Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
ТЕМА 25. ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ ТА ПЛЕВРИ. ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА МІЖ НЕСПЕЦИФІЧНИМИ ВОГНИЩЕВИМИ УТВОРЕННЯМИ І ТУБЕРКУЛЬОЗОМ ЛЕГЕНЬ 1.Актуальність теми. Погіршення гігієни дихання сучасної людини, сприяє порушенню захисних механізмів дихальної системи, зростаюча частота імунодефіцитних станів, обумовлених діабетом, алкоголізмом та іншими причинами, наростаюча обсемінінність антибіотикорезистентними штамами збудників розглядаються як чинники, що сприяють виникненню інфекційних деструкції легень. Досить висока частота виникнення абсцесів легені при пневмоніях (від 2 до 5%), закритих травмах грудей (1,5-2%), вогнепальних пораненнях (1,5%). Не дивлячись на значні успіхи в лікуванні цієї патології, летальність при абсцесах легенів досягає 10 %, а при гангрені легені вона залишається вкрай високою – від 40 до 90%. Найбільш часто емпієма плеври ускладнює перебіг гострих пневмоній (5-8%), абсцесів легень (9-11%), гангрени легені (80-95%). При закритих пошкодженнях грудної клітини емпієма плеври зустрічається в 3-5% випадків, а при проникаючих пораненнях – в 10-15%. 2.Конкретні цілі. 2.1. Знати: основні положення етіології, патогенез, класифікацію, клінічні ознаки, методи додаткового обстеження хворих з гнiйними захворюваннями легень i плеври, методи лікування. А також знати: - анатомо-фізіологічні дані про легені та плевру; - класифікацію гнійних захворювань легень та плеври; - сучасні погляди на етіологію та патогенез захворювань легень та плеври; - клінічну картину захворювань легень та плеври; - методи діагностики та диференційної діагностики захворювань легень та плеври; - принципи лікування захворювань легень та плеври, показання до різних методів лікування; - особливості хірургічних втручань при захворюваннях легень та плеври; - техніку виконання плевральної пункції; - техніку «закритого» дренування плевральної порожнини. 2.2. Вміти: збирати скарги, анамнез хвороби, методично правильно проводити огляд хворого, формулювати діагноз, обирати найбільш інформативні додаткові методи діагностики та лікувальну тактику у хворих з гнiйними захворюваннями легень i плеври. Також вміти: - зібрати та оцінити скарги хворого із захворюванням легень та плеври, дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати; - визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження; - правильно тлумачити результати біохімічного дослідження крові, дослідження отриманого ексудату, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження; - визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих; - призначити передопераційну підготовку хворим; - вести післяопераційний період. 2.3. Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її 499 аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у пацієнтів з гнiйними захворюваннями легень i плеври. 2.4. Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими на гнiйні захворювання легень i плеври, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій. 3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція) Дисципліна Знати Вміти Попередні дисципліни: Анатомія людини Дольову структуру легень та анатомію плевральної порожнини, особливості кровообігу легень Гістологія Гістологічну будову гематоальвеолярного бар’єру Нормальна фізіологія Фізіологію плеври та легень Патологічна фізіологія Патогенез захворювань легень та плеври Патологічна анатомія Морфологічні зміни в легенях та плеврі Пропедевтика внутрішніх хвороб Клінічні прояви та методи діагностики захворювань легень та плеври Проводити фізикальне обстеження хворих з патологією легень та плеври Наступні дисципліни: Госпітальна терапія Захворювання, що можуть призвести до гнійних захворювань легень і плеври Провести диференційну діагностику із пневмоніями Фтизіатрія Провести диференційну діагностику із туберкульозом легень та його ускладненнями Онкологія Проводити диференційну діагностику об’ємних утворів легень Внутрішньопредметна інтеграція Питому частку гнiйних захворювання легень i плеври в структурі хірургічних захворювань, зв’язок даної патології з іншими хірургічними захворюваннями органів грудної порожнини. Результати та наслідки їх лікування, методи профілактики. Проводити диференційну діагностику гнійних захворювань легень і плеври. Оцінювати ефективність результатів лікування, використовувати методи профілактики 4. План і організаційна структура заняття 500 4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами: № п\п Назва обов’язкових навиків по темі Ступінь засвоєння Ознайомився Опанував Оволодів 1. Збирати скарги та анамнез у хворих з гнійними захворюваннями легень та плеври + 2. Виконувати фізикальні методи обстеження Інтерпретувати дані рентгенологічного обстеження + + 3. Проводити диференційну діагностику гнійних захворювань легень та плеври + 4. Визначати лікувальну тактику при гнійних захворюваннях легень та плеври + 4.2.Методичне забезпечення заняття 1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня. 2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4..Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбоовю літературою. 4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити : 1.Етіологію Назвати основні етіологічні фактори гнійних захворювань легень та плеври. 2.Патогенез Визначити патогенетичні процеси при гнійних захворювань легень та плеври. 3.Класифікацію Скласти класифікацію гнійних захворювань легень та плеври. 4.Клініку Назвати основні клінічні симптоми гнійних захворювань легень та плеври. 5.Діагностику Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики гнійних захворювань легень та плеври. 6.Диференційну діагностику Заповнити таблицю диференційної діагностики гнійних захворювань легень та плеври. 7.Лікувальну тактику Скласти схему лікування гнійних захворювань легень та плеври. 4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями та навичками. Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою фізикального обстеження Виконати в наведеній послідовності Перкусія, пальпація та аускультація хворих. Розрізняти перкуторні звуки, голосове тремтіння, аускультативні шуми. 501 торакального хворого Навчитись правильно оцінювати та інтерприту-вати резуль-тати інстру- ментальних досліджень хворих з гнійними захворюванням и легень та плеври Рентгеногравія Диференціювати об’ємні утворення в легенях, наявність патологічного вмісту в плевральній порожнині. Визначити лікувальну тактику при гнійних захворювань легень та плеври Консервативна терапія Застосовується на початкових стадіях захворювання та обов’язково доповнює хірургічне лікування Оперативні втручання Основний метод лікування гнійних захворювань легень та плеври -Терапія полягає в дезінтоксикації, застосуванні протимікробних препаратів, покращенні дихальної функції. Трансторакальне дренування абсцесу легені по Мональді. Резекція легені Пункція плевральної порожнини «Закрите» та «відкрите» дренування плевральної порожнини. 5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1.Підготовчий етап . Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. 5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття. Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати. 5.3.Заключний етап . Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього. 502 6. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття: 6.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення Абсцес легені захворювання, що характеризується утворенням порожнини в легеневій тканині, відмежованій від непошкоджених відділів піогенною капсулою, що формується в процесі розвитку гнійного або гнилісного запалення в ній. Гангрена легені характеризується некрозом великого масиву легеневої тканини, залежно від об'єму якого (сегменти або частка легені), вірулентності мікрофлори, загального стану організму інфекційно- деструктивний процес може відмежовуватися від неуражених відділів запально-грануляційним «валом» або за відсутності відмежування і прогресу некрозу розповсюджуватися на всю легеню (поширена гангрена легені). Бронхоектатична хвороба придбане захворювання, що характеризується хронічним гнійним запаленням, що вражає всю товщу бронхіальної стінки з необоротною зміною її структури і функцій, виникає, як правило, в нижніх відділах легенів. Емпієма плеври гнійне або гнилісне запалення, що розвивається в плевральній порожнині із залученням до патологічного процесу парієнтальної і вісцелярної плеври Піопневмоторакс вид гострої емпієми плеври, що виникає унаслідок прориву в плевральну порожнину легеневого гнійника 6.2. Теоритичні питання до заняття: 111. Анатомічна будова легень. 112. Анатомічна будова плеври. 113. Назвіть легеневі долі. 114. Назвіть легеневі сегменти. 115. Назвіть відділи плеври. 116. Скільки плевральної рідини міститься в нормі. 117. Назвіть класифікацію гнійних захворювань легень. 118. Назвіть класифікацію гнійних захворювань плеври. 119. Назвіть етіологію гнійних захворювань легень. 120. Назвіть етіологію гнійних захворювань плеври. 121. Який патогенез розвитку гнійних захворювань легень та плеври. 122. Яка клінічна картина абсцесу легень. 123. Яка клінічна картина гангрени легень. 124. Яка клінічна картина бронхоектатичної хвороби. 125. Яка клінічна картина емпієми плеври. 126. Яка клінічна картина піопневмотораксу. 127. Методи діагностики захворювань легень та плеври. 128. Диференційна діагностика захворювань легень та плеври. 129. Принципи лікування гнійних захворювань легень та плеври. 130. Показання до різних методів лікуваннягнійних захворювань легень та плеври. 131. Особливості хірургічних втручань при захворюваннях легень та плеври. 6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті: 503 6. Зібрати та оцінити скарги хворого із захворюванням легень та плеври, дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати; 7. Визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження; 8. Правильно тлумачити результати біохімічного дослідження крові, дослідження отриманого ексудату, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження; 9. Визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих; 10. Призначити передопераційну підготовку хворим; 11. Вести післяопераційний період. 12. Виконати плевральну пункцію 13. Виконати «закрите» дренування плевральної порожнини 6.4.Зміст теми: Граф логічної структури теми. Абсцес легені Визначення гнійна порожнина відмежована з усіх боків піогенною капсулою в процесі поступової деструкції легеневої тканини, така, що утворилася в центрі запального інфільтрату Епідеміологія Серед хворих переважають чоловіки у віці 30—35 років. Жінки хворіють в 6—7 разів рідше, що пов'язане з особливостями виробничої діяльності чоловіків, поширенішим серед них зловживанням алкоголем і курінням, ведучим до "бронхіту тих, що палять" і порушення дренажної функції бронхів Етіопатогенез Інфекція при абсцесі і пневмонії потрапляє в легені різними шляхами: 1) аспіраційним (бронхолегочный); 2) гематогенно-емболічним; 3) лімфогенним; 4) травматичним. Аспіраційний (бронхолегочный) шлях. Відбувається аспірація слизу і блювотних мас з ротової порожнини і глотки при несвідомому стані хворих, алкогольному сп'янінні, після наркозу. Інфікований матеріал (частинки їжі, зубний камінь, слина, блювотні маси), що містить велику кількість анаеробних і аеробних мікроорганізмів, може викликати запалення і набряк слизистої оболонки, звуження або обтурацію просвіту бронха. Розвивається ателектаз і запалення ділянки легені, розташованого дистальніше місця обтурації. Як правило, абсцеси в цих випадках локалізуються в задніх сегментах (II, VI), частіше в правом легені. Аналогічні умови виникають при закупорці бронха пухлиною, чужорідним тілом, при звуженні його просвіту рубцем (обтураційні абсцеси). Видалення чужорідного тіла і відновлення прохідності бронха нерідко приводять до швидкого лікування хворого. Гематогенно- емболічний шлях. Близько 7—9% абсцесів легені розвиваються при попаданні інфекції в легені з потоком крові з внелегочных вогнищ (септикопіємія, остеомієліт, тромбофлебіт і т. д.). Дрібні судини легені при цьому тромбируются, внаслідок чого розвивається інфаркт легені. Уражена ділянка піддається некрозу і гнійному розплавленню. Абсцеси, що мають гематогенно-емболічне походження (зазвичай множинні), частіше локалізуються в нижніх долях легені. Лімфогенний шлях. Занесення інфекції в легку із струмом лімфу, спостерігається рідко, можливий при ангіні, медіастиніті, піддіафрагмальному абсцесі і так далі Травматичний шлях. Абсцес і гангрена можуть виникнути в результаті більш менш обширного пошкодження легеневої тканини при проникаючих пораненнях і закритій травмі грудної клітки. Класифікація I. По патогенезу: 1. Бронхогенних (зокрема аспіраційні і обтураційні). 504 2. Гематогенних (зокрема емболічні). 3. Посттравматичних. III. По тяжкості: а) легкі; б) середнього ступеню тяжкості; у) важкі. IV. По характеру течії: 1. Неускладнених. 2. Ускладнених (емпіємою плеври, легеневою кровотечею, сепсисом, пневмонією протилежної легені і ін.). Крім того, абсцеси можуть бути: а) одиничними; б) множинними; у) односторонніми і г) двосторонніми. Клініка При типово протікаючому одиночному абсцесі в клінічній картині можна виділити два періоди: до прориву і після прориву абсцесу в бронх. Захворювання зазвичай починається з симптомів, характерних для гострої пневмонії, тобто з підвищення температури тіла до 38—40 °С, появи болю в боці при глибокому вдиху, кашлю, тахікардії і тахіпное, різкого підвищення числа лейкоцитів з переважанням незрілих форм. Ці симптоми характерні для важкого синдрому системної реакції на запалення. Другий період починається з прориву гнійника в бронхіальне дерево. Спорожнення порожнини абсцесу через крупний бронх супроводжується відхождением великої кількості неприємно пахнучого гною і мокроти, іноді з домішкою крові. Рясне виділення гною супроводжується зниженням температури тіла, поліпшенням загального стану. Діагностика -Скарги хворого, анамнез захворювання. -Загальний огляд хворого. -Фізикальні методи обстеження. -рентгенологічні методи дослідження. -Бронхоскопія. Диференційна діагностика В першу чергу інфекційні деструкції легенів слід диференціювати з кавернозною і деякими іншими формами туберкульозу легенів. Досить часто необхідна диференційована діагностика з раком легені. Негативні результати бронхофиброскопии не дозволяють виключити периферичну форму раки легені з розпадом. За наявності обгрунтованої підозри на новоутворення обов'язкова морфологічна верифікація діагнозу (різні способи біопсії). Нерідко також необхідна диференціальна діагностика гострих абсцесів легенів з різними видами обмежених емпієм плеври (обмеженого піопневмотораксу, міжчасткової емпієми, апикальной емпієми) і так званими плевролегочными порожнинами, при яких однією із стінок порожнини є легенева тканина, що розпадається, інший — парієнтальна плевра (емпієма плеври з деструкцією легені), піддіафрагмальними абсцесами. Найбільш інформативні в таких випадках ультразвукова і комп'ютерна томографія. В деяких випадках доводиться диференціювати абсцеси легенів від ехінококозу, особливо в ендемічно несприятливих районах і при відповідних анамнестичних даних, тим більше що нагниваюча ехінококова кіста практично є абсцесом легені паразитарної природи, з абсцедированием легеневої паренхіми при актиномікозі, аспергілезі легені з формуванням порожнини, що містить міцелій гриба, — так звана аспергиллома Лікувальна тактика Раціональні антибиотикотерапию проводять з урахуванням чутливості мікрофлори, що висівається з крові і мокроти. За відсутності даних про чутливість мікрофлори доцільно використовувати антибіотики широкого спектру дії: цефалоспорины III покоління (цефотаксим, цефтриаксон- роцефин) або II покоління (цефуроксим, цефамандол). Дуже хороший ефект отриманий при лікуванні септичних деструктивних захворювань 505 легенів антибіотиком тиенам (комбінований препарат — имипенем/циластатин). Це антибіотик ультраширокого спектру, що фактично діє на все клінічно значущі патогенні мікроорганізми. У зв'язку з цим його можна призначати при змішаній інфекції емпірично до отримання результатів посіву крові, мокроти, раневого відокремлюваного. Препарат накопичується в бронхолегочной системі у високій концентрації і утримується протягом тривалого часу (препарат вводять один раз в добу). Використовують також комбінацію цефалоспоринов з гента-мицином, метронидазолом. Крім внутрішньовенного, внутрішньом'язового або перорального введення антибіотиків, доцільно вводити їх безпосередньо в бронхіальне дерево у вигляді аерозоля або через бронхоскоп в бронх, що дренує абсцес, а також в порожнину абсцесу при його пункції у разі субплеврального розташування. Для повноцінного видалення гноїть і частинок тканини, що розпадається, з порожнини абсцесу і мокроти з бронхів доцільно проводити щоденну бронхоскопію. Іноді в бронх, що дренує порожнину абсцесу через бронхоскоп, вдається ввести тонкий дренаж для постійної аспірації вмісту і введення антибіотиків. Не слід забувати про призначення препаратів, що розширюють бронхи і розріджуючих слизисту мокроту. Це дозволяє ефективніше відкашлювати мокроту. Рекомендується проводити постуральний дренаж, щоб запобігти затіканню гноїть в здорову легеню (крім того, гній краще віддалятиметься при відкашлюванні). При гострому абсцесі перевага віддається консервативному лікуванню. Якщо воно виявляється безуспішним або хвороба ускладнилася емпіємою плевральної порожнини, а стан пацієнта не дозволяє провести радикальніше втручання, то виконують одномоментну (за наявності зрощень між вісцелярним і парієнтальним листками плеври) або двомоментну (за відсутності зрощень) пневмотомію по Мональді. Останніми роками ці операції проводять все рідше, оскільки дренувати абсцес можна, пунктируючи його через грудну стінку, а також ввівши в порожнину абсцесу дренаж за допомогою троакара. Консервативне лікування безперспективне при абсцесах діаметром більше 6 см, при дуже товстій, нездібній до зморщування (зменшенню) капсулі абсцесу, при загальній інтоксикації організму, непіддатливій повноцінній комплексній терапії. У цих випадках можна рекомендувати операцію — резекцію частки або сегменту легені вже в гострому періоді. Бронхоектатична хвороба Визначення придбане захворювання, що характеризується хронічним гнійним запаленням, що вражає всю товщу бронхіальної стінки з необоротною зміною її структури і функцій, виникає, як правило, в нижніх відділах легенів. Вона є патологією переважно дитячого віку. Етіопатогенез Провідне значення в розвитку бронхоектатичної, хвороби має порушення прохідності бронхів (середніх і дрібних), що приводить до формування обтураційного ателектаза. У частини хворих є, як указувалося вище, природжена схильність до спадання стінок бронха (недорозвинення хрящових кілець і гладком'язових волокон), а також зниження активності сурфактанту, підвищена в'язкість мокроти (при муковисцедозе), з формуванням щільних слизистих пробок, обтурувальних просвіт бронхів. У дітей податлива стінка бронха, нерідко, здавлюється збільшеними лімфовузлами при бронхоаденіті, частіше туберкульозному, пневмоніях, особливо коровий, інших респіраторних інфекціях, що викликають гіперплазію лімфоїдної тканини. Нижче за місце обтурації починає скупчуватися бронхіальний секрет. 506 Класифікація Класифікація бронхоектазів I. За походженням: 1. Природжені (зокрема що поєднуються з іншими пороками розвитку — синдром Зіверта—картагенера) 2. Придбані (при бронхоектатичній хворобі). II. По переважній поразці структур легені: 1. З переважною поразкою легеневої паренхіми. 2. З переважною поразкою бронхів. III. За формою бронхоектазів: 1. Циліндрових. 2. Мешотчатиє. 3. Веретеноподібних. 4. Змішаних. IV. По клінічній течії: 1. Ремісія. 2. Загострення. 3. Безперервно рецидивуюча течія. V. По наявності ускладнень: 1. Неускладнена течія. 2. Ускладнене: — легеневою кровотечею; — кровохарканням; — піопневмотораксом; — абсцедуванням. VI. За станом функції зовнішнього дихання: 1. Без дихальної недостатності. 2. Дихальна недостатність I, II і III ст. 3. Легенево-серцева недостатність. Клініка Основною скаргою пацієнтів, яка приводить їх до лікаря, є кашель. Він, як правило, постійний, продуктивний, посилюється в періоди переохолодження, особливо на піке гострих респіраторно-вірусних захворювань в осінньо- весняні періоди. Кількість мокроти може бути значною — до 200—300 мл в добу, характер її переважно гнійний в періоди загострення і слизово-гнійний з жовтуватим відтінком поза ним. Найбільша кількість мокроти відкашлюється вранці («повним ротом») і менше протягом дня або збільшується при фізичному навантаженні і в поструральном положенні. У мокроті можуть бути прожилки крові, що також є частою причиною звернення хворого до лікаря. Нерідко є задишка при фізичному навантаженні, що свідчить про значне залучення до патологічного процесу легеневої паренхіми. Підвищення температури тіла часто супроводжується збільшенням кількості откашливаемой мокроти гнійного характеру, що зазвичай спостерігається в періоди загострення захворювання. Ретельно зібраний анамнез захворювання має велике значення в його розпізнаванні і визначенні причинних чинників розвитку бронхоектатичної хвороби (пневмонії, кашлюк, кір, туберкульоз). Для цього необхідний цілеспрямований распрос батьків хворого, які можуть відзначити початок розвитку хронічної легеневої патології (хронічної пневмонії, хронічного бронхіту) навіть в ранньому дитячому віці. Діагностика -Скарги хворого, анамнез захворювання. -Загальний огляд хворого. -Фізикальні методи обстеження. -рентгенологічні методи дослідження. 507 -Бронхоскопія. Диференційна діагностика слід проводити внутрисиндромно (бронхоектатична хвороба, бронхоектази як прояв інших патологічних процесів — хронічного бронхіту, туберкульозу; бронхоектази при природженій патології — кістозній гіпоплазії, трахеобронхомегалії, синдромі Зіверта—картагенера і ін.). Лікувальна тактика Наявність бронхоектазів — розширення бронхів, що супроводжується хронічним гнійно-запальним процесом в них спонукає оцінити можливість і необхідність в першу чергу у виконанні радикальної операції, — видалення патологічного осередку. Необхідно враховувати, що тривале існування гнійного запалення неминуче приводить до розповсюдження патологічного процесу на всі відділи бронхіального дерева (дифузний хронічний бронхіт), респіраторних відділів легені (хронічна пневмонія, пневмофиброз, емфізема) і потім надає виражену системну дію (дистрофія паренхіматозних органів, амілоїдоз). Операція не показана хворим в I—II стадії бронхоектатичної хвороби, коли наполегливе і кваліфіковане консервативне лікування може «розірвати» патологічний круг, що формується, і привести до багаторічної ремісії, а у багатьох хворих і до практичного одужання. Це лікування включає інтенсивну санацію бронхіального дерева (постуральний дренаж, засоби, що полегшують виведення мокроти, інгаляції, санаційні бронхоскопії), антибактеріальну терапію за свідченнями (висока лихоманка, пневмонія, абсцедирование). При виражених проявах гнійної інтоксикації проводиться цілеспрямована інфузійна, замісна і детоксикационная терапія. Операція неможлива у хворих з поширеним (тотальним) характером поразки бронхіального дерева і малоперспективна за наявності супутнього обструктивного бронхіту з вираженою дихальною недостатністю, легеневим серцем. Таким чином, свідченням до хірургічного лікування бронхоектатичної хвороби є локалізована її форма, тобто коли функція видалених відділів легені компенсується достатнім об'ємом повноцінної легеневої паренхіми, що збереглася. При цьому операція можлива навіть при двосторонніх локалізованих бронхоэктазиях (одномоментна резекція або послідовні операції з деяким проміжком часу) за умови збереження достатнього об'єму (не менше 8-10 сегментів) повноцінної легеневої тканини. Емпієма плеври Визначення скупчення гнійного ексудату в плевральній порожнині Етіопатогенез Майже у 90 % хворих емпієма плеври виникає у зв'язку із запальними процесами в легенів (на тлі гострої пневмонії 5 %, абсцесу легені 9— 11 %, при гангрені легені 80—95 %). У етіологічній структурі емпієм плеври, за даними останніх досліджень, переважають стафілококи, стрептококи, синегнойная паличка, протей. Більш ніж в третині випадків ці мікроорганізми знаходяться в асоціації з численними видами неклостридиальной анаеробної мікрофлори (бактероїди, фузобактерии, пептострептококки). Класифікація 1. закрита, відкрита. 2. тотальна, субтотальна, відмежована (апікальна, пристінкова, базальна, міждольова). Клініка Всі форми гострої емпієми плеври мають загальні симптоми: кашель з виділенням мокроти, задишка, болі в грудях, підвищення температури тіла, а також ознаки інтоксикації організму. По сучасних уявленнях, клініка емпієми плеври укладається в картину важкого синдрому системної реакції на запалення, яка при невчасних лікувальних заходах може дати початок розвитку сепсису і поліорганної недостатності. У більшості хворих є 508 задишка у спокої, ціаноз губ і грон рук, що свідчать про виражену дихальну недостатність, кисневе голодування і ацидоз. Пульс зазвичай прискорений до 110—120 в 1 мин. Температура тіла, як правило, висока і іноді, особливо при гнильній і неклостридиальной анаеробною інфекціях, має гектический характер. Клінічна картина схожа на сепсис (необхідні неодноразові посіви при виявленні інфекції). Діагностика -Скарги хворого, анамнез захворювання. -Загальний огляд хворого. -Фізикальні методи обстеження. -рентгенологічні методи дослідження. -Бронхоскопія. Диференційна діагностика Емпієму плеври потрібно диференціювати із специфічною (туберкульозним, микотическим) поразкою плеври, коли первинний процес передує розвитку емпієми плеври. Правильний діагноз дозволяє встановити цілеспрямоване дослідження ексудату (на мікобактерії туберкульозу, гриби), серологічні проби, біопсія пункції плеври, а також торакоскопия з біопсією. Достатньо відповідальною є диференціальна діагностика емпієми плеври з великими субкортикальными, пристеночными абсцесами (так звані плевролегочные порожнини), оскільки пункція і трансторакальне дренування такого гнійника не завжди виправдано і приводить до серйозних ускладнень. У цих випадках обов'язкове дослідження томографії, бажано комп'ютерна томографія. Це ж відноситься до діагностики великих кіст легені, повітря, що містять, і рідину, а також нагниваючих ретенційних кіст, що розвиваються в «блокованому» бронху і нагадують міжчасткову осумковану емпієму плеври. Лікувальна тактика 1) відокремлення плевральної порожнини і воздухоносных шляхів за допомогою тимчасової ендобронхіальної оклюзії ураженого бронха пробкою або катетером Фогерті; 2) санацію эмпиемной порожнини; 3) розпрямлення легені (ліквідація эмпиемной порожнини); 4) корекцію порушень гомеостазу, викликаних розвитком гнійного запалення; 5) лікування патологічного процесу в легені, що зумовив виникнення гнійного процесу в плевральній порожнині. При об'ємі ексудату до 300 мл і відсутності бронхоплеврального повідомлення (при цьому у міру евакуації вмісту в плевральній порожнині створюється розрідження) можна обмежитися лікуванням методом пункції, дотримуючи наступні вимоги: 1. Повна аспірація вмісту эмпиемной порожнини при кожній пункції. 2. Промивання порожнини розчином антисептика до чистого промивного розчину, причому об'єм розчину, що одноразово вводиться, не повинен перевищувати об'єму евакуйованого гноїть (запобігання розшаруванню зрощень і інфікування інших відділів плевральної порожнини). 3. Після промивання порожнини створення в ній максимального розрідження. 4. Введення в порожнину перед витяганням голки добової дози ефективного антибіотика (бактерицидного, широкого спектру дії до отримання результатів бактеріологічного дослідження) в невеликому об'ємі його розчину (у 10 разів менше, ніж об'єм порожнини). За наявності в ексудаті пластівців або згортків фібрину, що перешкоджають аспірації, склад розчину, що «залишається» в порожнині, доповнюється протеолітичними ферментами 509 Лабораторна та інструментальна діагностика Рентгенологічного дослідження. Рис. 25.1. Хворий Н., 30 років. Гострий абсцес середньої долі правої легені Рис. 25.2. Хворий М., 48 років. Хронічний абсцес правої легені 510 Рис. 25.3. Хвора М., 58 років. Осумкований піопневмоторакс Рис. 25.4. Хвора М., 38 років. Бронхоектази нижньої долі лівої легені (бронхограмма в бічній проекції) 511 Рис. 25.4. Хвора М., 18 років. Кіста, що нагноїлась, верхньої долі правої легені (бокова проекція) Лабораторне обстеження. 1. Загальний аналіз крові. Гемоглобін – 138г/л. Еритроцити – 3,8 × 10¹²/л. Кольоровий показник – 1,05. Лейкоцити – 13,2 × 10 9 /л. Тромбоцити – 220 × 10 9 ШОЕ – 32 мм/год. Нейтрофіли: палочки – 9%; сегменти – 58%; Еозинофіли – 1%. Базофіли – 0%. Лімфоцити – 26%. Моноцити – 6%. 2. Біохімічне дослідження крові. Загальний білок – 55 г/л. Альбумін – 35 г/л. Креатинін – 115 мкМ/л. Сечовина – 8,3 мМ/л. Холестерин – 5,6 мМ/л. Триглецириди – 0,7 мМ/л. Тимолова проба – 4 од. мутн. АлАТ – 16 Од./л. Білірубін загальний – 17,8 мкМ/л. Глюкоза натще – 4,5 мМ/л. 512 3. Коагулограмма. Фібриноген – 4, 25 г/л. ПТІ – 106%. ß – фібриноген - ++ 4. Склад плевральної рідини (приклад норми). Питома вага – 1015. Колір – солом’яно-жовтий. Прозорість – повна. Не в’язка. Не має запаху. Клітинний склад: загальна кількість еритроцитів 2000-5000 в мм 3 ; загальна кількість лейкоцитів 800-900 в мм 3 ; нейтрофіли до 10%; еозинофіли до 1%; базофіли до 1%; лімфоцити до 23%; ендотелій до 1%; плазматичні клітини до 5%. Білок 1,5-2 г на 100 мл (15-25 г/л). ЛДГ 1.4 - 1.7 ммоль/л. Глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль/л). рН 7.2. 7. Завдання для самоконтролю. А. Завдання для самоконтролю (тестові завдання). 11. Гнійний гострий плеврит характеризується: 1) задишкою у спокої 2) високою температурою 3) наявністю рідини в плевральній порожнині 4) болями в грудній клітині 5) зміщенням середостінням у хворий бік 12. При прориві абсцесу легені і при надходженні гною і повітря в плевральну порожнину спостерігається: 1) різкий біль у боці 2) сильний кашель 3) поверхневе дихання 4) тахікардія 5) здавлення легені і зміщення органів середостіння в здоровий бік 13. Вкажіть найбільш ефективний метод лікування хворих на гостру емпієму плеври: 1) внутрішньотрахеальна інсуфляція антибіотиків з протеолітичними ферментами 2) торакотомія з плевректомією 3) дренування плевральної порожнини по Бюлау 4) дренування плевральної порожнини з постійною активною аспірацією 5) пункція плевральної порожнини з евакуацією гною 14. Для уточнення діагнозу гострого плевриту при накопиченні рідини в плевральній порожнині основну роль грає метод дослідження: 1) рентгенографія грудної клітини 2) комп’ютерна томографія 3) пункція плевральної порожнини 513 4) ультразвукове дослідження 15. Чоловік 40 років після алкогольного сп'яніння протягом 4-5 годин проспав на вулиці. Через 2 дні у нього підвищилася температура, з'явилися болі в грудній клітці. Поступове підвищення температури до 39º С. Через 2 тижні раптово при кашлі відійшло близько 200 мл гною з неприємним запахом. Який найбільш імовірний діагноз? 1) гострий абсцес легені 2) бронхоектатична хвороба 3) плеврит 4) загострення хронічного бронхіту 5) рак легені з розвитком пневмоніту 16. Ускладнення гострого абсцесу легень. 1) пiопневмоторакс. 2) амiлоїдоз нирок. 3) малiгнiзацiя. 4) флегмона грудної стінки. 5) медiастинiт 17. Основний спосіб санації гострого абсцесу легень. 1) Трахеоцентез. 2) Пункцiя трахеї. 3) Iнгаляцiї. 18. Ускладнення плевральної пункцiї. 1) Пневмоторакс. 2) Емболiя. 3) Пневмомедiастинiт. 4) Гемоперикард. 19. Рідина розташована в плевральнiй порожнинi по лiнії Дамуазо при: 1) Ексудативному плевритi. 2) Медiастинiтi. 3) Пневмотораксi. 4) Пiопневмотораксi. 20. Перкуторнi данi при ексудативному плевриті: 1) Притуплення перкуторного звуку. 2) Тимпанiт. 3) Тимпанiт з металiчним вiдтiнком. 21. Пiопневмоторакс - це ускладнення: 1) Гангрени легень. 2) Закритої травми грудної клiтки. 3) Емпiєми плеври. 4) Бронхоектатичної хвороби. 5) Ексудативного плевриту. 22. Аускультативнi данi при пiопневмотораксі: 1) Вiдсутнiсть дихання. 2) Амфоричне дихання. 3) Бронхiальне дихання. 4) Вологi хрипи. 5) Сухi хрипи. 23. Лiкування пiопневмотораксу: 1) Дренування плевральної порожнини. 2) Ушивання норицi. 3) Плевральна пункцiя. 4) Пульмоностомiя. 514 5) Сегментарна резекцiя легенi. 24. Рентгенологiчнi ознаки гострої емпiєми плеври: 1) Наявнiсть рiвня рідини по лiнії Дамуазо. 2) Високе стояння дiафрагми. 3) Колапс легенi. 4) Колапс легенi з горизонтальним рiвнем рiдини. 5) Ателектаз легенi. 25. Причини виникнення гострого абсцесу легень: 1) Пневмонiя. 2) Медiастинiт. 3) Емпiєма плеври. 4) Туберкульоз. 5) Пiопневмоторакс. 26. Аускультативна картина гострого абсцесу пiсля дренування через бронх: 1) Амфоричне дихання. 2) Ослаблене дихання. 3) Бронхiальне дихання. 4) Вiдсутнiсть дихання. 27. Покази до оперативного втручання при гострому абсцесi легень: 1) Кровотеча. 2) Пiопневмоторакс. 3) Прорив абсцесу в бронх. 4) Емпiєма плеври. 5) Флегмона грудної стiнки. Б. Ситуаційні задачі для самоконтролю. 11. При госпіталізації у стаціонар у хворого відмічається висока температура (до 39º С), біль у грудях, неприємний запах із рота, вологий кашель із гнійним мокротинням невеликої кількості. Про яке захворювання у першу чергу можна думати? Які додаткові методи обстеження необхідно призначити? Лікувальна тактика? 12. У хворого з клінічною картиною абсцесу легені виникло масивне кровохаркання, різке погіршення загального стану, гіпотензія. Про яке ускладнення можна подумати? Яка хірургічна тактика? 13. При госпіталізації до стаціонару у хворого відмічається висока температура, помірний біль у грудях, сухий кашель, аускультативно над правою легенею дихання не прослуховується, перкуторно – тупий звук. Про яке захворювання можна в першу чергу думати? Яке ускладнення можна запідозрити при появі гнійного мокротиння? 14. У хворого 48 років на сьому добу після появлення помірного болю в грудях, над- садного кашлю, гарячки до 39О С з,явилось харкотиння з неприємним запахом. Проте стан хворого залишається тяжким, за добу виділяє більше 600 мл сіро- зеленого харкотиння, зберігаються гектичні перепади температури тіла. На рентгенограмі – на тілі негомогенного затемнення нижньої долі правої легені виявляється порожнина з горизонтальним рівнем рідини. Яке захворювання найбільш вірогідне ? 15. Хворий А., 37 років, поступив із скрагами на кашель з виділенням гнійного харкотиння до 150 мл на добу, болі в правій половині грудної клітки, підвищення температури до 38 град.С. Хворіє на протязі двох тижнів. За день до поступлення в клініку на висоті кашлевого приступу відійшло дл 300 мл гнійного харкотиння з неприємними запахом. При огляді: вкорочення перкураторного легеневого звуку 515 під правою лопаткою, там же - ослаблене везикулярне дихання. Попередній діагноз? 16. Хворому на двосторонній гідроторакс неодноразово проводили плевральні пункції з обох сторін. Після чергової пункції погіршення стану, лихоманка, болі у грудях. Наступного дня лікуючим терапевтом під час плевральної пункції зправа одержано гній. Який механізм виникнення правосторонньої гострої емпієми? 17. У хворого 45 років з гострим абсцесом лівої легені при кашлі раптово виникли сильні болі в грудній клітці, задуха, посилилась тахікардія. При рентгенологічному контролі зліва виявлено колабовану ліву легеню, повітря в лівій плевральній порожнині з горизонтальним рівнем рідини. Який механізм виникнення даного ускладнення? 18. Хворий А., 42 років, переведений в клініку із терапевтичного відділення, де на протязі двох місяців лікувався з приводу гострого абсцесу верхньої долі правої легені. Проводилось лікування: внутрім”язеве введення антибіотиків, сульфаніламідні препарати. Покращення незначне. Залишається кашель з виділенням гнійного харкотиння 80-100 мл на добу з неприємними запахом, температура підвищена (37,6 град.С). Діагноз? 19. Хворий Д., 39 років, захворів гостро після переохолодження підвищилась температура до 40 град.С, появились болі в грудній клітці справа, блювота із харкотинням з смердучим запахом. Зловживає куривом і алкоголем. Об”єктивно: загальний стан важкий, температура - 39 град.С, виражені ознаки гнійної інтоксикації і дихальної недостатності. Рентгенологічно: на фоні масивного затемнення верхньої і середньої долі визначаються порожнини різних розмірів з горизонтальним рівнем рідини. Діагноз? 20. Хворий Л., 36 років, поступив із скаргами на кашель з виділенням гнійного харкотиння дл 150 мл на добу, кровохаркання, періодично підвищення температури до 37,8 град.С, понижений апетит, загальну слабість. Хворіє на протязі 10 років, загострення захворювання навесні і восени. Об”єктивно: блідість, легкий акроціаноз, потовщення нігтьових фаланг пальців. Аускультативно: вологі хрипи під лівою лопаткою. На рентгенограмах - розширення кореня легені, тяжистість і ячеїстість легеневого рисунку зліва. Який найбільш достовірний метод для уточнення діагнозу? Література 1. Основна: а) Частная хирургия. Учебник для медицинских вузов / Под ред. члена-корр. РАМН, проф. Ю.Л. Шевченко. – СПб: «Специальная литература», 1998. – 517 с. б) Частная хирургия / Учебник под редакцией профессора М.И. Лыткина. Ленинград, ВМА имени Кирова, 1991. в) Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник. – М.: Медицина, 1997. – 672 с. 2. Додаткова: а) Помелов В.С. и соавт. Клиника, диагностика и лечение абсцессов лёгкого // М.: Медицина, 1976 г., 120 с. б) Колесников И.С., Вихриев Б.С. Абсцессы легких / Л.: Медицина, 1973 г. в) Александровский Б.П., Барнебойм А.М.. Дифференциальная диагностика в пульмонологии / Киев: «Здоровье»,. 1973 г |