Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
ТЕМА 29. ЗАХВОРЮВАННЯ ВЕН. СИНДРОМ ВЕРХНЬОЇ ПОРОЖНИСТОЇ ВЕНИ. СИНДРОМ НИЖНЬОЇ ПОРОЖНИСТОЇ ВЕНИ. ПРИЧИНИ, ДІАГНОСТИКА, ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА. КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ЛІМФОСТАЗУ 1.Актуальність теми. Варикозним розширенням вен нижніх кінцівок називають захворювання вен, для якого характерне збільшення діаметра просвіту, витончення венозної стінки і утворення «вузлів». Воно спостерігається у 17 – 25 % населення. У стаціонарах хворі з варикозним розширенням вен складають 2 – 3,3% від загального числа хірургічних хворих. Жінки хворіють в 3 рази частіше, ніж чоловіки. У 75 – 80% хворих вражається стовбур і гілки великої підшкірної вени, у 5 – 10% – мала підшкірна вена; обидві вени залучаються до патологічного процесу у 7 – 10% хворих. 2. Конкретні цілі. Ознайомитись з епідеміологічними дослідженнями захворюваності на варикозну хворобу нижніх кінцівок в Україні та світі. 2.1.Знати: положення етіології, патогенез, класифікацію, клінічні ознаки, методи додаткового обстеження хворих на варикозну хворобу. 2.2.Вміти: збирати скарги, анамнез хвороби, методично правильно проводити огляд хворого, формулювати діагноз, обирати найбільш інформативні додаткові методи діагностики та лікувальну тактику при варикозній хворобі. Також вміти: -аналізувати та оцінювати дані скарг хворого; -аналізувати та оцінювати дані анамнезу; -оцінювати дані інструментальних методів дослідження; -формулювати діагноз варикозна хвороба; -асистувати на операціях, які виконуються з приводу захворювань вен; 2.3.Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок. 2.4.Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими на варикозну хворобу. Оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій. 3.Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція) Дисципліни Знати Вміти Попередні дисципліни: Анатомія, топогра-фічна анатомія, фі-зіологія, патофізіологія, біохімія, пропедевтика внутрішніх хвороб, рентгенологія Анатомію та фізіологію венозної системи. Знати топографічну анатомію підшкірних вени нижніх кінцівок, фізіологічні та патанатомічні процеси при цій патології. Наступні дисципліни: Хірургія, анестезіологія,клінічна фармакологія Епідеміологію, класифікацію, клінічні ознаки, методи діагностики захворювань вен, тактика лікування та прогноз. Застосовувати отримані базові знання для пода- льшого вивчення проб-лем захворювань, вибору 577 оптимальних способів лікування та адекватних методів знеболення. Внутрішньопредметна інтеграція Питому частку захворювань вен в структурі хірургічних захворювань. Результати та наслідки їх лікування, методи профілактики. Оцінювати ефективність результатів лікування, використовувати методи профілактики. 4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами: № п\п Назва обов’язкових навиків по темі Ступінь засвоєння Ознайомився Опанував Оволодів 1. Збирати скарги та анамнез у хворих з захворюваннями вен. + 2. Проводити огляд хворих: - Збір анамнезу захворювання - Інтерпретація даних інструментальних досліджень + 3. Проводити диференційну діагностику варикозної хвороби з тромбозом магістральних вен, ПТФС, лімфодемою кінцівок. + 4. Визначати лікувальну тактику при захворюваннях вен. + 4.2.Методичне забезпечення заняття 1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня. 2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдання ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4.Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбовою літературою. 4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити : 1.Етіологію Назвати основні етіологічні фактори захворювань вен. 2.Патогенез Визначити патогенетичні процеси при захворюваннях вен. 3.Класифікацію Скласти класифікацію захворювань вен. 4.Клініку Назвати основні клінічні симптоми захворювань вен. 5.Діагностику Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики. 6.Диференційну діагностику Заповнити таблицю диференційної діагностики захворювань вен. 7.Лікувальну тактику Скласти схему оперативного та консервативного лікування при захворюваннях вен. 578 4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями та навичками. Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою обстеження хворих Виконати в наведеній послідовності 1) Огляд нижніх кінцівок 2) Проведення проб на прохідність глибоких вен нижніх кінцівок -Колір шкіри, ознаки запалення, наявність трофічних порушень. Навчитись правильно оцінювати та інтерприту- вати резуль- тати інстру- ментальних досліджень Доплерографія судин нижніх кінцівок Флебографія Лімфографія -Прохідність вен нижніх кінцівок Визначити лікувальну тактику Консервативна терапія Застосовується при гострих тромбофлебітах підшкірних вен. Оперативні втручання Це є єдиний радикальний метод лікування варикозної хвороби. -Полягає у ліквідації запального процесу. -Планові. -Ургентні операції показані при гострому висхідному прогресуючому флебіті великої підшкірної вени. 5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1.Підготовчий етап . Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. 5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття. Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати. 5.3.Заключний етап. Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. 579 Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього. 6.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття: 6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення Варикозне розширення вен Захворювання з характерними необоротними прогресуючими змiнами в поверхневих, комунiкантних i глибоких венах, а також у шкiрi, пiдшкiрнiй основi, м'язах, кiстках i нервах, яке клiнiчно проявляється у виглядi розширення пiдшкiрних вен нижнiх кiнцiвок, пiгментацiї, трофiчних виразок. Функціональні проби Проби за допомогою яких виявляють клапанну недостатність поверхневих вен, недостатність клапанів перфорантних вен, прохфднфсть та функціональний стан глибоких вен. Операція Троянова- Тренделенбурга Перевязка великої пішкірної вени в місці її впадіння в стегнову вену з оночасним пересіченням усіх поверхневих гілок. Тромбоз вен захворювання немiкробної етiологiї, супроводжується обтурацiєю глибоких магiстральних вен тромбом i порушенням регiонарної гемодинамiки, мiкроциркуляцiї та лiмфобiгу. Постромбофлебітичний синдром Хронічний патологічний стан венозної системи (глибокої чи поверхневої), обумовлений перенесеним гострим тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок. Хронічна венозна недостатність (ХВН) Симптомокомплекс, який виникає в результаті вродженої чи набутої недостотності клапанного апарату поверхневого чи глибокого сигментів венозної системи та характеризується наявністю набряків, болю, трофічних розладів м`яких тканин. Лімфостаз (ліфмфедема) вроджене або набуте захворювання лімфатичної системи, пов'язане з порушенням відтоку лімфи від лімфатичних капілярів і периферичних лімфатичних судин кінцівок та інших органів до основних лімфатичних колекторів. 6.2.Теоритичні питання до заняття: 1.Анатомічна будова підшкірних вен нижніх кінцівок. 2.Скільки перфорантів на нижній кінцівці? 3.Назвіть анатомічні відділи підшкірних вен. 4.Назвіть, клінічні пряви гострого тромбофлебіту. 5.Які існують методи хірургічного лікування варикозної хвороби? 6.Які існують методи малоінвазивного хірургічного лікування варикозної хвороби? 7.Які існують методи лікування тромбозу? 8.Назвіть основні причини виникнення лімфедеми. 6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті: 1.Зібрати анамнез у хворого 2.Провести огляд. 3.Проведення проб на прохідність глибоких вен. 580 4.Провести УЗД. 5.Провести Флебографію. 6.Визначити покази до оперативних втручань при захворюваннях вен нижніх кінцівок. 7.Асистувати при оперативних втручаннях. 8.Визначити методи підготовки хворого до операції. 9.Скласти індивідуальну програму післяопераційного лікування. 10.Діагностувати ускладнення після операції. 11.Призначити медикаментозне лікування. 12.Виконувати заміну пов’язок. 13.Знімати шви. 14.Здійснювати догляд за дренажами. 15.Видаляти дренажі. 16.Виконувати в/м та в/в введення лікарських препаратів. 17.Оформити історію хвороби. 18.Оформити лікарняний лист. 19.Виписати рецепт. 20.Оформити витяг з історії хвороби. 21.Надати правильні рекомендації після операцій на венах нижніх кінцівок. 22.Здійснювати прогноз результатів оперативного втручання. 23.Інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних досліджень. 24.Виконувати правила деонтології у відносинах з хворим, його родичами, з медичним персоналом 6.4.Зміст теми: Графологічна структура теми. 6.5.Варикозна хвороба підшкірних вен нижніх кінцівок Визначення Варикозним розширенням вен називають захворювання з характерними необоротними прогресуючими змiнами в поверхневих, комунiкантних i глибоких венах, а також у шкiрi, пiдшкiрнiй основi, м'язах, кiстках i нервах, яке клiнiчно проявляється у виглядi розширення пiдшкiрних вен нижнiх кiнцiвок, пiгментацiї, трофiчних виразок. Етіопатогенез Серед етiологiчних факторiв розвитку варикозної хвороби важливого значення надають спадковостi, гормонально-ендокринним змiнам, особливо під час вагiтностi, рiзноманiтним фiзiологiчним i патологiчним чинникам, що спричиняють пiдвищений внутрiшньочеревний тиск. При вродженiй або набутiй слабкостi м'язово – еластичних структур венозної стiнки i клапанного апарату формується патологiчне коло венозного кровообiгу: з пiдшкiрних вен гомiлки кров надходить у глибокi, пiдiймається до вiчка пiдшкiрних вен, де її частина знову переходить у пiдшкiрнi магiстралi i в результатi недостатностi клапанного апарату скидається вниз. Цей механiзм призводить до пiдвищення тиску у венах i їх варикозного розширення. Макроскопiчно вени звивистi, нерiвномiрно роздутi, вузлуватi, iнодi заповненi тромбами. Стiнки вен потовщенi, в мiсцях випинання, навпаки, стоншенi. Мiкроскопiчно на початку розвитку хвороби виявляють вогнищеву гiперплазiю еластичних волокон i гiпертрофiю поздовжнiх та циркулярних м'язових волокон. У подальшому виникає вогнищева плазморагiя, фiброеластоз i склероз. У м'язових волокнах розвивається атрофiя. Розширення просвiту вен спричиняє функцiональну недостатнiсть клапанiв. На шкiрi (особливо гомiлок) виникають гiперпiгментацiя i трофiчнi виразки. Класифікація В.С. Савельєв виділяє 2 стадії варикозної хвороби поверхневих вен: 581 1. Стадія компенсації (А і Б). 2. Стадія декомпенсації: а) з трофічними порушеннями; б) без трофічних порушень. А.А. Шалімов виділяє 2 стадії верикозної хвороби: 1. Функціональна недостатність клапанного апарату. 2. Органічна недостатність клапанного апарату. Локалізація: 1. Система підшкірних вен. 2. Система глибоких вен. 3. Комунікантні вени. Класифікація хронічних захворювань вен (СЕАР) (С) - клінічний розділ, (Е) – етіологічний розділ, (А) – анатомічний розділ, (Р) – патофізіологічний розділ класифікації. В клінічному розділі розрізняють: С 0 – не має видимих чи пальпаторних ознак ХВН С 1 – телеангіектазії або ретикулярний варикоз С 2 – варикозно змінені підшкірні вени діаметром більше 3 мм С 3 – наявний набряк С 4 – трофічні зміни шкіри та підлеглих тканин a – гіперпігментація та/чи венозна екзема b – ліподерматосклероз/ атрофія шкіри С 5 – загоєна венозна виразка С 6 – відкрита венозна виразка Клініка Ретикулярний варикоз (С1 за міжнародною класифікацією СЕАР) є суттєвою косметичною проблемою та зустрічається у 58 % обстежених пацієнтів. Ретикулярні венозні сплетення знаходяться на 1-3 мм під шкірою і впадають в поверхневу венозну систему, іноді безпосередньо в глибоку венозну систему. Рефлюкс із поверхневої чи глибокої венозної сисеми відіграє провідну роль в розвитку ретикулярного варикозу. Розширення ретикулярних вен найчастіше спостерігаються на латеральній частині стегна. У 78% пацієнтів це є лише косметичною проблемою і не супроводжується іншими скаргами, у інших мають місце незничні набряки та відчуття дискомфорту в кінцівках. Деякі автори пропонують розглядати ретикулярний варикоз, як окрему патологію. Клінічна картина варикозної хвороби варіює залежно від стадії: Стадія компенсації – початком захворювання є поява окремих венозних вузлів або сегментарне розширення поверхневих вен на стегні й гомілці. Розширені вени м’які при пальпації, не болючі, легко спадаються, шкірні покриви над ними не змінені. А – без клапанної недостатності; Б – з клапанною недостатністю; Стадія декомпенсації – характеризується синдромом венозного застою. Скарги на відчуття важкості в ногах, повноти в ногах, швидку втому, тупий біль, судоми в литкових м’язах, виснажливе свербіння, особливо ввечері, набряки або пастозність у ділянці гомілковоступневого суглоба, що збільшуються до кінця робочого дня і зникають або зменшуються після нічного відпочинку. Ступінь набряку залежить від величини статичного навантаження на кінцівку. Під час огляду виявляють помірне або різко виражене розширення поверхневих вен, пігментацію шкірних покривів, явища сухої та вологої екзем, трофічні виразки, лімфостаз, вогнища атрофії шкіри, гемосидерозу, дерматосклерозу. Трофічні виразки при варикозній 582 хворобі особливо часто розвиваються на передній медіальній поверхні нижньої третини гомілки (v.Coccet) При пальпації варикозно розширені вени напружені, туго-еластичної консистенції, стінки великих вен склерозовані, інтимно спаяні із шкірою, шкіра в ділянці трофічних розладів не береться в складку (целюліт). Діагностика -Скарги хворого, анамнез захворювання. -Загальний огляд хворого. -Функціональні проби. І. Проби, за допомогою яких виявляють клапанну недостатність поверхневих вен. Проба Броді-Троянова-Тренделенбурга: Положення хворого – лежачи на спині. Кінцівку, яку досліджують, піднімають з метою спорожнення варикозно розширених поверхневих вен, потім місце впадання великої підшкірної вени в стегнову перетискають пальцем або на верхню третину стегна накладають м’ягкий гумовий джгут. Після цього хворий стає на ноги. Підшкірні вени спочатку залишаються спалими, однак у подальшому впродовж 30 с поступово заповнюються кров’ю, що надходить із периферії. Якщо відразу після того як хворий став на ноги відпустити палець, або зняти джгут, варикозно розширені вени стегна і гомілки протягом декількох секунд туго заповняться зворотним током крові зверху. Такий результат проби свідчить про недостатність клапана устя і стовбурових клапанів великої підшкірної вени. Також існує пальпаторно-перкусійна проба Шварца-Мак-Келиг-Хейердала, симптом Гаккенбруха-Сікара. ІІ. Проби, за допомогою яких виявляють недостатність клапанів перфорантних вен. 1. Проба Пратта. У положенні хворого лежачи, після спорожнення варикозно розширених вен у верхній третині стегна накладають гумовий джгут, що стискає проксимальний відділ великої підшкірної вени. Після цього на кінцівку накладають еластичний бинт від пальців до джгута і хворого переводять у вертикальне положення. Еластичний бинт починають знімати по одному витку, починаючи зверху. При утворенні між джгутом і бинтом проміжку шириною 10 см знову накладають еластичний бинт, що обвиває кінцівку зверху вниз вслід за турами першого бинта, який поступово знімають. Напружений сегмент варикозної вени між двома бинтами свідчить про те, що в цьому місці поверхнева вена сполучається з перфорантною веною з недостатністю клапанного апарату. ІІІ – Проби, за допомогою яких виявляють прохідність і функціональний стан глибоких вен. 1. Проба Мейо-Пратта. Хворому, який знаходиться в горизонтальному положенні, накладають гумовий джгут на верхню третину стегна. Після цього кінцівку, яку досліджують, туго бинтують еластичним бинтом від пальців стопні до верхньої третини стегна. Хворому пропонують походити впродовж 20-30 хв. Відсутність неприємних суб’єктивних відчуттів при ходьбі свідчить про задовідьну функцію глибокої венозної системи. Якщо після довготривалої ходьби з’являється сильний розпираючий біль у ділянці гомілки, це означає, що прохідність глибоких вен порушена. Диференційна діагностика При встановленні діагнозу варикозної хвороби слід проводити диференційну діагностику з такими нозологіями: 1. Вторинне варикозне розширення вен, яке спостерігають при посттромбофлебітичній хворобі. 583 2. Варикозне розширення вен при хворобі Пратта-Піулакс-Відаля-Барракі. 3. Варикозне розширення вен при хворобі Пакс-Вебера-Рубашова. Лікувальна тактика У лікуванні варикозної хвороби застосовують такі методи: консервативний, лігатурний, склерозуючий, хірургічний, комбінацію методів. Найбільш радикальним і ефективним є хірургічний. У чистому вигляді консервативного лікування варикозної хвороби не існує. Консервативні заходи – тимчасове, симптоматичне лікування проявів захворювання. Еластичний бинт, еластичні панчохи, венотоніки, фізіотерапевтичні процедури – це паліативні заходи, що тимчасово покращують стан гемодинаміки в кінцівці й деякою мірою сповільнюють подальший розвиток патологічного процесу. Хірургічне лікування включає три групи методів: I. Ліквідація скиду крові з глибокої венозної системи в поверхневу. 1.1. Операція Троянова (1888)-Тренделенбурга (1890). Мета: запобігти патологічному рефлексу крові із стегнової вени у велику підшкірну вену через сафено-феморальний перехід. Суть: перев’язка великої підшкірної вени в місці її впадання у стегнову вену з одночасним пересіченням усіх поверхневих гілок, що впадають у цій ділянці у велику підшкірну вену. 1.2. Надапоневротична перев’язка перфорантів за Коккетом (1956). Мета: запобігати патологічному рефлюксу крові з глибоких вен у поверхневі вени через неспроможні клапани перфорантних вен Коккета. Суть: перев’язку безпосередньо над апоневрозом роблять таким чином, щоб після підсічення лігатури кукса перфорантної вени занурилась всередину. Після цього дефект в апоневрозі слід зашити. 1.3. Підапоневротична перев’язка перфорантів за Лінтоном (1938). Показання: виражені трофічні зміни шкіри і жирової підшкірної клітковини. Мета: запобігти патологічному рефлюкса крові з глибоких вен у поверхневі через неспроможні клапани перфорантних вен гомілки. Доступ: на всьому протязі гомілки (медіальна поверхня) нижня його третина зміщується назад і проходить на 1 см допереду від ахілового сухожилка. Суть: відшаровують шкірно-апоневротичний клапоть від прилеглих м’язів, видаляють перфорантні вени і перев’язують їх операцію закінчують зашиванням апоневрозу вузловими шовковими швами. II. Видалення варикозно розширених поверхневих вен. 2.1. Операція Маделунга (1884). Повне видалення великої підшкірної вени з її притоками через великий розріз – від пахової складки до медіальної кісточки. Цю операцію у своєму первісному варіанті на сьогоднішній день не застосовують, оскільки вона дуже травматична і залишає грубі обширні рубці. Сучасний варіант операції Маделунга полягає у висіченні варикозно розширених вен гомілки із одного великого розрізу, проведеного по ходу великої підшкірної вени від колінного суглоба до медіальної кісточки. Цей доступ дає можливість одночасно перев’язати неспроможні перфорантні вени. Подібне видалення підшкірної вени застосовують при взятті матеріалу для аорто – коронарного шунтування. 2.2. Операція Нарата (1906). Видалення розширених вен через декілька невеликих (від 3 до 10 см) розрізів. 584 2.3. Операція Бебкока (1907). Принцип метода полягає в тому, що вену видаляють на значному протязі за допомогою введеного в просвіт вени спеціального екстрактора. Екстрактор - довгий гнучкий стержень або тросик із булавоподібною “головкою” та циліндром на кінці. ІІІ. Виключення з кровообігу й облітерація варикозно розширених поверхневих вен (як допоміжний метод, у комплексі з двома попередніми). 3.1. Лігатурний метод: а) операція Ниде-Кохера; б) метод Клапа; 3.2. Методи розсічення варикозно розширених вен. а) операція Ріндфлейша; б) метод Іванова; в) метод Хрустальова; Методи розсічення варикозно розширених вен, як і лігатурні методи, в даний час не застосовують. 3.3. “Біопластичний” метод Топровера. Грунтується на принципі використання коагуляційної дії кетгуту, який вводять у просвіт вени. На сьогоднішній день метод не застосовують. 3.4. Малоінвазивні методики: Серед малоінвазивних в цій галузі конкурують флебооблітеруючі методики, які за механізмом дії на варикозно розширені вени можна розділити на хімічні (склероооблітерація або ін. назва склеротерапія) та фізичні – радіочастотна, лазерна електрокоагуляція. Останні відрізняються високою собівартістю лікування. Склеротерапія пройшла еволюцію від склерозування окремих вариксів до інтраопераційної катетерної склерооблітерації великих стовбурів підшкірних вен. Виділяють чотири різновиди склеротерапії: класична рідинна склеротерапія, ехосклеротерапія, склеротерапія foam-foam та мікросклеротерапія. Склеротерапія в комплексному лікуванні варикозної хвороби, при умовах, що діаметр варикозно трансформованої судини не перевищує 5 мм, патогенетично обґрунтований та високоефективний метод. Даний метод є провідним при лікуванні ретикулярного варикозу. ІV. Екстравазальна корекція клапанів вен. 6.6.Тромбоз магістральних вен Визначення Тромбоз - захворювання немiкробної етiологiї, супроводжується обтурацiєю глибоких магiстральних вен тромбом i порушенням регiонарної гемодинамiки, мiкроциркуляцiї та лiмфобiгу. Етіопатогенез Приблизно 150 років тому R. Virchov описав основні механізми внутрішньосудинного утворення тромбів. Класична тріада Вірхова включає зміни крові (стан гіперкоагуляції), травму стінки судини (пошкодження ендотелію) та сповільнення току крові (стаз). На зміну факторів коагуляції впливає головним чином вроджений дефіцит захистних механізмів (дефіцит природніх інгібіторів коагуляції, дисфібриногенемія, порушення фібринолітичної системи, мутації гену протромбіну тощо)а також деякі набуті. Пошкодження судинної стінки може виникнути внаслідок багатьох причин, серед них слід виділити: гіпоксію, паління, віруси, ендотоксини, пряме пошкодження при травмі або операції. 585 До причин сповільнення чи порушення току крові слід віднести: варикозне розширення вен, здавлення венозних судин зовні оточуючими тканинами ( набряки, пухлини тазу, матка в ІІІ триместрі вагітності, зміни вен внаслідок попередніх епізодів трмбозу), іммобілізація кінцівок. Класифікація Класифiкацiя тромбозів(за Л. I. Клiонер, 1969) I. За локалiзацiєю первинного тромбоутворення i шляхами його поширення: 1. Система нижньої порожнистої вени: а) тромбоз вен, якими здiйснюється вiдтiк кровi з м'язiв гомiлки; б) тромбоз вени iлеофеморального сегмента; в) тромбоз вен пiдниркового, ниркового i надниркового сегментiв або вся нижня порожниста вена; г) тромбоз каваiлеофеморального вiддiлу; д) тотальний тромбоз усiєї глибокої венозної системи нижньої кiнцiвки. II. За етiологiчними ознаками: 1) iнфекцiйнi; 2) посттравматичнi; 3) постоперацiйнi; 4) пiсляпологовi; 5) варикознi; 6) що виникли на фонi алергiчних реакцiй i порушень обмiнних процесiв; 7) що виникли на фонi iнтравазальних вроджених i набутих факторiв (перегородки, дiафрагми, атрезiї); 8) що виникли при екстравазальних вроджених i набутих факторах (стискання венозної стiнки пухлинами, артерiями, аневризмами). III. За клiнiчним перебiгом. 1. Гострий тромбофлебiт. 2. Пiдгострий тромбофлебiт. 3. Хронiчний тромбофлебiт (пiслятромбофлебiтний синдром). 4. Гострий тромбофлебiт, що розвинувся на фонi посттромбофлебiтного синдрому. IV. За ступенем виникнення трофiчних змiн i порушень гемодинамiки. 1. Легка форма. 2. Середня форма. 3. Тяжка форма. Клініка Набряки кiнцiвки можна вважати характерним симптомом iлеофеморального тромбозу. Послiдовнiсть їх появи в рiзних вiддiлах кiнцiвки завжди залежить вiд шляхiв його поширення. Так, при низхiдному тромбозi, що перекриває стегновi вени, набряк виникає одночасно в дiлянцi стегна й гомiлки. Вiн швидко прогресує i максимальних об'ємiв досягає приблизно через добу. Висхiдний тромбоз супроводиться бiльш повiльним наростанням набряку, що спочатку виникає на гомiлцi, а далi переходить на стегно. Максимальної величини такий набряк досягає через 2-3 доби. В окремих випадках може починатися з пахової дiлянки, стегна чи нижньої половини живота. Це, перш за все, пов'язано з первинним ураженням пахового лiмфатичного колектора. Синя флегмазiя - тяжка форма гострого тромбозу глибоких магiстральних вен нижнiх кiнцiвок i таза та основних колатеральних шляхiв вiдливу венозної кровi. Клiнiчний перебiг захворювання дуже тяжкий. Характерними клiнiчними ознаками хвороби є цiаноз, набряк, бiль, гангрена ступнi або гомiлки. Тромбоз глибоких вен гомiлки. Це найбiльш часта локалiзацiя тромбозiв нижнiх кiнцiвок. Захворювання без значних гемодинамiчних розладiв, у зв'язку з чим клiнiчнi прояви його вираженi слабо. Нерiдко симптоматика обмежується лише скаргами хворих на бiль у гомiлкових м'язах, що посилюються при ходьбi. Окремi хворi скаржаться на почуття тяжкостi в ногах, на перiодичнi спазми та посилення болю в гомiлкових м'язах при їх скороченнi. Набряки гомiлок бувають, як правило, маловираженими. 586 Тромбоз клубово-стегнових вен. Дана патологiя зустрiчається в 10 % випадкiв тромбозiв нижнiх кiнцiвок. Проте при мiгруючому тромбофлебiтi вона може мати початком як тромбоз вен стегна i таза, так i розвиватися внаслiдок переходу процесу з великої пiдшкiрної вени на глибокi. Можливе також поширення тромбування вверх iз вен гомiлки. Для клiнiки гострого iлеофеморального тромбозу, насамперед, притаманним є бiль розпираючого характеру, набряк усiєї ноги. Останнiй буває бiльш вираженим у хворих внаслiдок поширення тромбозу з вiчка великої пiдшкiрної вени. Діагностика 1. Анамнез i фiзикальнi методи обстеження. 2. Загальний i бiохiмiчний аналiз кровi. 3. Дослiдження згортальної системи кровi. 4. Флебографiя. 5. Сонографiя i доплерографiя. 6. Оглядова рентгенографiя органiв грудної клiтки й черевної порожнини. 7. Комп'ютерна томографiя. Диференційна діагностика 1. Гострий тромбофлебіт пібшкірних вен 2. Індуративною і вузлуватою еритемою. 3. Хворобою Вебера-Крістіана. 4. Лімфангоітом. 5. Запальними процесами в підшкірній жировій клітковині. 6. Вузликовий періартеріїт 7. Мігруючий тромбангін (хвороба Бюргера). 8. Гострий артеріальний тромбоз і емболія. 9. Лімфангіїт і вогнищевий целюліт 10. Облітеруючий ендартеріїт Лікування Консервативне: Основними складовими консервативного лікування є застосування тромболітиків (фібринолізину, стрептази, стрептодекази, целіази, урокінази) та антикоагулянтів прямої і непрямої дії на фоні антибактеріальної й дезінтоксикаційної терапії. У гострий період обов’язковим є ліжковий режим. Хірургічне: 1.Тромбектомія пряма або непряма 2. Тромбектомія в поєднанні з перев’язкою вен. 3. Тромбектомія в поєднанні із фасціотомією, коли розвивається венозна гангрена. 4. Тромбектомія з попереднім встановленням кавафільтра. 6.7. Постромбофлебітичний синдром (ПТФС) Визначення ПТФС - симптомокомплекс, який розвивається в результаті перенесеного тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. Він являє собою типовий різновид хронічної венозної недостатності і проявляється вторинним варикозним розширенням вен, стійкими набряками, трофічними змінами шкіри та підшкірної клітковини. Етіопатогенез Згідно зі статистичними дослідженнями, на дану патологію страждає 1,5 – 5% населення. Проява ПТФС залежить від долі тромбу, який сформувався у просвіті судини. Найчастіше буває часткова і повна реканалізація з втратою клапанного апарату, іноді облітерація судини. Процес організації тромбу починається з 2 – 3 тижня від початку захворювання, яке завершується його реканалізацією протягом 5-7 років. У результаті 587 запальних явищ вена перетворюється на ригідну склерозовану трубу із зруйнованими клапанами. Навколо неї формується фіброз, який стискає вену. Всі ці зміни призводять до грубого порушення гемодинаміки (рефлюкс крові, венозна гіпертензія), в результаті чого з'являється рефлюкс крові по перфорантним венам з глибоких вен до поверхневих. Високий тиск і стаз крові у венах гомілки призводять до порушення лімфовенозної циркуляції, підвищеної проникності капілярів, набряку тканин, склерозу шкіри та підшкірної клітковини (ліподерматосклероз), некрозу шкіри і формуванню трофічних виразок венозної етіології. Класифікація Класифікація (О.О. Шалімов, І.І. Сухарєв). За формою виділяють склеротичний, варикозний, набряково-больовий, виразковий; За стадіями розвитку – І, ІІ, ІІІ ст. За локалізацією – нижню порожнисту вену, клубові вени, яремні вени, підколінну вену, гомілкові вени. Ураження можуть бути: ізольовані, комбіновані, поширені. За характером ураження вен – оклюзію, часткову реканалізацію, повну реканалізацію. За ступенем венозної недостатності – компенсацію, субкомпенсацію, декомпенсацію. Клініка Хворих турбують тяжкість, розпирання і біль в ураженій кінцівці з локалізацією переважно в ділянці дистальних відділів гомілки, набряки, пігментація шкіри, екзема, трофічні виразки, свербіння шкіри, варикозне розширення поверхневих вен. При огляді в більшості хворих з ПТФС кінцівка збільшена в розмірах за рахунок набряку і лімфостазу. Виявляють різного роду варикозне розширення поверхневих вен. Варикоз поширюється на поверхневі вени гомілки, стегна, лобка, зовнішніх статевих органів. Пігментація може бути у вигляді плям або дифузною. Пігментована шкіра атрофічна, без волосяного покриву. Трофічні виразки, як правило, глибокі й широкі, іноді циркулярні. При пальпації ураженої кінцівки виявляють біль по ходу глибоких венозних стовбурів. Ділянки індуративно зміненої шкіри (склероз, індуративний целюліт) і підшкірної клітковини нерухомі щодо до прилеглих тканин, щільні, болючі при пальпації. Варикозно розширені вени напружені, особливо в ділянці неспроможних перфорантів, помірно болючі, погано спадаються. Завжди є доцільним посегментарне і порівняльне із здоровою кінцівкою вимірювання об'єму ураженої кінцівки. Ступінь збільшення кінцівки в об'ємі залежить від тяжкості гемодинамічних порушень, а поширеність набряку вказує на локалізацію посттромботичних змін у магістральних венах. Посттромботичне ураження нижнього сегмента проходить відносно сприятливо. Стадія компенсації триває досить довго: впродовж 3-5 років після перенесеного гострого тромбозу. Поява стійкого збільшення гомілки в обсязі або значного розширення поверхневих вен, яке супроводжується відповідними суб'єктивними розладами, свідчить про стадію декомпенсації. При посттромботичному ураженні середнього (клубово-стегнового) сегменту стадія компенсації коротка, в багатьох хворих навіть відсутня. Стадія декомпенсації кровообігу наступає через кілька місяців або відразу після затихання явищ гострого ілеофеморальном венозного тромбозу. 588 Протягом наступних 2-3 років розвиваються трофічні розлади, які мають дифузний характер і в більшості хворих ускладнюються трофічними виразками. При постромбофлебітичному синдромі верхнього (нижня порожниста вена) сегменту відразу виникають ознаки декомпенсації венозного відтоку, на тлі якої дуже швидко розвиваються важкі розлади кровообігу дистальних відділів обох нижніх кінцівок. Діагностика 1. Флебографія 2. Лімфографія 3. Радіоіндикація. 4. Ультразвукова флоуметрия 5.Оклюзійна плетизмографія Диференці-альна діагностика Ряд захворювань, при яких спостерігається варикозне розширення вен і набряк кінцівки, подібні клінічним проявам посттромбофлебітичного синдрому. До них відносяться: варикозна хвороба поверхневих вен, вроджені захворювання судин нижніх кінцівок і лімфостаз. Особливе значення в диференціальному діагнозі варикозної хвороби і посттромбофлебітичного синдрому мають анамнестичні дані. Наявність у хворого в анамнезі симптомів гострого тромбозу магістральних вен з подальшою появою розширення поверхневих вен свідчить на користь посттромбофлебітичного синдрому. При варикозній хворобі спочатку розвивається розширення поверхневих вен і тільки потім виникає набряк кінцівки. Лікувальна тактика Лікувальна тактика визначається стадією процесу. При посттромбофлебітичному синдромі під час стадії компенсації застосовують консервативне лікування, стадії декомпенсації - хірургічне лікування. При наявності вагомих протипоказань до операції приєднується комплексне консервативне лікування з накладенням компресійної цинкжелатинової пов'язки Уна. Консервативне лікування: 1.Анальгетики. 2.Венопротектори (троксевазин, венорутон, ескузан, глівенол). 3.Дезагреганти. 4.Препарати ензимів (трипсин, хімотрипсин, вобензим). 5.Десенсибілізуючі засоби. 6.Сечогінні засоби в поєднанні з препаратами калію. 7.Лімфотропні препарати. 8.Протизапальні препарати (нестероїдні протизапальні препарати). 9.Місцеве лікування трофічних порушень (залежно від тяжкості та фази ходу некротично-виразкових процесів). Хірургічне лікування. Хірургічні втручання визначаються стадією тромбозу. Їх поділяють на операції щодо усунення патологічного рефлюксу крові, корекції односторонніх порушень відтоку крові по стегнових і тазових венах і реконструктивні операції на венах гомілки і стегна. До операцій для усунення патологічного рефлюксу крові застосовують: а) видалення поверхневих вен і епіфасціальну або субфасціальну перев'язку комунікантних вен; б) резекцію глибоких вен; в) створення штучних внутрішніх і позасудинних клапанів. Для корекції односторонніх порушень відтоку крові по тазових та стегнових вен виконують перехресне аутовенозне шунтування (операція Пальма-Д'Есперона) подвійне перехресне аутовенозне шунтування або 589 обхідні шунтування стегнової вени (Операція Уорена-Тайра). Реконструктивні операції спрямовані на створення штучних клапанів. Хірургічне лікування хворих з посттромбофлебітичним синдромом слід проводити не раніше ніж через 3 місяці після ліквідації трофічних порушень і загоєння трофічних виразок. 6.8 .Лімфостаз Визначення Лімфостаз (лімфедема) - вроджене або набуте захворювання лімфатичної системи, пов'язане з порушенням відтоку лімфи від лімфатичних капілярів і периферичних лімфатичних судин кінцівок та інших органів до основних лімфатичних колекторів. Це є набряк тканин, обумовлений порушенням відтоку лімфатичної рідини, що призводить до збільшення розмірів ураженого органу. Етіопатогенез Порушення лімфообігу із затримкою лімфи в тканинах зустрічається при серцевій недостатності, патології нирок, гіпопротеїнемії, коли лімфатичні магістралі не справляються з відтоком лімфи. Лімфостаз може бути наслідком хронічної венозної недостатності при декомпенсованих формах варикозної хвороби, посттромбофлебітичному синдромі, артеріовенозних норицях. Причинами лімфостазу можуть слугувати вроджені вади лімфатичної системи, непрохідність лімфатичних судин при їх пошкодженнях (механічних та операційних травмах, опіках), здавленні пухлинами або запальними інфільтратами, що перешкоджають відтоку лімфи. Розширена мастектомія, виконувана з приводу раку молочної залози, ускладнюється розвитком лімфедеми верхньої кінцівки в 10-40% спостережень. Провокувати лімфостаз також може рак простати, видалення пахово-стегнових лімфовузлів, променева терапія зон регіонарного лімфовідтоку. У деяких випадках порушення лімфообігу з розвитком лімфостазу спостерігається при рецидивуючих стрептококових лімфангітах (при флегмоні, бешисі), паразитарних інфекціях. У країнах з тропічним кліматом зустрічається лімфатичний філяріоз. Клініка При лімфостазі характерні повільний розвиток вираженого набряку кінцівки; відсутність в анамнезі даних про гострий тромбоз магістральних вен. При порушенні лімфовідтоку завжди виражений набряк тильної поверхні ступні й пальців, у пізні стадії розвиваються дифузне потовщення шкіри і гіперкератоз, а атрофії та пігментації шкіри, властивих для посттромбофлебітичного синдрому, немає. Діагностика 1. Лімфографія. 2. Лімфосцинтиграфія 3. Флебографія 4. УЗД вен кінцівок Диференційна діагностика Лімфостаз диференціюють від тромбозу глибоких вен і посттромбофлебітичного синдрому, при яких лімфедема одностороння, набряк м'який, визначається наявність гіперпігментації, варикозної екземи та варикозно розширених вен. Для виключення венозної патології проводиться УЗД вен кінцівок. Лікувальна тактика Консервативне лікування: 1.Анальгетики. 2.Венопротектори (троксовазин, венорутон, ескузан, глівенол). 3.Дезагреганти. 4.Ензимні препарати (трипсин, хімотрипсин, вобензим). 590 5.Десенсебілізувальні препарати. 6.Сечогінні засоби в поєднанні з препаратами калію. 7.Лімфотропні препарати. 8.Протизапальні запальні (нестероїдні протизапальні препарати). Хірургічне лікування. При лімфостазі вдаються до мікрохірургічного створення лімфовенозних анастомозів, ліпосакції і дерматофасціоліпектоміі. У разі первинної лімфедеми показана пересадка повноцінного тканинного лімфоїдного комплексу. При вираженій слоновості, що виключає можливість проведення радикальних операцій, проводиться тунелювання уражених ділянок для відведення лімфи в здорові тканини, резекційні втручання. 6.9 Синдром верхньої порожнистої вени Визначення Синдром верхньої порожнистої вени (СВПВ) - стан, пов'язаний з порушенням кровообігу в басейні верхньої порожнистої вени, який ускладнює перебіг багатьох захворювань, пов'язаних з ураженням середостіння або самої вени. Етіопатогенез В основі розвитку СВПВ лежать три основні патологічниі процеси: 1. здавлення вени ззовні, 2. проростання стінки вени злоякісною пухлиною, 3. тромбоз верхньої порожнистої вени. Клініка Синдром верхньої порожнистої вени проявляється класичної тріадою ознак: набряком, ціанозом і розширенням поверхневих вен обличчя, шиї, верхньої половини тулуба і верхніх кінцівок. Клінічний перебіг СВПВ може бути гострим або повільно прогресуючим. Скарги хворого вкрай різноманітні: головний біль, нудота, запаморочення, зміна зовнішності, осиплість голосу, кашель, дисфагія, болі в грудній клітці, утруднене дихання, задишка, сонливість, непритомність, судоми. При фізикальному обстеженні виявляються: розширення, набухання вен шиї, грудної стінки і верхніх кінцівок, набряк обличчя, шиї або верхнього плечового пояса, ціаноз або повнокров'я обличчя, тахіпное. Діагностика 1. Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити патологічний процес в середостінні, ступінь його поширення. 2. При СВПВ доцільно проведення комп'ютерної томографії з контрастуванням, яка дозволяє уточнити контури пухлинного процесу, ступінь ураження лімфатичних вузлів середостіння. 3. У деяких клінічних ситуаціях корисно доплерівське ультразвукове дослідження сонних або надключичних вен з метою диференціальної діагностики між тромбозом і обструкцією ззовні. 4. Флебографія. Диференційна діагностика Проводять диференційний діагноз захворювань органів грудної порожнини, що викликали непрохідність верхньої порожнистої вени, тромбозом. Подібний синдром розвивається і при артеріовенозній нориці між верхньою порожнистою веною і висхідною аортою. У ряді випадків необхідно виключати венозний застій при правошлуночковій недостатності. Лікувальна тактика Консервативне лікування: Спокій, піднесене положення, киснетерапія, іноді можуть знадобитися трахеостомія, інтубація, введення протисудомних засобів. Показано застосування діуретиків і кортикостероїдів. 591 Хіміотерапія та променева терапія при онкозахворюваннях Лікування антикоагулянтами або фібринолітичними препаратами показано при тромбозі вени. Хірургічне лікування: Серед радикальних операцій найбільш ефективною є радикальна декомпресія - видалення пухлинного утворення, що стискає вену. При гострому тромбозі показана тромбектомія. Паліативні операції не ліквідують причин венозної обструкції і спрямовані на поліпшення венозного відтоку в системі верхньої порожнистої вени методами декомпресії або шунтування. 6.10 Синдром нижньої порожнистої вени Визначення Синдром нижньої порожнистої вени – стан, що пов'язаний з порушенням кровообігу в басейні нижньої порожнистої вени, що насамперед пов`язано з її тромбозом. Етіопатогенез Причини характерного патологічного процесу так до кінця не з'ясовані, проте достовірно відомо, що патогенними факторами є підвищеня згортання крові, порушений хімічний склад крові, інфекційні ураження вен і генетична схильність. Першими в групу ризику потрапили вагітні жінки при наявності багатоплідної вагітності. Крім вагітних жінок до групи ризику також потрапили пацієнти з ехінококозом, пухлинами очеревини і заочеревинного простору. Клініка Найбільш важкі форми цього синдрому спостерігаються при високих оклюзіях стовбура, коли закупорка нижньої порожнистої вени поєднується з непрохідністю печінкових вен і з розвитком хвороби Хіарі або нефротичного синдрому. При ураженні нижнього, інфраренального, сегменту нижньої порожнистої вени в поєднанні з ураженням глибокої венозної мережі кінцівок клінічна картина в основному складається із симптомів хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок, включаючи найбільш важку симптоматику як тромбозу глибоких вен гомілок, так і клубово-стегнового тромбозу. Болі бувають розлитими, поширюються на нижню кінцівку, пахову ділянку, сідниці і черевну порожнину. Набряк також виражений: у більшості хворих окружність стегна і гомілки збільшується на 8 - 10 см і більше. Набряк рівномірно захоплює всю нижню кінцівку аж до стопи, нерідко статеві органи, сідниці і передню черевну стінку (Oliver, 1957). Підшкірні вени варикозно розширюються на гомілці, менше - на стегні, особливо сильно - над лобком і по переднебоковій поверхні черевної стінки, прямуючи вгору. Діагностика 1. Основним диференціальним методом вважається флебографія. 2. Для уточнення діагнозу також рекомендується додатково виконати УЗД з доплерографією, а також магнітно-резонансну флебографію. Диференційна діагностика Диференціюють з тромбозом глибоких вен гомілок, клубово-стегнового тромбозом. На відміну від цих видів локалізації первинного тромботичного афекту в глибоких венах гомілки або іліофеморальному сегменті закупорка нижньої порожнистої вени завжди обумовлює двобічне ураження нижніх кінцівок. Лікувальна тактика Консервативне: Основними складовими консервативного лікування є застосування 592 тромболітиків (фібринолізину, стрептази, стрептодекази, целіази, урокінази) та антикоагулянтів прямої і непрямої дії на фоні антибактеріальної й дезінтоксикаційної терапії. Хірургічне: Тромбектомія 7. Завдання для самоконтролю. А. Завдання для самоконтролю (тестові завдання) 1.Через який час після призначення виявляють свою дію непрямі антикоагулянти? A. Через 12 - 48 год. B. Через 4 ч. C. Через 72 ч. D. Через 56 ч. 2. Методи контролю стану згортання і фібринолітичної системи крові: A. Коагулограма, тромбоеластограма B. Визначення швидкості локального кровотоку C. Гемограма D. Біохімічний аналіз крові 3. Які фази гемокоагуляції гальмує гепарин? A. Тільки тромбопластин утворення B. Tромбопластино-, тромбін-, фібриноутворення C. Тільки утворення D. Тільки фібріноутворення 4. До антикоагулянтів непрямої дії відносяться: A. Препарати групи алкалоїдів B. Фібрінолітічні препарати C. Препарати групи 4-оксикумарину, феніліндонріана D. Тромболітики. 5. До абсолютних протипоказань до призначення антикоагулянтів відносяться: A. Кровотеча будь-якої локалізації, геморагічні діатези B. Апластична анемія C. Дихальна недостатність D. Серцево-судинна недостатність E. Недостатність мозкового кровообігу 6. До активаторів фібринолізу відносять A. Фенілін, омефін B. Гастроцепін, вентер C. Нікотинова кислота, компламін D. Вітаміни групи В 7. При передозуванні гепарину вводять: A. 1% розчин протаміну сульфату B. Цитітон, лобелін C. Амітриптилін D. 2,5% розчин аміназину 8. Препарати тромболітічної дії: 593 A. Корглікон, строфантин B. Целанід, лантозід C. Фібринолізин, целіаза, стрептокіназа D. Реополіглюкін, поліглюкін 9. Маршова проба дозволяє визначити A. Прохідність глибоких вен B. Порушення функції остіального клапану великої підшкірної вени C. Прохідність коммунікантних вен D. Прохідність підшкірних вен E. Ступінь ішемії сегмента, що досліджується 10. Синдром Педжета Шретера це – A. Гострий тромбоз підключичної вени B. Гострий мезентеріальнтий венозний тромбоз C. Гострий тромбоз нижньої порожнистої вени D. Мігруючий тромбофлебіт вен кінцівок E. Гострий ілеофеморальний венозний тромбоз 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A A B C A C A C A A В. Ситуаційні задачі для самоконтролю 1.Хвора 36 років, впродовж 3-х днів відмічає помірні болі та невеликий набряк в ділянці правої гомілки. П’ять годин тому раптово з’явились болі в в/3 стегна і набряк всієї правої ноги з вираженим ціанозом. Об-но: при пальпації різка болючість в в/3 стегна та інфільтрація вздовж судинного пучка. Ваш діагноз? 2.У хворої 60 р., яка страждає варикозним розширенням вен ніг, після незначної травми гомілки, через добу, з’явився біль і її набряк, підвищилась температура тіла до 37,50 С. По ходу великої підшкірної вени на гомілці спостерігається гіперемія шкіри і визначається ділянка болючого затвердіння у вигляді тяжа. Ваш діагноз? 3.Хвора 47 років, скаржиться на відчуття важкості, повноти в ногах, швидку втомлюваність при стоянні та ході, які проходять в горизонтальному положенні. Об-но: розширення поверхневих вен лівої гомілки та стегна з пігментацією і трофічними розладами шкіри. З якої функціональної проби потрібно починати обстеження хворої? 4. Хворій 28 років скаржиться на вузлувате розширення підшкірних вен на тилі правої стопи, внутрішній поверхні правої гомілки і стегна, відчуття важкості в правій гомілці наприкінці робочого дня. Об”єктивно: у вертикальному положенн і- виражене поширення підшкірних вен, які спорожнюються в горизонтальному положенні, а ще краще в підвищеному положенні правої ноги. Ваш вирогідний діагноз? 5. У пацієнта 46 років з варикозною хворобою нижньої кінцівки профузна кровотеча з варикозного вузла в нижній третині гомілки в області трофічної виразки. Якою має бути перша медична допомога? 6. Хвора, 47 років, 3 роки тому перенесла гострий тромбоз клубового сегмента. Зараз турбує біль, тяжкість, значний набряк правої нижньої кінцівки. При огляді виявлений 594 значний набряк стегна і гомілки, бура індурація шкіри в нижній третині ноги, варикозно розширені поверхневі вени на ногах. Ваша тактика хірургічного лікування? 7. Пацієнт 65 років хворіє 25 років варикозною хворобою підшкірних вен нижніх кінцівок. Госпіталізована. При клінічному обстеженні виявлена трофічна виразка в області середньої третини великогомілкової кістки, з фібрином, без ознак інфікування. Який метод лікування доцільно застосовувати? 8. Хворий 35 років страждає на посттромбофлебітичний синдром лівої нижньої кінцівки. Об`єктивно варикозне розширення підшкірної вени стегна, біль і набряк лівої гомілки. При флебографії виявлена оклюзія стегнової вени. Ваша тактика хірургічного лікування? 9.Хвора, 53 років, поступила в стаціонар зі скаргами на сильний біль в правій гомілці розпираючого характеру. Набряк стопи та гомілки, судомні скорочення литкових м`язів, підвищення температури до 38,5 о С. Хворіє протягом 3 днів. При огляді шкіра правої гомілки та стопи гіперемована, напружена, блискуча. Окружність правої гомілки більша лівої на 5 см. Рухи можливі, але дуже болючі. При пальпації кінцівки визначається болючість по ходу судинного пучка, особливо в підколінній ямці. Пульсація на артеріях стоп задовільна. Ваш діагноз? 10. Вагітна двійнею жінка 28 років, у ІІІ триместрі вагітності, поступила в стаціонар зі скаргами на виражений набряк обох нижніх кінцівок, розлиті болі, що поширюються на нижню кінцівку, пахову ділянку, сідниці і черевну порожнину. Об`єктивно: окружність стегна і гомілки збільшена на 8 - 10 см. Набряк рівномірно захоплює всю нижню кінцівку, статеві органи, сідниці. Підшкірні вени варикозно розширені на гомілці, менше - на стегні, особливо сильно - над лобком і по переднебоковій поверхні черевної стінки. Ваш вірогідний діагноз? № задачі Правильна відповідь 1 Гострий ілеофеморальний тромбоз зправа 2 Гострий тромбофлебіт 3 Троянова-Тренделенбурга 4 Варикозна хвороба, хронічна венозна недостатність в стадії субкомпенсації 5 Підняте положення кінцівки, асептична компресійна пов'язка 6 Операція Пальма 7 Сафенектомія 8 Операція Хюсні 9 Гострий тромбоз підколінної вени. 10 Синдром нижньої порожнистої вени Література 6. Шидловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О.Шідловського, М.П.Захараша. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - С. 53-76. 7. Хирургические болезни /Под ред. М.И.Кузина. - М.: Медицина, 1995. - С. 491-506. 8. Хирургические манипуляции / Под ред. Б.О.Милькова, В.Н.Круцяка.- К.: Вища школа, 1985. - 207 с. 9. Неотложная хирургическая помощь в условиях сельской врачебной амбулатории / Под ред. проф. Б.О.Милькова. - К.: Здоров’я, 1987. - 88-89. 10. Флебология: Руководство для врачей/ Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др.: Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина, 2001. – С. 176-197. 11. Handbook of venous disorders. Editad by P. Gloviczki. Edward Arnold Ltd. 2009; 108. |