Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
ТЕМА 27. СИНДРОМ ІШЕМІЇ КІНЦІВОК. ЗАХВОРЮВАННЯ, ЩО ЙОГО ВИКЛИКАЮТЬ. КОНСЕРВАТИВНЕ ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ОКЛЮЗІЙ АРТЕРІЙ НИЖНІХ КІНЦІВОК. ОЦІНКА БОЛЬОВОГО СИНДРОМУУ КІНЦІВКАХ ПРИ ДИФЕРЕНЦІЙНІЙ ДІАГНОСТИЦІСУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ, УРАЖЕННЯХ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ ТА ПАТОЛОГІЇ ОПОРНО-РУХОВОГО АПАРАТУ Актуальність теми: Хронічна ішемія нижніх кінцівок має велике соціальне значення в зв’язку з значним поширенням,довгою складною течією і важкими наслідками хвороби. Облітеруючий ендартеріїт та атеросклероз судин нижніх кінцівок вважається дуже розповсюдженими серед населення.Так, у хірургічних стаціонарах хворі з цією патологією складають 1-2%. При профілактичних оглядах населення зазвичай виявляеться від 10 до 20% осіб, які страждають хронічною ішемією судин нижніх кінцівок. Знання питань етіології, патогенезу,клінічного перебігу захворювання, методів профілактики і лікування дозволяє своєчасно виявляти і лікувати хворих на хронічну ішемію судин нижніх кінцівок. 2.Конкретні цілі: 2,1 Знати: етіологію, патогенез,класифікацію, анатомію судин нижніх кінцівок та черевної порожнини клінічні ознаки, методи обстеження хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок,облітеруючий атеросклероз та ендартеріїт, основні і додаткові методи обстеження хворих, диференціальну діагностику, методи лікування і реабілітації хворих. А також знати: Анатомо-фізіологічні данні Регуляцію кровообігу нижніх кінцівок Клінічні прояви захворювань Спеціальні методи досліджень Особливості діагностики та диференціальної діагностики Принципи індивідуального підходу до розв’язання питань хірургічної тактики при захворюваннях артерій нижніх кінцівок Принципи оперативних втручань у хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок Ускладнення після оперативних втручань Лікувальна тактика при ускладненнях після оперативних втручань Принципи консервативного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок Реабілітація хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок Загальні методи дослідження; Спеціальні методи дослідження; Патофізіологічні прояви захворювання; Особливості діагностики та диференціальної діагностики судинних захворювань; Принципи індивідуального підходу до розв’язання питань консервативної терапії, хірургічної тактики та реабілітації хворих. 2.2. Вміти: Збирати скарги, анамнез хвороби 537 Методично правильно проводити огляд хворих Виконувати функціональні дослідження судин нижніх кінцівок Аналізувати та оцінювати дані скарг хворого Аналізувати та оцінювати дані анамнезу Оцінювати дані функціональних досліджень судин нижніх кінцівок Формулювати діагноз хвороби Обирати найбільш інформативні додаткові методи діагностики Обирати найбільш раціональну тактику лікування хворих Асистувати на операціях 2.3.Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу:вміти інтерпритувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювання та наявності ускладнень. 2.4. Виховні цілі: Сформулювати деонтологічні уявлення при роботі з хворими на ураження судин нижніх кінцівок, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами,розвиватипочуттявідповідальностіза своєчасність та правильність професійних дій. 3.Базові знання,вміння,навички,необхідні для вивчення теми. ( міждисциплінарна інтеграція) Дисципліни Знати Вміти Попередні дисципліни: Анатомія,топографічна анатомія,фізіологія,пато- логічна фізіологія,біохі- мія,пропедевтика внутр. хвороб,рентгенологія. Анатомо-фізіологічні дані судин нижніх кін- цівок.Регуляцію крово- обігу.Основні клінічні, лабораторні та рентгено логічні симптоми захво- рювань судин нижніх кінцівок. Визначити топографічну анатомію судин нижніх кінцівок.Визначити фізіологічні та патофізіологічні процеси судин нижніх кінцівок та рентгенологічні симптоми захворювань. Наступні дисципліни: ендокринодогія, анестезіологія,клінічна фармакологія Класифікацію,клінічні ознаки,методи, діагностики захворювань судин нижніхкінцівок,диференці йну діагностикуданої патології, її тактику лікування та прогноз. Застосувати отримані базові знання для подальшого вивчення проблем захворювань судин нижніх кінцівок,вибору оптимальних способів їх лікування . Внутрішньопредметна інтеграція Питому вагу захворювань артерій нижніх кінцівок в структурі хірургічних захворювань судин,зв’язок даної патології з іншими хірургічніми захворюваннями. Результати та наслідки їх лікування, методи профілактики ускладнень. Оціювати ефективність результатів лікування хірургічних захворювань судин нижніх кінцівок,використовувати методи профілактики.Оцінювати ефек-тивність результатів паліативних,декомпресійних,р еконструктивних оперативних втручань. 538 4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами: № п\п Назва обов’язкових навиків по темі Ступінь засвоєння Ознайомився Опанував Оволодів 1. Збирати скарги та анамнез у хворих з захворюваннями судин нижніх кінцівок + 2. Проводити огляд хворих: -огляд нижніх кінцівок; -функціональні проби -УЗД дослідження, доплерографія; - ангіографія + + + + 3. Проводити диференційну діагностику захворювань артерій, вен нижніх кінцівок та невропатій + 4. Визначати лікувальну тактику при хірургічних захворюваннях судин нижніх кінцівок. + 4.2.Методичне забезпечення заняття 1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня. 2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4.Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбоовю літературою. 4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити : 1.Етіологію Назвати основні етіологічні фактори облітеруючему ендартеріїті, атеросклерозі та синдрому діабетичної стопи. 2.Патогенез Визначити патогенетичні процеси при хронічній ішемії нижніх кінцівок 3.Класифікацію Скласти класифікацію облітеруючого атеросклерозу, ендартериітута синдрому діабетичної стопи. 4.Клініку Назвати основні клінічні симптоми облітеруючого ендартериіту 5.Діагностику Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики уражень судин нижніх кінцівок 6.Диференційну діагностику Заповнити таблицю диференційної діагностики при захворюваннях судин нижніх кінцівок 7.Лікувальну тактику Скласти схему лікування хворих на облітеруючий ендартериїт, атеросклероз та синдрому діабетичної стопи. 539 4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями та навичками. Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою обстеження хворих облітеруючі захворювання судин нижніх кінцівок. Виконати в наведеній послідовності 1.Огляд нижніх кінцівок. -Колір шкіри, наявність пульсації на магістральних судинах, наявність мацерацій, трофічних виразок, ознак запалення судин, функціональні проби, визначення чутливості Навчитись правильно оцінювати та інтерприту-вати резуль- тати інстру-ментальних досліджень судин нижніх кінцівок Допплеросонографія Ангіографія Термографія -Функціональні проби для діагностики стану артеріального кровообігу судин нижніх кінцівок, що встановлюють ступінь їх ішемії. 5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1.Підготовчий етап . Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. 5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття. Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати. 5.3.Заключний етап . Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього. 6.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття: 6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення Облітеруючий Специфічне ураження артерій;еластичного та м’язово- 540 атеросклероз нижніх кінцівок еластичного типів у вигляді вогнещівого розростання сполучної тканини з ліпідною інфільтрації інтими. Облітеруючий ендартеріїт Ураження периферичного русла артерій яке призводить до облітерації їх просвіту. Синдром діабетичної стопи (СДС) Інфекція, виразка та/або деструкція глибоких тканин, що пов’язані з неврологічними патологічними змінами, погіршенням магістрального кровообігу в артеріях нижніх кінцівок різного ступеня тяжкості та остеоартропатією 6.2.Теоритичні питання до заняття: 1.Анатомічна будова стегнової артерії 2.Скільки судин кровопостачають нижні кінцівки. 3.Назвіть відділи підколінної артерії. 4.Назвіть, що входить в підколінно-колінний канал. 5.На які фунції (залежно від виконуваної фукції – 5) можна поділити судини? 6.Амортизуючі, або магістральні судини (аорта і крупні артерії). 7.Резистивні, або судини опору(дрібні артерії,артеріоли). 8.Обмінні судини (капіляри) 9.Шунтуючі (артеріоло-венулярні шунти) 10.Ємнісні ( вени) 11.Які клінічні ознаки облітеруючого ендартеріїту? 12.Які клінічні ознаки облітеруючого атеросклерозу? 13.Як класифікуються облітеруючий ендартеріїт та атеросклероз? 14.Як класифікуються синдрому діабетичної стопи 15.Назвіть лабораторні та інструментальні методи діагностики? 16.Консервативне лікування 17.Показання до хірургічного лікування. 18.Фізіотерапевтичне та санаторно-курортне лікування 19.Що таке синдром «обкрадання» ? 20.Лабараторні методи дослідження ? 6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті: Зібрати анамнез у хворого . 1. Провести огляд хворого. 2. Проби для визначення хронічної артеріальної недостатності? 3. Скласти алгоритм обстеження при захворюваннях судин н.кінцівок. 4. Визначити показники до оперативних втручань при хронічній артеріальній недостатності. 5. Вказати методи консервативного лікування облітеруючого ендартеріїту. 6. Вказати методи консервативного лікування облітеруючого атеросклерозу 7. Вказати методи консервативного лікування синдрому діабетичної стопи 8. Асистувати при оперативних втручаннях. 9. Скласти індивідуальну програму післяопераційного лікування хворих. 10. Виконувати зміну пов’язок. 11. Накладання та зміну вакуумних апаратних пов’язок 12. Здійснювати догляд за дренажами. 13. Промивати дренажі та вводити в них лікарські препарати. 14. Видаляти дренажі. 15. Знімати шви. 16. Виконувати в/м, в/в та в/а введення лікарських препаратів. 541 17. Накладання імобілізаційних пов’язок. 18. Здійснювати катетеризацію сечового міхура. 19. Скласти індивідуальну програму післяопераційного лікування. 20. Оформити історію хвороби. 21. Оформити лікарняний лист. 22. Виписати рецепт. 23. Оформити витяг з історії хвороби. 24. Надати правильні рекомендації після операцій . 25. Здійснювати прогноз результатів оперативного втручання. 26. Інтерпритувати результати лабораторних та інструментальних досліджень. 27. Виконувати правила деонтології у відносинах з хворим, його родичами, з медичним персоналом. 6.4.Зміст теми: Графологічної структури теми. 6.5.Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок Визначення Поширенне захворювання з характерним специфічним ураженням артерій еластичного та м’язового-еластичного типів у вигляді вогнищевого розростання сполучної тканини з ліпідною інфільтрацією інтими, у результаті якого виникає порушення кровооббігу в тканинах. Етіопатогенез Серед концепцій розвитку атеросклерозу найвизначнішою є теорія холестериново-ліпідної інфільтрації.В основі її лежить зміна складу плазми крові-гіперхолестеринемія, дисліпопротеїнемія та порушення проникності артеріальної стінки. Класифікація і клініка За Фонтане (1954 р.) 1-ступінь-повна компенсація(мерзлякуватість,втома,парестезії) 2-ступінь недостатність кровообігу при функціональному навантаженні (переміжна кульгавість) 3-ступінь-артеріальна недостатність кінцівки в стані спокою (постійний або нічний біль). 4-ступінь-виражена деструкція тканин дистальних відділів кінцівки (виразки,некроз,гангрени). За локалізацією ( О.О.Шалімов,М.Ф.Дрюк, 1977 р.) А1 - стеноз або оклюзiя клубових артерій, біфуркації черевного відділу аорти (синдром Лерiша); А2 - оклюзацiя термінального вiддiлу черевної аорти до рівня вічка нижньої брижової артерiї зі збереженим у ній кровобiгом; А3 - стенозуюче ураження черевної аорти до рiвня вічок ниркових артерiй i перекриття вічка нижньої брижової артерiї; А4 - стенозуючий процес на рівні iнтраренального або супраренального сегмента черевної аорти до рiвня верхньої брижової артерiї iз втягненням у процес ниркових артерiй iклінічним синдромом вазоренальної гіпертензії; А5 - стенозуючий процес супраренального вiддiлу черевної аорти з оклюзiєю верхньої брижової артерiї; А6 - стенозуючий процес супраренального вiддiлу черевної аорти з оклюзiєю черевного стовбура (ознаки хронічної абдомінальної ішемії); В- стегновийсегмент; С - підколінний i гомілковий сегменти. Діагностика -Скарги хворого, анамнез захворювання. -Загальний огляд хворого. -функціональні проби -лабараторні та інструментальні методи дослідження Диференційна -облітеруючий ендартеріїт 542 діагностика -облітеруючий тромбангіт (хвороба Бюргера) -облітеруючийатеросклероз -хвороба Рейно Лікувальна тактика Консервативна терапіядоцільна при І-ІІ ступенях хронічної ішемії, а також у хворих із високим ризиком розвитку ускладнень і атеросклеротичними ураженнями артеріальної системи нижніх кінцівок, що не підлягають оперативному лікуванню. Дезагрегантна терпія (препарати ацетилсаліцилової кислоти разом з тиклопідином або клопідогрелем), введення низькомолекулярних декстранів (реополіглюкіну) і пентоксифіліну (трентал) Ліквідації ангіоспазму, судинорозширювальні препарати (папаверин, платифілін, галідор), гангліо-блокуючих засобів (бензогексоній, пентамін, димеколін), спазмолітичних препаратів (мідокалм, андекалін, депоподутин, дипрофен), препарати простагландину Е1 (Вазоростан, альпростан ВАП20) Хірургічне лікування ( при ІІ-ІІІ інколи ІУ ступенях – реконструкція судин,шунтування ,протезування,ендартеректомія автовенозне шунтування). 6.6. Облітеруючий ендартериїт Визначення Захворювання судин нейрогуморального ґенезу,що розпочинається з ураження периферічного русла,головним чином артерій, і призводить до облітерації їх просвіту. Етіопатогенез Значну роль відіграє-низькі температури, нікотиновий фактор, механічні травми та інше.Зміни у стінках судин приводять до автоімуннх процесів,які значно посилюють проліферативні процеси інтими судин,причиняють порушення інтракапілярного кровотоку з підвищеною проникністю стінок, що викликає появу болі і спазму регіональних судин, сповільнення кровотоку,гіперкоагуляцію і некроз тканини. Класифікація і клініка За перебігом захворювання: 1 стадія –ішемічна 2 стадія-трофічних розладів 3 стадія- виразково-некротична 4 стадія-гангренозна За М.І.Кузіним ( 1987 р.) 1-стадія –функціональної компенсації (мерзлякуватість,парестезії в пальцях,втомлюваність, переміжна кульгавість при ходьбі більш 1000 м.). 2-стадія- субкомпенсації (переміжна кульгавість після 200 м.,сухість шкіри,атрофія п/ш клітковини, гіперкератоз) 3-стадія –декомпенсації (біль у спокої,неможливість пройти 25-50 метрів,атрофія м’язів гомілки і ступень ). 4-стадія-деконструктивних змін (біль у ступні і пальцях,набряк,виразки в подальшому гангрена). Діагностика Анамнез захворювання і скарги хворого Функціональні проби Лабораторні методи дослідження Рентгенологічні ,інструментальні, УЗД, термографічні,осцилогра- фічні дослідження Диференційна діагностика -обітеруючий атеросклероз -облітеруючий тромбангіт (хвороба Бюргера) -хвороба Рейно Лікувальна На початковій стадії може бути консервативним. 543 тактика Призначають комплекс лікувальної фізкультури,а також загальнозміцнювальне лікування. Дезагрегантна терпія (препарати ацетилсаліцилової кислоти разом з тиклопідином або клопідогрелем), введення низькомолекулярних декстранів (реополіглюкіну) і пентоксифіліну (трентал) Ліквідації ангіоспазму, судинорозширювальні препарати (папаверин, платифілін, галідор), гангліо-блокуючих засобів (бензогексоній, пентамін, димеколін), спазмолітичних препаратів (мідокалм, андекалін, депоподутин, дипрофен), препарати простагландину Е1 (Вазоростан, альпростан ВАП20) Гормональні препарати, глюкокортикоїди Найпоширенішим хірургічним втручанням треба вважати гангліонарну симпатектомію. 6.7. Синдром діабетичної стопи Визначення Інфекція, виразка та/або деструкція глибоких тканин, що пов’язані з неврологічними патологічними змінами, погіршенням магістрального кровообігу в артеріях нижніх кінцівок різного ступеня тяжкості та остеоартропатією. Етіопатогенез Основними патогенетичними чинниками розвитку трофічних уражень нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет (ЦД) є діабетична сенсомоторна та вегетативна нейропатія й ураження периферичних артерій нижніх кінцівок. Сприяють розвитку СДС:деформація стоп, виразки нижніх кінцівок в анамнезі, гіперкератози у ділянках підвищеного плантарного тиску, пізні ускладнення ЦД (хронічна діабетична хвороба нирок та ретинопатія), не діагностований та відповідно не лікований ЦД, хронічна декомпенсація діабету, незадовільні соціальні умови, паління, зловживання алкоголем, а також тривалість ЦД і вік хворих. Тяжка форма діабетичної нейропатії являє собою один з основних чинників, що сприяють розвитку синдрому діабетичної стопи, який було діагностовано у 15,6% хворих на цукровий діабет з перевагою нейропатичного варіанта даного синдрому – 92%.. Класифікація і клініка Діабетична периферича поліневропатія. Стадія 0: відсутні суб'єктивні скарги, неврологічна симптоматика та клінічні ознаки невропатії. Стадія 1 (субклінічна периферична полінейропатія): скарги відсутні, при клінічному та неврологічному обстеженні симптоми й ознаки невропатії не виявляються. Субклінічну форму дистальної поліневропатії можна виявити лише за допомогою електронейрофізіологічних методів дослідження, зокрема електронейроміографії, що дає змогу визначати швидкість проведення імпульсу по нервовому волокну, та біотензіометрії, що визначає поріг вібраційної чутливості. Для більшості клінік їх застосування обмежується переважно науковими дослідженнями. Стадія 2 (клінічно виражена, або симптоматична, периферична невропатія): поява суб'єктивних скарг та клінічних симптомів невропатії, що визначаються під час неврологічного обстеження, яке включає дослідження чутливості за допомогою якісних і напівкількісних тестів і оцінку рефлексів. Стадія 3 (пізніх ускладнень): крім суб'єктивної та об'єктивної симптоматики, з'являються невропатичні або невроішемічні виразки стопи, діабетична остеоартропатія (стопа Шарко), в анамнезі – нетравматичні ампутації, пов'язані з діабетичною нейропатією ніг. Ішемічна форма синдрому діабетичної стопи виникає за облітерації 544 артеріальних судин середнього та великого калібрів. Клінічними проявами її є блідість, ціанотичність шкіри стоп, тріщини на ній. Властива переміжна кульгавість, утворення сильно болючих виразок із незначною ексудацією з них. Під час огляду шкіра стоп та гомілок суха, лискуча, стопи холодні на дотик, спостерігається атрофія підшкірної клітковини та м'язів, відсутність оволосіння. Нігті на ногах потовщені,з грибковими ураженнями. Діабетична мікроангіопатія має типову патоморфологічну картину: потовщення базальної мембрани капілярів, проліферація ендотелію і відкладання в стінці судин гліпротеїнів. Патогномонічним для мікроангіопатій також є зменшення кількості або повне зникнення перицитів, які мають здатність регулювати тонус судин і товщину базальної мембрани. Порушення їх функції призводить до розширення просвіту капілярів, гемостазу та змін проникності мембран судин. Крім того, спостерігають плазматичне просякнення та гіаліноз судинної стінки аж до повної облітерації просвіту артеріол та капілярів. Діабетична макроангіопатія не має специфічних відмінностей від атеросклеротичних змін у хворих без ЦД. Але атеросклероз при ЦД має свої особливості: ранній розвиток і значну розповсюдженість. ЦД по суті порушень обмінних процесів є природною моделлю атеросклерозу. Прогресуванню процесу сприяє й ураження дрібних судин Класифікаціявиразково-некротичних уражень стопи (WagnerF.W., 1981) 0 - Виразки відсутні. Група високого ризику (деформації, аномалії стопи, зниження чутливості) 1- Поверхнева виразка без інфікування 2- Глибока виразка з проникненням в сухожилля, без ураження кісток 3- Глибока виразка з ураженням кісток, остеомієліт 4- Гангрена частини стопи (пальці, передня частина стопи) 5- Гангрена всієї стопи Діагностика Пульсація на магістральних артеріях гомілки тастопи Міні-доплера (визначення КПІ кісточково-плечовий індекс) вібраційна – за допомогою камертона 128 Гц, на зап’ясті, наколіннику, кісточці,пальцях больова – застосуванням тупої голки з дозатором навантаження тактильна –за допомогою монофіламентів Semmes-Weinstein, що створюють локальний тиск потужністю 5 і 10 г на м2 температурна почерговим прикладанням спеціального циліндра з холодним і теплим полюсами пропріоцентивна – оцінки правильності хворим напряму пасивних рухів пальців стопи або всієї стопи Диференційна діагностика -обітеруючий атеросклероз -облітеруючий тромбангіт (хвороба Бюргера) -хвороба Рейно -облітеруючий ендартеріїт -радикулярний синдром Лікувальна Основою лікування пацієнтів із СДС є хірургічне втручання — санація 545 тактика трофічних виразок, вскриття абсцесів, флегмон, некректомії, екзартикуляції, ампутації на різних рівнях кінцівки Усім хворим проводять комплекс терапевтичних заходів: • нормалізація показників вуглеводного обміну, • антибіотикотерапія, • знеболення, • лікування та профілактика ускладнень; • специфічне лікування залежно від форми СДС Ангіопластика. Показання: збереження та прогресуваннякритичної ішемії незважаючи на медикаментозне лікування. Протипоказання: перенесені гострі судинні катастрофи у попередні 3 місяці; серцева недостатність 3-4 ступеню; онкологічні захворювання. Рис. 27.1. Пальпація стегнової артерії Рис. 27.2. Пальпація підколінної артерії 546 Рис. 27.3. Пальпація задньої великогомілкової артерії Рис. 27.4. Пальпація тильної артерії стопи Ультразвукова доплерографія дозволяє встановити швидкість кровотоку, наявність тромботичних мас однорідно низької ехогенності на досить великому протязі. Рис. 27.5. УЗД ознаки атеросклеротичних бляшок в артерії з акустичною тінню 547 Рис. 27.6. УЗД ознаки атеросклеротичних бляшок в артерії з акустичною тінню Ангіографія Дозволяє визначити ступінь порушення кровотоку у кінцівці і рівень оклюзії артерії. Основні покази: – при неясній клінічній картині захворювання; – при невідповідності місця зникнення пульсації і межі ішемічних розладів; – при потребі диференціальної діагностики різних видів артеріальної непрохідності; – у випадку множинної багатоповерхової тромбоемболії; – інтраопераційно, якщо ефективність відновлення кровотоку під час операції викликає сумніви; в післяопераційному періоді, якщо зберігаються явища ішемії. Ангіографічні ознаки емболії – це обрив контрасту в магістральній артерії з рівними гладкими стінками. Колатералі виражені дуже слабо. Ангіографічні ознаки тромбозу – рівень обриву контрасту в артерії має форму нерівної лінії з западинами. Деколи спостерігається феномен поступового зникнення контрасту. Стінка судини нерівна, відмічаються ознаки її органічного ураження (нерівність, з’їдженість, міткоподібність контурів). Колатеральна сітка судин виражена по-різному. Рис. 27.7. Розвиток колатерального кровообігу дистальніше оклюзії 548 Рис. 27.8. Відкладання атероматозних бляшок в черевній аорті та загальних клубових артеріях Рис. 27.9. Оклюзія правої підколінної артерії. 549 Рис. 27.10 Синдром Леріша Кісточково-плечовий індекс (КПІ) Визначення кісточково-плечового індексу здійснюється із застосуванням портативного міні-доплера – сонографічного приладу, за допомогою якого можна вимірювати систолічний артеріальний тиск (АТ) на нижніх кінцівках. Таке дослідження дуже подібне до звичайного вимірювання АТ на плечі, тому може використовуватися без обмежень у клініках, які мають ангіографія та дуплексне сканування. Міні-доплер дає змогу чітко чути пульсацію невеликих артеріальних судин калібру dorsalis pedis. Приблизні значення індексу для здорових повнолітніх людей коливаються у межах 0,98-1,31, тобто близько 1. Зниження цього показника однозначно трактується як наявність облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок, а форма синдрому діабетичної стопи – як ішемічна або невроішемічна залежно від ступеня виразності діабетичної периферичної полінейропатії. Значення, не нижчі за 0,8, свідчать про наявність незначної обструкції проксимальної частини артерії, ≤0,75 – клінічно значиму обструкцію, <0,5 – можливу наявність критичної ішемії кінцівки, що унеможливлює загоєння ран (зокрема виразок). Значення КПІ більше ніж1 не завжди є свідченням відсутності патології артеріальних судин, оскільки в разі глибокої нейропатії можливий склероз Менкеберга, що призводить до кальцифікації середнього шару стінки артерії та заважає компресії артерії у манжетці. Розраховували кісточково-плечовий індекс як частку від ділення величини АТ на гомілці на аналогічний показник на плечовій артерії. КПІ=АТ сист гомілки/АТ сист плеча Рис. 27.11. Міні-доплеро сонографія 550 7.Завдання для самоконтролю. А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання) 1.Фактори що сприяють облітерації артеріальних судин: A. алергічні стани B. куріння C. стресові стани D. часті пологи E. переохолодження 2.Частота захворюваності при облітеруючому ендартеріїті: A. частіше жінки B. частіше чоловіки C. у похилому віці D. люди віком 30-40 років 3.характерними симптомами облітеруючих захворювань є: A. висока температура B. переміжна кульгавість C. збліднення нижніх кінцівок D. гіпертрихоз 4.Характерні симптоми облітеруючих захворювань артерій : A. с-м Панченка B. с-м Ольє C. с-м Курвуазьє D. с-м опеля-Бюргера E. с-м Мандора 5.При облітеруючому ендартеріїті переважно уражаються: A. дрібні артерії кінцівок B. великі артерії кінцівок C. аорта та магістральні судини 1 2 3 4 5 АBCE AD ВC BD A Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю: 1. Хворому, 60 років, що страждає на атеросклероз нижніх кінцівок з оклюзією стегново-підколінного сегмента зправа з ішемією ІІІ ступеня, виконана операція стегново-підколінного шунтування зправа. Які заходи профілактики тромбозу шунта необхідно провести в ранньому післяопераційному періоді? 2. Хворий Д., 29 років, поступив із скаргами на швидку втому, відчуття холоду в нижніх кінцівках, появу болю в м'язах гомілок при проходженні відстані до 300 м. Вважає себе хворим протягом 6 років і пов'язує початок хвороби із переохолодженням. Загальний стан хворого задовільний. Пульс - 72 за 1 хв, ритмічний. Артеріальний тиск - 115 та 70 мм рт.ст. Серцеві тони ритмічні. Шкірні покриви нижніх кінцівок на рівні стоп та нижньої третини гомілки з блідим відтінком, прохолодні на дотик, з бідним оволосінням на гомілці, витончені, сухі. Пульсацію на артеріях нижньої кінцівки визначено на стегновій артерії, на 551 підколінній пульсація ослаблена, на артеріях ступні – відсутня. Пульсація на правій стегновій та підколінній артеріях задовільна, на артеріях ступні - відсутня. Який з попередніх діагнозів найбільш ймовірний? 3. Лікар швидкої медичної допомоги викликаний додому до хворого 58 років з приводу раптово виниклого 40 хвилин тому гострого болю в лівій нозі, її похолодіння, оніміння, збліднення шкіри. Появу болю зв’язує зпідвищеним фізичним навантаженням (під час скопування городу). З анамнезу з’ясовано, що вже на протязі 4-х років відзначає утруднену ходьбу (симптом “перемежованої кульгавості”). Лікар діагностував синдром гострої артеріальної непрохідності кінцівки. Яка причина гострого захворювання у хворого? 4. Хворий М., 28 років, курець, скаржиться на переміжну кульгавість до 500 метрів. Пульсація на артеріях стоп відсутня, на підколінних - ослаблена. Оптимальним першочерговим методом лікування в цього хворого буде: № задача Правильнавідповідь 1 Призначення прямих антикоагулянтів. 2 Облітеруючий ендартериїт нижніх кінцівок. 3 Облітеруючий атеросклероз кінцівки 4 Консервативне лікуваннята до обстеження хворого Література 1. Хирургия Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараш, В.Г. Мишалова. г. Донецк. 2011г.-с.390-403. 2. Хірургія. Підручник. За ред. Л.Я. Ковальчука. м. Тернопіль, Укрмедкнига, 2010р. – с.192-204. 3. Попов В.П. Больовой синдром при критичній ішемії нижніх кінцівок/Попов В.П.// Актуальные опроси анестезиологии и интенсивной терапии: сборник материалов конференции, Запорожье-Бердянск, 2012-Вып.8. –с.43-45. 4. Фасенко У.А. Поперекова симптоматична блокада у пацієнтів з ішемією нижніх кінцівок/Фасенко У.А. Панов В.М. Зюзенко С.Н. // Новітні тенденції в сучасній анестезіології та інтенсивній терапії – акцент на проблеми безпеки пацієнта та моніторингу: матеріали VI Британо-Українського Симпозіуму, Київ, 2014.-с.54 5. Хірургічні хвороби під редакцією Кузіна М.І. М. «Медицина» 2002 6. Облитерирующие заболевания конечностей . Вишневский А.А., «Медицина» 1976. 7. Хируогия аорты и магистральных артерій. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. К.: Здоровье, 1979. |