Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
ТЕМА 6. ГНІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ШКІРИ ТА М’ЯКИХ ТКАНИН. ДІАГНОСТИКА, ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА. МЕТОДИ КОНСЕРВАТИВНОГО І ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ 1.Актуальність теми. Гнійно-запальні захворювання шкіри, мяких тканин у хірургічних хворих складають приблизно 30% від усіх пацієнтів. Знання класифікацій, клінічної картини, діагностики, сучасних методів лікування цієї патології дає можливість студентам засвоїти необхідний об’єм знань в підготовці майбутніх лікарів на сучасному рівні. 2. Конкретні цілі – ознайомитись із епідеміологічними дослідженнями захворюванності на гнійні ураження шкіри та м’яких тканин в Україні та світі. 2.1. Знати: основні положення етіології, патогенез, класифікацію, клінічні ознаки, методи додаткового обстеження хворих із гнійними процесами шкіри та м’яких тканин. 2.2. Вміти: збирати скарги, анамнез хвороби, методично правильно проводити огляд хворого, формулювати діагноз, обирати найбільш інформативні додаткові методи діагностики та лікувальну тактику при гнійно-запальних захворюваннях м’яких тканин. Також вміти: - сформулювати діагноз захворювання; -зібрати анамнез , провести фізікальне обстеження хворого; -скласти план лабораторних і інструментальних обстежень; -провести диференційну діагностику; -обгрунтувати тактику і методи лікування; -брати участь в операціях з приводу гнійно-запальних захворювань м’яких тканин; -вести хворих в післяопераційному періоді стаціонарно і амбулаторно. 2.3. Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у пацієнтів із гнійно-запальними захворюваннями шкіри та м’яких тканин. 2.4. Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими з гнійними захворюваннями шкіри та м’яких тканин, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій. 3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція) Дисципліна Знати Вміти Попередні дисципліни: Анатомія людини Анатомію клітковинних просторів . Нормальна фізіологія Фізіологію клітковинних просторів Патологічна фізіологія Патогенез розвитку ускладнень запальних захворювань мяких тканин Патологічна анатомія Морфологічні зміни клітковинних прорсторів Пропедевтика внутрішніх Клінічні прояви та методи Проводити фізикальне 132 хвороб діагностики гнійних захворювань шкіри та мяких тканин. обстеження хворих з патологією шкіри та мяких тканин Наступні дисципліни: Ендокринологія, хірургія, анетезіологія, клінічна фармакологія Провести диференційну діагностику змін шкіри та мяких тканин при цукровому діабеті. Застосувати отриманні знання для вибору оптималнх способів знеболення та лікування Внутрішньопредметна інтеграція Питому частку гнійних захворювань шкіри та мяких тканин в структурі хірургічних захворювань, зв’язок даної патології з іншими хірургічними захворюваннями. Результати та наслідки їх лікування, методи профілактики. Проводити диференційну діагностику ускладнень, що виникають при гнійних захворюваннях шкіри та мяких тканин. Оцінювати ефективність результатів лікування, використовувати методи профілактики 4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами: № п\п Назва обов’язкових навиків по темі Ступінь засвоєння Ознайомився Опанував Оволодів 1. Збирати скарги та анамнез у хворих з гнійною патологією шкіри та м’яких тканин + 2. Виконувати фізикальні методи обстеження Інтерпретувати дані рентгенологічного обстеження Виконувати діагностичну пункцію + + + 3. Проводити диференційну діагностику гнійних захворювань шкіри та м’яких тканин + 4. Визначати лікувальну тактику гнійних захворювань шкіри та м’яких тканин + 4.2.Методичне забезпечення заняття 1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня. 2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4..Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбовою літературою. 4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою 133 Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити : 1.Етіологію Назвати основні етіологічні фактори гнійних захворювань шкіри та м’яких тканин 2.Патогенез Визначити патогенетичні процеси при гнійних захворювіннях шкіри та м’яких тканин. 3.Класифікацію Скласти класифікацію гнійних захворювань шкіри та м’яких тканин 4.Клініку Назвати основні клінічні симптоми гнійних захворювань шкіри та м’яких тканин. 5.Діагностику Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики данної патології. 6.Диференційну діагностику Заповнити таблицю диференційної діагностики гнійних захворювань шкіри та м’яких тканин. 7.Лікувальну тактику Скласти схему лікування гнійних захворювань шкіри та м’яких тканин. 4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями та навичками. Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою фізикального обстеження хворого Виконати в наведеній послідовності Огляд, перкусія, пальпація та аускультація хворих. Розрізняти перкуторні звуки, аускультативні дані, дані пальпації мяких тканин Навчитись правильно оцінювати та інтерприту-вати резуль-тати інстру- ментальних досліджень хворих Рентгенографія Діагностична пункція Диференціювати ступінь ураження кісткової тканини. Розрізняти характер отриманого вмісту. Визначити лікувальну Консервативна терапія Застосовується на початкових стадіях захворювання та обов’язково доповнює хірургічне лікування Оперативні втручання Основний метод лікування хворих з гнійними захворюваннями шкіри та м’яких тканин Терапія полягає в дезінтоксикації, застосуванні протимікробних препаратів, антибіотикотерапія Пункція діагностична 134 5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1.Підготовчий етап. Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. 5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття. Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати. 5.3.Заключний етап. Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього. 6. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття: 6.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення Фурункул Гідраденіт Бешиха гостре гнійне запалення волосяного фоллікула і оточуючих його тканин. гнійне запалення потових залоз, яке частіше викликає золотистий стафілокок. гостре серозно-ексудативне запалення шкіри, яке викликається стрептококом. Карбункул Абсцес Флегмона гостре гнійно-некротичне запалення декількох волосяних мішечків і сальних залоз з утворенням загального інфільтрата і некрозом шкіри і підшкірної клітковини. це відмежоване гнійне запалення,яке може виникати в різних тканинах і органах. гостре розлите запалення жирової клітковини. 6.2. Теоретичні питання до заняття: 10. Анатомія клітковинних просторів. 11. Анатомічна будова шкіри. 12. Класифікація, етіологія та патогенез гнійно-запальних процесів. 13. Назвіть класифікацію бешихи. 14. Який патогенез в розвитку гнійних захворювань шкіри та м’яких тканин? 15. Яка клінічна картина бешихи? 16. Яка клінічна картина флегмони стопи? 17. Яка клінічна картина гідраденіту? 135 18. Яка клінічна картина карбункулу? 19. Методи діагностики гнійних захворювань шкіри та м’яких тканин. 20. Диференційна діагностика гнійних захворювань шкіри та м’яких тканин. 21. Принципи лікування гнійних захворювань шкіри та м’яких тканин. 22. Показання до різних методів лікування гнійних захворювань шкіри та м’яких тканин. 23. Особливості хірургічних втручань при гнійних захворювань шкіри та м’яких тканин. 24. Профілактика і лікування хворих з гнійно-запальними процесами, реабілітація. 6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті: 7. Зібрати та оцінити скарги хворого із гнійними захворюваннями шкіри та м’яких тканин, дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати; 8. Визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження; 9. Правильно тлумачити результати клінічних аналізів, діагностичної пункції, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження; 10. Вміти надавати першу допомогу при гнійних захворюваннях шкіри та м’яких тканин; 11. Визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих; 12. Призначити передопераційну підготовку хворим; 13. Асистувати при оперативних втручаннях 8. Скласти індивідуальну програму післяопераційного лікування. 9. Діагностувати ускладнення після операції. 10. Призначити медикаментозне лікування. 11. Виконувати заміну пов’язок. 12. Знімати шви. 13. Здійснювати догляд за дренажами. 14. Видаляти дренажі. 15. Виконувати в/м та в/в введення лікарських препаратів. 16. Оформити історію хвороби. 17. Оформити лікарняний лист. 18. Виписати рецепт. 19. Оформити витяг з історії хвороби. 20. Надати правильні рекомендації після операцій з приводу гнійних захворювань шкіри. 21. Здійснювати прогноз результатів оперативного втручання. 22. Дотримуватись правил деонтології у відносинах з хворими, його родичами та медичним персоналом. 6.4. Зміст теми: Графологічна структура теми. 6.4.1. Фурункул Визначення Фурункул – це гостре гнійно-некротичне запалення волосяного фолікула та його сальних залоз 136 Етіопатогенез Виникнення фурункула пов’язане із попаданням до волосяного фолікула золотистого стафілокока. По мірі розвитку запалення та формування гнійно-некротичного срижня навколо волосяного фолікула утворюється запальний грануляційний вал, який попереджує розповсюдженню інфекції на навколішню підшкірну клітковину та придатки шкіри. У більшості випадків захворювання закінчується відторгненням гнійно-некротичного стрижня разом із волосом, після чого ознаки запального процезу стають менш вираженими та на місці фурункула залишається малопомітний рубець. Клініка В період формування інфільтрату хворі відмічають загальні прояви захворюваня: слабкість, підвищення температури тіла, больові відчуття. Часто відмічають реакцію регіонарних лімфатичних вузлів. В крові відмічається лейкоцитоз, підвищується ШОЕ. Час формування інфільтрату та гнійно-некротичного стрижня у кожного пацієнта індивідуальні. В середньому інфільтрат формується протягом перших двох діб захворювання, а гнійно-некротичний стрижень – лише на 5-7 добу. В подальшому стрижень відходить зовні разом із загиблим волосом та некротичною ділянкою шкіри, в результаті чого в центрі інфільтрату формується кругла рана глибиною від 0,5 до 1,5 см, що має назву кратер фурункула. При цьому швидко купується загальна симптоматика та реакція лімфовузлів. Інфільтрація шкіри розрішується, рана заповнюється грануляціями та загоюється. Інколи запальний процес виходить за межі грануляційного валу та переходить на навколішні тканини із формуванням абсцесу та флегмони. У випадках, коли найближча підшкірна вена залучена до запального процесу від фурункула, який локалізується поблизу, це призводить до утворення тромбів. Потрапляння патогенного стафілококу до кровеносної системи призводить до генералізації процесу. Найбільш небезпечні фурункули, які розташовані на верхній губі та вище носогубної складки. Венозний відтік від даної ділянки відбувається через лицьові та глазничні вени до кавернозного синусу. Тромбоз останнього призводить до розвитку гнійног базальног менингіту та оптохіазального арахноїдіту. Загальний стан хворого прогресивно погіршується, температура тіла сягає 41°С, зявляється ригідність м’язів потилиці, порушення зору, втрата свідомості. Такий перебіг фурункула називають злоякісним, а лікуваня пацієнтів проводять в умовах реанімаційного відділення. Діагностика Діагностика фурункула не є складною. На ураженій шкірі, біля основи волоса, спочатку з’являється незначна епідермальна пустула із гіперемією навколішніх тканин. Загальної симтоматики, як правило не буває. Інколи відмічається місцевий зуд. У подальшому пустула розкривається та висихає, утворюючи після себе незначну кірку темного кольору, під яким поступово формується некроз шкіри. Одночасно навколо волосяного фолікула формується запальний інфільтрат, який конусовидно виступає над поверхнею шкіри. Шкіра над інфільтратом різко гіперемована, натягнута, в центрі чітко візуалізується ділянка некрозу. Лікувальна тактика Лікування неускладнених форм фурункула проводять, як правило, амбулаторно. Госпіталізація показана при фурункулах розташованих на обличчі вище верхньої губи, фурункулах новонароджених, ускладнених формах фурункула. Місцеве лікування спрямоване на купування запального процесу безпосередньо у вогнищі. Проводять обробку вогнища розчинами антисептиків та гіперосмолярними мазями, які 137 сприяють розмягченню шкіри над фурункулом та попереджують розвиток інфекції. Доцільне фізіотерапевтичне лікування: місцеве УФО в суберитемній дозі в комбінації із магнітолазерною та УВЧ- терапією.Своєчасне проведення даного лікування призводить до регресу інфільтрату, або більш швидкому дозріванню фурункула та відходження некротичних мас. Антибактеріальна терапія при неусладнених формах фурункула не застосовується. Розсікати фурункули не можна. Це сприяє пошкодженню грануляційного валу та розповсюдження процесу на навколіші тканини. Хірургічна тактика носить очікувальний характер. Лише у випадках, коли при дозрілому фурункулі через щільний некроз повністю сформований гнійно-некротичний стрижень не в змозі самостійно відійти, в таких випадках доцільно проведення хірургічного втручання. Яке полягає в розширенні гирла гнояка для полегшення відтоку гною. 6.4.2. Карбункул Визначення Карбункул – гостре одночасне запалення кількох поряд розташованих волосяних фурункулів та їх сальних залоз Етіопатогенез Захворювання, у більшості випадків, спричинене Stafylococcus aureus в результаті ураження кількох волосяних фолікулів. Деструктивний процес посилюється за рахунок приєднання інших патогенних мікроорганізмів ( Streptococcus spp., E. Coli) які поряд із стафілококом призводять до порушення кровообігу та формування мікротромбозів. Наступає некроз жирової тканини та фасції. Уражені тканини роплавляються із утворенням значної кількості гною, який виділяється зовні через численні отвори в некротизованій шкірі, що нагадує бджолині соти. Клініка На шкірі зявляється незначний запальний інфільтрат, який швидко збільшується у розмірах, переходячи на волосяні фолікули та сальні залози. Шкіра над інфільтратом напружена, набрякла, різко гіперемована. Через розвиток тромбозів та порушення кровообігу в шкірі остання набуває багряного кольору. Шкіра без кровопостачання некротизується, тканини підлягають гнійному розплавленню, некротичний епідерміс проривається в декількох місцях та через сформовані отвори зовні виходить вершкоподібний гній. Поступово окремі отвори зливаютья в один загальний. Загальний стан хворого порушений. Хворого турбують інтенсивні болі в ділянці ураженої ділянки, температура тіла сягає 40°С, має місце тахікардія та виражена інтоксикація. Зниження апетиту, нудота, блювота, безсоння. При генералізації інфекції розвивається анемія, токсичний нефрит, гепатит та токсична міокардіопатія. Діагностика Діагностика карбункула не складна через наявність характерних клінічних ознак Лікувальна тактика Хірургічна тактика при лікуванні карбункула має бути активною. Оперативне лікування проводиться по невідкладним показам під місцевим знеболенням. Виконують хірургічну обробку гнійно- некротичного вогнища із висіченням усіх нежиттєздатних тканин. Операцію закінчують ретельним гемостазом, промиванням рани розчинами антисептиків, рихлою тампонадою рани серветками, змоченими водорозчинними мазями. Механічне видалення некротичних тканин проводять під час щоденних перевязок. В другій фазі раньового процесу для стимуляції репаративних процесів в рані застосовують 138 гелеві пов’язки, мазі, застосування ауто- та алогенних клітин шкіри (фібробластів та кератиноцитів). Наступним етапом лікування карбункула є пластичне закриття раньового дефекту. Найбільш часто використовують пластику місцевими тканинами та аутодермопластику. Протягом усього періоду лікування хворим проводять антибіотикотерапію, фізіотерапевтичне лікування та симптоматичну терапію. 6.4.3. Гідраденіт Визначення Гідраденіт гнійний – це гостре гнійне запалення потових залоз Етіопатогенез Захворювання повязують із ожирінням, неохайнітстю, діабетом та механічними пошкодженнями під час гоління. Сучасні дезодоранти перешкоджають потовиділенню, тим самим стафілокок, замість того, що виходити зовні сприяє розвитку запалення усередині потової залози. Частіше всього захворювання викликає золотистий стафілокок, який попадає до залози через мікротріщини. Найбільш частою локалізацією гідраденіту є пахвові ділянки. Стафілококи попадаючи до потової залози починають активно розмножуватись, утворюється інфільтрат, який згодом розплавляється та руйнує потову залозу. Клініка Розвиток гнійного гідраденіту розпочинається із формування болючого вузлика. Згодом, через 1-2 доби вузлик збільшується та сягає 1,5-2 см в діаметрі, шкіра над ним змінена, полусферично випинається, червоніє. Тим часом біль наростає набуває вираженого характеру, заважає рухам. Згодом шкіра над інфільтратом розплавлюється, зявляється флюктуація та через незначний отвір зовні виходиь гній. На формування інфільтрату та гнояка у середньому йде 7-10 діб. В процесі розвитку по лімфатичним шляхам інфекція може переходити на сусідні залози утворюючи тим самим інфільтрат із пяти-семи залоз. Стан хворого погіршується, набряк наростає, в ділянці пахвинної ямки мають місце інфільтрат із одночасно відкритими на поверхню ряда гнояків, які нагадують вимя суки, що годує. При неадекватному та несвоєчасному лікуванні підшкірна клітковина розплавляюється, гнояки зливаються між собою, формується флегмона. При гнійному ураженні кількох залоз може розвинутись ендогенна інтоксикація. Лікувальна тактика Поодинокий гідраденіт лікують амбулаторно. При рецидивуючому перебігу захворювання показана госпіталізація до стаціонару із призначенням інфузій антистафілококової плазми, УФО та лазерне опромінення шкіри, імуностимулюючі препарати, вітаміни та курси антибактеріальними препаратами із напівсинтетичними пеніцилінами та цефалоспорінами 1-го та 2-го ряда, знеболюючі препарати. Оперативне лікування проводять після нагноєння абсцесу. Шкіру над гнояком розрізають, порожнину вимивають розчином антисептиків, дренують. При наявності декількох гнояків їх також дренують одночасно. Якщо вогнижа розташовані близько одне іля одного, то доцільно проведення радикальне висічення гнояків із накладеням первинного шва. В подальшому проводять перев’язки із високоосмолярними мазями на водоозчинній основі. Прогноз сприятливий. 6.4.4. Абсцес Визначення Абсцес - обмежена гнійно-некротична ділянка у тканинах або органах. Етіопатогенез Розвиток абсцесу пов’язаний із проникненням патогенних 139 мікроорганізмів в тканини через мікротравми, а також гематогеннм або лімфогенним шляхом. Характерна особливість абсцесу – обмеження гнійно-некротичних мас від оточуючих тканин щільною піогенною капсулою. На початкових стадіях тканини інфільтруються лейкоцитами утворюючи запальний інфільтрат. Одночасно, в результаті неспецифічної запальної реакції оранізму, навколо гнояка формується грануляційний вал. Поступово інфільтрація розплавлюється та утворюється порожнина, яка заповнена гноєм та грануляційною тканиною. З часом грануляції “дозрівають” та з боку здорових тканин перетворюються на сполучну тканину, таким чином піогенна оболонка набуває двошарової будови. Клініка Клінічні симптоми характерні для гнійного запалення. Зявляються болі у ділянці гнояка, набряк, гіперемія та флюктуація. Стан хворого погіршується, з’являється слабкість, зниження апетиту, порушення сну. Температура сягає фебрильних значень у вечірні години. Слід памятати, що припухлість, гіперемія та флюктуація можуть бути відсутніми. В таких випадках, для уточнення діагнозу, затосовують УЗ дослідження або діагностичну пункцію. Диференційну діагностику при абсцесах проводять із туберкульозом, гематомою, гемангіомою, судинною аневризмою, лімфаденітом. Правильно поставити діагноз гемангіоми та аневризми допомогає ультразвукове дуплексне сканування та ангіографія. Діагностична пункція дозволяє підтвердити діагноз гематоми, УЗ – лімфаденіту. Лікувальна тактика Хірургічне лікування абсцесів направлено на хірургічну обробку гнояка, його санацію та дренування. Розріз виконується по силовим лініям у місці найбільшої флюктуації. Після випорожнення гнояка проводять ревізію порожнини тупим шляхом, руйнуючи перемички та кармани, уникаючи пошкодження піогенної оболонки. Після ревізії порожнину промивають розчинами антисептиків та рихло дренують. Після очищення рану ведуть на водорозчинних мазях до повного її закриття або накладають вторинні шви. Добре зарекомендували себе способи лікування абсцесів за допомогою аспіраційно-промивного та проточно-промивного методів дренування. В післяопераційному періоді призначають емпіричну антибіотикотерапію, знеболюючі та перев’язки. У пацієнтів на цукровий діабет проводять корекцію глікемії. Із фізіотерапевтичних методів призначають магнітотерапію. 6.4.5. Флегмона Визначення Флегмона – гостре розлите гнійне запалення підшкірної клітковини та клітинних просторів Етіопатогенез Етіологія флегмони у більшості випадків пов’язана із проникненням мікроорганізмів у підшкірну клітковину. На відміну від абсцесу при флегмоні не відбувається відмежування гнійно-запального вогнища від навколішніх тканин а інфекційний процес повільно розповсюджується по рихлим клітинним просторам. На початковому етапі тканини інфільтруються запальним ексудатом, який просякнутий мікроорганізмами та лейкоцитами. Згодом інфіковані тканини піддаються гнійному розплавленню з утворенням численних мікроабсцесів, які потім зливаються, утворюючи одну гнійну порожнину. Не обмежений грануляційним валом запальний ексудат розпосюджується по клітинним просторам вздовж судин та нервів 140 переходячи із одного футлярного простору до іншого. В залежності від локалізації уражених клітинних просторів розрізняють епіфасціальну (розташовану над власною фасцією) та субфасціальну (міжм’язову) форми флегмони. Гнійне запалення клітковини прямої кишки називають парапроктитом, межистіння – медіастенітом, здухвинної ямки – псоїтом, клітковини нирки – паранефритом, молочної залози – маститом. Клініка Флегмона розвивається гостро, має буремний перебіг та характеризується швидким формуванням (5-7 доба) розлитої припухлості із вираженою, без чітких меж гіперемією, сильними пульсуючими болями, підвищенням температури до фібрильної, прогресуючою інтоксикацією. Щільний, болючий, запальний інфільтрат поступово стає мяким, над ним зявляється флюктуація. Болі та температура носять постійний характер, порушується сон, зявляються озноби, знижується апетит, мають місце нудота та блювота. В аналізах крові відмічають лейкоцитоз із нейтрофільозом, появу юних форм, зниження гемоглобіну, лімфопенію, підвищення ШОЕ. Кількість сечі зменшується (токсичний нефрит). У важких випадках у хворих відмічається втрата свідомості та марення. Лікування Хірургічне лікування проводять в терміновому порядку. Операцію проводять під загальним знеболенням незалежно від локалізації, форми та стану пацієнта. Проводять широкі розрізи для повноцінної ревізії та санації гнійного вогнища. При субфасціальній флегмоні розсікають фасцію та проводять ревізію субфасціального простору з оглядом паравазальної, параневральної та міжм’язевої клітковини. Операцію закінчують ретельним гемостазом, рихлою тампонадою рани севетками змоченими розчином антисептиків. Інтраопераційно проводять ультразвукову кавітацію або обробляють рану енергією плазми та окису азоту. При локалізації флегмони на кінцівці після накладання пов’язки проводять гіпсову імобілізацію. Місцеве лікування раньового процесу в післяопераційному періоді проводять із застосуванням антисептиків, кавітації. Закінчують перев’язки тампонадою рани серветками із високоосмотичними антибактеріальними мязями. Для стимуляції процесів регенерації рані застосовують гельові повязки, сучасні біомедичні технології (фібробласти, кератиноцити). В подальшому, після повного очищення рани, проводять її пластичне закриття одним із способів. Консервативна включає антибактеріальну терапію цефалоспоринами 1-4 поколінь, фторхінолонами із метронідазолом, лінкозамінами. Антибактеріальну терапію слід проводити до закриття рани. Інфузійна терапія проводиться зразу ж піля госпіталізації хворого. Об’єм інфузій підбирають індивідуально. Посиндромна терапія має бути спрямована на усунення больового синдрому, покращення стану та сну пацієнта. 6.4.6. Бешиха Визначення Бешиха – гостре інфекційне захворювання стрептококової етіології, що характиризується ендогенною інтоксикацією, алергічними реакціями, а також місцевими запальними змінами шкіри та слизових оболонок. 141 Етіопатогенез Збудник захворювання – β гемолітичний стрептокок групи А, який попадає в організм через пошкоджену шкіру. Існують також лімфогенний та гематогенний шляхи розвитку бешихи. При інвазії Streptococcus pyogens в підшкірну клітковину разом із анаеробними мікроорганізмами розвивається некротичний фасциїт або неклостридійний некротичний целюліт. Дані форми бешихи є укладненими та потребують негайного оперативного лікування. Класифікація Виділяють чотири форми бешихи: i. еритематозну; ii. еритематозно-бульозну; iii. еритематозно-геморагічну; iv. бульозно-геморагічну. Виділяють також первинну та вторинну форми бешихи. Остання ускладнює перебіг інших гнійних процесів (фурункул, інфікована рана). Клініка Захворювання розпочинається раптово із ознобів та різкого підьому температури до 39-40ºС, тахікардії, слабості, ломоти у кістках, головної болі, нудоти та блювоти. Загальна симптоматика, як правило, випереджає на 6-24 години розвиток місцевих проявів захворювання. При еритематозній формі бешихи з’являється обмежене інтенсивне почервоніння ураженої ділянки, відчуття жару та пекуча біль.Червона ділянка дещо виступає над поверхнею здорової шкіри та відмежований від неї запальним валом із нечіткими кордонами у вигляді “язиків полум’я” або “географічної карти”. Поступово розвивається набряк. При еритематозно-бульозній формі утворюються епідермальні міхурці заповнених серозним ексудатом. При еритематозно-геморагічній формі відмічаються геморагії по типу зливних інфільтратів. Місцеві симптоми залежать від розташування. На обличчі зазвичай має місце еритема із вираженим набряком, на волрсяній ділянки голови не буває міхурців, зате часто розвиваються некротичні зміни. На кінцівках нерідко розвиваються абсцеси та некрози шкіри, які потребують подальшого оперативного лікування. Лікування Антибактеріальну терапію проводять препаратами пеніцилінового ряду. Бензілпеніцилін призначають в дозуванні 6-12 млн од. на добу, оксацилін – 2-4 г, амоксацилін + клавуланат – 3-6 г на добу, ампіциллін + сульбактам 1,5-3 г на протязі 5-7 діб. Місцеве лікування проводять при усіх формах бешихи. Місцево застосовують компреси з 25 % розчином димексиду із додаванням антибіотиків, антигістамінних препаратів та гепарином. Ускладнені форми бешихи підлягають оперативному лікуванню. В подальшому на перев’язках застосовують мазі на водорозчинній основі та проводять пластику раньових дефектів. 7. Завдання для самоконтролю. А. Завдання для самоконтролю (тестові звадання) 1. Який мікроорганізм є збудником бешихи? А. Золотистий стафілокок; В. Кишкова палочка; С. β гемолітичний стрептокок групи А; D. Протей. 2. Назвіть мазі на водорозчинній основі. 142 А. Левомеколь; В. Офлокаїн; С. Лінімент бальзамічний Вишневського; D. Агросульфан. 3. При якому захворюванні на шкірі мають місце “язики полум’я”? А. Фурункул; В. Бешиха; С. Флегмона; D. Абсцесс. 4. Яке із гнійно-некритичних захворювань шкіри характеризується ознобами та інтоксикацією, яка випереджає місцеві прояви? А. Гідраденіт; В. Абсцес; С. Бешиха; D. Флегмона. 5. Яка група антибіотиків патогномонічна для лікування бешихи? А. Пеніциліни; Б. Фторхінолони; В. Цефалоспоріни; D. Аміноглікани. 6. При якому захворюванні шкіри уражається потова залоза? А. Фурункул; В. Карбункул; С. Бешиха; D. Гідраденіт. 7. Як називається гнійне запалення навколопрямокишкової клітковини? А. Псоіт; В. Медиастиніт; С. Мастит; D. Парапроктит. 8. Основний принцип лікування неускладненого фурункула: А. Антибіотикотерапія; В. Оперативне; С. Консервативне; D. Фізіотерапевтичне 9. Основний метод лікування карбункула: А. Оперативний; В. Фізіотерапевтичний; С. Консервативний; D. Антибіотикотерапія. 10. Вкажіть основне ускладнення рецидивуючої бешихи нижніх кінцівок: А. Контрактура; В. Лімфостаз; С. Патологічний перелом; D. Грибкове ураження стоп. 143 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 С А В С А D D С А В Б. Ситуаційні задачі для самоконтролю: 1. У хворого 36 років в ділянці с/3 правого стегна появилася біль, гіперемія, інфільтрація тканин. Підвищилася температура тіла до 37,5С. Флюктуація не визначається. Ваша тактика? Методи лікування? 2. Хворий 25 років 5 днів назад отримав забій лівої гомілки, появилось локальне ущільнення в с/3 гомілки. 3 дні тому появилась висока температура, болі в гомілці наростають. При пальпації в ділянці гомілки різка болючість, інфільтрат. Методи діагностики? Ваша тактика? 3. У хворої 70 років 3 дні назад появилась виражена гіперемія лівої гомілки, висока температура до 40С. При огляді сьогодні на фоні вираженої гіперемії появилися пухирці. Ваш діагноз? Методика лікування? 4. У хворого 75 років появились болі і ущільнення в ділянці спини. Висока температура до 39С. В анамнезі цукровий діабет. При огляді – в верхній частині грудної клітини на задній поверхні виявлено інфільтрат з багатьма гнійними стрижнями. Високий рівень цукру в крові, інтоксикація. Ваш діагноз? Тактика у даного хворого? Методи лікування? 5. Хворий 40 років 7 днів тому відмітив у лівій пахвинній ділянці ущільнення, яке згодом збільшувалось. Згодом на місці утворення зявилось гіперемія із гнійним вмістом. Ваш діагноз? Тактика? 6. У хворого 56 років в ділянці носогубного трикутника має місце ущільнення із гнійним стрижнем посередині. Відмічається набряк навколішніх тканин. Стан хворого важкий. Хворий в’ялий, адинамічний, температура тіла сягає 40ºС. Ваш діагноз? 7. У хворого 65 років 3 дні тому в ділянці заднього проходу зявилось ущільнення, яке було болісне та заважало акту дефекації. Згодом болі та набряк наростали та стали нестерпними. При огляді перианальної ділянки відмічається ущільнення розмірами 5х5 см округлої форми розташоване на ХІ годинах відступаючи на 2 см від анального отвору. Ваш діагноз? Тактика лікування? 14. У хворого 23 років на місці фурункула сідниці з’явились гіперемія та набряк, болі стали постійними та носять шарпаючий характер. Стан хворого середньої важкості, температура тіла 38ºС. На лівій сідниці, в ділянці зовнішнього нижнього квадранту пальпується ущільнення та гіперемія до 5 см в діметрі. Посередині флюктуація. Ваш діагноз? Тактика? 15. Хвора, годуюча мати, 30 років скаржиться на сильні болі розпираючого характеру в ділянці правої молочної залози протягом останніх 2 діб. Підвищення температури тіла до 40º, погіршеня загального стану. Обєктивно: в ділянці верхнього зовнішнього квадранту правої молочної залози ущільнення розміром до 10 см в діаметрі, посередині флюктуація. Ваш діагноз та тактика? 16. Хвора 56 років звернулась до лікаря зі скаргами на болі в правій сідничній ділянці, підвищення тамператури тіла до 39ºС. З анамнезу відомо, що 5 діб тому сусідка в домашніх умовах хворій виконала ін’єкцію гіпотензивних препаратів. Обєктивно: в 144 ділянці нижнього зовнішнього квадранту правої сідниці має місце припухлість та гіперемія. При діагностичній пункції отримано гній. Ваш діагноз та тактика? № задачі Правильна відповідь 1 Починаюча флегмона правого стегна. Антибіотикотерапія. 2 Нагноєна гематома правої гомілки. Оперативне лікування. 3 Бешиха, еритематозна форма. Антибіотикотерапія. 4 Карбункул спини. Оперативне лікування. 5 Гідраденіт. Оперативне лікування 6 Фурункул носогубного трикутника. Антибіотикотерапія. 7 Гострий підшкірний парапроктит. Оперативне лікування 8 Абсцедуючий фурункул сідниці. Оперативне лікування 9 Лактаційний мастит. Оперативне лікування 10 Післяцінєкційний абсцес.Оперативне лікування Література 1. Хирургические манипуляции / Под ред. Б.О.Милькова, В.Н.Круцяка.- К.: Вища школа, 1985. - 207 с. 2. Неотложная хирургическая помощь в условиях сельской врачебной амбулатории / Под ред. проф. Б.О.Милькова. - К.: Здоров’я, 1987. - 88-89. 3. Шидловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О.Шідловського, М.П.Захараша. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - С. 53-76. 4. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия: Атлас. – М.: Бином, 2004. – 556 с. 5. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1996. – 416 с. |