфоративні, післяопераційними; г) по локалізації: передньому, задньому середостінні; д) за поширеності: локальні, розлиті; е) ускладнені та неускладнені. У 1996 році RMElOakley і JEWright запропонували наступну класифікацію ранової інфекції в області грудини [42]: 1. Медіастінальна дегісценція (Mediastinaldehiscence) - розбіжність рани і кісткових структур без ознак інфекції і при негативних результатах мікробіологічного дослідження 2. Медіастінальна ранова інфекція (Mediastinalwoundinfection) - клінічно або мікробіологічно доведена інфекція престернальних м'яких тканин або остеомієліт грудини: а) поверхнева ранова інфекція (Superficialwoundinfection) - інфекція, локалізована в престернальних м'яких тканинах; б) глибока ранева інфекція або медіастиніт (Deepwoundinfectionormediastinitis) - остеомієліт грудини без або з залученням глибоких структур середостіння. Післяопераційний медіастиніт прийнято розділяти на п'ять типів за Further: - Тип I - виникає протягом 2 тижнів після операції при відсутності факторів ризику - Тип II - виникає через 2-6 тижнів після операції при відсутності факторів ризику - Тип III - тип I і тип II при наявності факторів ризику - Тип IV - типи I, II, III після одного або більше невдалих курсів лікування - Тип V - виникає більше, ніж через 6 тижнів після операції. Спадний некротизуючий медіастиніт запропоновано класифікувати на [43]: - Локалізований медіастиніт (тип 1) - процес поширюється по верхньому средостению, вищекарини трахеї - Дифузійний (тип 2А) - процес поширений в передньому 468 нижньому середостінні - Дифузійний (тип 2Б) - процес поширений по передньому і задньому нижньому середостінню. Клініка Типовий післяопераційниймедіастиніт супроводжуєтьсялихоманкою, тахікардією і розвитком місцевих ознак ранової інфекції в області стернотомного доступу. У близько 2 / 3 випадків ці ознаки проявляються протягом перших 14 днів після операції. При більш пізньої маніфестації інфекції основними клінічними ознаками ускладнення єбільза грудиною, що наростає з часом, і прогресуюча гіперемія в області післяопераційного шва. Ослаблення систолічних серцевих тонів при аускультації прекардіальной зони (симптом Hamman), повинно насторожувати на предмет можливого медіастиніту, проте негативний результат не виключає розвиток цього ускладнення. Місцеві ознаки інфекції в області грудини можуть фігурувати в числі ранніх, але можуть виявлятися, коли діагноз медіастиніту вже безсумнівний і підтверджений іншими методами. Можуть бути присутні всі або частково симптоми: біль в області грудини, нестабільність грудини, наявність локальної або поширеною інфекції м'яких тканин, виділень з рани. Якщо вони супроводжуються ознаками сепсису, швидше за все, мова йде про розвиток глибокої інфекції та медіастиніту. За даними KR Cardenas-Maltaetal., основними клінічними ознаками низхідного некротизуючогомедіастиніту були гіпертермія (100%), дисфагія (80%), диспное (80%), болі за грудиною (60%), ортопное (40%), тахікардія (20%). У 80% випадків ураження середостіння стало наслідком одонтогенной інфекції [20]. У залежності від вірулентності флори, а також перерахованих вище факторів ризику,процесможе розвиватися стадійно, починаючись, в залежності від локалізації первинного вогнища, з залучення клітковини дна порожнини рота, потім, опускаючись на шию по шляхам лімфогенної дисемінації, проявлятися як глибока, частіше некротизуюча інфекція клітковинних просторів, і, нарешті, залучати клітковину верхнього середостіння. Іншийсценарійрозвитку медіастиніту - це дуже швидке залучення клітинних просторів та шиї, і середостіння, без чіткої стадійності, з клінікою токсичного шоку. При медіастиніті в результаті травми, перфорації чужорідним тілом або інструментального пошкодження стравоходу пацієнтів частіше всього турбує біль в області шиї; можлива наявність підшкірної емфіземи. У літніх, ослаблених хворих симптоми перфорації стравоходу можуть бути не виражені; маніфестація захворювання розвивається вже при масивному некротичному ураженні середостіння з переважанням клініки токсичного шоку. При об'єктивному обстеженні найбільш частими проявами захворювання є тахікардія і гіпертермія. У більш важких випадках розвивається картина сепсису, важкого сепсису або септичного шоку, навіть незважаючи на значні обсяги інфузії 469 і проведену інотропну підтримку. Резистентність септичних проявів до повноцінної інтенсивної терапії найчастіше є ознакою недостатнього дренування гнійних вогнищ. При одонтогенномумедіастиніті, а також медіастиніті, що ускладнили перфорації стравоходу, в результат дисемінації анаеробної флори можливо газоутворення в середостінні. Компресія великих вен і камер серця ексудатом і газами проявляється як синдром верхньої порожнистої вени або серцевою недостатністю. Враховуючи некротизуючий характер інфекції, нерідко лізис клітковини середостіння призводить до залучення в процес вісцеральної плеври з розвитком емпієми. Несприятливими прогностичними чинниками у хворих з медіастинітом є септичний шок, пневмонія, емпієма плеври іперикардит, діагностовані на момент надходження в стаціонар [56]. За даними J.L. Trouilletetal., летальність від медіастиніту після відкритих операцій на серці у відділенні інтенсивноїтерапії(у середньому, 20,3%) на момент надходження корелювала з: - Віком хворого більше 70 років (OR = 2,7) -Операцією, крім ізольованого коронарного шунтування (OR = 2,59) - Віднесенням до групи 2 / 3 по McCabe (OR = 2,47) - Вагою за шкалою APACHE II (OR = 1,12 за бал) - Наявністю органної дисфункції (OR = 2,07). На 3 добу після надходження незалежними факторами ризику летальності були: - Вік хворого більше 70 років - Операція, крім ізольованого коронарного шунтування - Клас 2 / 3 по McCabe - Важкість за шкалою APACHE II - Необхідність у проведенні штучної вентиляції легень на 3 добу післяопераційного періоду - Персистуючабактеріємія. Показово, що у хворих, що знаходяться на 3 добу після операції на спонтанному диханні, летальність була низькою (2,4%). У хворих, яким проводилася тривала ШВЛ - 52,8%. При цьому потреба в ШВЛ асоціювалася з нешунтуючими операціями на серці, наявністю персистуючоїбактеріємії і вираженою супутньоюпатологією[138]. За даними багатофакторного аналізу, летальність серед хворих з постстернотомічниммедіастинітом, що знаходяться у відділенні інтенсивної терапії, визначалася також пізньою діагностикою ускладнень і наявністю бактеріємії, але не була пов'язана з фактом виділення з вогнища метицилінрезистентніS.aureus [27]. Факторами ризику розвитку загрозливих дляжиттяускладнень при важких інфекційних процесахшиї є літній вік, високийлейкоцитоз, формування абсцесу (ів), наявність важкої супутньої системної патології, цукровий діабет, передня імножинналокалізація патологічного процесу, пізня діагностика та затримка з оперативним лікуванням і адекватної антибактеріальноютерапією[14]. Ці ж фактори в 470 рівній мірі можуть бути спроектовані на медіастиніту, що розвиваються внаслідок перфорації стравоходу різного генезу. Висока летальність характерна для пухлинного ураження стравоходу, оскільки в більшості випадків через задавненість процесухірургічневтручання та консервативнатерапіяносять симптоматичний характер. Діагностика На думку N. Chaudhary et al., несвоєчасна постановка діагнозу є однією з основних причин високої летальності при медіастиніті [23]. Крім загальноклінічних, в діагностичний алгоритм при медіастиніті обов'язково слід включати лабораторні та ряд параклінічних тестів. Показники периферичної крові при медіастиніті неспецифічні і вказують на важку гнійну інфекції з характерним високим лейкоцитозом, часто зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Для інтерпретації сепсису важливо враховувати збільшення кількості тромбоцитів на ранніх стадіях, що змінюються тромбоцитопенією в завершальній стадії сепсису або при розвитку ДВЗ - синдрому. Можливий розвиток токсичної анемії зі зниженням гематокриту. Виділення гемокультури є одним з найважливіших діагностичних тестів при медіастиніті. При післяопераційному медіастиніті частота бактеріємії коливається в межах 60%. За даними J. Cobo et al., бактеріємія була важливим діагностичним фактором медіастиніту і зустрічалася в 83,3% (чутливість 50%, специфічність 91,3%) [25]. Візуалізація медіастиніту можлива за допомогою ряду неінвазивних та інвазивних методів, основні з яких - це звичайна поліпозиційної рентгенографія і комп'ютерна томографія. Своєчасна діагностика медіастиніту базується на інтенсивному динамічному рентгенівському дослідженні [62], однак найбільш докладну інформацію про поширеність процесу все ж таки дає комп'ютерна томографія [123]. Рентгенографія в динаміці є стандартом обстеження хворого з підозрою на медіастиніт. На оглядовому знімку грудної клітини може визначатися пневмоторакс, гідропневмоторакс і горизонтальний рівень рідини в середостінні, який частіше краще видно на рентгенограмі в бічній проекції. Розширення тіні середостіння у хворих після кардіохірургічних втручань не може бути достовірним критерієм розвитку медіастиніту, але має бути основою для проведення більш поглибленого дослідження. У той же час, серія знімків дозволяє відзначити динаміку зміни контурів середостіння і активізувати діагностичний пошук. Прогресуюче накопичення фібрину в тканинах середостіння супроводжується зниженням рухливості рентгеноконтрастних структур, що може звертати на себе увагу при проведенні кінетичного рентгенівського обстеження. Комп'ютерна томографія найбільш інформативна для виявлення рівнів рідини і газу в середостінні. Цей метод дозволяє діагностувати діастаз грудини після операції і 471 виявляти дрібні скупчення рідини в ретростернальная просторі. Комп'ютерна томографія може застосовуватися в післяопераційному періоді для моніторингу перебігу локальних процесів в середостінні. Після 2 тижнів післяопераційного періоду чутливість та специфічність КТ становить близько 100% [66]. Ознаками медіастиніту, отриманими при комп'ютерній томографії, є (з зазначенням відсотка зустрічальності): - Збільшення розмірів середостіння (100%) - Локальні скупчення рідини в середостінні (55%) - Вільний газ в середостінні (57,5%) - Збільшення лімфатичних вузлів середостіння (35%) - Рідина в перикарді (27,5%) і плевральних порожнинах (85%) - Легенева інфільтрація (35%) - Розбіжність країв розрізу грудини (40%) - Плевромедіастінальная фістула (2,5%). Чутливість і специфічність методу при післяопераційному медіастиніті в перші 17 днів склали, відповідно, 100% і 33%; в більш пізні терміни - 100% і 90%. Ці ж показники при низхідному некротизуючої медіастиніті і медіастиніті в результаті перфорації стравоходу наближалися до 100% [45]. Ознаки медіастиніту, які виявляються за допомогою КТ, деякі автори ділять на безпосередні (локальне скупчення рідини в середостінні та пневмомедіастинум) і вторинні, наявність яких може бути обумовлено також і іншими причинами (набряк тканин середостіння, лімфаденопатія, плеврит, патологія грудини і легенів). У термін до 14 діб первинні ознаки медіастиніту є неспецифічними (чутливість 100%, специфічність 33%). Наявність їх у більш пізні терміни є достовірною ознакою післяопераційного медіастиніту (чутливість та специфічність по 100%) [66]. Діагностика медіастиніту за допомогою КТ можлива набагато раніше, ніж зміни стануть видні на традиційних поліпозиційної рентгенограмах [91, 136]. При цьому перевага має спіральна комп'ютерна томографія [108]. Широке використання комп'ютерної томографії дозволяє також швидко діагностувати запальний процес на шиї і в середостінні та вжити термінове втручання з дренуванням всіх виявлених гнійних вогнищ шийним і торакотомним доступами [104]. В якості діагностичного методу, що уточнює дані комп'ютерної томографії, може бути використана трансезофагеальное ультразвукове дослідження з проведенням діагностичної тонкоголкової пункції середостіння і наступним мікробіологічним дослідженням пунктату [50, 110]. Магнітно-резонансна томографія. Діагностична цінність цього методу у хворих медіастинітом визначена недостатньо. Крім того, наявність у хворих після операції швів грудини, кліпс на судинах, металевих клапанів можуть знизити вірогідність дослідження. У хворого в критичному стані на ШВЛ проведення МРТ вкрай важко. Дослідження стравоходу з контрастуванням. Методика 472 максимально інформативна у випадках, коли причиною медіастиніту є перфорація стравоходу. Попадання барієвої суспензії в середостіння ускладнює перебіг медіастиніту і може бути його причиною. Тому спочатку дослідження повинне проводитися з водорозчинними контрастами. Після попереднього виключення діагнозу, повторно проводять контрастування барієвою суспензією. У діагностиці медіастиніту може виявитися корисною методика радіоізотопного сканування з використанням мічених гранулоцитів [13]. Фібробронхоскопія. Метод вибору, коли причиною медіастиніту є (підозрюється) перфорація дихальних шляхів. У більшості випадків, вдається діагностувати рівень і характер перфорації, особливо при порушенні цілісності проксимальних відділів дихальних шляхів. Фіброезофагоскопія. При пошкодженнях стравоходу може бути корисною, але в більшості випадків, особливо при малих розмірах перфорації, чутливість методу низька. Субксифоїдальної аспірація. Пункційні отримання проб рідини під контролем УЗД або КТ може виявитися корисним при постановці діагнозу і для отримання попередньої інформації про характер ймовірних патогенів (після фарбування зразків за Грамом). Чутливість методу складає по кумулятивним даними 60-70%, у тому числі при ранніх формах медіастиніту. У кардіохірургічних хворих бактеріємія, викликана S.aureus, часто є достовірним критерієм розвитку післяопераційного медіастиніту [48]. Чутливість і специфічність виділення з гемокультури S.aureus у хворих з післяопераційним медіастинітом склали 68% і 98%, відповідно, з рівнем позитивного прогнозу 87%, негативного - 95%. При аналізі групи хворих з підвищеним ризиком розвитку медіастиніту чутливість і специфічність цього тесту склала 73% і 98%, при рівні позитивного і негативного прогнозу 90% і 93%, відповідно [121]. Забарвлення за Грамом зразків, отриманих з ранового - перший етап мікробіологічної діагностики, що дозволяє припустити мікробіологічний діагноз і почати раціональну емпіричну антибіотикотерапію. Культуральне дослідження шовного матеріалу та імплантатів проводиться, якщо вони більше не виконують своїх функцій і їх перебування в рані не обов'язково, а видалення не буде супроводжуватися розвитком серйозних ускладнень. Чутливість і специфічність цього методу складають, відповідно, 75% і 83%, із імовірністю позитивної прогнозу 12%, імовірністю негативного прогнозу 99%. Це означає, що відсутність росту культури з шовного матеріалу робить діагноз післяопераційного медіастиніту малоймовірним. Крім того, можливе проведення стернальної пункції з діагностичною метою [10, 84]. Клінічна, лабораторна і інструментальна діагностика 473 Ушкодження серця - проникаючі поранення грудної порожнини. Проникаючі поранення серця - поранення з пошкодженням і без пошкодження внутрішніх органів. Особливо слід виділити торакоабдомінальні поранення, при яких ушкоджується діафрагма, і раневий канал проникає в плевральну або черевну порожнину. До торакоабдомінальних необхідно відносити також позаплевральні поранення, що проникають в черевну порожнину. Окремою групою, за рекомендацією М. Абакумова, виділяють абдоміноторакальні поранення, при яких раневий канал може проходити або через обидві серозні порожнини, або закінчуватися позаплеврально.. Непроникаючі поранення серця. Класифікація ушкоджень серця: Принциповим для визначення хірургічної тактики є розподіл поранень на проникаючі і непроникаючі. Поранення серця ділять на невогнепальні (ножові і ін.) і вогнепальні: на проникаючі в порожнині серця і непроникаючі. Проникаючі, у свою чергу, - на сліпі і скрізні. По локалізації поранень по відношенню до камер серця: - поранення лівого шлуночку (45-50%), 474 - правого шлуночку (36-45%), - лівого передсердя (10-20%) - правого передсердя (6-12%). Вони в свою чергу - з пошкодженням і без пошкодження внутрішньосерцевих структур. Найприйнятнішою класифікацією закритих пошкоджень вважаються струс, удари і травматичний інфаркт міокарду. Критерії діагностики: У діагностиці поранень серця визначаючими є локалізація рани грудини в проекції серця і ступінь крововтрати. Важлива і достовірна ознака поранення серця - локалізація зовнішньої рани в проекції серця. Діагноз встановлюють на підставі тріади Бека і загального важкого стану потерпілого. Тріада Бека включає в себе зниження артеріального тиску, підвищення центрального венозного тиску і глухість тонів серця. Вона, як правило, виникає тільки при тяжкій, гострій тампонаді серця. Перелік основних діагностичних заходів: 1) візуальна ревізія пошкодження грудної клітини; 2) пальпація тканин в зоні пошкодження в динаміці для визначення наявності емфіземи і темпу її наростання; 3) перкусія грудної клітини для встановлення факту наявності пневмотораксу і/або гемотораксу; 4) аускультація для виявлення функції легенів на стороні ураження; 5) вимірювання АТ і підрахунок пульсу; 6) підрахунок частоти дихальних рухів (ЧДР); 7) визначення рівня свідомості. Клініка ушкоджень серця Необхідно пам'ятати, що всяка рана, розташована в проекції серця і крупних судин, небезпечна відносно можливих поранень серця. Характерними ознаками поранення серця слід вважати наступну тріаду симптомів: 1) локалізація рани в проекції серця; 2) ознаки гострої крововтрати; 3) ознаки гострої тампонади серця. Тампонада серця - стан, при якому кров, проникаюча в порожнину перикарду, якби «здавлює» серце. Класична клінічна картина тампонади серця: глухість тонів серця; низький артеріальний тиск з малим частим пульсом (і малим пульсовим тиском); високий венозний тиск з набуханням шийних вен. Ступінь тампонади визначається розмірами рани серця, темпом кровотечі з серця в порожнину серцевої сорочки, а також розмірами рани перикарду. Невеликі ножові рани перикарду швидко закриваються згортком крові або прилеглим жиром і швидко наступає тампонада серця. Скупчення в порожнині серцевої сорочки більше 100-150 мл крові приводить до здавлення серця, зниження скоротливої здатності міокарду. Пряме ушкодження серця - маскується супутніми переломами ребер і пошкодженням легені. В цих умовах нерідко помилково ігнорують "типові кардіальні симптоми", до яких відносяться болі в області серця, задишка, серцебиття, наростаюче відчуття слабкості, запаморочення, неприємні відчуття за грудиною, відчуття туги і невмотивованого страху смерті, шум в голові. Тактика надання невідкладної допомоги: 1) накладення асептичної захисної пов'язки; 2) накладення герметизуючої пов'язки за наявності відкритого пневмотораксу; 3) укриття рани стерильним рушником у разі наявності великого дефекту грудної стінки з подальшою фіксацією циркулярною пов'язкою; 475 4) негайне транспортування пораненого для проведення екстреної торакотомії. Лікувальні заходи під час транспортування зводяться до підтримки життєдіяльності: кисень, штучна вентиляція легенів, переливання кровозамінників, серцеві засоби. За відсутності можливості швидко доставити постраждалого в хірургічний стаціонар - пункція перикарду за Ларреєм із залишенням тонкого поліетиленового катетера в порожнині перикарду. Кінець катетера пережимають затискачем і прикріплюють пластиром до грудної стінки. Кожні 15-20 хвилин (або частіше) відсмоктують кров з порожнини перикарду. В деяких випадках тонкий катетер вдається ввести через рану і видалити хоча б частину крові з порожнини перикарду. Хірургічне лікування ушкоджень серця. Незалежно від виду пошкодження і варіанту хірургічної тактики при лікуванні пацієнтів слід дотримуватися лікувально-діагностичного алгоритму, що включає: - усунення болю; - раннє і адекватне дренування плевральної порожнини; - заходи, направлені на швидке розпрямлення легені; - відновлення і підтримка прохідності дихальних шляхів; - герметизацію і стабілізацію грудної стінки; - остаточну зупинку кровотечі і поповнення крововтрати; - інфузійну, антимікробну і підтримуючу терапію. Медикаментозне лікування пошкоджень серця, супутніх закритій травмі, повинне обов'язково враховуватися в плані комплексної дії і полягає в призначенні 0,2-1 мл 1% розчинів атропіну при тахікардії і серцевих аналептиків при брадикардії. Порушення ритму купіруються введенням хлориду калію (1% розчин, 50-100 мл внутрішньовенно краплинно) і оротату калію (по 0,5 г 2-3 рази всередину). При миготливій аритмії внутрішньовенно вводять ізоптін (2 мл 0,25% розчину), новокаїнамід (5 мл 10% розчину). При розвитку ішемії і гіпоксії міокарду: курантіл, но-шпа, еуфіллін. Операції,що виконуються при пошкодженнях серця: 1. Дренування плевральної порожнини. 2. Відеоторакоскопія, декортикація легені, зупинка кровотечі, перикардіоскопія. 3. Відеоторакоскопія, коагуляція пошкоджень легені, зупинка кровотечі, перікардіоскопія. 4.Торакотомія, ушивання поранень серця, легені та магістральних судин, зупинка кровотечі. Медіастиніт Медіастиніт є загрозливим для життя станом і, в разі запізнілої діагностики або неадекватного лікування, супроводжується високими показниками летальності. Практика показує, що тільки 15-20% випадків медіастиніту виявляється прижиттєво, що пов'язано з швидко прогрессуючим перебігом захворювання і недостатньо патогномонічними проявами на тлі загальної важкої інфекції. Медіастиніт може ускладнювати значне число патологічних станів легень, плеври, трахеї, шиї, порожнини рота, гортані, глотки, стравоходу, серця і т. д. З урахуванням багатогранності причин виникнення, медіастиніт представляє клінічний інтерес не тільки для пульмонології та торакальної хірургії, але також для отоларингології, гастроентерології, кардіології, стоматології. Середостіння – простір у грудній порожнині, центрально розташованої по відношенні до легень. Спереду середостіння обмежене грудиною, ззаду – хребетним стовпом, з боків – медіастинальної плеврою, знизу – діафрагмою; вгорі без чітких кордонів середостіння переходить в область шиї. У середостінні виділяють верхній і нижній поверхи з умовною межею в області IV грудного хребця. У верхньому середостінні виділяють передній і задній відділи; в нижньому – передній, середній і задній відділи. 476 У передньому відділі верхнього середостіння розташовані вилочкова залоза, дуга аорти, верхня порожниста вена, легенева артерія. Передню частину заднього середостіння займають серце і перикард; середню – біфуркація трахеї, лімфовузли, стовбур і гілки легеневої артерії, висхідна частина аорти. У задньому середостінні переднього та нижнього поверхів проходять стравохід, грудна лімфатична протока, симпатичний стовбур, низхідна частина аорти, нижня порожниста вена, непарна і парна вени. Всі поверхи і відділи середостіння являють собою єдиний, топографо-анатомічно пов'язаний простір без чітких кордонів, тому гнійне запалення при медіастиніті може поширюватися з однієї частини середостіння на іншу. Певною мірою цьому сприяє постійний рух органів середостіння: серцеві поштовхи, пульсація судин, зсув трахеї при розмові і кашлі, перистальтика стравоходу і т.д. Класифікація медіастиніту Відповідно до етіопатогенетичний механізмами виділяють первинні (травматичні) медіастиніти при пораненнях органів середостіння і вторинні медіастиніти, обумовлені контактним і метастатичним проникненням інфекції з інших областей. За клінічним перебігом медіастиніту можуть бути блискавичним, гострими і хронічними; за характером запалення – серозними, гнійними, анаеробними, гангренозними, туберкульозними. Хронічні медіастиніти бувають асептичними і мікробними. Серед асептичних медіастинітів виділяють ідіопатичні, ревматичні, постгеморагічні адіпозосклеротичні та ін; серед мікробних – специфічні (туберкульозні, сифілітичні, мікотичні) і неспецифічні. Гострі медіастиніти, як правило, носять інфекційний характер. З урахуванням тенденції до поширення розрізняють лімфаденіти з залученням клітковини середостіння, абсцеси і флегмони середостіння, які можуть бути схильними до обмеження чи прогресування. За топографії та анатомічної зацікавленості структур середостіння медіастиніти підрозділяються на: передньоверхній (вище рівня III міжребір̕я) передньонижній (нижче рівня III міжребір̕я) розлиті передні (з залучення верхнього і нижнього відділів) задньоверхній (вище рівня V грудного хребця) задньонижній (нижче рівня V грудного хребця) заднєссерединний розлиті задні (з залучення верхнього, середнього і нижнього відділів) тотальні (з поширення на переднє і заднє середостіння). Причини медіастиниту Первинні травматичні медіастиніти виникають внаслідок екзогенно інфікування. Найчастіше це відбувається при відкритих, в тому числі вогнепальних, травмах органів середостіння. Другою за частотою причиною первинного медіастиниту виступають травми стравоходу при інструментальних маніпуляціях (бужування стравоходу, кардіодилатація, езофагоскопія, інтубації трахеї, трахеостомії, шлунковому зондування). Нерідко ушкодження стравоходу обумовлені сторонніми тілами, спонтанним розривом стравоходу, опіками, перфорація дивертикула, виразки пухлин і ін До числа первинних медіастиніту також відносять післяопераційні запалення клітковини середостіння, зумовлені порушенням герметичності стравохідно-шлункових анастомозів (після виконання резекція і пластики стравоходу, резекція шлунка), ускладненнями кардіохірургічних втручань (маммарокоронарного шунтування, аортокоронарного шунтування, протезування мітрального клапана і аортального клапана). Вторинні медіастиніти є ускладнення якого-небудь гнійного або деструктивного процесу і розвиваються при безпосередньому переході запалення на клітковину середостіння або метастазуванні збудників зі встановлених або невстановлених інфекційних вогнищ. Контактний медіастиніт може розвиватися на тлі ран і флегмон шиї, 477 гнійного тиреоїдиту, пневмонії, поранень легені та плеври, абсцесу та гангрени легень, туберкульозу, емпієми плеври, бронхоектатичної хвороби, стравохідно-плевральних нориць, перикардиту, остеомієліту ребер, грудини і грудного відділу хребта. Первинним джерелом інфекції при метастатичних медіастинітах можуть бути флегмони верхніх і нижніх кінцівок, відмороження, періостит, остеомієліт нижньої щелепи, абсцес при тонзиліті, флегмонозний паротит, ангіна, виразковий коліт, дизентерія, бешиха, лімфаденіт, сепсис. Мікробіологічна основа медіастиниту представлена, в основному, змішаною флорою. Актуальними патогенами при медіастиніті виступають анаероби (бактероїди, пептострептококи, превотелли, порфіромонади, фузобактерії) і аероби (стафілококами, стрептококами, клебсієла), гриби. Особливість змішаної мікрофлори полягає в синергізмі анаеробів і аеробів в асоціаціях, що зумовлює злоякісності перебігу медиастинит і високу летальність. Симптоми медіастиніту. Гострий медіастиніт зазвичай розвивається раптово, маніфестуючи з загрудинних болей, ознобу, високою лихоманкою (до 39-40 °), профузного потовиділення, задишки. При наявності в організмі гнійного процесу іншої локалізації, з приєднанням медіастиніту різко погіршується загальний стан, наростають явища гнійної інтоксикації. Занепокоєння і рухове збудження, характерні для початкового періоду медиастинит, незабаром змінююсься адинамією, іноді – сплутаністю свідомості. Провідним місцевими симптомом медіастиніту служить інтенсивний біль у грудній клітці, що посилюється під час ковтання і закидання голови назад. При передньому медіастиніті біль локалізується за грудиною, при задньому – в надчеревній області або межлопаточном просторі. Пацієнти, прагнуть прийняти вимушене положення – напівсидячи зі схиленою до грудей головою, полегшуючи, таким чином, дихання і зменшуючи біль. Виникає набряк обличчя, шиї та верхньої половини тулуба, підшкірна емфізема, розширення поверхневих вен, ціаноз шкіри. Важка інтоксикація при медіастиніті обумовлює розлади серцевої діяльності: виражену тахікардію (до110-120 уд. в хв.), аритмії, зниження артеріального тиску і наростання ЦВТ. Здавлення набряклою клітковиною середостіння нервів, судин, трахеї та стравоходу супроводжується розвитком задухи, наполегливого кашлю, дисфонії, дисфагії. Блискавична форма гострого медіастиніту призводить до загибелі хворих протягом перших 2-х діб. Вона характеризується скудними місцевими проявами і важкої загальною інтоксикацією. При хронічних асептичних медіастинітах симптоматика пов'язана з розвитком склерозу і рубцюванням медіастинальної клітковини, компресії органів середостіння. Клінічно це може виражатися у виникненні астмоїдних нападів і осиплості голосу, розвитку синдрому верхньої порожнистої вени або синдрому Горнера. Хронічний мікробний медіастиніт виникає при наявності в середостінні інкапсульованого гнійника, навколо якого згодом розвивається реактивний рубцевий процес. При цьому наголошується тривалий субфебрилітет з періодами підвищення та зниження температури, пітливість, слабкість, помірні болі в грудній клітці. При розвитку компресійно синдрому приєднуються кашель, задишка, порушення голосу, дисфагія. Діагностика медіастиніту Раннє розпізнавання медіастиніту представляє великі труднощі. Необхідно детальне вивчення анамнезу та проведення ретельного аналізу клінічної картини. При огляді хворого на медіастиніт може вказувати наявність об'єктивних симптомів: посилення болю при постукуванні по грудині, натисненні на остисті відростки хребців, нахилі голови; пастозність в області грудини і грудних хребців,припухлість і крепітація в яремній западині і над ключицею, синдром здавлення ВПВ і др . Проводиться ретельне рентгенологічне обстеження (рентгенографії грудної клітки, томографія, рентгенографії стравоходу, пневмомедіастінографія). Рентгенологічно при медіастиніті може виявлятися розширення тіні шиї і середостіння, емфізема середостіння, пневмоторакс, гідроторакс, збільшення рівню рідини в середостінні, стравохідні нориці. При підозрі на перфорації стравоходу показане проведення 478 езофагоскопії (ЕГДФС), при вірогідності травми трахеї і бронхів – бронхоскопії. Наявність плеврального і перикардіального випоту дозволяє виявити УЗД плевральної порожнини і перикарда. В останні роки для діагностики медиастинит використовують трансезофагеальной УЗД. З інвазивних методів обстеження вдаються до діагностичної тонкоголкової пункції межистіння з подальшим мікробіологічного дослідженням пунктату, медіастиноскопії, діагностичної торакоскопії. У першу добу від моменту розвитку медіастиніт слід диференціювати від пневмонії, перикардиту, плевриту, гострого живота. Лікування медіастиніту Базовими принципами лікування медіастиниту є призначення ранньої масивної антибіотикотерапії, здійснення адекватного дренування гнійних вогнищ, радикальне хірургічне усунення причини медіастиніту. З метою боротьби з інтоксикацією проводиться активна інфузійна терапія, корекція водно-електролітного і білкового балансу, симптоматична терапія, екстракорпоральна детоксикація, гіпербарична оксигенація, внутрішньовенно, внутрішньоартеріально, ендолімфатичне введення антибіотиків. У ситуаціях гострого гнійного та травматичного медіастиніту показана медіастинотомія і санація середостіння. При верхньому передньому медіастиніті виконується шийна медіастинотомія; нижньому передньому – позаочеревинна передня медіастинотомія, при передньому розлитому використовується комбінація над-і підгрудиних доступів. Дренування верхнього заднього медіастиніту здійснюється шийним доступом; нижнього заднього – черездіафрагмальним (позаплевральним) доступом; дифузно заднього – черезплевральний доступ (бічна торакотомія). При перфорації стравоходу одномоментно з медіастинотомією виконується гастростомія або езофагостомія. Для санації середостіння проводятьактивну аспірацію, промивання середостіння антисептиками, введення антибіотиків і протеолітичних ферментів. У ранні терміни (від 12 до 24 годин від моменту розвитку медіастиніту) проводиться ушивання дефектів в стінці бронхів або стравоходу, дренування плевральної порожнини та середостіння. У більш пізньому періоді перфоративні отвори НЕ ушиваються. При післяопераційних медіастинітах, що зустрічаються в кардіохірургії, проводиться резекція грудини, видалення некротичних тканин, медіастинопластика клаптями з великих грудних м'язів, сальника або прямого м'яза живота. При осумкованних гнійниках середостіння застосовують трансторакальні пункції і промивання порожнини абсцесу або розтин абсцесу і його ведення відкритим способом. Необхідно усунення причин, що викликають компресії середостіння і підтримуючих запальний процес. При хронічних медіастинітах специфічної етіології показано активне лікування сифілісу, туберкульозу, мікозів. Прогноз і профілактика медіастиніту. Прогноз медіастиніту завжди дуже серйозний. На результат захворювання впливає характер основного захворювання або травми, своєчасність розпізнавання медіастиніту, адекватність хірургічноговтручання і правильність ведення післяопераційного періоду. При гострому гнійному медіастиніті летальність досягає 70%. Шляхи профілактики медіастиніту полягають, головним чином, в попередженнях ятрогенних ушкоджень і інтраопераційних поранень органів середостіння, своєчасній діагностиці та раціональному лікуванні захворювань, що призводять до медіастиніту. 7.Завдання для самоконтролю. 1. При тампонаді серця показані: a) пункція перикарду; b) переливання крові; c) сечогінні засоби; d) гемостатична терапія; f) антибіотики. 479 2. Про поранення серця свідчать: a) локалізація рани; b) різке зниження артеріального тиску, тахікардія; c) зовнішній вигляд хворого; d) підвищення венозного тиску; f) все перераховане. 3. При тампонаді серця спостерігаються: a) зниження артеріального тиску; b) ціаноз обличчя; c) розширення меж серця; d) глухість тонів; f) все перераховане. 4. Для закритої травми серця характерні: a) зміни ЕКГ; b) болі в області серця; c) зниження артеріального тиску; d) підвищення венозного тиску; f) всі перераховані ознаки. Вірні відповіді 1 2 3 4 a f f f Б. Ситуаційні задачі для самоконтролю: 1. Хворий доставлений з проникаючим пораненням грудей зліва. Об'єктивно: стан середньої тяжкості. Пульс 120 уд. в хвилину, АТ 100/60 мм рт. ст. При рентгенографії: зліва є малий гемоторакс, межі серця розширені. Талія серця відсутня. Ер. 3,8 Т/л. Ваші заходи: А) Торакоцентез. B) Аспірація вмісту з плевральної порожнини. C) Протишокове лікування. D) Рентгенологічний контроль через 30 хвилин. E) *Торакотомія. 2. Через 1 годину після бійки доставлений хворий з проникаючим пораненням грудної клітини зліва. Стан середньої тяжкості. Блідий. АТ 100/60 мм рт. ст., пульс 120 уд. в хвилину. При рентгенографії: зліва малий гемоторакс, межі серця розширені. Талія серця відсутня. Ер. 3,2 Т/л. Ваш попередній діагноз: А) Гидроторакс зліва. B) Гемоторакс зліва. C) Геморагічний шок. D) *Поранення серця. Е) Поранення легені. Вірні відповіді 1 Торакотомія 2 Поранення серця. 480 Література Основна: 1. Флорикян А.К. Хирургическое лечение повреждений органов грудной клетки. - Харьков, 2006. - 608 с. 2. Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова..г. Дне-пропетровск. 2011 г. – с.346-359 3. Хірургія. Підручник.За ред. Л.Я.Ковальчука. м.Тернопіль, Укрмедкнига,2010р. – с.185-189. Додаткова: 1.Хирургия. Учебник / под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова. - Днепро-петровск, 2011. – С. 346-359 2. Хірургія. Підручник / За ред. Л.Я.Ковальчука. – Тернопіль : Укрмедкнига,2010. – С. 185-189. 3.К вопросу о ранении сердца / М. П. Королев, Ш. К. Уракчеев, Н. К. Пастухова, Р. С. Сага-тинов, Г. Е. Старков // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. – 2011. - № 3. – С. 75- 76. 4.Масляков В. В. Отдаленные результаты лечения больных с ранениями сердца / В. В. Мас-ляков, П. С. Доржиев // Медицинский альманах. – 2013. - № 4. – С. 97-101. 5.Масляков В. В. Непосредственные и отдаленные результаты лечения открытых травм сердца / В. В. Масляков, П. С. Доржиев // Хирург. – 2013. - № 5. – С. 42-47. 6.Поселперационные осложнения ранений сердца и перикарда / Ю. А. Радченко, М. М. Абакумов, Е. С. Владимирова [и др.] // Хирургия. – 2013. - № 4. – С. 23-28. 7.Справочник по хирургии / Под редакцией: Шварца С., Шайерса Дж., Спенсора Ф. – 2007. – 1000 с. 8.Ранения сердца / Колкин Я. Г., Хацко В. В., Терменжи А. И., Кравец В. В., Вегнер Д. В. // Питання експериментальної та клінічної медицини : зб. статей. - 2011, вип. 15, т. 2. – С. 232-236. 9.Афендулов С.А. Алгоритм диагностической и лечебной тактики при торако абдоминальных ранениях: методические рекомендации / С.А. Афендулов М.В. Ковалев. – Липецк, 2008. – 22 с. |