Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
ТЕМА 15. КРОВОТЕЧІ З ТРАВНОГО ТРАКТУ: ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ, ДІАГНОСТИКА ТА ДИФЕРНЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА, ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ 1.Актуальність теми. В даний час відомі більше ста захворювань, що викликають гострі шлунково- кишкові кровотечі. Гострі шлунково-кишкові кровотечі виникають при цілому ряді захворювань, які по своєму походженню і механізму розвитку відрізняються один від одного. У зв'язку з цим шлунково-кишкові кровотечі розділені на язви і неязви.. Гострі кровотечі із стравоходу спостерігаються в 8,66% Вони виникають при портальній гіпертензії (6,61%), раці (1,2%) гострих язвах (0,3%), дивертикулі (0,2%), ерозійному эзофагите (0,15%), розриві аневризми грудного відділу аорти (0,1%), лейоміомі (0,05%) і хімічному опіку (0,05%). Можливі також кровотечі в результаті травми стравоходу чужорідним тілом викликає пролежень і перфорацію аорти. Гострі кровотечі з шлунку спостерігаються в 52,49% Вони обумовлені хронічною виразкою (19,63%), гострою виразкою (3,78%), пілородуоденальною виразкою (1,08%), хронічною і гострою виразкою гастроентероанастомозу (1,23%),ерозійним геморагічним гастритом (13%), раком шлунка (11,34%), гіпертонічною хворобою і атеросклерозом (1,29%), грижею стравохідного отвору діафрагми (0,62%), лейоміомою (0,15%), синдромом Маллорі-Вейсса (1,21%), хворобою Рандю-Ослера (0,61%), гострим фібринолізом (0,36%), захворюваннями крові ( 0,78%). Кровотечі можуть бути обумовлені і іншими захворюваннями. Гострі кровотечі з дванадцятипалої кишки складають 24,5%. Вони були при хронічній язві (23,2%), гострій язві (0,45%), дивертикулі (0,25%), раці дванадцятипалої кишки (0,25%), раці підшлункової залози (0,2%), розриві аневризми аорти (0,05%), гемобилии (0,05%) істерії (0,05%). Опубліковані кровотечі при: аденомі підшлункової залози, завороті сальника, сепсисі, апендициті, сирингомиелии, жовчно-кам'яній хворобі, авітамінозі, харчовій інтоксикації, уремії, променевій хворобі, алергії, лікарських язвах і оперативних втручаннях. Гострі кровотечі з тонкої кишки зустрічаються в 1,1%. При раці (0,3%), тромбозі мезентериальных судин (0,2%), гострій язві (0,2%), ентероколіті (0,2%)язви, iaa?eiiia (0,1%), зачеревної лимфосаркоме (0,05%), хвороби Рандю—Ослера (0,05%). Описані кровотечі при дивертикулі Меккеля, поліпозі, висипному і черевному тифі, холері, інвагінації, доброякісних новоутвореннях, глистовій інвазії, захворюваннях крові і інших захворюваннях. Гострі кровотечі з товстої кишки складають 2,55 %: при раці (1%), коліті (0,85%), поліпозі (0,35%), дизентерії (0,15%), дивертикулі (0,1%), гострій язві (0,1%). Опубліковані гострі кровотечі при холері, туберкульозі, інвагінації, тромбозі мезентериальных судин і іншій патології. Гострі кровотечі з прямої кишки і анального каналу спостерігаються в 4,03%: при геморої (2,93%), раці (0,4%) анальних тріщинах (0,25%), пошкодженнях прямої кишки (0,2%), поліпі (0,2%), біопсії (0,05%). Кровотечі можуть бути при випаданні прямої кишки, специфічних і неспецифічних язвах, проктите, гострому і хронічному парапроктите і інших захворюваннях. 2.Конкретні цілі 2.1.Знати:основні положення етиології, патогенез, класифікацію, клінічні ознаки, методи додаткового обстеження хворих з кровотечами травного тракту, тактику лікування. А також знати: -клінічні прояви кровотеч з стравоходу,шлунку 12-п кишки тонкого,товстого кишківника та прямої кишки; 299 -спеціальні методи дослідження; -визначення ступіню крововтрати; -визначення ОЦК і її компонентів; -особливості діагностики та диференціальної діагностики кровотеч з різних частин ШКТ ; -принципи індівідуального підходу до розв’язання питань хірургічної тактики при кровотечах з ШКТ; -принципи зупинки кровотечі з стравоходу ; -принципи ендоскопічної зупинки кровотечі ; -принципи консервативної терапії при кровотечах з ШКТ; -визначення групи крові та резус фактору; -показання та протвопоказання до переливання крові та кровозамінників; -принципи оперативних втручань при кровотечах з різних ділянок ШКТ; -ранні ускладнення після оперативного втручання; 2.2.Вміти:збирати скарги, анамнез хвороби, методично правильно проводити огляд хворого, виконувати дослідження, формулювати діагноз, обирати найбільш інформативні додаткові методи діагностики та лікувальну тактику при шлунково- кишкових кровотечах. Також вміти: -аналізувати та оцінювати дані скарг хворого; -аналізувати та оцінювати дані анамнезу; -оцінювати дані інструментальних методів дослідження прямої кишки; -проводити пальцеве дослідження, ректоскопію, ректороманоскопію, біопсію; -формулювати діагноз хвороби ; -асистувати на операціях, які виконуються з приводу захворювань шлунково- кишкових кровотеч. 2.3.Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу:вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику у хворих з кровотечами з травного тракту. 2.4.Виховні цілі:сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій. 3.Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція) Дисципліни Знати Вміти Попередні дисципліни: Анатомія, топогра-фічна анатомія, фі-зіологія, патфізіологія, біохімія, пропедевтика внутрішніх хвороб, рентгенологія Анатомію стравоходу,шлунку , 12-палої кишки, тонкого та товстого кишківника, осо- бливості перебігу фізіологічних процесів та патофізіологічних процесів у травному тракті. Основні клінічні, лабораторні, ендоскопічні ренгенологічні симптоми захворювань травного тракту. Визначити топографіч- нуанатомію фізіологічні та патофізіологічні процеси в травному тракті, клінічні та рентгенологічні та ендоскопічні симптоми захво-рювань.. Наступні дисципліни: Епідеміологію, класифікацію, Застосовувати отримані 300 Госпітальна хірургія, анестезіологія,клінічна фармакологія клінічні ознаки, методи діагностики шлунково- кишкових кровотеч, диференційну діагностику даної патології, її тактику лікування та прогноз. базові знання для пода- льшого вивчення проб-лем діагностики і лікування хворих з кровотечами з ШКТ. Внутрішньопредметна інтеграція Питому частку ШК кровотеч в структурі хірургічних захворювань, зв’язок да-ної патології з іншими хірур- гічними захворюваннями орга- нів черевної порожнини. Резу- льтати та наслідки їх лікування, методи профілактики. Оцінювати ефективність результатів лікування ШК кровотеч, використовувати методи профілактики. 4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами: № п\п Назва обов’язкових навиків по темі Ступінь засвоєння Ознайоми вся Опанував Оволодів 1. Збирати скарги та анамнез у хворих з шлунково-кишковими кровотечами. + 2. Проводити огляд хворих: -постановка нозального зонду; -постановка зонду Блекмора; -пальцеве дослідження прямої кишки; -визначення групи крові і Rh-фактору ; -знати показання до переливання крові. + + + + + 3. Проводити диференційну діагностику кровотеч з травного каналу. + 4. Визначати лікувальну тактику при кровотечвах з травного тракту. + 4.2.Методичне забезпечення заняття 1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня. 2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4..Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбоовю літературою. 4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити : 1.Етіологію Назвати основні етіологічні фактори кровотеч з ШКТ. 301 2.Патогенез Визначити патогенетичні процеси при кровотечі з ШКТ 3.Класифікацію Скласти класифікацію кровтотеч з травного каналу. 4.Клініку Назвати основні клінічні симптоми при кровотечах з ШКТ 5.Діагностику Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики кровотечі з ШКТ. 6.Диференційну діагностику Заповнити таблицю диференційної діагностики кровотеч виразкового та невиразкового походження. 7.Лікувальну тактику Скласти схему лікування з кровотечами.. 4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями та навичками. Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою обстеження хворих Виконати в наведеній послідовності 1.Огляд хворого 2.Пальцеве дослід-ження прямої кишки. 3.Визначення А/Т,групи крові та Rh-фактору та визначення крововтрати -Колір шкіри і слизових оболонок, наявність варикозно розширених вен петехій; -Тонус сфінктера, наявність патологічних утворень та крові в прямій кишці. Навчитись правильно оцінювати та інтерприту-вати резуль-тати інстру- ментальних досліджень ФГДС Колоноскопія Ректороманоскопія Рентгенографія -Стан слизової оболонки (колір, судинний малюнок), наявність патологічних утворень – виразок, поліпів, новоутворень, домішок – крові, слизу, гною. -Інформативний метод виявлення доброякісних та злоякісних новоутворень травного каналу 302 Визначити лікувальну тактику при геморої, ана- льній тріщи-ні, парапрок-титі, випа-дінні прямої кишки, епіте-ліальних куп-рикових хо- дах, та ректо- целе. Консервативна терапія Консервативне лікування включає: суворий постільний режим; голод; місцева гіпотермія (холод на живіт); шлунковий лаваж: діагностичний - при надходженні перед езофагогаст-родуоденоскопією промивання шлунку з препаратами кальцію, амінокапронової кислоти та адреналіном через товстий зонд до чистої промивної рідини; профілактичний - хворим з загрозою рецидиву вводять назогастральний зонд на увесь період передопераційної підготовки: контрольний - зондування шлунку упродовж перших 2-х діб у хворих, які підлягають консервативному лікуванню. Раціональна інфузійно-трансфузійна терапія, переливання препаратів крові при середній та тяжкій крововтраті до стабілізації гемоглобіну на рівні 100 г/л в умовах нормово-лемії. Застосування еритроцитарних серед найбільш сприйнятне після заповнення судинного русла. Показання до переливання крові визначаються різними факторами. Звичайно використовують показники вмісту гемоглобіна і гематокритне число. При зниженні концентрації гемоглобіна нижче 80 г/л і гематок- ритного числа до 0,25 на фоні штучної гемодилюції потрібна трансфузія еритроцитарної маси (Курыгин А.А., Баранчук В.Н., 1992). В практичній роботі обсяг і характер ГТТ визначаються ступенем крововтрати. Існують багаточисельні і складні методики розрахунків. По своїй приступності приваблюють увагу рекомендаціїї в вище згаданих “Стандартах..,”, які слід розглядати як хороші орієнтуючі критерії (табл. 5). Гемостатичне лікування - внутрішньовенне крапельне введення препаратів кальція, амінокапронової кислоти, віка-сола і дицинона (етамзілата) упродовж перших 2-3 діб; внут- рішньом’язове введення вікасола, етамзілата, застосування сан-достатина підшкірно 0,1 мл 2 рази на добу упродовж 2-5 днів для зупинки і профілактики кровотечі; сучасне противиразко-ве лікування - пацієнтам з загрозою рецидиву кровотечі у рамках короткої передопераційної підготовки показано 303 Ендоскопічні втручання застосування тільки парентерального шляху введення ліків, тому що пероральний прийом любих медикаментів, рідини та страв їм протипоказаний. Головна мета інфузійно-трансфузійної терапії полягає в нормалізації гемодинаміки та забезпеченні адекватної перфузії тканин. Вона направлена на поновлення обсягу циркулюючої крові, в тому числі за рахунок включення в активний кровообіг депонованої крові з метою покращення капілярного кровообігу, запобігання внутрішньосудинної агрегації та мікрот- ромбозів; підтримування онкотичного тиску плазми; нормалізацію судинного тонуса; корекцію водно-електролітного балансу, КЛС та дезінтоксикацію. Цьому сприяє прийнята тепер при інфузійно- трансфузійній терапії тактика керуємо! помірної гемодилюції - підтримання гематокриту у межах 30%, гемоглобіну - коло 100 г/л. У всіх випадках інфузійна терапія повинна починатися з переливання розчинів реологічної дії, які покращують мікро-циркуляцію. Серед різних способів ендоскопічного гемостазу ін'єкційний метод найбільш поширений через високу ефективності та простоти. Зупинка кровотечі відбувається за рахунок механічного здавлення судини, що кровоточить, судинозвужувального ефекту і посилення місцевого тромбоутворення. Для ін'єкцій використовують суміш розчину адреналіну і гіпертонічного розчину у співвідношенні 1:5 в кількості від 5 до 15 мл. Через біопсійної канал ендоскопа проводять ін'єктор, до дистального кінця якого приєднують шприц з розчином. Голкою проколюють слизову оболонку і вводять розчин по периметру виразки з декількох точок до повної зупинки кровотечі. Що утворився після ін'єкції набряк слизової оболонки зберігається протягом 2-3 діб. За допомогою ін'єкційного методу вдається домогтися гемостазу у 96,2% пацієнтів. 304 Для зупинки кровотечі за допомогою струму високої частоти можуть бути використані зонди для моноактівного і біактівного способів діатермокоагуляції. Потужність джерела струму, що викликає коагулююча ефект, 50 Вт. Електрокоагуляція НЕ рекоменддуется при потонченні стінки органу (при глибоких виразках шлунка і дванадцятипалої кишки, при кровотечі з дивертикулу і т.д.) з-за небезпеки її перфорації. Коагуляція джерела кровотечі струмом високої частоти ускладнюється перфорацією стінки порожнистого органу в 0,6% (панцирів Ю. М. та співавт., 1984). Методом електрокоагуляції не вдається зупинити кровотечу з великих судин. При розпадається злоякісної пухлини остання "приварюється" до коагулятора, що може посилити кровотечу. При використанні електрокоагуляції необхідно чітко бачити джерело кровотечі, важливо, щоб його не прикривала кров. Зонд підводять до краю виразки або пухлини в безпосередній близькості від судини, що кровоточить. Ефективність електрокоагуляції становить близько 80%. Лазерна фотокоагуляція можна застосовувати при будь-яких джерелах кровотечі, за винятком глибоких виразок і дивертикулів через небезпеку перфорації стінки органу. Перед використанням лазерної фотокоагуляції необхідно промити шлунок "крижаний" водою, так як кров і згустки поглинають енергію лазера і в результаті різко знижується ефективність коагуляції. Треба точно навести промінь на кровоточить ділянку. Лазерне вплив здійснюють короткочасними імпульсами (1с). Після зупинки кровотечі проводять додаткову коагуляцію в радіусі 5 мм від судини, що кровоточить. Тривалість дії лазерним променем в середньому становить 4-45 с. Ефективність гемостазу коливається від 70 до 94% [2]. Для виконання аргоноплазменной 305 коагуляції через біопсійної канал ендоскопа проводять спеціальний зонд- аплікатор з зовнішнім діаметром 2,3 мм, з'єднаний з джерелом аргону АРС-300 і електрокоагулятор ICC-200 [комплект обладнання для аргоноплазменной коагуляції фірми ERBE (Німеччина)]. Дистальний кінець зонда-аплікатора розташовують у 5-10 мм від кінця ендоскопа і в 5-8 мм від субстрату. При об'ємної швидкості потоку аргону 2 л / хв і електричної потужності 60 Вт виробляють аргоноплазменную коагуляцію поверхні субстрату 4-5 імпульсами по кілька секунд кожен до досягнення надійного гемостазу, що визначається візуально. При триваючому шлунково-кишковому кровотечі впливу аргоноплазменной коагуляції піддають безпосередньо судини, що кровоточить; при наявності тромбірованного судини необхідно виконувати коагуляцію після відмивання дефекту і видалення тромбу. За даними Ю. М. Панцирева і співавт. (1999), М. І. Кузьміна-Крутецкого і співавт. (2001), Федорова Є. Д. та співавт. (2003), ефективність первинного гемостазу за допомогою аргоноплазменной коагуляції становить 87-88%. Нові технології активно впроваджуються в медичну практику. В останні 2 роки все більш широке поширення одержує радіохвильова хірургія. На основі принципів радіохвильової хірургії фірма Ellman International (США) створила прилад "Сургітронтм". Максимальна потужність радіохвилі сконцентрована на самому кінці випромінюючого електрода. У міру віддалення від електрода потужність радіохвилі губиться в кубічній прогресії, однак від довжини самого електрода потужність випромінювання не залежить. У приладу чотири робочих режиму - три різні форми хвилі і фульгураціонний струм. Режими хвилі наступні: фільтрована хвиля, повністю випрямлення хвиля і частково випрямлення хвиля. Цим формам хвилі відповідають чистий розріз (90% - розріз і 10% - коагуляція), 306 одночасний розріз і коагуляція (відповідно 50% і 50%). Поверхневе припікання здійснюється іскрою змінного струму (фульгурація). Техніка радіохірургії повністю виключає опік пацієнта. Замість заземлювальної пластини використовується антенна пластина, яку розміщують у проекції операційного поля. Високочастотний енергія концентрується на кінчику електрода, і, хоча сам електрод не нагрівається, сильно сконцентрована енергія підвищує молекулярну енергію всередині кожної клітини і руйнує її, викликаючи нагрівання тканини і фактично випаровуючи клітку. Виключається ефект приварювання тканини до електрода. Для ендоскопічної зупинки кровотечі використовують спеціальні електроди - кульковий та циліндричний. Принциповою відмінною особливістю конструкції електродів є наявність мононитки з нержавіючої сталі в якості провідника електромагнітних коливань на частоті 3,8-4,0 МГц. Оптимальна потужність для роботи з кульковим і конусоподібним електродами - 3,5. Для ендоскопічного гемостазу за допомогою приладу "Сургитрон ™" використовують електрод з циліндричним наконечником у всіх випадках, якщо розмір виразки перевищує 5 мм в діаметрі, і кульковий електрод - при виразці менше 5 мм в діаметрі. Електрод проводять через біопсійної канал ендоскопа і підводять до судини, що кровоточить. При кровотечах, відповідних Forrest 1a, гемостаз починають у режимі "фульгурація", при якій виникає іскріння, що призводить до точкового опіку судини, що кровоточить і припинення пульсуючого кровотечі. Після первинної зупинки на режимі "фульгурація" робота приладу переводиться на режим "коагуляція" з потужністю 3,5-4,5. Торкаючись виразкової поверхні електродом протягом 1 с, коагулюють майданчик слизової 1,5-2,0 мм2, 307 починаючи від джерела кровотечі. Радіохвильова коагуляція супроводжується ефектом скипання за відсутності іскріння. Зміщуючись в шаховому порядку, обробляють всю виразку. Формується щільна плівка коагуляційна білого кольору. Для зупинки кровотечі з розпадається пухлини використовують кульковий або циліндричний електрод. Гемостаз виконують у режимі "коагуляція" при потужності 3,5-4,5 У тих випадках, коли ендоскопічні зметоди зупинки виразковоїкровотечі не єфективними (кровотеча продовжується або ж для стабілізації показників гемодинаміки та рівня гемоглобіну потрібно більше 6 доз крові в добу), вдаються до хірургічного лікування. При дуоденальних виразках зазвичай застосовують селективну проксимальну ваготомії (СПВ) з прошиванням кровоточащего судини, при виразках шлунка операцію резекції шлунка по БільротI або висічення виразки в поєднанні з СПВ. Альтернатівой традиційних способів хірургічного лікування є лапароскопіческіе операції, супроводжуються більш низькими показниками летальності і меншими термінами відновного лікування в післяопераційному періоде. При високому операційному ризику можуть бути використані ангіографічні методи лікування, включають у себе інфузію вазопресину та емболізація. внутрішньо вливання вазопресину викликає вазоконстрікцію і призводить до зупинки кровотечі виразкового в 50% випадків. Емболізірующіе матеріали (наприклад, абсорбіруемая желатинова губка) вводять в кровоточащую артерію через катетер. 308 5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1.Підготовчий етап . Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. 5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття. Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати. 5.3.Заключний етап . Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього. 6.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття: 6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення Шлунково-кишкові кровотечі Синдром шлунково-кишкових кровотеч різної важкості виникає як ускладнення різних захворювань, яких налічують більше двохсот (Вrасу W., Peterson W.L., 1997). Для нього характерна наявність крові у травному тракті. Це проявляється знаходженням в більшій чи меншій кількості крові та продуктів її розпаду в калі та виникненням у частини хворих кривавої блювоти. Огляд та обстеження хворого Методично правильно проводити розпитування та фізикальне обстеження пацієнтів із захворюваннями травної системи. Узагальнювати результати фізикального обстеження органів шлунково–кишкового тракту та вирізняти основні симптоми її ураження Аналізувати взаємозв’язки між результатами опитування та фізикальних методів обстеження травної системи та 309 ідентифікувати основні синдроми її ураження Аналізувати результати інструментальних (фіброгастродуоденоскопія, рентгенологічні обстеження) та лабораторних (дослідження шлункового вмісту та дуоденального зондування) досліджень травної системи та нирок 6.2.Теоритичні питання до заняття: 1.Анатомічна будова стравоходу 2.Анатомічна будова шлунку і дванадцятипалої кишки 3.Назвіть відділи шлунку і дванадцятипалої кишки. 4.Які судини кровопостачають шлунок і дванадцятипалу кишку? 5.Анатомічна будова тонкого кишківника. 6.Анатомічна будова товстого кишківника. 7.Які орієнтири анатомічного анального каналу.? 8.Які судини кровопостачають тонкий і товстий кишківник ? 9.Назвіть фактори які спияють винекненню виразок ? 10.Як визначити ОЦК ? 11.Як визначити групу прові і Rh-фактор? 12.Оцінка ступеню крововтрати. 11.Що слід іднести до загальних чинників винекнення виразкової хво- роби? 12.Що вважається неспиятливими факторами при ШКК? 13.Класифікація ШКК. 14.Класифікація ШКК по Forest ( 1974 ).. 15.Показання до застосування ендоскопічних методів гомеостазу. 16.Ін*єкційний метод зупинки кровотечі.. 17.Зупинка кровотечі за допомогою струму високої частоти. 18.Лазарна фотокоагуляція. 19.Аргоноплазмена фотокоагуляція. 20.Що таке радіохвильова хірургія? 21.Консервативні методи зупинки кровотечі? 22.Оперативні методи зупинки кровотечі? 23.Клінічна картина кровотечі з верхних ділянок ШКТ. 24.Методи зупинки кровотечі з стравоходу. 25.Методика зупинки кровотечі за допомогою зонда Блекмора. 26.Клінічна картина кровотечі з тонкого кишківника. 27.Клінічна картина кровотечі з товстого кишківника. 28.Гемороідальні кровотечі. 29.Клінічні ознаки кровотечі з пухлин? 30.Диференційна діагностика виразкових і невиразкових кровотеч. 6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті: 1.Зібрати анамнез у хворого з ШКК 2.Пальпація,перкусія,аускультація хворих з ШКК. 3.Визначення групи крові і Rh-фактору. 4.Визначення ОЦК. 5.Оцінка ступеню крововтрати. 6.Прийняти участь у переливанні крові. 310 7.Постановка проб на сумісність, резус-сумісність. 8.Інтерпритація клінічних аналізів крові ,сечі і калу. 9.Читання рентгенограм. 10.Фізікальне обстеження черевної порожнини. 11.Пльцеве дослідження прямої кишки. 12.Приймати участь у ендоскопічних і УЗД дослідженнях. 13.Риймати участь у хірургічних втручаннях. 14.Виконувати зміну пов’язок. 15.Здійснювати догляд за дренажами. 16.Промивати дренажі та вводити в них лікарські препарати. 17.Видаляти дренажі. 18.Знімати шви. 19.Виконувати постановку очищуючих клізм. 20.Виконувати в/м та в/в введення лікарських препаратів. 21.Здійснювати катетеризацію сечового міхура. 22.Оформити історію хвороби. 23.Оформити лікарняний лист. 24.Виписати рецепт. 25.Оформити витяг з історії хвороби. 26.Надати правильні рекомендації після операцій з приводу ШКК. 27.Здійснювати прогноз результатів оперативного втручання. 28.Інтерпритувати результати інструментальних досліджень. 29.Проводити пункцію черевної порожнини. 30.Виконувати правила деонтології у відносинах з хворим, його родичами, з медичним персоналом. 6.4.Зміст теми: Графо логічної структури теми. 6.5.Кровотечі з шлунково-кишкового тракту. Визначення Епідеміологія Частота кровотеч з верхніх відділів травного тракту становить 30 випадків на 100 000 населення. Рівень смертності від кровотеч з верхніх відділів травного тракту коливається в межах від 5 до 10% і в розвинених країнах має деяку тенденцію до. Етіопатогенез . Патогенез гострої профузної кровотечі Втрата крові > 750 ml Погіршення транспорту О2 в тканині Зменшення ОЦК Централіза ція кровообігу Розлад мікроциркуляції в печінці, нирках та інших органах Гіпоксія в тканинах Метаболічні порушення Компенсація порушень кровообігу, 311 відновлення ОЦК за рахунок мобілізації інтерстиціальної рідини Відновлення мікроциркуляції в органах та тканинах Збіднення крові гемоглобіном, еритроцитами Стабілізація геодинаміки при вираженій анемії з умови зупинки кровотечі Зниження АТ, венозна гіпотензія, тахікардія Активація кори наднирників Підвищення в крові рівня норадреналіну в 10-100 разів та кортикостероїдів в 3-4 рази Вазоконстрікція периферичних судин (нирки, печінки, м’язи та інші) Метаболічний ацидоз більш як на 10 %, що супроводжується зниженням артеріального тиску . Класифікація В хірургічній практиці найбільш зручно оцінювати тяжкість кровотечі по клінічним даним і результатам дослідження ОЦК, виділяючи при цьому три ступеня крововтрати. I ступінь (легка крововтрата): загальний стан хворого задовільний, помірна тахикардія ( до 100 ударів за хвилину), артеріальний тиск у нормі, ЦВТ 5- 15 см вод.ст., діурез не знижений, вміст гемоглобіну не нижче 100 г/л, дефіцит ОЦК до 20% по відношенню до належного. II ступінь (середня крововтрата): загальний стан хворого середньої тяжкості, частота пульсу до 110 ударів за хвилину, систолічний артеріальний тиск не нижче 90 мм,рт.ст., ЦВТ менше 5 см.вод.ст., помірна олігурія, вміст гемоглобіну не нижче 80 г/л, дефіцит ОЦК від 20 до 29%. III ступінь (тяжка крововтрата): стан хворого тяжкий, частота пульсу більше 110 ударів за хвилину, систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт.ст., ЦВТ - 0, олігурія, вміст гемоглобіну нижче 80 г/л, дефіцит ОЦК 30% і більше. Широке розповсюдження одержала класифікація виразкових кровотеч по Форесту (1987): Ендоскопічна класифікація кровотеч по Форесту • FIA - струминна кровотеча з виразки • FIB - крапельна кровотеча з виразки • FIIA - тромбовані судини на дні виразки • FIIB - згусток крові, закриваючий виразку • FIIC - виразка без ознак кровотечі • Fill - джерела кровотечі не виявлені В залежності від локалізації джерела і причин кровотечі виділяють: • кровотечі з верхнього відділу травного тракту (стравохід, шлунок і дванадцятипала кишка); 312 « кровотечі з нижнього віділу травного тракту (джерело кровотечі знаходиться нижче дуоденоєюнального згибу): Клініка Розпізнавання гострих шлунково-кишкових кровотеч, як правило, не складає труднощів. Навіть до появи класичних ознак кровотечі - блювоти кров’ю та мелени - її клінічні ознаки його достатньо яскраві. Частіше на фоні відносного благополуччя з’являються слабкість, пітливість, запаморочення та “майоріння мурашок перед очима”, серцебиття, нудота, спрага. Характерним є раптовий позив на стілець. Іноді, при тяжкій геморагії, шлунково-кишкова кровотеча починається з втрати свідомості. Частіше непритомність розвивається в момент або після акта дефекації. У деяких хворих вона може настати через декілька годин, а іноді на 2-3 день після початку кровотечі. Тривалість колапсу різна. Локалізація джерела кровотечі і інтенсивність геморагії визначають строки появи мелени, її характер і частоту, наявність блювоти алою кров’ю або згустками, “кавовою гущею”. Чим інтенсивніше кровотеча, тим скоріше з’являються ознаки зовнішньої кровотечі. Об’єктивне обстеження хворого має безумовно важливе значення як для оцінки тяжкості перенесеної крововтрати, так і для розпізнавання причин шлунково-кишкової кровотечі, особливо невиразкового генеза. Забарвлення шкірного покрову та видимих слизових оболонок, іктеричність склер, акроци-аноз, телеангіектазії і судинні зірочки, внутрішньошкірні та підшкірні крововиливи, розширення вен передньої стінки черева дозволяють мати підстави до попередньої оцінки тяжкості крововтрати Діагностика - Пальпація, перкусія і аускультація мають допоміжне значення при розпізнаванні причин шлунково-кишкової кровотечі. Перкусія і пальпація дозволяють в окремих випадках виявити пухлину шлунка або кишківника, збільшення печінки і селезінки, асцит, збільшені лімфатичні вузли. Пальцеве ректальне дослідження - обов’язковий метод дослідження хворих з шлунково-кишковою кровотечею. По характеру калових мас він дає можливість судити про характер кровотечі, діагно- стувати захворювання прямої кишки, які можуть явитися причиною кровотечі. Зондування шлунка та промивання його холодною водою - важливий компонент діагностики. По характеру аспірованого шлункового вмісту, промивної рідини можна одержати загальне уявлення про локалізацію джерела і інтенсивність кровотечі. Лабораторні методи діагностики. Клінічний аналіз крові в перші години після початку кровотечі, кількість еритроцитів, показники гемоглобіну і гематокриту зостаються в межах норми. Потім в результаті поповнення обсягу циркулюючої крові за рахунок міжтканинної рідини ці показники знижуються. В залежності від тяжкості крововтрати вони можуть знижуватися впродовж кількох днів, не дивлячись на зупинку кровотечі і переливання крові. В результаті гострої крововтрати та дії крові, що вилилася в просвіт травного тракту, нерідко відмічають відносний лейкоцитоз, особливо при кровотечах виразкової етіології. Уявлення про величину і ступінь тяжкості геморагії можна одержати при аналізі клінічних даних. На їх основі складені разні таблиці і номограми. Орієнтовно обсяг крововтрати можна встановити шляхом розрахунку “шокового індексу” Альговера (співвідношення частоти пульсу і систолічного артеріального тиску). В нормі індекс Альговера складає 0,5-0,6. При крововтраті біля 20% від 313 загального обсягу крові він збільшується до 1 (табл. 1). Розвиток колаптоїдного стану на висоті геморагічної атаки вказує на тяжкий ступінь крововтрати. Вказані розрахунки крововтрати на являються точними і не завжди дають істинне уявлення про тяжкість анемії і ступінь гіповолемії, однак на їх основі можна прийняти правильне рішення про характер проведення невідкладних терапевтичних заходів на догоспітальному етапі. В госпітальних умовах для остаточного вибору лікувальної тактики потрібні більш точні дані про величину крововтрати, відомості про джерело крововтрати, а також необхідне з’ясування факту продовження або зупинки кровотечі. Диференційна діагностика Диференційна діагностика проводиться на підставі данних лабараторних,ретгенологічних,ендоскопічних та інструментальних методів дослідження.. Лікувальна тактика Залежить від клінічного перебігу та ступені важкості кровотечі і включає в себе: - консервативну терапію - ендоскопічні методи зупинки кровотечі - хіріугічні втручання.. 7.Завдання для самоконтролю. А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання) 1. Які з перерахованих факторів сприяють розвитку кровотеч з ерозивно-виразкових уражень шлунка? А. Висока секреція соляної кислоти. Б. Похилий вік хворого. В. Прийом нестероїдних протизапальних препаратів. Г. Наявність супутнього рефлюкс-езофагіту. Д. Наявність дуоденогастрального рефлюксу жовчі. Правильні відповіді: Б, В. Ризик виникнення шлунково-кишкових кровотеченій значно зростає у літніх осіб, особливо при прийомі нестероідних протизапальних препаратів. 2. Які з перерахованих факторів сприяють розвитку кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу? А. Високий ступінь портальної гіпертензії. Б. Значні розміри варикозних вузлів. В. Наявність супутнього рефлюкс-езофагіту. Г. Наявність маркерів реплікації вірусів гепатиту В або С. Д. Наявність супутньої печінкової гастропатії. Правильні відповіді: А, Б, В. Виникненню кровотеч з варікозно розширених вен стравоходу сприяють висока ступінь портальної гіпертензіі, великі розміри варикозних вузлів, їх ерозірованіе (при сопутствующем рефлюкс- езофагіті), різке зниження функціональної активності печені, триваюче зловживання алкоголем. 3. Від яких факторів залежить колір блювотних мас при шлунково-кишковому кровотеченіі? А. Від локалізації джерела кровотечі. Б. Від швидкості розвитку кровотечі. В. Від прийому деяких лікарських препаратів. Г. Від стану моторики шлунково-кишкового тракту. 314 Д. Від рівня секреції соляної кислоти. Правильна відповідь: А, Б, Д. Колір блювотних мас при желудочно-кишковому кровотечі визначається локалізацією джерела кровотечі (стравохід, шлунок), темпами його розвитку, рівнем секреції соляної кислоти (при профузном кровотечі, а також вираженої гіпохлоргідрії зв'язування гемоглобіну с соляною кислотою не відбудеться і освіти солянокислого гематину, прідающего блювотним масам колір кавовій гущі, не буде). 4. У яких випадках при виразкових кровотечах доцільно проведення ендоскопіческого гемостазу? А. За активної струминному кровотечі з виразки. Б. За активної повільному кровотечі з виразки. В. При виявленні видимого кровоносної судини в дні виразки. Г. При виявленні тромбу в дні виразки. Д. У всіх перерахованих випадках. Правильна відповідь: А, Б, В. Виявлення при ендоскопії прізнаков активного (струменевого або повільного) виразкового кровотечі, а також відімого судини в дні виразки свідчить про високий ризик виникнення рецідіва кровотечі і служить показанням для проведення ендоскопічного гемостаза. Ризик відновлення кровотечі при наявності тромбу в дні виразки невеликий, поетому ендоскопічний гемостаз у зазначеній ситуації не проводиться] 5.В якій позиції хворого проводиться пальцеве дослідження прямой кишки? А-колінно-ліктьове Б-колінно-плечове С-на спині D-стоячі Правільна відповідь: А, Б,С. В. Задачі для самоконтролю 1.Хвора 72 років, доставлена в ургентне хірургічне відділення в дуже важкому стані. Часта блювота кавовою гущею та свіжою кров'ю з домішком шматочків тканин, різка загальна слабкість, спрага, сухість в роті, запаморочення. Лікувалась з приводу хронічного гепатохолециститу, не обстежувалась. Різко схудла за останні 2 місяці. Об'єктивно: виснажена. Знижений тургор шкіри. Пульс 124 уд./хв. АТ - 70/40 мм рт. ст. Ригідність в епігастрії, печінка не збільшена, Hb крові - 52 г/л. ШОЕ - 48 мм/год. Яке захворювання найбільш вірогідно спричинило кровотечу? A. * Рак шлунка IV стадії. B. Виразкова хвороба шлунка. C. Цироз печінки з портальною гіпертензією. D. Поліпоз шлунка. E. Синдром Золінгера- Елісона. 2.Хворий скаржиться на періодичні надмірні домішки алої крові в калі при акті дефекації. Хворіє більше 5 років. Захворювання пов'язує з тяжкими фізичними навантаженнями. Кровотеча посилюється при важких фізичних навантаженнях або після вживання алкогольних напоїв. Стілець 1 раз за 2-3 доби безболісний, кожний раз супроводжується випадінням болісних вузлів. Сформулюйте діагноз. A. * Внутрішній кровоточивий геморой. B. Рак прямої кишки. C. Гострий проктосигмоїдит. D. Зовнішній кровоточивий геморой. E. Дивертикульоз тонкої кишки 315 3. Хворому 40 років, тривалий час страдає виразковою хворобою шлунка. Відмітив, що останні 2 дні болі у нього стали менш інтенсивні, але в той же час з'явилась зростаюча слабкість, запаморочення. Сьогодні вранці при підйомі з ліжка, він на декілька секунд втратив свідомість. Хворий блідий. В епігастральній ділянці незначний біль. Симптомів подразнення очеревини нема. Яке ускладнення виразкової хвороби Ви запідозрили у хворого? A. Кровотеча. B. Стеноз воротаря. C. Трансформація виразки в рак. D. Пенетрація виразки в печінку. E. Прободіння виразки. 4.У хворого 25-ти років, раптово з'явились нудота, запаморочення, загальна слабкість, блювання “кавовою гущею” та згортками крові. Об'єктивно: стан важкий, колаптоїдний при спробі піднятись. Шкіра бліда, вкрита холодним потом. Пульс-120 уд/хв., АТ – 90/60 мм рт.ст., Нb – 60 г/л, еритроцити – 2,1х1012 /л, лейкоцити – 12,6х109/л, гематокрит – 25%. Пальпаторно живіт м'який, неболючий, аускультативно – перистальтика посилена, перкуторно – тимпаніт. Per rectum – ампула прямої кишки заповнена каловими масами звичайного кольору. Які діагностичні прийоми необхідно провести в першу чергу для встановлення джерела кровотечі? A. *Фіброезофагогастроскопія. B. Рентгеноскопія шлунка. C. Лапароскопія. D. Лапароцентез. E. Назогастральний зонд Література 1. Аммар Хусейн Али Выбор тактики хирурга при кровотечениях из острых 1. эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки// 2. Автореф. Канд. Дисс. СПБ, 2011. 3. 2 Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов С.Ю., Тимофеев М.Е., Чернякевич П.Л., Плахов Р.В. Эндоскопическая диагностика и остановка острых гастродуоденалъных кровотечений и прогнозирование риска их рецидивов. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2012, № 1, с. 9-18 4. Corky D.A., Cello J.P., Adkisson W., Ко W.F., Kerlikowske K. Octreotide for acute esopha-geal variceal bleeding: a meta-analysis. Gastroenterology. 2015, Mar.; l 20(4): 946- 54. 5. Bohnacker S., Sriram P.V.J., Soehendra N. The role of endoscopic therapy in the treatment of bleeding varices. Bailliere’s Clin Gastroenterol. 2012; 3: 477-94… 6. 5. Крылов Н.Н. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: 7. причины, факторы риска, диагностика, лечение // Гастроэнтерология, 8. гепатология, колопроктология. 2014. №2. С. 76 – 87. 5. Van de Mierop F., Fleischer D.E. Endoscopic hemostasis in nonvariceal 9. duodenal and gastric ulcers. Surg. Clin. North Am. 72:317, 2009. 10. 7.. Rolhauser C., Fleischer D.E. Current status of endoscopic therapy for ulcer bleeding. Baillier’es Clin Gastroenterol. 2012, 3, 391-4 |