Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
ТЕМА 14. МЕХАНІЧНА ЖОВТЯНИЦЯ. КЛАСИФІКАЦІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА, ТАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ. ГОСТРА ПЕЧІНКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ ПРИ ХІРУРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ 1.Актуальність теми Жовтяниця є клінічним симптомом гострих інфекційних і хронічних захворювань печінки,ознакою обтурації жовчних проток, патології еритроцитів.Різноманітність чинників, які зумовлюють жовтяницю, визначає труднощі в проведенні диференційної діагностики(паренхіматозні жовтяниці, що супроводжуються холестазом, маніфестують механічним компонентом, а тривалий перебіг механічної жовтяниці-ураженням паренхіми печінки). Жовтяниця будь-якої етіології супроводжується вираженою інтоксикацією, порушенням функції печінки, нирок та інших систем, становить реальну загрозу для життя хворого. Основною причиною механічної жовтяниці є холедохолітіаз(70%). У низці випадків після ліквідіції Жовтяниці зміни, що виникають у паренхімі печінки, призводять до розвитку незворотньої хронічної патології органа(цироз). Механічна жовтяниця потребує хірургічного лікування. Гостра печінкова недостатність(ПН) може розвиватися на тлі попередніх хвороб печінки або виникнути вперше на тлі гострого гепатиту. При гострій ПН можливий розвиток печінкової енцефалопатії. Це ускладнення при гострих хворобах печінки виникає досить рідко, але летальність при ньому становить 80-90%. 2 .Цілі заняття. Знати: - клінічні прояви захворювань печінки та поза печінкових жовчних протоків; - спеціальні методи дослідження; - патофізіологію порто-печінкового кровообігу при фіброзі, цирозі печінки, поза печінковій та над печінковій портальній гіпертензії; - особливості діагностики та диференційної діагностики окремих видів портальної гіпертензії; - особливості діагностики ускладнень портальної гіпертензії; - принципи індивідуального підходу до розв’язання питань хірургічної тактики при портальній гіпертензії; - принципи оперативних втручань при різних видах портальної гіпертензії; - принципи ведення хворих при кровотечі з варикозних вен стравоходу та шлунку; - особливості ведення післяопераційного періоду з урахуванням вихідного стану пацієнта, особливостей операції, ускладнень; - класифікацію причин (етіологію) та сучасний патогенез обтураційної жовтяниці; - системні порушення при жовтяниці; - диференційну діагностику жовтяниць; - принципи індивідуального підходу в розв’язанні питань передопераційної підготовки та хірургічної тактики при обтураційній жовтяниці; - методи оперативних втручань; - особливості ведення хворих з обтураційною жовтяницею у післяопераційному періоді. Вміти: - правильно сформулювати діагноз при портальній гіпертензії, механічній жовтяниці, визначити причини їх розвитку, наявність ускладнень та системних порушень; 283 - правильно оцінити важкість загального стану хворих при портальній гіпертензії, обтураційній жовтяниці, постхолецистектомічному синдромі та встановити основну причину важкого стану; - інтерпретувати результати фізикального, лабораторного та інструментального методів досліджень хворих з обтураційною жовтяницею, портальною гіпертензією, постхолецистектомічним синдромом; - обґрунтувати конкретну схему лікувальних заходів та хірургічну тактику при постхолецистектомічному синдромі, обтураційній жовтяниці, портальній гіпертензії; - володіти технікою постановки зонду-обтуратора (Блекмора) при портальній гіпертензії; - правильно обґрунтовувати діагностичні та лікувальні заходи в післяопераційному періоді при портальній гіпертензії. - визначити обсяг передопераційної підготовки та післяопераційного ведення хворих з печінковою недостатністю. Вихідний рівень знань : - анатомія та фізіологія печінки та жовчовивідних шляхів -етіологія і патогенез механічної жовтяниці та гострої печінкової недостатності -класифікація, клінічна картина при механічній жовтяниці та гострій печінковій недостатності -методи діагностики, консервативної терапії та хірургічного лікування хворих -методи медичної та трудової реабілітації в стаціонарі і поліклініці. -проводи диференційну діагностику при механічній жовтяниці -розуміти принципи та техніку виконання інструментальних методів дослідження печінки та уміти інтерпретувати отримані результати. 2.3. Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у пацієнтів . 2.4. Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими , оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій. 3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція) Дисципліни Знати Вміти 1. Попередні дисципліни Анатомію печінки, жовчовивідних шляхів та судин печінки; топографічну анатомію печінково- дуоденальної зони; біохімію, фізіологію печінки; фармакологію; рентгенологію в прикладному аспекті Визначати топографію печінки, жовчного міхура та позапечінкових жовчних протоків; інтерпретувати показники загальноклінічних, лабораторних, в тому числі біохімічних печінкових тестів, холангіограми, УЗ-грами та комп’ютерограми 284 2. Наступні дисципліни Госпітальну хірургію, анестезіологію та реаніматологію, рентгенологію, клінічну фармакологію Застосовувати отримані базові знання для подальшого вивчення проблеми захворювань печінки, патогенетично обґрунтовувати методи лікування і профілактики захворювань печінки та операції при цих захворюваннях 3. Внутрішньопредметна інтеграція Питому вагу захворювань печінки в структурі хірургічних захворювань; зв'язок захворювань печінки з іншими хірургічними захворюваннями; результати лікування та його наслідки; методи профілактики та їх ефективність Оцінювати ефективність проведеного лікування захворювань печінки та його результати на підставі клінічного обстеження хворого і оцінки результатів подальшого його обстеження в динаміці; використовувати методи профілактики захворювання 4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами: № п\ п Назва обов’язкових навиків по темі Ступінь засвоєння Ознайоми вся Опанував Оволодів 1. Збирати скарги та анамнез у хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю + 2. Виконувати фізикальні методи обстеження Інтерпретувати дані рентгенологічного та УЗД обстеження Виконувати діагностичну пункцію + + + 3. Проводити диференційну діагностику у хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю + 4. Визначати лікувальну тактику у хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю + 4.2.Методичне забезпечення заняття 1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня. 2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 285 3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4..Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбовою літературою. 4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити : 1.Етіологію Назвати основні етіологічні фактори у хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю 2.Патогенез Визначити патогенетичні процеси у хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю 3.Класифікацію Скласти класифікацію механічної жовтяниці, гострої печінкової недостатністі. 4.Клініку Назвати основні клінічні симптоми у хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю 5.Діагностику Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики данної патології. 6.Диференційну діагностику Заповнити таблицю диференційної діагностики механічної жовтяниці та гострої печінкової недостатності 7.Лікувальну тактику Скласти схему лікування хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю 4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями та навичками. Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою фізикального обстеження хворого Виконати в наведеній послідовності Огляд, перкусія, пальпація та аускультація хворих. Розрізняти перкуторні звуки, пальпаторні та аускультативні дані. Навчитись правильно оцінювати та інтерприту-вати резуль-тати інстру- ментальних досліджень хворих Рентгенографія -РХПГ -дуоденоскопія -УЗД -КТ -МРТ Диференціювати ступінь ураження Визначити лікувальну Консервативна терапія Застосовується на початкових стадіях захворювання та -Терапія полягає в детоксикації, застосування апаратної та трансфузійної детоксикації. 286 обов’язково доповнює хірургічне лікування Оперативні втручання Основний метод лікування хворих -ЕПСТ -черезшкірна черезпечінкова холангіостомія -мікрохолецистостомія -назобіліарне дренування холедоха -ендоскопічне транспапілярне дренування жовчної протоки. 5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1.Підготовчий етап . Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. 5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття. Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати. 5.3.Заключний етап . Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього. 6. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття: 6.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення Жовтяниця Механічна жовтяниця патологічний процес,який характеризується жовтяничним забарвленням шкіри та слизових оболонок внаслідок надходження в судинне русло продуктів обміну білірубіну і печінкових ферментів. патологічний стан,зумовлений порушенням відтоку жовчі із жовчних протоків внаслідок ускладненого перебігу низки захворювань, які супроводжуються обтурацією або стисканням жовчних шляхів. Печінкова недостатність симптомокомплекс,який характеризується порушеннями функцій печінки різного ступеня вираженості внаслідок гострого або хронічного ушкодження її паренхіми. 287 6.2. Теоритичні питання до заняття: 1.Анатомія печінки. 2.Анатомічна будова жовчовивідних протоків. 3.Класифікація, етіологія та патогенез механічної жовтяниці. 79. Назвіть класифікацію механічної жовтяниці та гострої печінкової недостатності. 80. Який патогенез розвитку механічної жовтяниці та гострої печінкової недостатності . 81. Яка клінічна картина ЖКХ. 82. Яка клінічна картина холедохолітіазу. 83. Яка клінічна картина механічної жовтяниці. 84. Яка клінічна картина гострої печінкової недостатності. 85. Методи діагностики хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю. 86. Диференційна діагностика механічної жовтяниці. 87. Принципи лікування хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю. 88. Показання до різних методів лікування хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю. 89. Особливості хірургічних втручань хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю. 90. Профілактика і лікування хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю, реабілітація. 6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті: 30. зібрати та оцінити скарги хворого з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю , дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати; 31. визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження; 32. правильно тлумачити результати клінічних аналізів, діагностичної пункції, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження; 33. вміти надавати першу допомогу хворим з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю; 34. визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих; 35. призначити передопераційну підготовку хворим; 36. вести післяопераційний період. Графологічної структури теми. ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ПЕЧІНКИ. В печінці розрізняють верхню (діафрагмальну) і нижню (вісцеральну) поверхні. Від діафрагмальної поверхні до діафрагми проходить серпоподібна зв’язка, яка ділить печінку на дві частини – відповідно верхнім поверхням правої і лівої долі. На вісцеральній поверхні розміщуються три борозни (дві сагітальні і, між ними – поперечна), вони знизу розділяють печінку на чотири долі: праву, ліву, квадратну (передня частка серединної ділянки) і хвостату (задня частка серединної ділянки). Поперечна борозна – це місце для воріт печінки, де залягають власна печінкова артерія, печінковий проток і ворітня вена; тут же, в воротах печінки, дані структури діляться на праву і ліву гілки. Окрім доль в печінці розрізняють вісім анатомічних сегментів – це пірамідальні ділянки паренхіми печінки, які прилягають до печінкової тріади (гілка ворітної вени другого порядку і відповідні їй гілка печінкової артерії і жовчний проток). Знання даної топографії принципово важливо при різних хірургічних втручаннях на печінці: І-ІІІ сегменти в лівій долі, IV-VIII сегменти в правій долі. Печінка практично повністю покрита очеревиною, окрім місця розміщення жовчного міхура і на задній частині її діафрагмальної поверхні – мезоперитонеально. 288 ЦИРОЗ ПЕЧІНКИ – це незворотній дифузний процес, який характеризується наявністю фіброзу, перебудовою нормальної архитектоніки і судинної системи печінки з вузловою трансформацією в внутрішньопечінковими судинними анастомозами. Основними клінічними проявами цирозу пов’язані з відкладенням фіброзної тканини по ходу синусоїдів, які порушують дифузію харчових елементів із судин в клітини печінки. Внаслідок цього виникає „порочне коло”: гепатоцити без харчування гинуть, і тим самим фіброгенез ще більше порушує трофіку гепатоцитів. В розвитку цороза печінки доведена етіологічна роль гепатотропних вірусів В, С, D, G, F, алкоголю, генетично обумовлених порушень обміну заліза (гемохроматоз), міді (хвороба Вільсона-Коновалова), дії деяких токсичних і медикаментозних засобів, хвороби жовчних шляхів, сифілісу, малярії, туберкульозу. Частота цирозу невідомої етіології (криптогенних) сягає 25-30%. Розвиток незворотнього склерозу при цирозі печінки зумовлений дифузним ураженням паренхіми, довготривалою дією пошкоджуючого фактору, переважання синтезу колагена над його розпадом. За міжнародною класифікацією захворювань печінки розрізняють мікронодулярний, макронодулярний і змішаний цироз. Діаметер вузлів регенерації при мікронодулярному цирозі складає меньше 3,0 мм, а при макронодулярному – більше 5,0 см. Цироз вірусної етіології за звичай макронодулярний, алкогольний цироз – мікронодулярний. Цироз печінки найчастіше являється проявом хронічного гепатиту і проходить в своєму розвитку три стадії: 1) початкову, яка нерідко протікає латентно (компенсована стадія) без ознак біохімічної активності; 2) стадію сформованого цирозу з клінічними проявами портальної гіпертензії і функціональних порушень печінки (субкомпенсована стадія) і 3) декомпенсовану стадію з прогресуючим наростанням симптомів портальної гіпертензії і вираженою печінковоклітинною недостатністю. Швидкість прогресування цирозу визначається ступенем активності процесу печінки. Симптоми активного цирозу печінки проявляються підвищеною втомлюваністю, схудненням. Нерідко відмічається свербіння шкіри, важкість в правому підребер’ї. Об’єктивно виявляється істеричність шкірних покровів і слизових, визначається пальмарна ерітема, телеангіоектазії. Характерне збільшення печінки і селезінки. В аналізі крові визначається лейкопенія, тромбоцитопенія, рідше – анемія як прояв гіперспленізма декомпенсованої функції селезінки. Розрізняють низьку, середню і високу ступінь активності цирозу, яка визначається по комплексу клініко-лабораторних показників і гістологічних змінах печінки. Найбільше діагностичне значення придають рівню активності амінотрансфераз, вмісту гама- глобулінів, альбуміну, білірубіну, показникам осадових проб, морфологічним даним. Одним із найбільш частих симптомів, які зустрічаються при цирозі печінки є ПОРТАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ (підвищення тиску в системі ворітної вени). Портальна гіпертензія виникає як наслідок порушення кровотоку в портальних судинах, печінкових венах і нижній порожнистій вені. Основні симптоми гіпертензії проявляються розвитком коллатералів на передній черевній стінці, розширенням гемороїдальних вен, вен стравоходу і кардіального відділу шлунку, асцитом, спленомегалією і гіперспленізмом. Портальну гіпертензію поділяють на підпечінкову – перешкода кровотоку локалізується в стовбурі ворітної вени або її основних гілках; надпечінкову – перешкода в позапечінкових відділах печінкових вен або в нижній порожнистій вені проксимальніше місця впадіння в неї печінкових вен; внішньопечінкову – перешкода знаходиться в самій печінці. За клінічним перебігом виділяється три стадії портальної гіпертензії: 1. компенсована – помірне підвищення портального тиску, компенсований внутрішньопечінковий кровоток; 2. субкомпенсована – високий портальний тиск, спленомегалія, варикозне розширення вен стравоходу з кровотечею з них або без неї, виражені порушення портопечінкового кровотоку; 289 3. декомпенсована – спленомегалія з явищами гіперспленізму, варикозне розширення вен стравоходу з кровотечею з них або без неї, асцит, виражені порушення портопечінкового кровотоку. Кровотеча із варикозно розширених вен стравоходу і шлунку являється одним із найбільш грізних ускладнень портальної гіпертензії. Смертність після першого випадку кровотечі сягає 45-65%, із хворих які вижили в подальшому 30% гинуть під час рецидиву кровотечі, яка виникає, як правило, на протязі від декількох днів до 6 міс. після першого епізоду. Прогресуючий асцит, який супроводжується підвищення внутрішньочеревного тиску, сприяє підвищенню портального і інтраварикозного тиску, що в свою сергу підвищує ризик виникнення кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу і шлунку. Печінково-клітинна недостатність являється важким ускладненням цирозу печінки в стадії декомпенсації і основним з обмежуючих факторів при виборі методу оперативного лікування ускладнень портальної гіпертензії. Виділяють наступні стадії порушення функції печінки при цирозі печінки: 1 – компенсації; 2 – декомпенсації, в якій розрізняють: а) стадію судинної недостатності, яка характеризується стравохідно- шлунковими кровотечами; б) паренхіматозної недостатності; в) паренхіматозно-судинної недостатності і г) стадію гепатоцеребральної недостатності, яка перебігає з явищами енцефалопатії. Печінкова енцефалопатія – синдром, який об’єднує неврологічні і психоемоційні порушення, які зумовлені метаболічними розладами в ЦНС. Розрізняють чотири стадії: продромальна, прекома, ступор, глибока кома. Глибока кома в свою чергу поділяється на ендогенну, екзогенну, мінеральну і змішану. Причинами ендогенної коми являються масивні некрози паренхіматозної тканини печінки. Екзогенна кома зумовлена поступленням в загальний кровоток аміаку, фенолів, індолів, ароматичних амінокислот із кишечника по обхідних анастомозах в обхід печінки. Причиною розвитку мінеральної коми, як правило, являються порушення електролітного і кислотно-лужного стану. Гепаторенальний сидром – досить часте ускладнення портальної гіпертензії в стадії декомпенсації цирозу печінки. Основною причиною його розвитку є зменшення ефективного ренального кровотоку, яке супроводжується кортикальною ішемією і зниженням гломерулярної фільтрації з розвитком азотемії, гіперкаліемії, метаболічного ацидозу. Характерним для цирозу печінки стають порушення в системі згортання крові. Зниження рівня коагуляційних факторів, кількісний і якісний дефіцит тромбоцитів є двома складовими причинами порушень в системі гомеостазу. Гепатоцит – місце синтезу основної маси білків системи згортання крові (вітамін-К-залежний фактор, ІІ, VII, IX, і X, а також лабільний фактор V, фактори XI і XII, фібриноген). Період напіввиведення цих білків дуже короткий. Тому гострий некроз печінкових клітин швидко приводить до зниження рівня факторів згортання. Окрім того, при дифузному ураження печінки визначаються зміни в кількості, структурі і функції тромбоцитів. Збільшення селезінки, а також зниження синтезу тромбопоетину є причиною тромбоцитопенії. Хірургія портальної гіпертензії нараховує понад сторічну історію. В арсеналі медичної науки існує понад 200 методів оперативних втручань, які направлені на лікування портальної гіпертензії і її ускладнень, багато з яких мають на сьогоднішній час лише історичне значення. Існуючі методи оперативного лікування ускладнень портальної гіпертензії при цирозі печінки М.Д. Пациора (1984) об’єднала в групи, які направлені на: 1. відведення асцитичної рідини. 2. створення нових шляхів відтоку крові в портальну систему. 3. зниження притоку крові в портальну систему. 4. ліквідація зв’язку вен шлунку і стравоходу з венами портальної системи. 5. підсилення регенерації печінки. В.І. Русин і співавтори (2001) пропонують в залежності від їх функціонального впливу розділяти оперативні втручання на наступні групи. I. Операції, які спрямовані на зниження портальної гіпертензії. 290 1) зниження притоку крові в портальну систему: перев’язка або ендоваскулярна емболізація селезінкової артерії, перев’язка або ендоваскулярна емболізація печінкової артерії, перев’язка або ендоваскулярна емболізація черевного стовбуру, спленектомія. 2) відведення крові із портальної системи: а) органоанастомозуючі операції: оментопексія, спленопексія в плевральну порожнину чи за очеревинний простір, оменторенопексія, оментогепатодіафрагмопексія, операція Фегерешану. б) судинно-шунтуючі операції: портокавальний шунт, спленоренальний шунт, мезентерикокавальний шунт, мезентерикоренальний шунт, TIPSS (трансюгулярне портокавальне стент-шунтування). II. Операції, які направлені на ліквідацію симптомів і ускладнень портальної гіпертензії. а) місцева зупинка кровотечі: ендоскопічна склеротерапія, кліпування чи коагуляція вен, балонна тампонада, прошивання вен стравоходу і шлунку, емболізація лівої шлункової артерії, апаратне прошивання кардіоезофагіального переходу, внутрішня фундоплікація кардіоезофагіального переходу. б) роз’єднуючі операції: пересічення кардіального відділу шлунку, пересічення абдомінального відділу стравоходу, проксимальна резекція шлунку, гастректомія, операція Sugiura, операція Hassab-Paquet. в) операції, які направлені на відведення асцитичної рідини: лімфовенозні анастомози, операція Кальба, операція Опеля, операція Routte (перитонеовенозне шунтування), трасюгулярне перитонеовенозне шунтування. На теперішній час пересадка печінки являється основним методом в лікуванні портальної гіпертензії, зумовленої ураженням печінки в термінальній стадії. Пересадка печінки – одна із найбільш часто виконуючих трансплантацій, яка поступається за частотою лише трансплантації нирок. За 1998 рік в США було виконано 4 450 пересадок печінки. По сприятливим результатам втручань захворювання печінки систематизуються наступним чином: 1. Доброякісні ураження печінки з мінімальним або відсутнім ризиком рецидиву після трансплантації. 2. Доброякісні ураження печінки з високим ризиком рецидиву після трансплантації. 3. Злоякісні ураження печінки. ПОКАЗАННЯ ДО ТРАНСПЛАНТАЦІЇ ПЕЧІНКИ: 291 Алкогольний цироз печінки. Атрезія жовчних шляхів. Аутоімунний гепатит. Біліарний цироз (первинний чи вторинний). Вроджений фіброз печінки. Доброякісні нерезектабельні пухлини. Метастатичні нейроендокринні пухлини. Спадкові порушення метаболізму. Неонатальний гепатит. Нерезектабельна гігантська гемангіома. Гостра фульмінантна печінкова недостатність. Первинний рак печінки. Полікістоз печінки. Постнекротичний цироз печінки. Синдром Бада-Кіарі. Склерозуючий холангіт. Важка травма печінки. Протипоказання поділяються на абсолютні та відносні. До перших відносяться: виражена серцево-судинна недостатність, зловживання алкоголем, ВІЛ-інфекція, позапечінкові злоякісні утворення, сепсис. Відносні протипоказання: активна інфекція і метастатичне ураження печінки. Ідеальним донором вважається молода, повністю здорова постраждала людина, у якої констатували смерть головного мозку, але адекватно функціонують серцево-судинна система і забезпечується функція дихання. Поняття сумісництва донорської печінки для конкретного пацієнта включає в себе анатомічне співвідношення правого піддіафрагмального простору і гістосумісності за системами АВ0 і HLA. Саму трансплантацію печінки можна розділити на два окремих втручання: на донорі – забір печінки і на реципієнті – видалення пошкодженої печінки і імплантації донорської. ЖОВТЯНИЦЯ. Жовтяницею називають фарбування шкіри й слизуватих оболонок, склер у жовтуватий колір внаслідок нагромадження в тканинах надлишкової кількості білірубіна. Рівень білірубіна в крові при цьому підвищений. Жовтяниця є клінічним синдромом, характерним для ряду захворювань внутрішніх органів. Практичному лікареві надзвичайно важливо знати основні причини виникнення жовтяниці, особливості клінічного перебігу й діагностики різних видів жовтяниць. Залежно від причини підвищення рівня білірубіна в крові виділяють три основних типи жовтяниць. Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця виникає в результаті інтенсивного розпаду еритроцитів і надмірного вироблення непрямого білірубіна Ці явища виникають при гіперфункції клітин ретикулоендотеліальної системи (насамперед селезінки), при первинному й вторинному гіперспленізмі. Типовим прикладом можуть служити різні гемолітичні анемії При цьому утворення непрямого білірубіна настільки велике, що печінка не встигає перетворити його у зв'язаний (прямий) білірубін. Причинами гемолітичної жовтяниці можуть бути також різні фактори, які ведуть до гемолізу: гемолітичні отрути, всмоктування в кров продуктів розпаду великих гематом. Паренхіматозна (печінкова) жовтяниця розвивається в результаті ушкодження гепатоцитів, здатність яких зв'язувати вільний білірубін крові зменшується. При цьому прямий білірубін, що утворився, лише частково надходить у жовчні капіляри, а більша його частини вертається назад у кров'яне русло. Найбільш частими причинами паренхіматозних жовтяниць є вірусний гепатит, лептоспіроз (хвороба Васильєва - Вейля), 292 цироз печінки, отруєння деякими видами токсинів (чотирьох хлористий вуглець, тетрахлоретан, з'єднання миш'яку, фосфору й ін.). Механічна (підпечінкова, обтураційна) жовтяниця розвивається в результаті часткової або повної непрохідності жовчовивідних шляхів з порушенням пасажу жовчі в кишечник. Механічна жовтяниця частіше зумовлена холедохолітіазом, стриктурою великого дуоденального сосочка, пухлиною голівки підшлункової залози і жовчовивідних шляхів. На практиці легше всього поставити діагноз гемолітичної жовтяниці. При диференціальній діагностиці паренхіматозної й механічної жовтяниці виникають досить значні трудності. При гемолітичній жовтяницям шкірний покрив набуває лимонно-жовте забарвлення, жовтяниця виражена помірно, свербіння шкіри немає. При вираженій анемії можна визначити деяку блідість шкірного покриву й слизових оболонок на тлі наявної жовтяниці. Печінка нормальних розмірів або трохи збільшена. Селезінка помірно збільшена. При деяких видах вторинного гиперспленізму може бути виявлена виражена спленомегалія. Сеча має темний колір за рахунок підвищеної концентрації уробіліногена й стеркобіліногена. Реакція сечі на білірубін негативна. Кал інтенсивно темно-бурого кольору, концентрація стеркобіліну в ньому різко підвищена. В аналізах крові підвищення рівня непрямого білірубіна, концентрація прямого білірубіна не підвищена. Анемія, як правило, помірно виражена, ретикулоцитоз. ШОЕ підвищена. Печінкові проби, холестерин крові в межах норми. Рівень сироваткового заліза крові підвищений. При паренхіматозних жовтяницях шкірний покрив шафраново-жовтого кольору з рубіновим відтінком. Шкірна сверблячка виражена незначно. Такий характер жовтяниць відзначають тільки на ранніх стадіях її розвитку, а на 3-4 тиж. і дальше фарбування шкіри набуває жовтувато-зеленуватий відтінок внаслідок нагромадження в тканинах білівердіну. Печінка збільшена й ущільнена, болюча (при вірусному гепатиті, холангіті), може бути й зменшена, безболісна при пальпації (при цирозі печінки). Селезінка в більшості хворих доступна для пальпації. Доступна пальпації збільшена селезінка майже напевно дозволяє виключити механічний характер жовтяниці. Нерідко при паренхіматозній жовтяниці, зумовленої цирозом печінки, з’являються симптоми портальної гіпертензії (варикозне розширення вен стравоходу, гемороїдальні кровотечі, розширення підшкірних вен передньої черевної стінки). В аналізах крові визначають збільшення ШОЕ, підвищення рівня прямого й непрямого білірубіна, холестерин, як правило, не підвищений. Рівень заліза сироватки крові в нормі або дещо підвищений, концентрація протромбіну знижена. Рівень трансаміназ крові підвищений, особливо значно при паренхіматозній жовтяниці, зумовленої вірусним гепатитом. У сечі реакції на присутність уробіліну й уробіліногена різко підвищена. Білірубінурія має перемежований характер. При важких ураженнях печінкової паренхіми немає білірубінурії. Функціональні проби печінки мають важливе диференційно-діагностичне значення тільки на ранніх стадіях розвитку жовтяниці. При механічних жовтяницях тривалістю більше 4 тиж. за рахунок вторинного ушкодження гепатоцитів функціональні проби змінюються так само, як і при паренхіматозній жовтяниці. При механічних жовтяницях шкірний покрив набуває жовтувато-зелене фарбування, а при пухлинах - характерний землистий відтінок. При дуже тривалій механічній жовтяниці шкірний покрив набуває чорнувато-бронзове фарбування. При обтураційній жовтяниці, зумовленої жовчнокам’яною хворобою, на початку захворювання з’являються характерні приступи болю (печінкова колька. При пухлинах панкреатодуоденальної зони жовтяниця з'являється без відчуття болі. Свербіння шкіри виражене, особливо при високому рівні білірубінемії. Печінка в більшості хворих не збільшена. У половини хворих з пухлинами панкреатодуоденальної зони виявляють позитивний симптом Курвуаз’є. Селезінка при механічній жовтяниці не збільшена, не пальпується, лімфатичні вузли не збільшені. Випорожнення мають світле забарвлення, а при повній непрохідності жовчних шляхів (частіше викликане пухлиною) ахолічне. Сеча 293 здобуває темного забарвлення (кольору пива). В аналізі крові відзначається збільшення ШОЕ, лейкоцитоз (при гострому холециститі в поєднанні з холедохолітіазом). Концентрація прямого й непрямого білірубіна в крові різко підвищена. При холедохолітіазі, особливо при так званих "вентильних" каменях, білірубінемія носить ремітуючий характер, білірубінурія й уробілінурія мають перемежований характер. При пухлинах, які визвали повну непрохідність жовчовивідних шляхів, уробілінурія відсутня при збереженні білірубінурії. Рівень холестерину в крові підвищений, концентрація сироваткового заліза в нормі або навіть трохи знижена. Трансамінази крові помірно збільшені, а при тривалій жовтяниці можуть зростати більш значно. Відомо, що жовтяниця викликає виражені порушення обміну речовин і перед усім білкового, вуглеводного, жирового обміну, обміну вітамінів, порушується система згортання крові, нерідко супроводжується холангітом. Внаслідок цього в передопераційному періоді під час обстеження хворого необхідно проводити комплекс заходів, спрямований на нормалізацію порушених функцій організму, на боротьбу з холангітом, геморагічними розладами, зумовленими порушеннями що системи згортання крові. Ретельна передопераційна підготовка хворих з жовтяницею дозволяє виконати хірургічне втручання в більше безпечних умовах і зменшити частоту післяопераційних ускладнень. При механічній жовтяниці, обумовленої холедохолітіазом, стенозом великого дуоденального сосочка, новоутвореннями жовчовивідних шляхів і підшлункової залози, показано виконання ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії (ЕРПХГ). Суть цього методу дослідження полягає в наступному. Хворому проводять гастродуоденоскопію, у вертикальній гілці дванадцятипалої кишки знаходять великий дуоденальний сосочок, у просвіт якого через біопсійний канал ендоскопа вводять тонкий гнучкий катетер. Через цей катетер під контролем рентгентелевізійного екрана вводиться контрастна речовина (тріомбраст, кардиотраст і ін.) і роблять серію рентгенівських знімків. При цьому можна одержати заповнення як позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних шляхів, так і протоки підшлункової залози (Вірсунгової протоки). Цей спосіб дослідження є досить інформативним, але може бути використаний тільки в певних умовах - під контролем рентгентелебачення, при високій кваліфікації ендоскопіста. При неможливості виконання ЕРПХГ може бути використана черезшкірно- черезпечінкова холангіографія. Цей метод дослідження застосовується при механічній жовтяниці і значному розширенні жовчовивідних шляхів. Роблять черезшкірну пункцію правої частки печінки. Просуваючи голку по напрямку до воріт печінки, пунктують розширену внутрішньопечінкову жовчну протоку, евакуюють жовч і вводять 100-120 мл контрастної речовини, після чого роблять рентгенівський знімок. При даному методі дослідження можна одержати досить чітке зображення жовчовивідних шляхів, виявити причину механічної жовтяниці. Більш надійно і точно пункція розширених внутрішньопечінкових жовчних ходів здійснюється під візуальним контролем ультразвукового або комп’ютерно-томографічного дослідження. У цьому випадку голка точно попадає в жовчний хід. При необхідності у голку вводять провідник, по якому після витягу голки в жовчний хід просувають катетер для рентгенконтрастного дослідження або дренування жовчних шляхів. Після видалення голки з печінки можливе витікання жовчі за рахунок жовчної гіпертензії, що може привести до розвитку жовчного перитоніту і необхідності екстреного хірургічного втручання. Введення в жовчовивідні шляхи контрастної речовини шляхом пункції жовчного міхура під контролем лапароскопії дає можливість не тільки одержати зображення жовчних шляхів, але й оцінити макроскопічні зміни в печінці, жовчному міхурі й ін. Цей спосіб застосовують при неможливості виконання більше простих методів дослідження - холангіографії, УЗД, ЕРПХГ. КІСТИ ПЕЧІНКИ – це самостійна генетична одиниця з аутосомальною домінантною спадковістю або являє собою єдиний генетичний дефект з різноманітною 294 поширеністю, який викликає кістозні зміни різних органів. Ряд авторів вважають солітарні кісти печінки локальним проявом полікістозного захворювання. Інші автори вважають, що підчас ембріонального розвитку не виникає підключення до загальної системи жовчних шляхів окремих внутрішньодолькових і міждолькових жовчних протоків. Епітелій абберантних жовчних ходів активно секретує рідину, в результаті чого вони перетворються в кісту. Це підтверджується відсутністю жовчі і сполученням кіст з нормальними жовчними протоками в переважній більшості випадків. Кісти частіше зустрічаються в лівій долі печінки або на передньому краю правої долі. Розрізняють справжні і несправжні кісти печінки. Справжні кісти мають на внутрішній поверхні вистил з циліндричного чи кубічного епітелію. Несправжні кісти найчастіше є наслідком травми печінки. Їх стінка складається з фіброзно-зміненої тканини печінки або має запальний характер, при якому внутрішній шар кісти являє собою грануляційну тканину. Вміст кісти в основному це світла, прозора або злегка жовтувата рідина з домішками крові чи жовчі. Кваліфікація непаразитарних кіст печінки (Шалімов О.О. і співавт., 1993): I. По будові стінки кісти: 1) справжні; 2) несправжні. II. По кількості кіст: 1) поодинокі; 2) множинні; 3) полікістоз печінки. III. За клінічним перебігом: 1) неускладнені; 2) ускладнені (нагноєння, кровотеча в порожнину кісти, розрив стінки, портальна гіпертензія, механічна жовтяниця, печінкова недостатність). Перебіг практично безсимптомний, а суб’єктивні скарги з’являються лише в тих випадках, коли кіста досягає великих розмірів, що викликає атрофічні зміни тканини печінки і здавлює анатомічні структури. Найбільш частою скаргою є біль постійного характеру в правому підребер’ї чи в епігастральній ділянці. Може досить швидко наставати відчуття ситості і дискомфорт в животі після прийому їжі. Можливе виникнення жовтяниці як наслідок вдавлення жовчних шляхів, дегенерації чи цирозу печінки. Диференційний діагноз в першу чергу необхідно проводити з паразитарними кістами, для чого проводяться специфічні дослідження крові (серологічні реакції). Також диф. діагноз необхідно проводити з гемангіомами, цистаденомами, ретроперитонеальними пухлинами, пухлинами кишечника, брижі і підшлункової залози. Гостра симптоматика розриву кісти схожа з клінічною картиною при перфораційному апендициті чи виразки дванадцятипалої кишки, гострому панкреатиті чи холециститі, а також можливе співвідношення кіст печінки з даними захворюваннями. З метою діагностики використовуються наступні методи: ультразвукова діагностика, ангіографія, радіоізотопні методи дослідження (сцинтіграфія), комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна терапія, пункційна біопсія і лапароскопія. Оперативні втручання при кістах печінки коливаються в межах від пункції кісти до резекцій печінки, їх умовно можна розділити на дві категорії: 1. Умовно-радикальні: резекція ураженої частини печінки; тотальне висічення чи вилущення кісти з її оболонками. 2. Паліативні: часткове висіченні стінок кісти з ушиванням чи дренуванням залишкової порожнини; розкриття і випорожнення кісти з дренуванням залишкової порожнини; марсупалізація кісти; 295 цистоентеростомія, цистогастростомія; фенестрація кісти; черезшкірна пункційна аспірація; кріогенна дія на залишкові стінки кісти. При виконанні переважної більшості оперативних втручань в наш чаш широко застосовуються ендовідеохірургічні (лапароскопічні) операції. 7. Завдання для самоперевірки. 1.Вкажіть особливості анатомії печінки та жовчовивідних шляхів. 2.Класифікація обтураційної жовтяниці. 3.Клінічна картина хворих з механічною жовтяницею та гострою печінковою недостатністю. 4.Методи консервативної терапії і хірургічного лікування хворих з механічною жовтяницею та гострою печінковою недостатністю . 8.Ситуаційні задачі для самоконтролю: 1. Назвіть найбільш характерну ознаку жовтяниці пухлинного походження: A – пальпується пухлина B – збільшення розмірів печінки C – симптом Курвуаз’є D – шкірне свербіння Е – різкий біль в животі 2. Визначте найбільш характерну ознаку механічної жовтяниці при лабораторному дослідженні: A – високий вміст (показник) прямого білірубіну B – різке збільшення активності АЛТ і АСТ C – зниження функціональних показників печінки D – підвищення активності лужної фосфатази Е – зниження активності лужної фосфатази 3. Назвіть характерні ознаки механічної жовтяниці при інструментальному дослідженні: A – розширення жовчних проток при рентгеноконтрасному досліджені B – порушення жовчевідведення при радіогепатографії C – збіднення судинного малюнку при селективній ангіографії D – підвищення портального тиску при катетеризації пупкової вени Е – наявність конкрементів в жовчному міхурі при УЗД 4. Назвіть покази до невідкладної операції при механічній жовтяниці: A – вираженість жовтяниці B – тривалість жовтяниці C – наявність холангіту D – печінково-ниркова недостатність Е – перитоніт 5. Вкажіть найбільш часто виникаючі ускладнення після операцій з приводу тривалої механічної жовтяниці: A – тромбоемболія легеневої артерії B – гостра печінкова недостатність C – серцево-легенева недостатність D – шлунково-кишкова кровотеча Е – тромбофлебіт кінцівок 6. Які методи диференціальної діагностики жовтяниць найбільш інформативні: A – ретроградна ендоскопічна холангіопанкреатографія 296 B – лапароскопія C – пункційна біопсія печінки D – селективна ангіографія Е – внутрішньовенна холангіографія 7. Які лапароскопічні ознаки характерні для механічної жовтяниці: A – наявність рідини в черевній порожнині B – стеатонекрози на сальнику C – напружений, збільшений, безболісний жовчний міхур D – червоний колір печінки Е – наявність метастазів в печінці 8. Вкажіть три основних ознаки гемолітичної жовтяниці: A – темна сеча B – ахолічний кал C – збільшення селезінки D – анемія Е – високий вміст прямого білірубіну 9. Назвіть три головних ознаки хвороби Боткіна: A – наявність епіданамнезу B – наявність продромального періоду C – збільшення розмірів печінки D – значне збільшення розмірів селезінки Е – проноси 10. Назвіть основні принципи передопераційної підготовки хворих з механічною жовтяницею: A – корекція системи згортання крові B – поповнення глікогенного запасу C – корекція порушень вітамінного обміну D – корекція електролітних порушень Е – призначення великих доз жовчогінних засобів 11. Визначте основні методи оперативних втручань при механічній жовтяниці, обумовленій холедохолітіазом: A – холедохолітотомія, зовнішній дренаж холедоха B – холедохолітотомія з біліодегестивним анастомозом C – ендоскопічна папілотомія D – резекція холедоху та зовнішній дренаж Е – резекція холедоху та внутрішній дренаж 12. Найбільш частими причинами позапечінкової блокади портального кровообігу є: A – цирроз печінки B – тромбоз нижньої полої вени C – облітерація або стеноз селезінкової вени D – облітерація або стеноз воротної вени E – тромбоз печінкових вен [С, D] 13. З метою оцінки ефективності передопераційної підготовки у хворих з внутрішньопечінковою портальною гіпертензією необхідне дослідження в динаміці: A – показників згортувальної системи крові 297 B – загальний білок і його фракції C – електроліти крові D – функціональні проби печінки E – клінічні показники крові [A, B, C, D, E] 14. При компенсованому циррозі печінки з варикозно розширеними венами стравоходу та рецидивами кровотечі з них, при зниженні загального об’єму крові, що протікає через печінку, показана: A – спленектомія B – дренування черевної порожнини C – оментопексія D – накладання артеріовенозного анастомозу E – накладання портокавального анастомозу [D, E] 25. Необхідними ланками консервативного лікуваня кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу є: A – використання зонду обтуратора B – гіпотермія шлунку C – використання склерозуючих розчинів D – використання пітуітрина E – використання інгібіторів фібриноліза [A, D, E] Література : 1. Алиханов Р.Б. Вишневский В.А. „Внутрипеченочный литиаз” (обзор литературы). „Анналы хирургической гепатологии” 2006, т. 11, №2, с. 100-104. 2. Ахмедов А.М., Огилов У.Б., Мирходнаев И.А. и др. „Лечение эхиннококоза печени”. „Анналы хирургической гепатологии” 2002 т. 7, №2, с.35-38. 3. Березнинский Я.С., Захараш М.П., Мішалов М.П., Мішалов В.П.”Хірургія” 2007, т.2, - 628 с. 4. Бойко В.В. и др. „Портальная гипертензия и ее осложнения”. Х.: ФОП Мартыняк, 2008. – 335 с. 5. Борисов А.Е. и соавт. „Непаразитарные кисты печени”. СПб.: Издание предприятия ЭФА, 2000. – 82 с. 6. Брицкая Н.Н.-”Современные аспекты использования миниинвазивных методов декомпресии билиарной системы у больных механической желтухой”. Врачебная тактика 2006, №3, С. 55-59. 7. Кондратенко П.Г., Русин В.И. „Неотложная хирургия органов брюшной полости”. 2013 – 516 с. 8. Радченко В.Г. и соавт. „Хронические заболевания печени (этиология, клиника, диагностика, лечение, эпидемиология и профилактика)”. СПб.: Узд. „Лань”, 2000. – 192 с. 9. Хазанов А.И. „Изменения и уточнения клинических оценок в дифференциальной диагностике желтух”. Российский журнал гастроентерологии, гепатологии, колопроктологии, 2004, №2, с. 9-15. |