Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
ТЕМА 28. ПРОБЛЕМИ ТРОМБОЗІВ ТА ЕМБОЛІЙ. СУЧАСНІ МОЖЛИВОСТІ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ. ПОКАЗАННЯ ДО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ І ЙОГО ОСНОВНІ МЕТОДИ Актуальність теми. Ще в 1853 р. Р. Вірхов описав емболію та емболічні оклюзії судин. На сьогоднішній день венозна тромбоемболія є третьою за поширеністю патологією серцево-судинної системи. Вона поєднує в собі тромбози глибоких вен нижніх кінцівок та тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА). В Европі щорічно реєструють більше 370 000 смертей, пов’язаних з венозним тромбоемболізмом (ВТЕ), більше 70% з них виникли в умовах стаціонару. Тобто 1 з 10 смертей зумовлена ВТЕ. Тільки у 7% померлих правильний діагноз був встановлений прижеттєво. В сполучених шатах Америки від ТЕЛА помирає більше людей, ніж від травм, раку молочної залози та СНІДу разом (500 000 емболій та 200 000 смертей щорічно). У Франції щорічно реєструють 150 000 нових випадків тромбозу глибоких вен, у 80 000 – ТЕЛА, при чому 20 000 з них помирає. У 92-95% хворих причинами артеріальних емболій є захворювання серця, в першу чергу порушення серцевого ритму та гострий інфаркт міокарду (переважно в перші 2-3 тижні), ускладнений аневризмою лівого шлуночка. Аналіз загальної смертності населення Укаїни свідчить,що в 62% випадків вона є наслідком хвороб системи кровообігу.цей показниак обумовлений в основному двома чиниками – ішемічною хворобою серця та цереброваскулярними захворюваннями,питома вага яких у стуктурі смертності становить відповідно 65 і 25% та поступається лише смертності від онкологічних захворювань. 3. Конкретні цілі. 2.1.Знати: основні положення етіології, патогенезу, класифікації, клінічні ознаки, методи додаткового обстеження хворих з артеріальними та венозними тромбозами і емболіями, методи лікування. А також знати: причини виникнення тромбозу та емболії; епідеміологію захворювання; різницю між поняттями «тромбоз» і «емболія» класифікацію тромбозів та емболій; фактори ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень; 553 ключові особливості кровообігу судинних басейнів: коронарного, церебрального, вісцерального, ниркового та нижніх кінцівок; клінічні прояви ВТЕ та артерільних тромбозів та емболій; прояви ішемічного синдрому залежно від локалізації оклюзії; методи діагности (клінічні, лабораторні та інструментальні); способи проведення диференційної діагностики тромбозів та емболій різної локалізації; лікувальну тактику при підозрі на наявність тромбозу чи емболії; принципи хірургічних втручань, які використовують при данній патології; методи профілактики виникнення тромбоемболічних ускладнень, особливо в периопераційному періоді; підходи до тривалої тромбопрофілактики. 2.2.Вміти: збирати скарги, анамнез хвороби, методично правильно проводити огляд хворого, формулювати діагноз, обирати найбільш інформативні додаткові методи діагностики та лікувальну тактику при артеріальних та венозних тромбозах та емболіях Також вміти: -аналізувати та оцінювати скарги хворого; -аналізувати та оцінювати дані анамнезу; -оцінювати дані інструментальних методів дослідження (реовазогафії, дуплексного УЗ сканування, доплерографії, ЕКГ, ангіографії) -оцінювати тести згортальної системи крові (коагулограма, тромбоеластограма, фібрінолітичної активності) -визначити пульсацію на магістральних артеріях -формулювати діагноз хвороби; -асистувати на операціях, які виконуються з приводу артеріальних тромбозів та емболій. 2.3.Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у пацієнтів з артеріальними та венозними тромбозами та емболіями. 554 2.4.Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій. 4. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція) Дисципліни Знати Вміти Попередні дисципліни: Анатомія, топогра-фічна анатомія, фі-зіологія, патофізіологія, біохімія, пропедевтика внутрішніх хвороб, рентгенологія Анатомію серцево-судинної системи, шляхи можливого об- хідного кровопостачання орга- нів при оклюзійно-стенотичних захворюваннях судин. Стадії гострих ішемічних розладів при гострій артеріальній непрохідності. Патогенез тром-бозу та емболії судин. Визначити топографіч-ну анатомію серцево-судинної системи; фізіологічні та патофізіологічні процеси в серцево-судинній системі, клінічні та рентгеноло-гічні симптоми захво-рювань при тромбозах та емболіях. Наступні дисципліни: Хірургія (модуль 6), анестезіологія, клінічна фармакологія Епідеміологію, класифікацію, клінічні ознаки, методи діагностики заворювань серцево-судинної системи, диференційну діагностику даної патології, її тактику лікування та прогноз. Застосовувати отримані базові знання для подальшого вивчення проблем захворювань серцевосудинної системи, вибору оптимальних способів їх лікування та адекватних методів дослідження судин. Внутрішньопредметна інтеграція Питому частку захворювань серцево- судинної системи в структурі хірургічних захворювань, зв’язок даної патології з іншими хірур- гічними захворюваннями орга-нів гудної, черевної порожни та кінцівок Результати та наслідки їх лікування, методи профілактики. Оцінювати ефективність результатів лікування хірургічних захворювань судин, використовувати методи профілактики. 4. План і організаційна структура навчального заняття. 4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами: № п\п Назва обов’язкових навиків по темі Ступінь засвоєння Ознайомився Опанував Оволодів 1. Збирати скарги та анамнез у хворих з серцево- судинною патологією + 2. Проводити огляд хворих: -оцінити основні методи дослідженнія згортальної системи крові; -оцінювати результати методів вивчення кровотоку -вивчити пульсацію на магістральних артеріях -провести перкусію, аускультацію хворого, зробити висновки + + + + + 555 3. Проводити диференційну діагностику захворювань артеріальні тромбози і емболії + 4. Визначати лікувальну тактику при гострих томбозах та емболіях + 4.2.Методичне забезпечення заняття 1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня. 2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 3. Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбовою літературою. 4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити : 1.Етіологію Назвати основні етіологічні фактори тромтозів і емболій 2.Патогенез Визначити патогенетичні процеси при тромбозах та емболіях. 3.Класифікацію Скласти класифікацію артеріальних та венозних тромбозів та емболій. 4.Клініку Назвати основні клінічні симптоми ішемії, тромбозу, емболії, гангрени, ІХС, ТЕЛА 5.Діагностику Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики тромбозів та емболій. 6.Диференційну діагностику Заповнити таблицю диференційної діагностики гострих серцево-судинних захворювань. 7.Лікувальну тактику Скласти схему лікування хворих з тромбозами та емболіями. 4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями та навичками. Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою обстеження хворих з серцево- судинною патологією Виконати в наведеній послідовності 1.Огляд хворого 2.Пальпацію, перкусію, аускультацію хворого Важливим практичним завданням є оцінка загального стану хворого, виявлення ембологенного захворювання (наприклад миготлива аритмія або мітральний стеноз) та визначити ступень недостатності кровообігу. Навчитись правильно ЕКГ -провести реєстрацію ЕКГ у спокої та почати тривале моніторування сегмента 556 оцінювати та інтерпритувати результати інструментальн их досліджень –коронарна ангіографія та ЕхоКГ –ангіографія лапароскопія –ультрозвукова допплерографія, дуплексне скуанування. ST –Основний метод дослідження ступеня урадження коронарного русла, міокардіальної дісфункції та його скоротливої здатності, визначення ушкодження внутрішньошлуночкових структур. –Наважливішим методом діагностики нині залишається ангіографія, чутливість якої при ГМІ становить 74%. –Особливо в поєднанні з лапароскопічною допплерівською флоуметрією та пробою з флуоресцмїном –Метод першої лінії дослідження судин Визначити лікувальну тактику при тромбозах та емболіях Консервативна терапія- Чрезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) Ендоваскулярні втручання при тромбозах та емболіях Оперативні втручання –на підставі результатів багатьох клінічних досліджень визначено ефективність застосування антиішемічних, антитромбінових і антитромбоцитарних засобів, фібринолітиків і коронарної реваскуляризації. –імплантація стента – це досить безпечна процедура, яка сприяє стабілізації розірваної атеросклеротичної бляшки у місці ушкодження –сучасний, малотравматичний спосіб відновлення кровообігу –поділяють на радикальні і паліативні. До радикальних операцій відносять ембол- та тромбінтимектомію, ангіопластику і обхідне шунтування (аутовеноами та синтетичними протезами). Паліативні методи включають операції на симпатичній нервовій системі й ампутації кінцівок. 5. Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1. Підготовчий етап. Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. 5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття. 557 Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати. 5.3.Заключний етап . Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього 6. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття: 6.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення Емболія Гостре порушення артеріального кровообігу, що розвинулося внаслідок перекриття просвіту артерії або аорти емболом, який є частиною тромбу або тканини організму, газом, жиром або стороннім тілом, що відірвалися від місця первинної локалізації, мігрували з током крові по кровоносному руслу. Тромбоз Гостре порушення артеріального кровообігу, що настає внаслідок перекриття просвіту артерій або аорти згротком крові на місці його формування. 6.2.Теоритичні питання до заняття: 1. Дати визначення тромбозу та емболії 2. Перерахувати шари судинної стінки 3. Намалювати принципову схему будови серцево-судинної системи 4. Назвати порушення функції згортальної системи крові 5. Етіологія гострих тромбозів аорти і магістральнмх артерій 6. Причини венозних тромбозів 7. Що таке тріада Вірхова? 8. Патогенез тромбозу та емболії 9. Назвіть стадії гострих ішемічних розладів при гострій артеріальній непрохідності 10. Наведіть класифікацію гострої артеріальної непрохідності кінцівок 10. Дайте визначення ішемії 11. Дайте визначення ІХС 12. Дайте визначення інфаркту міокарда 13. Дайте визначення ішемічного інсульту 14. Яка клінічна картина гострого тромбозу підколінної артерії? 15. Яка клінічна картина тромбозу мезентеріальних судин?. 16. Що таке синдром Лериша? 17. Основні методи дослідження при артеріальних тромбозах і емболіях 18. Основні принципи виконання тромб- та інтимектомії 19. Радикальні оперативні втручання по відновленню артеріального кровообігу 20. Паліативні оперативні втручання при ішемії кінцівки 21. Які втручання відносяться до малоінвазивних? 558 6.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті: 1. Зібрати анамнез у хворого з захворюванням серцево-судинної . системи. 2. Провести пальпацію, перкусію та аускультацію хворого. 3. Оцінити основні тести стану згортальної системи крові. 4. Оцінити данні артеріографії та флебографії. 5. Оцінити данні УЗ дуплексного дослідження. 6. Оцінити данні ЕКГ та ехо-КГ. 7. Інтерпринтувати дані інструментальних методів дослідження 8. Оцінити результати плетизмографії та реовазографії. 9. Асистувати при хірургічних втручаннях на судинах. 10. Виконувати зміну пов’язок. 11. Здійснювати догляд за дренажами. 12. Промивати дренажі та вводити в них лікарські препарати. 13. Видаляти дренажі. 14. Знімати шви. 15. Робити внутрішньоартеріальні ін’єкції. 16. Виконувати в/м та в/в введення лікарських препаратів. 17. Оформити історію хвороби. 18. Оформити лікарняний лист. 19. Виписати рецепт. 20. Оформити витяг з історії хвороби. 21. Здійснювати прогноз результатів оперативного втручання. 22. Інтерпритувати результати лабораторних та інструментальних досліджень. 23. Виконувати правила деонтології у відносинах з хворим, його родичами, з медичним персоналом. 6.4.Зміст теми: Графологічна структура теми. 6.5.Тромбози та емболії судин Визначення ТРОМБОЗ – гостре порушення кровооббігу, що настає внаслідок перекриття посвіту артерії або вени згустком крові на місці ураження їз стінки патологічним процесом. ЕМБОЛІЯ – гостре порушення артеріального кровообігу, що розвинулося внаслідок перекриття просвіту артерії емболом, який є частинкою тромбу, газом, жиром або стороннім тілом, що відірвався від місця формування і міргував з током крові по кровоносному руслу. Епідеміологія Аналіз загальної смертності населення України свідчить, що в 62% випадків вона є наслідком хвороб системи кровообігу. Етіопатогенез Джерелом тромбоемболії артеріального русла служать серце, аорта і великі судини, а спостерігаються такі тромбоемболії при фібриляції передсердь (пароксизмальна і постійна форми), гострому інфаркті міокарду, аневризмі лівого шлуночка серця, кардіоміопатії, при інфекційному та інших формах ендокардиту, у хворих з протезуванням клапанів серця, з міксомой лівого передсердя. Джерелами тромбоемболії можуть бути атеросклеротично змінена аорта і великі судини, а також аневризми аорти або великих судин. Тромбоемболія легеневої артерії виникає внаслідок відриву тромбів, які формуються в глибоких венах нижніх кінцівок та тазу. Зазвичай эмболи застрягають в місцях розгалудження артерій і в дистальних їх відділах, де просвіт судини зменшується. Відносно нижніх кінцівок відмічено, що фіксація емболів найчастіше відбувається в стегнових артеріях, потім у порядку зменшення – в клубових артеріях, аорті, підколінних артеріях і артеріях гомілки. 559 Гострий тромбоз in situ зазвичай виникає в атеросклеротично змінених артеріях – у місцях їх стенозування чи аневризм, або у вигляді тромбозу шунтів. Тромби можуть утворюватися також в місцях травм, пункцій або в наслідок катетеризації артерій. Гострі артеріальні тромбози можуть спостерігатися при станах, що характеризуються гіперкоагуляцією. Класифікація Виділяють 4 стадії ішемії нижніх кінцівок (за класифікацією R. Fontaine): 1. Стадія початкових проявів оклюзії (мерзлякуватість, відчуття холоду, парестезії, блідість шкіри, підвищена пітливість). 2. Недостатність кровообігу при фізичному навантаженні (головний симптом – переміжна кульгавість). 3. Недостатність кровообігу в спокої. 4. Виразково-некротичні зміни. Формування тромбів в венах нижніх кінцівок може призвести до виникнення тромбофлебіту глибоких або поверхневих вен. Клініка I або легка стадія хронічної ішемії кінцівки характеризується симптомами недостатності шкірного кровотоку: зміни забарвлення (блідість, легка синюшність, плямистість) і температури шкіри дистальних відділів кінцівки; мерзлякуватість; парестезії (відчуття повзання мурашок, поколювання, печіння чи холоду). Зазначені симптоми є першими ознаками захворювання артеріальних судин. Однак хворі нерідко пояснюють їх появу іншими причинами і звертаються до лікаря на більш пізніх стадіях захворювання. Зазначені симптоми нерідко спостерігаються також при різних неврологічних синдромах, функціональних захворюваннях судин, тому вимагають ретельної диференціальної оцінки. При І стадії ішемії біль у нижніх кінцівках може з'являтися тільки при значному фізичному навантаженні (наприклад, при ходьбі понад 1 км). Найбільш характерною ознакою II стадії ішемії є переривчаста ходьба (переміжна кульгавість). Через певну відстань хворий змушений зупинитися у зв'язку з появою сильного болю. Через кілька секунд чи хвилин біль зникає, і хворий може знову пройти таку саму відстань, потім знову з'являється біль і т. д. У модифікації Покровського стадія недостатності кровообігу при фізичному навантаженні (ІІ) розділена на дві підстадії – IIA і IIБ, що суттєво при показаннях щодо вибору методу лікування. Стадія IIБ характеризується ранньою появою переміжної кульгавості – при ходьбі на відстань до 200 метрів, що є показником значного обмеження можливості переносити фізичне навантаження. Симптоми минущої ішемії при роботі м'язів кінцівки є проявом недостатності м'язового кровотоку при посиленому чи нормальному їх функціональному навантаженні (біг, ходьба). Загальноприйнятий у світовій літературі термін для позначення минущої ішемії кінцівки, а також інших органів (кишечника, мозку), що виникає при їхньому функціональному навантаженні, «claudication» походить від латинського claudicare, що означає «кульгавість». Уперше цей термін застосував ветеринарний лікар Воullaya у 1831 р. для опису переривчастого бігу коня з ушкодженням стегна. Через свою специфічність це одна з ранніх і основних, ознак ішемії кінцівки. Біль виникає в різних м'язах залежно від локалізації і довжини артеріальної оклюзії. При облітерації артерій стопи і нижньої третини гомілки він з'являється в зоні підошви і тилу стопи; при оклюзії стегнової, підколінної чи гомілкової артерій – в ікроножному м'язі (круралгія). При аорто-здухвинній оклюзії біль спостерігається в ікроножних, а також у 560 стегнових і сідничних м'язах. У деяких хворих біль виникає тільки в м'язах стегна і сідниць. Прояви болю пояснюють накопиченням у м'язах продуктів метаболізму та ацидозом внаслідок недостатності кисню, що викликає подразнення нервових закінчень. Переміжна кульгавість є типовим симптомом артеріальних оклюзивних захворювань і відносно рідко спостерігається за інших патологій (анемія, коарктація аорти, виражена серцева недостатність, вторинний ішемічний синдром внаслідок спазму артерій кінцівок при вертеброгенному радикуліті, вегетативно-судинній дистонії). Виявлення цього симптому має важливе диференційно-діагностичне значення. При декомпенсації кровообігу виникає біль у спокої – III стадія. Постійні болі у спокої є ознакою тяжкої ішемії. Спочатку вони виникають при невеликому фізичному навантаженні, а потім і вночі при горизонтальному положенні кінцівки і супроводжуються відчуттям оніміння. При прогресуванні захворювання відзначається сильний біль у пальцях, стопі, а іноді й по всій нозі. Біль буває настільки інтенсивним, що нерідко не піддається дії наркотичних препаратів. Поступово біль посилюється, пацієнт починає масажувати стопу, спати сидячи чи з опущеною ногою, що викликає венозний стаз, який проявляється набряканням стопи і гомілки. Спочатку це служить певною компенсацією, а потім збільшує ішемію. Шкіра пальців у цей період мармурова, синюшна, багряна (атонія капілярів). Болі пояснюються ішемічним чи запальним невритом. Далі ще більше страждає трофіка тканин, випадає волосся, з'являються тріщини шкіри, виникає дистрофія нігтів і атрофія м'язів. Деструктивні зміни тканин дистальних відділів кінцівки є кінцевим проявом тяжкої ішемії тканин. Вони проявляються вогнищевими некрозами, трофічними виразками, гангреною пальців або стопи. Дистрофія тканин сягає такого ступеня, що найменший додатковий поштовх (фізичне навантаження, охолодження, травма) може призвести до розвитку гангрени. Некротичні зміни з'являються спочатку на пальцях, частіше на великому, їм передує характерна плямиста синюшність шкіри підошвової поверхні пальця, що не змінюється при зміні положення тіла (постуральна проба). Некротичні зміни можуть виявлятися спонтанно, однак частіше безпосередньою їх причиною є незначні травми, потертості, опіки грілкою, ушкодження шкіри при зрізанні нігтів. Некрозшкіри, як правило, ускладнюється прогресуючою інфекцією, запаленням тканин. До некротичних вогнищ приєднується лімфангоїт, що посилює ішемію тканин. Виразково- некротичний процес має повільно протікаючий характер. Гангрена, ускладнена лімфангоїтом та лімфаденітом, відрізняється дуже сильним, нестерпним болем, що доводить хворого до несамовитості. Вторинна інфекція і запалення можуть призвести до швидкого прогресування гангрени, вторинного тромбофлебіту, загальної інтоксикації і неминучої високої ампутації кінцівки. У деяких хворих гангрена пальців або дистальних відділів кінцівки розвивається раптово, без попередньо вираженої і тривалої клініки хронічної артеріальної недостатності. Такий перебіг зумовлений швидким розвитком поширеного тромбозу магістральних судин кінцівки. На відміну від пацієнтів з попередніми вираженими трофічними змінами тканин, колір шкіри пальців і стопи у таких хворих звичайно блідий чи мармуровий, шкіра холодна на дотик, нерідко порушена чутливість. Для тромбофлебіту поверхневих вен характерна наявність всіх проявів 561 запаленняя в проекції варикозно-розширених вен та температурної реакції. Тромбофлебіт глибоких вен характеризується набряком внаслідок порушенням венозного відтоку, болями в кінцівці, найбільш вираженими в проекції судинного пучка, на гомілці – в ікроножних м’язах. Типовою є й висока температура тіла. Діагностика Мета діагностики полягає не тільки у встановленні характеру патології, але й локалізації, довжини оклюзивного ураження і ступеня порушення кровообігу. Типова ознака недостатності артеріального кровообігу в кінцівці – симптом минущої ішемії, переміжна кульгавість. Артеріальний біль у кінцівках підсилюється при навантаженні або в піднятому положенні кінцівки. При легкому ступені порушення кровообігу хворі відзначають мерзлякуватість кінцівки, парестезії, зміни кольору і температури шкіри. Важливо виявити фактори ризику захворювання – тривале й інтенсивне паління, переохолодження кінцівки, симптоми атеросклеротичного ураження судин інших органів (серця, мозку, нирок). Останні обставини важливі також щодо виявлення загальних протипоказань до операції. Дані про ефективність застосованих раніше методів лікування є важливими для вибору тактики і методу лікування. При огляді нижніх кінцівок хворого звертає на себе увагу симетричність змін кольору шкіри, атрофія м'язів, трофічні розлади, зміна форми нігтів і випадіння волосся. При ішемії шкіра може бути блідою, синюшною, червоною, багряною. Блідість шкірних покривів зумовлена спастичним станом капілярів. У кінцевих стадіях ішемії нерідко виникає парез капілярів і шкіра набуває яскраво-червоного чи багряного кольору. При підніманні кінцівки догори блідість шкіри підсилюється, а багряний і червоний колір звичайно зникають. При атонії капілярів шкіра набуває багряно-ціанотичного забарвлення, особливо при діапедезі еритроцитів через стінку паретичних капілярів. Колір шкіри здорової людини майже не міняється при зміні положення тулуба, а також при короткочасному піднятті кінцівки. Проби зі зміною положення кінцівки використовують для діагностики початкової стадії захворювання, коли колір шкіри в горизонтальному положенні кінцівки звичайно нормальний. Хворому пропонують у положенні лежачи підняти ноги на 45-70°. Уже через кілька десятків секунд шкіра пальців і стопи стає значно блідішою внаслідок гіршого притоку крові. Ця ознака краще виявляється при виконанні згинально-розгинальних рухів у гомілково- стопному суглобі. Потім хворому пропонують сісти, опустити обидві ноги. Через деякий час відзначається почервоніння тильної поверхні стопи і пальців. На цьому феномені засновано ряд функціональних проб, що дозволяють оцінити стан кровообігу в кінцівках: проба Ратшова, Гольдфламма, Леньєль-Лавастіна, Іпсена. З метою виявлення пульсації та дилатації судин проводять пальпацію й аускультацію в зонах їхньої проекції на симетричних ділянках нижніх кінцівок – стегнових, підколінних, задніх велико-гомілкових і тильних артеріях стоп, черевної частини аорти. Відсутність пульсації вказує на оклюзію судини вище місця дослідження. Визначення пульсації артерій є обов'язковим клінічним дослідженням у кожного пацієнта з захворюванням артерій кінцівок. Цей метод простий, легко доступний і дозволяє одержати цінні діагностичні результати. Визначення пульсації виконують на всіх доступних для пальпації артеріях. Пульсацію необхідно досліджувати за можливості симетрично на обох кінцівках, що дозволяє знайти різницю в 562 ступеню наповнення і напруги пульсу. Оцінюючи дані пальпаторного дослідження пульсу, варто враховувати можливість аномалії розвитку та особливості розташування периферичних артерій. Так, відомо, що у 10-14 % здорових людей відсутня пульсація на тильній артерії стопи, у 2 % – на задній великогомілковій артерії. Тимчасове ослаблення чи навіть відсутність пульсації периферичних артерій кінцівки може спостерігатися на початкових стадіях облітеруючих захворювань, при вираженому стенозі без цілковитої закупорки просвіту судини, а також внаслідок різко вираженого судинного спазму. У деяких хворих з добре розвиненим колатеральним кровообігом визначається пульсація на периферичних артеріях при обмеженій оклюзії магістральних артерій, що виявляється ангіографічно. Пульсація артерій не дозволяє визначити наявність стенозів артерій, і тому виконується їх аускультація. Виявлення систолічного шуму над артерією є показником стенозу чи аневризматичного розширення судини, а також дозволяє визначити локалізацію ураження. Судинний шум спостерігається у 50-90 % хворих зі звуженням артерії. Необхідно зазначити, що шум на здорових артеріях не вислуховується, а з'являється при стенозі артерій не менш як на 40 % їх просвіту. Найбільш інтенсивно шум виражений при стенозах у межах 70-80 %. При фізичних пробах інтенсивність шуму наростає. У вивченні патології судин у клініці все більшого значення набувають інструментальні функціональні методи дослідження. Вони дозволяють виявити судинні порушення на ранній стадії при слабко вираженій клінічній симптоматиці, відрізнити функціональні судинні порушення від органічних, визначити ступінь недостатності кровотоку, глибше оцінити динаміку патологічногo процесу, а також ефективність хірургічного лікування. Виділяють неінвазивні та інвазивні функціональні методи дослідження. Неінвазивні методи: – функціональні проби; – реовазографія – вимір сегментарного тиску; – електротермометрія; – теплобачення; – осцилографія; – капіляроскопія; – об'ємна сфігмографія; – вимір рО 2 у тканинах; – ультразвукові методи дослідження (дуплексне та триплекс не дослідження), – МРТ та КТ ангіографія. Інвазивні методи: – визначення тканинного кровотоку за кліренсом ксенону (133Хе); – Ro-контрастна аорто-артеріографія. Вимір сегментарного тиску на підколінній артерії і гомілкових судинах дуже показовий. На сьогодні як індексацію використовують метод ультразвукової ехолокації (допплерівське дослідження), що дозволяє також визначити характер кровотоку біля великого пальця стопи. На думку більшості хірургів, виникнення болю в кінцівці у спокої варто очікувати при зниженні сегментарного артеріального тиску нижче 50 мм рт. ст., а консервативна терапія можлива й ефективна у пацієнтів з 563 артеріальним сегментарним тиском 80 мм рт. ст. Водночас, вимір сегментарного тиску не може замінити рентген-контрастні методи дослідження судин для визначення характеру і локалізації атеросклеротичного ураження. Надійність методу дослідження сегментарного тиску також залежить від наявності чи відсутності комбінованого ураження артеріального русла на кількох рівнях (чим вищий рівень ураження, тим надійніший метод). Більш точним є кісточковий індекс тиску (співвідношення тиску щиколотка- плече). Електротермометрія уже на ранніх стадіях ішемії дозволяє виявити асиметрію температури, а також її зниження при фізичному навантаженні. В нормі асиметрія не перевищує 1,5°С. Ділянка ішемії добре фіксується за допомогою теплобачення, що уловлює інфрачервоне випромінювання поверхні шкіри. Реовазографія – метод, що фіксує регулярність пульсових коливань, реографічний індекс, реографічний коефіцієнт. У нормі індекс дорівнює 0,8-0,9 %, а коефіцієнт – 10,5-11 %. Дані візуального і графічного аналізу реографічних кривих і показників функціональних проб дозволяють виявити загальне зниження кровотоку і оцінити ступінь артеріальної недостатності кінцівки, а також визначити характер зміни тонусу артерій (здатність до розширення, еластичність стінки), ступінь органічного ураження судинної стінки. Метод дозволяє певною мірою оцінити ефективність консервативного лікування і реконструктивної судинної операції. Однак, характеризуючи сумарне кровонаповнення кінцівки, що в умовах оклюзії артерій залежить від ступеня розвитку колатералей, реографія не дозволяє диференційовано визначити стан окремих периферичних магістральних судин. На підставі аускультативної картини і морфологічної хвилі, величини лінійної швидкості кровотоку і регіонального артеріального тиску, а також індексу тиску ультразвукова допплерографія забезпечує точну топічну діагностику оклюзії артерій нижніх кінцівок. Визначення напруги рО 2 у тканинах кінцівки дуже важливе для оцінки їх функціонального стану та стану метаболізму тканин. З радіоізотопних методів виміру тканинного кровотоку велику цінність має визначення м'язового кровотоку, вираженого в мілілітрах на 100 грамів тканини за 1 хвилину як у спокої, так і при функціональних пробах, зокрема з навантаженням. Як індикатор застосовують 133Хе та інші речовини, що вільно проникають через клітинні мембрани. Найважливішим дослідженням при тромбозах та емболіях артерій та вен є ангіографія: артеріо- та флебографія. Цей метод дозволяє одержати найбільш точну інформацію про локалізацію, довжину, характер ураження, стан судин притоку та відтоку, що необхідна для вирішення питання про операбельність хворих і вибір методу лікування. Можливо виконання як інвазивної прямої ангіографії, коли контрастну речовину вводять безпосередньо в судини, які досліджують, так і КТ та МРТ ангіографії. При останніх контраст вводять в ліктьову вену. Для одержання повноцінної інформації про стан судинного русла аорти і периферичних артерій, а також стан колатералей та вирішення питання про тактику подальшого лікування усім хворим показана рентгеноконтрастна артеріографія всієї черевної аорти і артерій нижніх кінцівок, аж до стопи. Техніка дослідження визначається, головним чином, рівнем оклюзії артерій. Однак ідеальним є виконання аорто-артеріографії для того, щоб 564 одержати контрастування судинного русла всієї кінцівки від аорти до дистальних її відділів. Це дозволяє визначити локалізацію і довжину оклюзії, виявити «багатоповерхові» закупорки, вивчити стан судин притоку і відтоку, від прохідності яких багато в чому залежать результати хірургічного втручання. Дотепер пряма рентгеноконтрастна ангіографія є «золотим стандартом» обстеження хворих із патологією судин. На ангіограмах добре видно місця оклюзій, стенози, колатеральні шляхи кровотоку. Виходячи з результатів дослідження, можна приймати остаточне рішення про вибір методу лікування і визначати показання щодо виду оперативного втручання. Інтраопераційну артеріографію застосовують з метою контролю, виявлення різних дефектів хірургічної корекції оклюзії магістральних судин. При пізніх тромбозах після реконструктивних операцій ангіографія необхідна для діагностики причини, локалізації і довжини тромбозу, виявлення оклюзії і стенозу судин притоку й відтоку для визначення можливості і вибору методу повторної операції. При підозрі на ТЕЛА у пацієнтів з високим ризиком смерті – спіральна КТ. У разі неможливості її виконання – ехокардіографія. У групи пацієнтів з низьким ризиком смерт від ТЕЛА – КТ та визначення D-дімеру. Лікувальна тактика Лікування: емболії черевної аорти і магістральних артерій верхніх і нижніх кінцівок є абсолютним показанням до хірургічного лікування. Це обумовлено тим, що консервативна терапія не здатна привести до повного лізису емболу, який часто є тромбом з явищами організації. Консервативне лікування може бути призначене лише хворим, таким, що знаходяться у вкрай важкому стані при достатній компенсації кровообігу в ураженій кінцівці. Гострі тромбози крупних магістральних артерій з декомпенсацією кровообігу в ураженій кінцівці підлягають хірургічному лікуванню і подальшій консервативній терапії. Чим раніше від початку захворювання виконана операція, тим краще її результати. Медикаментозна терапія незрідка дає позитивні результати у хворих з артеріальними тромбозами (виключаючи травматичні) при компенсації кровообігу в кінцівці. Вона досить ефективна і у хворих з гострою непрохідною артерій передпліччя і гомілки. При венозному тромбоемболізмі можливо як хірургічне, так і консервативне лікування. Останнє використовується частіше. Хірургічне втручання передбачає виконання тромбектомії з глибоких вен, кроесектомію при наближенні тромбофлебіту підшкірних вен до вустя великої підшкірної вени та встановлення кава фільтра для попередження ТЕЛА. Консервативне лікування як при артеріальному, так і венозному тромбозі може включати тромболізис, антикоагулянтну терапію, покращення мікроциркуляції. При артеріальних тромбозах ефект дає додаткове призначення спазмолітиків. Необхідно також усувати чинники, що сприяють прогресу ішемії. Серед тромболітічеських препаратів найбільш широкого поширення набули стрептокіназа, урокіназа, альтеплаза та тенектеплаза. Стрептокіназа – продукт життєдіяльності гемолітичного стрептококка – являєтся непрямим активатором плазміногена. Її вводять внутрішньовенно крапельно в дозі від 800 000 до 1 750 000 ОД/дбу, інколи впродовж декількох днів до здобуття клінічного ефекту. Урокіназа – прямий активатор плазміногена, виділений з сечі, володіє високою 565 тромболітічеськой активністю. Вводять внутрішньовенно крапельно, разова доза від 400 000 до 800 000 ЕД. Тромболітична терапія несе з собою великий ризик кровотечі, особливо при наявності відповідних супутніх захворювань (кумулятивний ризик великих кровотеч 13%). Оскільки медикаментозний тромболізис супроводжується відтермінованим прокоагулянтним ефектом, для боротьби з останнім по закінченні тромболізису переходять до антикоагулнтної терапії. Остання є альтернативою тромболізису і у випадку наявності протипоказів до нього. Одним з найбільш ефективних антикоагулянтів прямої дії, використовуваних для лікування хворих з гострими тромбозами, є гепарин. Антикоагулянтний ефект гепарину настає відразу ж після внутрішньовенного і через 10–15 хв. після внутрішньом'язового введення і продовжується протягом 4–5 год. Добова доза гепарину складає 30 000–40 000 ОД. Гепаринотерапія вважається ефективною, якщо час згортання крові перевищує вихідний рівень в 2–2,5/ рази. При передозуванні гепарину може виникнути геморагічний синдром, який усувають шляхом введення 1% розчину протаміну сульфату, 1 міліграм якого нейтралізує ефект 100 ЕД гепарину. Прямі антикоагулянти потрібно застосовувати протягом не менше 5 днів. Антагоністи вітаміну К (АВК) (варфарин) потрібно призначити якомога раніше, краще всього в день початку антикоагулянтної терапії. Для того, щоб з’явився ефект від них потрібно 3 дні. Парентеральне введення антикоагулянтів треба спинити коли міжнародне нормалізоване співвідношення (МНС) буде в межах 2,0-3,0 протягом 2 днів поспіль. Всього виходить 5 днів. При застосуванні варфарину стартова доза повинна бути 5-7,5 мг. Підвищення адгезівно-агрегационной функції тромбоцитів робить необхідним призначення препаратів, що мають дезагрегаційну дією, зокрема пентоксифеліну та курантілу. Вказані засоби найбільш ефективні при внутрішньовенному введенні. Доцільно також використання 10% низькомолекулярних декстранів реополіглюкину та реоглюману або кристалоїдного плазмозамінника реосорбілакту, які поліпшують мікроциркуляцію та мають дезагрегаційні властивості. Спазмолітичні засоби (но-шпа, папаверин, галідор) переважно вводять внутрішньовенно. Метаболічний ацидоз, який незрідка розвивається у хворих, вимагає контролю за показниками кислотно-лужного стану і їх своєчасної корекції шляхом введенням 4% розчину бікарбонату натрію. Для поліпшення метаболічних процесів в тканинах доцільне призначення вітамінів, актовегіну та солкосеріла. При відповідних показах мають бути призначені серцеві глікозиди і антиаритмічні препарати. Хірургічне лікування хворих з гострими тромбозами та емболіями полягає у видаленні тромбу або емболу з просвіту судин. Тромбоемболектомія може бути прямою та непрямою. При першій виконують розтин судини безпосередньо над місцем її оклюзіі і видаляють перешкоду. При другій судину вскривають в легкодоступному місці, а тромбоемболектомію виконують за допомогою катетера Фогарті. При поразці артерій нижніх кінцівок оголюють біфуркацію стегнової артерії, а при обтурації артерій верхніх кінцівок – біфуркацію плечової артерії. Виконують поперечну артеріотомію і катетер просувають в напрямку закупорки судини, проводячи його через тромботичні маси. Потім за допомогою шприца вводять рідину, роздувають балончик, і катетер видаляють разом з тромботичними масами. На розріз в артерії накладають судинний шов. 566 При важкій ішемії, що супроводиться набряком м'язів з метою декомпресії і поліпшення тканинного кровообігу показана додаткова фасціотомія. Якщо тромбоз або емболія виникли на тлі органічної поразки артеріального русла, виконують тромбінтимектомію або обхідне шунтування. При гангрені нижньої кінцівки показана первинна висока ампутація, частіше в середній третині стегна. При гангрені верхньої кінцівки, що починається, не слід квапитися з ампутацією, оскільки інтоксикація у таких хворих, як правило, не виражена, рівень розвитку колатералей краще і у ряді випадків удається обмежитися некректомією. 7.Завдання для самоконтролю. 7.Завдання для самоконтролю. А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання початкового рівня знань) 1. У хворого 38 років 2 годи тому раптово виник інтенсивний біль у ділянці лівої ступні та гомілки, останні затерпли, стали холодними зблідніли. Хворий страждає на мітральний стеноз. Об’єктивно: шкіра правої ступні та гомілки бліда, холодна на дотик, пульсація артерій ступні та підколінної артерії відсутня. Тактильна, больова та температурна чутливість порушені. Який діагноз найбільш імовірний: А. гострий тромбоз підколінної артерії; Б. неврит сідничного нерва; В. гострий тромбоз підколінної вени; Г. дискогенний попереково-крижовий радікуліт; Д. тромбоемболія підколінної артерії. 2.Синдром Лериша це: А. стеноз плечо-головного стовбура; Б. стеноз ниркових артерій; В. оклюзія біфуркації черевної аорти; Г. стеноз черевного стовбура; Д. стеноз легеневої артерії. 5. До хірурга поліклініки звернувся чоловік 59 років зі скаргами на різкий біль, відчуття холоду та затерпнення у правій ступні. Пацієнт протягом багатьох років страждає на миготливу аритмією. При огляді – ступня холодна, пульс визначається на стегновій артерії, дистальніше – відсутній. Сформулюйте діагноз: А. тромбоз глибоких вен правої гомілки Б. невроз сідничного нерва; В. облітеруючий атеросклероз правої нижньої кінцівки; Г. тромбоемболія правої підколінної артерії; 567 Д. тромбоз артерій правої гомілки. 4.Зовнішній шар судинної стінки має назву: А. адвентиція; Б. інтима; В. медія; Г. мезенхіма; Д. строма 5.Від якої артерії відходить підключична артерія справа: А. загальна сонна артерія; Б. хребцева артерія; В. поперекова артерія шиї; Г. безпосередньо від дуги аорти; Д. плечо-головного стовбура. 6. Найбільш надійною ознакою тромбозу глибоких вен є: А. набряк кінцівки дистальніше місця оклюзії; Б. болючість гомілки; В. наявність телеангіектазій; Г. позитивний симптом Homan; Д. дилятація підшкірних вен. 7. Найбільш часте джерело тромбоемболії легеневої артерії: А. іліофеморальний сегмент; Б. глибокі вени гомілки; В. велика підшкірна вена; Г. підколінна вена; Д. глибокі вени нижніх кінцівок; 8. Тест Brodie-Trendelenburg демонструє: А. перфоранти середини стегна; Б. тромбоз підшкірних вен; В. недостатність сафено-феморального клапана; Г. тромбоз глибоких вен; Д. недостатні перфоранти гомілки; 9. Найкращими методом діагностики тромбозу глибоких вен є: 568 А. флебографія; Б. радіонуклідне сканування; В. дуплексне дослідження; Г. реовазографія; Д. плетизмографія; 10. Фактори, які спричиняють виникнення тромбозу судин об’єднують у: А. тетраду Ерліха; Б. тріаду Вірхова; В. тріаду Мондора; Г. тетраду Фалло; Д. тріаду Шарко; Правильні відповіді 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Д В Г А Д А Д В В Б Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю: 1. До приймального відділення лікарні поступив хворий 75 років зі скаргами на біль у животі, затримку випорожнення. Хворіє 20 годин. Хірургічних втручань не було. В анамнезі інфаркт міокарду і ішемічний інсульт. Пульс 88 уд/хв., миготлива арітмія. А/Т – 90/60 мм.рт.ст. Живіт вздутий, болючиий у всіх відділах, з сумнівними перітонеальними ознаками. Перистальтичні шуми не вислуховуються. Рентгенологічно – пневматоз кишківника. Ректально домішки крові в калі. Який діагноз є найбільш вірогідним? Тактика лікування. 2. Пацієнтка 45 років доставлена в приймальне відділення зі скаргами на почервоніння та болючість правої стопи та нижньої третини гомілки. Вона вказує на те, що протягом 15 років були набряки на правій нозі. Ліва залишалася нормальною. При фізичному дослідженні температура тіла 36,9 0 С, ліва нога нормальна. На правій нозі є зона набряку від пупартової зв’язки вниз до стопи. Кінцівка безболісна. Яке захворювання у пацієнтки? 3. Хворий віком 45 років був доставлений до стаціонару з гангреною лівої стопи. У пацієнти тривалий анамнез паління. Виконана ампутація лівої стопи. Патогістологічне дослідження виявило наявність артеріального тромбозу з нейтрофільною інфільтрацією артеріальної стінки. Запалення також розповсюджовалося на сусідні вени та нерви. Яким є найбільш вірогідний діагноз? 569 4. Чоловік 60 років доставлений у відділення невідкладної кардіологічної допомоги з великим інфарктом передньої стінки міокарду. На другий день з’явилися оніміння та втрата рухомості правої стопи. При фізичному дослідженні не визначалася пульсація на правій стегновій, підколінній та артеріях стопи. Діагностована гостра артеріальна тромбоемболія. Якою буде найбільш адекватна лікувальна тактика? 5. У пацієнта 55 років з фибріляцією передсердь, що виникла недавно, раптово похолоділа ліва нога, пульсація на її артеріях не визначається. З’явилися парестезія та неможливість дорзального згинання пальців ноги. Після емболектомії з підколінної артерії відновилася пульсація на артеріях стопи. Проте пацієнт не може виконати дорзального згинання пальців. Що повинно бути наступною стадією лікування? Правильні відповіді В. Результати додаткових методів дослідження для самоконтролю: 21. Діагноз: Гострий мезентеріальний тромбоз. Хворому показан екстренна лапаротомі те резекція гангренозно зміненого кишечника. 22. Первинна лімфедема 23. Тромбангіїт 24. Емболектомія під місцевою анестезією або черезшкірне ендоваскулярне відновлення артеріального кровообігу 25. Невідкладна фасціотомія 570 Рис. 28.1. Ультразвукове дослідження судин нижньої кінцівки (стрілкою – тромб в дистальній частині стегнової вени) Рис. 28.2. Дуплексне дослідження – тромб в поверхневій стегновій вені, невеликий кровообіг навколо нього, нижче глибока стегнова вена 571 Перфузійний скан Вентиляційний скан Рис. 28.3. Вентиляційно-перфузійне сканування легень – перфузійний дефект в нижній долі зліва, вентиляція цієї долі не порушена, що вказує на ТЕЛА Рис. 28.4. Спіральна КТ високої роздільної здатності – сідлоподібні емболи з подовженими тромбами в дольових гілках обох головних легеневих артерій 572 Рис. 28.5. Ангіографія легеневої артерії – масивна білатеральна емболія Рис. 28.6. Ангіографія легеневої артерії, стрілка – різкий обрив висхідної гілки правої верхньодольової артерії 573 Рис. 28.7. Тромбоемболія підколінної артерії Рис. 28.8. 3-D реконструкція артерій при мультиспіральній комп’ютерній томографії, стрілка – оклюзія лівої підколінної артерії 574 Рис. 28.9. Флебографія: А – повністю перекрита тромбом ліва загальна стегнова вена; B – відновлена прохідність лівої загальної стегнової вени після черезкатетерного тромболізису, з’явилася велика кількість колатералей Рис. 28.10. Ангіографія нижніх кінцівок, стрілка – звуження загальної клубової артерії зліва на 90% з ознаками пристінкового тромбозу 575 Література Основна: 1. Ковальчук Л.Я. Хірургія. Підручник / Ковальчука Л.Я. – м.Тернопіль, Укрмедкнига, 2010. – 368 с. 2. Савельев В. С. Сосудистая хирургия. Национальное руководство / Савельев В. С. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2015. – 464 с. 3. Cronenwett J.L. Rutherford's Vascular Surgery / Cronenwett J.L., Johnston K.W. – Elsevier - Health Sciences Division, 2014. – P.2784. 4. Мішалов В.Г. Методичні розробки до практичних занять з хірургії // Мішалов В.Г., Бурка А.О., Храпач В.В. – К.: Асканія, 2009. – 315 с. Додаткова: 1. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники / Белов Ю.В. – М: Медицинское информационное агентство (МИА), 2011. – 464 с. 2. Bhattacharya V. Postgraduate Vascular Surgery / Bhattacharya V., Stansby G. – Cambridge University Press, 2011. – P.49-57. – Режим доступу до книги : http://dx.doi.org/10.1017/CBO9780511997297 3. Yamanouchi D. Vascular Surgery / Yamanouchi D. - InTech, Chapters published, 2011. – 272 p. 4. Varga Z., Kriska M., Kristova V. et al. Analysis of non-steroidal anti-inflam- matory drug use in hospitalized patients and perception of their risk // Interdiscip. Toxicol. – 2013. – V. 6. – P. 141-144. 5. .Березницкий Я.С. Хирургия. Учебник / Березницкий Я.С., Захараш М.П., Мишалов В.Г. – Днепропетровск, 2011. – с.390-403 |