Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
ТЕМА 30. ХІРУРГІЧНА ЕНДОКРИНОЛОГІЯ 1. Актуальність теми. Хірургічна ендокринологія займається хірургічним лікуванням захворювань залозвнутрішньої секреції. Нажаль усучасному світі через погіршення екології на залози внутрішньої секреції зовнішній вплив значно більший, ніж 40-50 років тому. Еутироїдний і токсичний зоб досить поширені захворювання в Україні, особливо в місцях зобної ендемії. Вузли у щитовидній залозі спостерігаються у 4-7% дорослого населення та у у 0,2-1,5% дітей. За даними ВООЗ, на дифузний токсичний зоб припадає близько 60% усіх випадків тиреотоксикозу. Прогноз захворювання визначається своєчасністю його діагностики, наявністю ускладнень та адекватністю здійснюваної терапії. На ранній стадії захворювання пацієнти добре відповідають на лікувальні заходи, можливе повне одужання. Пізня діагностика та неадекватне лікування спричиняють подальший розвиток патології та втрату працездатності. Виникнення ускладнень (сенсомоторної нейропатії, токсичного гепатиту, недостатності надниркових залоз) роблять прогноз захворювання несприятливим. Щорічно на щитовидній залозі проводиться понад 10 тисяч операцій. Щитовидна залоза одна з найбільших ендокринних залоз. Головна її функція полягає у виробленні гормонів, головним чином йодтиронинів. Вона регулює в організмі людини теплоутворення, теплорегуляцію, діяльність головного мозку, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, статевої системи, обмінні процеси. 2.Конкретні цілі. 2.1.Знати: Анатомомічні та топографоанатомічні дані про залози внутрішньої секреції; Фізіологію залоз внутрішньої секреції; Які ендокринні захворювання підлягають хірургічному лікуванню; Класифікацію захворювань щитоподібної залози; Характеристику зобної ендемії (коефіцієнт Ленца-Бауера); Класифікацію зоба; Клінічну характеристику еутироїдного і токсичного зобу; Біохімічні маркери патології щитоподібної залози; Можливості інструментальних методів обстеження хворих з патологією залоз внутрішньої секреції; Методи консервативної терапії тиреотоксикозу; Показання до оперативного лікування і методи операції; Особливості підготовки хворих до операції з приводу тиреотоксикозу; Ускладнення операцій і їх лікування; Ведення хворих із зобом в післяопераційному періоді; Сучасні малоінвазивні нехірургічні технології в лікуванні доброякісних вузлових утворень щитоподібної залози; Клінічні прояви гіпер- та гіпопаротиреозу; Методи діагностики та лікування гіпер- та гіпопаротиреозу; Клінічні прояви новоутворень наднирників (альдостероми, феохромацитоми та кортикостероми); Методи діагностики та лікування новоутворень наднирників; Клінічні прояви інсуломи та глюкогономи; Методи діагностики та лікування гормонпродукуючих пухлин підшлункової залози. 596 2.2.Вміти:збирати скарги, анамнез хвороби, методично правильно проводити огляд хворого, виконувати пальпацію щитоподібної залози, формулювати діагноз, обирати найбільш інформативні додаткові методи діагностики та лікувальну тактику при захворюваннях залоз внутрішньої секреції, що підлягають хірургічному лікуванню. Також вміти: -аналізувати та оцінювати дані скарг хворого; -аналізувати та оцінювати дані анамнезу; -дати оцінку симптомів еутироїдного та токсичного зобу, гіпер та гіпопаротиреозу, альдостероми та феохромацитоми, інсуломи та глюкагономи; -оцінювати дані інструментальних методів дослідження щитоподібної залози, паращитоподібних залоз та наднирників; -проводити пальпацію щитоподібної залози -формулювати діагноз хвороби з ендокринною хірургічною патологією; -проводити диференціальну діагностику доброякісних утворень з раком щитоподібної залози; -скласти план проведення допоміжних методів обстеження; -призначити консервативну терапію; -визначити показання до операції; -виявляти очні симптоми при тиреотоксикозі 2.3.Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань, функції щитоподібної залози та наявності ускладнень у пацієнтів з вузловим і тиреотоксичним зобом, функції паращитоподібних залоз та наднирників. 2.4.Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими на зоб, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій. 3.Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція) Дисципліни Знати Уміти 1. Раніше вивчені дисципліни Анатомія людини Топографію шиї та позаочеревного простору Анатомічну будову щитоподібної залози, паращитоподібних залоз , наднирників та острівкового апарату підшлункової залози. Їх взаємовідошення з іншими органами. Топографічну анатомію звортнього нерва. Визначати топографічні орієнтири відповідних залоз внутрішньої секреції. Гістологія Гістологічна будова више вказаних залоз внутрішньої секреції. Оцінювати результати гістологічного дослідження вузлів. 597 Нормальна фізіологія Функція щитоподібної залози, паращитоподібних залоз, наднирників та острівкового апарату підшлункової залози. Фізіологіні функції гормонів що продукуються вказаними залозами, гормональна та нервова регуляція їх функції. Оцінювати стан функції щитоподібної залози, паращитоподібних залоз, наднирників та острівців Лангерганса. Патологічна фізіологія Патогенез порушення функції щитоподібної залози, паращитоподібних залоз, наднирників та острівців Лангерганса. Оцінити результати дослідження функції щитоподібної залози. Патологічна анатомія Гістологічні форми пухлин та кіст щитоподібної залози, паращитоподібних залоз, наднирників та острівців Лангерганса. Диференціальна діагностика між раком, гострим та підгострим тиреоїдитом та аденомами щитоподібної залози. Оцінювати результати патогістологічного дослідження новоутворень щитоподібної залози. Пропедевтика внутрішніх хвороб. Обстеження шиї та залоз внутрішньої секреції. Клінічні прояви та методи діагностики захворювань ендокринних залоз. Проводити фізикальне обстеження хворих із захворюваннями залоз внутрішньої секреції. Нервові хвороби Клінічні прояви ураження зворотнього нерву. Проводити диференційну діагностику уражень зворотнього нерву. Ендокринологія Клінічні ознаки тиреотоксикозу, гіпотиреозу, гіпер- та гіпопаратиреозу, альдостероми, феохромоцитоми та інсуломи. Консервативні методи лікування тиреотоксикозу та гіпотиреозу. Призначити консервативне лікування хворому з тиреотоксикозом і гпотиреозом. 2. Дисципліни, що вивчатимуться пізніше Онкологія Особливості клінічної картини злоякісних пухлин щитоподібної залози, методи хірургічного лікування злоякісних пухлин щитоподібної залози та наднирників, ад’ювантна терапія. Призначити план обстеження хворих з підозрою на пухлину щитоподібної залози та наднирників, показання для променевої терапії та радіойодтерапії. Військово-польова хірургія Тактика евакуації хворих з ураженнями щитоподібної залози. Вибрати методи обстеження, проведення першої допомоги. 598 4.План і організаційна структура заняття 4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами: № п\п Назва обов’язкових навиків по темі Ступінь засвоєння Ознайомився Опанував Оволодів 1. Збирати скарги та анамнез у хворих з хірургічними хворобами щитоподібної залози + 2. Проводити фізикальне обстеження шиї і щитоподібної залози + 3. Проводити диференційну діагностику новоутворень шиї + 4. Оцінювати результати УЗД щитоподібної залози, паращитоподібних залоз, підшлункової залози та наднирників. + 5. Оцінювати результати дослідження гормонів щитоподібної залози та ТТГ, інсуліну, С- пептиду, глюкагону, альдостерон-ренінове співвідношення, дослідження метанефринів в добовій сечі та ВМК, дослідження кортизолу в добовій сечі, дослідження кортизолу в слині, дослідження рівня кортизолу після проведення дексаметазонового тесту, рінв паратгормону. + 6. Оцінювати результати сцинтіграфії з 131 I + 7 Оцінити результати КТ та МРТ наднирників 8. Визначати лікувальну тактику при вище перелічених захворюваннях + 4.2.Методичне забезпечення заняття 1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня. 2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. Анестезіологія і реаніматологія Особливості передопераційної підготовки та ведення післяопераційного періоду у хворих з тиреотоксикозм та феохромацитомою, методи запобігання тиреотоксичного кризу. Призначити терапію при тиреотоксичному кризі. 3. Внутрішньопредметна інтеграція Провести диференційну діагностику між різними вогнищевими захворюваннями щитоподібної залози і з пухлиноподібними захворюваннями шиї іншої етіології, диференціну діагностику пухлин підшлункової залозита наднирників. 599 3. Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбоовю літературою. 4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити : 1.Етіологію Назвати основні етіологічні фактори тиретоксикозу та доброякісних вузлових утворень в щитоподібній залозі, пухлин наднирників, паращитоподібних залоз, та підшлункової залози. 2.Патогенез Визначити патогенетичні процеси при доброякісних та злоякісних гормон- продукуючих пухлин щитоподібної залози, паращитоподібних залоз, наднирників та підшлункової залози. 3.Класифікацію Скласти класифікацію захворювань вище наведених ендокринних залоз. 4.Клініку Назвати основні клінічні симптоми хірургічних захворювань ендокринних залоз. 5.Діагностику Дати перелік основних методів дослідження 6.Диференційну діагностику Заповнити таблицю диференційної діагностики вузлового зоба з іншими вузловими утвореннями шиї і раком щитоподібної залози; доброякісних та злоякісних новоутворень підшлункової залози та надникрників 7.Лікувальну тактику Скласти схему лікування вище наведених захворювань 4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями та навичками. Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою фізикального обстеження шиї і щитоподібної залози, навчитися виявляти клиничні ознаки синдрому/хвороби Іценко-Кушинга Виконати в наведеній послідовності 1.Огляд шиї 2.Пальпацію щитоподібної та паращитоподіьних залоз, стоячи перед хворим та позаду нього 3.Перевірити очні симптоми. 4.Оцінити наявніть стрій та вигляд обличчя. -Колір шкіри, наявність деформацій, чи помітна щитовидна залоза в розслабленому стані та при глотанні. -Розміри долей та перишійка, наявність вузлів в залозі, рухомість залози. -При хворобі Іценко-Кушинга місяцеподібне обличчя, стрії широкі, атрофічні, багрово-синюшні. Навчитись правильно оцінювати та інтерпритувати результати УЗД, сцинтіграфії, КТ та УЗД - ЩЗ: Розміри долей і перешійка залози, вимірювання їх об’єму. Розташування вузлів, їх співідношення з нервово- судинним пучком шиї, ехогенність паренхіми. - Пращитоподібні залози: наявність в них 600 МРТ Сцинтіграфія КТ новоутворень. - Підшлункова залоза: наявність та розміри вузлів. - Наднирникі: виявити феохромоцитому. -ЩЗ: Місця накопичення радіоізотопу, інтенсивність його накопичення. -ЩЗ:Загрудинне розташування зобу, співвідношення залози і вузлів з оточуючими органами, стан лімфатичних вузлів шиї. -Пухлини наднирників та підшлункової залози. Визначити лікувальну тактику при хірургічних ендокринних захворюваннях Консервативна терапія тиретоксикозу застосовується на початковому етапі лікування хворих. Оперативні втручання Єдиний метод лі- кування вузлового зобу. Може також бути застосоване при неефективності консервативного лікування тиретоксикозу. Єдиний можливий варіант видалення пухлин паращитоподібних залоз, підшлункової залози та наднирників - Призначають мерказоліл. Поступово підвищують його дозу до досягнення еутиреозу, переходять на підтримуючу терапію. -Планові оперативні втручання виконують при розмірі вузлів більше 1 см. При меншому розмірі і відсутності ознак малігнізації можливе динамічне спостереження. Операція – видалення вузла або лобектомія. При тиреотоксикозі виконують субтотальну резекцію щитоподібної залози. Після операції можливий гіпотиреоз. 5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1.Підготовчий етап . Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. 5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття. Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати. 5.3.Заключний етап . 601 Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього. 6.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття: 6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення Тиреотоксикоз Поняття, що включає стани, які проявляються клінічною картиною, зумовленою підвищеним вмістом тиреоїдних гормонів (вільного тироксину та трийодтироніну) в крові. Гіпотиреоз Синдром, розвиток якого зумовлений гіпофункцією щитоподібної залози, розвивається внаслідок зменшення кількості функціональної тканини щитоподібної залози і характеризується зниженим вмістом тиреоїдних гормонів та підвищенням рівня тиреотропіну у сироватці крові. Вузловий зоб Збірне клінічне поняття, що свідчить про наявність у щитовидній залозі вогнищевих уражень гетерогенної морфологічної структури. Аденома щитоподібної залози Це доброякісне новоутворення щитоподібної залози, що розвивається переважно з фолікулярних клітин цього органа Токсична аденома щитовидної залози (хвороба Плюммера) Являє собою гіперфункціонуючу пухлину, в надлишку секретуючий Т3 і Т4. Функціонує автономно, незалежно від ТТГ. Надлишок Т3 і Т4 пригнічує секрецію ТТГ гіпофізом. Гіперпаратиреоз Захворювання ендокринної системи, зумовлене надлишковою продукцією паратгормону внаслідок гіперплазії паращитоподібних залоз або їх пухлинного ураження, характеризується порушенням обміну фосфору та кальцію Гіпопаратиреоз Патологія, що об’єднує декілька станів, яка характеризується зниженням декількох або всіх ефектів паратгормону, що супроводжується гіпокальціємією Синдром Кона Первинний гіперальдостеронізм, викликаний пухлиною – альдостеромою або гіперплазією клубочкової зони коркового шару наднирника Кортикостерома Кортикостерома, є пухлиною з високою гормональною активністю, сприяє збільшенню секреції кортизола і кортикостерона, зумовлює розвиток ендогенного гіперкортицизму. Феохромоцитома Гормонально активна пухлина хромаффінних клітин симпато- адреналової системи наднирників або позанаднирникової локалізації, що секретує велику кількість катехоламінів. Захворювання відноситься до пухлин (доброякісних або злоякісних) АПУД-систем та досить часто є однією зі складових синдрому множинної ендокринної неоплазії (як правило, в цьому 602 випадку феохромоцитома буваєдвобічною). Інсулінома Доброякісне (рідше злоякісне) новооутворення (частуше з бета- клітин острівців підшлункової залози), що безконтрольно секретує в кров’яне русло інсулін, що призводить до розвитку гіпоглікемічного симптомокомплексу і частіше проявляєтся гіпоглікемічним синдромом натще. Злоякісні інсуліноми складають10-15 %, третина з яких метастазує. Глюкагонома Пухлина (звичайно злоякісна) з альфа-клітин острівців Лангерганса, яка секретує глюкагон. Розвивається складний симптомокомплекс, який частіше включає в себе дерматит, діабет, анемію та похудіння. Рідше спостерігається діарея, враження слизових оболонокк, тромбози та емболії. |