Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
Синдром черевної порожнини – патологічний стан, який виникає за значного підвищення інтраабдомінального тиску (ІАТ) (більше 25 мм рт.ст.) внаслідок тяжких захворювань органів черевної порожнини. Етіпатогенез Причини ВЧГ: 1) Гостра хірургічна патологія органів черевної порожнини ( травми живота; гострий панкреатит; гострий перитоніт; гостра кишкова непрохідність; великі кісти та пухлини черевної порожнини. 2) Важкі травми та опіки кінцівок. 3) Абдомінальні оперативні втручання. 4) Масивна інфузійна терапія. 5) Декомпенсований (напружений) асцит при цирозі печінки або пухлині; 6) Розрив аневризми черевної частини аорти. Класифікація За етіологічним чинником СЧП поділяють на: 1. первинний СЧП – як наслідок патологічних процесів, які розвиваються безпосередньо в черевній порожнині; 2. вторинний СЧП – коли патологічні процеси, що є причиною підвищення ВЧТ, виникають поза черевною порожниною; 3. хронічний СЧП – розвиток тривалої інтраабдомінальної гіпертензії в пізніх стадіях хронічних захворювань (наприклад, асцит внаслідок цирозу). 4. рецидивний СЧП – розвивається після лікування первинного чи вторинного СЧП. Крім того, згідно даним консенсусу WSACS 2013 року, було запропоновано ряд нових понять: полікомпартмент синдром – це стан, при якому більш ніж дві анатомічні структури можуть мати підвищений тиск, при якому розвивається СЧП; абдомінальний комплаєнс – міра легкості розширення черевної стінки, яка визначається пружністю черевної стінки і діфрагми. Виражається як зміна внутрішньочеревного об'єму до зміни ВЧТ. Виділяють наступні ступені ВЧГ: I ступінь – 12-15 мм рт. ст.; IIступінь – 16-20 мм рт. ст.; III ступінь – 21-25 мм рт. ст.; IV ступінь – більше 25 мм рт. ст. Клініка При СЧП на тлі підвищеного ІАТ приєднуються органні порушення, які можуть виникати відразу в кількох органах і системах. Клінічні прояви синдрому включають дихальну недостатність, яка характеризується зниженням легеневого комплаєнсу, підвищенням тиску на вдиху, гіпоксією і гіперкапнією. Тому при ШВЛ по тиску для досягнення навіть невеликих значень дихального об’єму інколи доводиться застосовувати дуже високі значення тиску на вдиху. Під час рентгенологічного дослідження органів грудної клітки виявляють підйом купола діафрагми та зменшення об’єму легень. Гемодинамічні прояви включають тахікардію, артеріальну гіпотензію за нормального чи підвищеного центрального венозного тиску або тиску заклинювання легеневої артерії. Порушення функції нирок супроводжуються олігурією або анурією з наростанням азотемії. Але гостра ниркова недостатність (ГНН) без дихальної недостатності має низьку специфічність для діагностики СЧП. Діагностика Діагностика ВЧГ/СЧП залежить від точного та швидкого вимірювання тиску в черевній порожнині. Згідно останнім рекомендаціям Світового товаристваабдомінального компартмент-синдрому (WSACS), рекомендовано проводити вимірювання ВЧТ незалежно від наявності факторів ризику виникнення ВЧГ/СЧП у критичних хворих, а також дотримуватись протоколу вимірювання та управління ВЧТ. Якщо дані 120 підтверджують наявність ВЧГ, необхідно продовжити повторні виміри протягом всього періоду перебування пацієнта в критичному стані. Відомі методи вимірювання ВЧТ можна розділити на: - прямі (через катетер, встановлений в черевну порожнину, при лапароскопічних втручаннях (тиск карбоперитонеуму) та непрямі – тиск вимірюють в сечовому міхурі; прямій кишці; піхві; шлунку; стегновій або нижній порожнистій вені; дихальних шляхах при штучній вентиляції легень. Пряме вимірювання може бути виправданим у випадку, коли з якихось інших причин проводиться лапароцентез. Крім того, оцінити показники тиску безпосередньо у черевній порожнині можливо при лапароскопії, при наявності лапоростоми або при перитонеальному діалізі. Це найбільш коректний метод вимірювання ВЧТ, однак він достатньо складнийта дорогий. При непрямому вимірюванні ВЧТ виходять з припущення, що абдомінальний вміст є константоюта переважно складається з рідини. Це означає, що в цій системі діє закон Паскаля і тиск можна вимірювати практично у любому відділі черевної порожнини. Через дешевизну, простоту виконання та достатню точність в більшості досліджень золотим стандартом вважають визначення тиску в сечовому міхурі. Він використовується більше, ніж у 90% досліджень у всьому світі. Для заповнення сечового міхура використовують фізіологічний розчин або сечу хворого. Згідно з останніми рекомендаціями WSACS при вимірюванні ТСМ потрібно проводити інсталяцію не більше ніж 25 мл фізіологічного розчину. Лікувальна тактика Лікування ВЧГ в багатьох випадках фактично зводиться до хірургічної декомпресії, як до основного методу вибору в лікуванні АКС. Існує мало сумнівів до того, що швидка хірургічна декомпресія знизить ВЧТ і призведе до поліпшення самопочуття та зникнення наслідків АКС. На додаток до декомпресивної лапаротомії, були запропоновані численні медикаментозні і малоінвазивні терапевтичні методи.Вони включають в себе седацію та аналгезію, нервово-м’язову блокаду, надання правильного положення тілу хворого, назогастральна/кишкова декомпресія, діуретики, ниркозамісна терапія, підтримання водного балансу, черезшкірне дренування катетером та різні техніки тимчасового закриття черевної порожнини. Деякі конкретні методи лікування можуть бути спрямовані на причини виникнення внутрішньочеревної гіпертензії і включають в себе: • нервово-м'язові блокади; • заходи, спрямовані на усунення шлунково-кишкової непрохідності і, як наслідок, шлунково-кишковоїдекомпресії; • прокінетики (еритроміцин, метоклопрамід, цизаприд, резолор); • шлунковий зонд; • ендоскопічна декомпресія товстої кишки; • інфузії розчинів; • ректальні клізми у випадках калових завалів або закрепах; • черезшкірні трубки для декомпресії асциту і видалення крові; • застосування октреотиду і мелатоніну при вторинному АКС; • діуретики, діаліз і ультрафільтрація. 121 Граф логічної структури теми. 6.8. Критичні стани у хірургічних хворих: Особливості надання хірургічної допомоги при травмах, отриманих під час бойових дій, на етапах евакуації. ОРГАНІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЯХ. Хірургія надзвичайних ситуацій це клінічна дисципліна, яка вивчає пошкодження організму людини, що виникають внаслідок надзвичайної ситуації, організаційні принципи і особливості надання хірургічної допомоги. Військова хірургія це клінічна дисципліна, яка вивчає сучасну бойову хірургічну травму, особливості організації та лікування пораненних і хворих у різноманітних оперативно- тактичних (медичних) умов воєнного і мирного часу. Сучасне медичне забезпечення постраждалих у надзвичайних умовах мирного періоду і поранених під час бойових дій ґрунтується на основі системи етапного лікування з евакуацією за призначенням. Своєчасне та якісне надання хірургічної медичної допомоги на етапах медичної евакуації (ЕМЕ) є однією з головних умов збереження життя та профілактики важких ускладнень у поранених та постраждалих у мирний час, при ліквідації наслідків катастроф, виконанні миротворчих операцій, а також на війні. В умовах масового надходження поранених до ЕМЕ, особливо важливо вибрати саме той варіант організації хірургічної допомоги, який є оптимальним у даній конкретній обстановці. Медична евакуація – сукупність заходів з виносу (вивозу) постраждалих, поранених і хворих із зони надзвичайної ситуації, району бойових дій, до етапу медичної евакуації, для своєчасного й повного надання їм медичної допомоги. Забезпечення медичної евакуації поранених і хворих включає широкий комплекс організаційних, медичних, технічних заходів. Етап медичної евакуації – це сили та засоби медичної служби (медичні пункти та польові лікувальні установи), що розгорнуті на шляхах евакуації постраждалих, поранених і хворих для надання їм медичної допомоги. На всіх ЕМЕ обов`язковим елементом лікувально-евакуаційних заходів є медичне сортування. Медичне сортування – розподіл постраждалих, поранених і хворих на групи у відповідності з потребою у виконанні однорідних профілактичних і лікувально- евакуаційних заходів, що проводиться, виходячи з медичних показів, реального об`єму медичної допомоги на даному етапі і прийнятого порядку медичної евакуації. Медичне сортування повинно бути безперервним, конкретним і спадковим. Існують слідуючи види медичного сортування. Внутрішньопунктове – розподіл постраждалих, поранених і хворих на етапі медичної евакуації поранених і хворих на групи для направлення їх у відповідні функціональні підрозділи даного етапу в установленій послідовності. Діагностичне – розподіл постраждалих, поранених і хворих за діагнозом ураження або захворювання з урахуванням терміновості, характеру, обсягу та черговості надання потрібної медичної допомоги. Прогностичне – розподіл постраждалих, поранених і хворих за ймовірним наслідком (результатом) ураження (захворювання) та орієнтовним терміном лікування. Евакуаційно-транспортне – розподіл прибулих постраждалих, поранених і хворих на групи згідно з евакуаційним призначенням, черговістю, способами та засобами їх подальшої евакуації. Об`єм медичної допомоги – сума лікувальних заходів, які можуть бути виконані на даному етапі, яка може збільшуватись або зменшуватись в залежності від бойової 122 обстановки, кількості поранених, умов розміщення і віддаленості від поля бою, штату і оснащення ЕМЕ. Вид медичної допомоги – єдиний процес надання медичної допомоги, що залежить від оснащення й кваліфікації медичних фахівців, в мирний час надається в одному лікувальному закладі, а в умовах діючої армії розділяється на окремі лікувально- профілактичні заходи, які можуть проводитись в кількох місцях і в різний час. Виділяють: першу медичну допомогу (ПМД), долікарську допоммогу (ДД) , першу лікарську допомогу (ПЛД), кваліфіковану медичну допомогу (КМД) і спеціалізовану медичну допомогу (СМД). Кожен вид допомоги характеризується своїм об`ємом, конкретними задачами й переліком типових лікувально-профілактичних заходів, кваліфікацією медичного персоналу і оснащенням. Кожному ЕМЕ відповідають свої види медичної допомоги. Принципи надання хірургічної допомоги в надзвичайних умовах мирного та воєнного часу (воєнно-хірургічна доктрина) 1. Організація надання хірургічної допомоги у надзвичайних умовах мирного та воєнного часу, обсяг хірургічної допомоги, вибір методів лікування визначаються розмірами та структурою санітарних втрат, бойовою та оперативно-тактичною обстановкою, кількістю формувань і бригад хірургічного профілю, рівнем медичного забеспечення та лікувально- діагностичною тактикою на ЕМЕ. 2. Покращення якості надання хірургічної допомоги і відповідно результатів лікування здійснюється за рахунок максимального наближення хірургічної допомоги до осередків масових втрат, маневреності сил і засобів медичної служби, об`єктивізації й прогнозування тяжкості травм, впровадження сучасних досягнень медичної науки та максимального використання сучасних засобів евакуації. 3. ПЛД може виконуватись як у повному, так і в скороченому обсязі. Повний обсяг складається з невідкладних хірургічних заходів ПЛД й заходів, які можуть бути відстрочені. Скорочений обсяг складається з невідкладних хірургічних заходів ПЛД. 4. Кваліфікована хірургічна допомога може виконуватись в невідкладному, скороченому або повному обсязі. Невідкладний обсяг складається з невідкладних заходів кваліфікованої хірургічної допомоги. Скорочений обсяг складається з невідкладних і термінових заходів кваліфікованої хірургічної допомоги. Повний обсяг складається з невідкладних, термінових і відстрочених заходів кваліфікованої хірургічної допомоги. 5. Спеціалізована медична допомога може надаватись в невідкладному й повному обсязі. Невідкладний обсяг складається з невідкладних заходів спеціалізованої хірургічної допомоги. Повний обсяг складається з невідкладних і відстрочених заходів спеціалізованої хірургічної допомоги. 6. Кожне поранення вважається первинно-забрудненим. Пріоритетним засобом профілактики і лікування інфекційних ускладнень поранень є первинна хірургічна обробка (ПХО) рани з можливою повторною хірургічною обробкою й накладанням первинно-відстрочених швів. 7. Зміст, обсяг і кількість хірургічних обробок ран залежить від тяжкості, характеру й локалізації поранень. 8. Профілактика травматичного і опікового шоку у травмованних починається при наданні ПМД, в подальшому, на шляхах і ЕМЕ, пріоритетним вважається профілактика й лікування травматичного шоку (ТШ). 9. Структура хірургічних служб повинна бути мобільною й маневреною, готовою надати медичну допомогу в будь-яких умовах. Для цього необхідно постійне удосконалення знань з військової хірургії, медицини катастроф, військово-медичної підготовки, удосконалення матеріальної бази, удосконалення мобільності формувань й стандартизації засобів надання хірургічної допомоги. 123 10. Принципи надання хірургічної допомоги повинні бути єдиними для хірургії надзвичайних ситуацій та військової хірургії. Види медичної допомоги та особливості її надання за умовами надзвичайних ситуацій мирного та воєнного часу. Перша медична допомога (ПМД) – вид допомоги, яка включає дії травмованного або сторонніх осіб відразу після поранення і направлені на збереження життя постраждалого. ПМД надається в порядку само- та взаємодопомоги рятувальниками, а також санітарами або іншими медичними працівниками в осередку (та поза осередком) НС, на місці пригоди, санітарних втрат, на полі бою. Обсяг ПМД – незмінний і включає прості заходи, які доступні підготовленому рятувальнику, санітарному інструктору. Зміст ПМД: припинення дії травмуючого агента; тимчасове припинення зовнішньої кровотечі за допомогою кровозупинного джгута; усунення й профілактика асфіксії; первинна сердцево-легенева реанімація; оклюзійна пов’язка при відкритому пневмотораксі; накладання асептичних;ов’язок; введення знеболюючих засобів; транспортна іммобілізація, запобігання додатковим пошкодженням; попередження розвитку інфекції; захист поранених від несприятливих погодних умов, угамування спраги; винесення (евакуація) поранених з поля бою та із зони зараження чи осередку безпосередньої небезпеки; Долікарська допомога (ДД)- вид медичної допомоги, яка включає комплекс заходів направлений на збереження життя і здоров”я, що надається медичним працівником середньої ланки (помічником лікаря, фельдшером) на місці пригоди, або під час транспортування. Обсяг ДД – незмінний і включає прості заходи доступні підготовленому помічнику лікаря або фельдшеру. Зміст ДД: контроль і виправлення неправильно накладених пов`язок, шин, джгутів або їх накладення; доповнення заходів ПМД , направлених на підтримку життєво-важливих функцій організму профілактику шоку; тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі; дача й введення антибіотиків і знеболюючих засобів; штучна вентиляція легень (ШВЛ); внутрішньовенне введення розчинів кристалоїдів при шоці. профілактика тяжких ускладнень; обігрів поранених в зимній час і втамування спраги (крім поранених в живіт); підготовка поранених до евакуації. Перша лікарська допомога (ПЛД) – вид допомоги, який включає комплекс заходів направлений на збереження життя і здоров”я пораненого, усунення та профілактика тяжких ускладнень травми, що надаються лікарями з початковою анестезіологічною та хірургічною підготовкою із застосуванням табельного оснащення. Враховуючи, що за даними ВООЗ через годину після катастрофи вмирають 30% постраждалих, яким своєчасно не була надана ПМД, через 3 години - 60%, а через 6 годин - 90%, а також те, що із зволіканням надання ПЛД швидко наростає і частота ускладнень у поранених, ПМД при НС надають вже в ході ведення рятувальних робіт, що йдуть цілодобово і на всій території району катастрофи. При цьому необхідно враховувати радіаційний і хімічний стан, що у ряді випадків потребує використання індивідуальних засобів захисту (респіратори, протигази, засоби захисту шкіри і ін.). У районі катастрофи робота з наданням медичної допомоги ураженим умовно можна розділити на три періоди (фази): - період ізоляції - продовжується з моменту виникнення катастрофи до початку організованого проведення рятувальних робіт; - період порятунку - продовжується від початку рятувальних робіт до завершення евакуації постраждалих за межі осередку; - період відновлення - з медичної точки зору, характеризується проведенням планового лікування й реабілітації постраждалих до остаточного виходу; 124 Тривалість періоду ізоляції може бути від декількох хвилин, як було у Свердловську й Арзамасі (1988), до декількох годин - при землетрусі у Вірменії (1988). З огляду на це, необхідно відзначити, що все населення повинно знати правила поводження в надзвичайних ситуаціях і особливо методи надання ПМД в порядку само- і взаємодопомоги. Період порятунку починається з моменту прибуття в осередок враження перших бригад швидкої медичної допомоги і лікарсько-сестриних бригад екстреної медичної допомоги з лікувальних закладів, розташованих поруч осередку. У цьому періоді робота медиків спрямована на проведення заходів невідкладної медичної допомоги по життєвим показанням і підготування постраждалих до евакуації в лікувальні заклади. Можливості ПМД розширюються завдяки широкому використанню табельних медичних засобів та участі персоналу із середньою медичною освітою. Оптимальний термін надання ПМД - одна година після травми. Важлива задача покладається на медичних працівників, які першими прибули в осередок катастрофи. Вони повинні визначити масштаб і характер катастрофи, кількість і ступінь тяжкості травмованних, інформувати керівників органи охорони здоров'я. ПЛД на догоспітальному етапі надається в перші години (протягом першої доби). Оптимальним терміном надання цього виду медичної допомоги є перші 4-6 годин із моменту катастрофи, тому що більшість летальних наслідків при тяжких травмах припадає на першу добу - 50-80% від усіх загиблих. Смерть наступає переважно через тяжкі травми черепа, живота і грудної порожнини. Обсяг ПЛД складається з невідкладних і заходів, виконання яких може бути відстрочено. Зміст ПЛД: усунення чинників, що безпосередньо загрожують життя пораненних; підтримка функції життєво-важливих органів; профілактика тяжких ускладнень; підготовка поранених до подальшої евакуації. 1. Невідкладні заходи ПЛД: контроль за джгутами і тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі шляхом накладанням затискача або прошиванням судини лігатурою; усунення усіх видів асфіксії; трахеостомія або конікотомія при пораненнях шиї, гортані, щелеп, грудей з постійним затіканням крові в трахею; некротомія при циркулярних опіках грудей з ознаками гострої дихальної недостатності (ГДН); плевральна пункція або дренування плевральної порожнини при напруженому пневмотораксі в 2-му межреберьї по середньо- ключичної лінії; контроль або накладення аклюзійних пов'язок при відкритому пневмотораксі; катетеризація або пункція сечового міхура при гострій затримці сечі; внутрішньомязеве введення знеболючих; протишокові заходи та інфузійна терапія при шоці III ступеня; відсічення кінцівки висячій а шкірно-мязевому клапті; усунення недоліків транспортної іммобілізації при ТШ; введення профілактичних доз антибіотиків; підшкірне введення 0,5 столбнячного анатоксину, спеціальні заходи при комбінованих радіаційних і хімічних ураженнях. 2. Заходи першої лікарської допомоги, виконання яких може бути вимушено відкладене: - усунення недоліків транспортної іммобілізації, що загрожують розвитком шоку; - новокаїнові блокади при ушкодженнях кінцівок без виражених ознак шоку; введення антибіотиків навколо рани. інфузійна терапія, введення знеболюючих засобів. Кваліфікована хірургічна допомога (КХД) - це вид медичної допомоги, який включає комплекс заходів направлений на збереження життя й здоров’я пораненого і створення сприятливих умов для спеціалізованого лікування, попередження розвитку ускладнень і підготовку до подальшої евакуації, що надається лікарями-хірургами із застосуванням спеціального оснащення в стаціонарних, мобільних або польових лікувальних закладах. Зміст КХД: виконання оперативних і неоперативних втручань, спрямованих на спасіння життя та попередження виникнення ускладнень, які загрожують життю; профілактика й лікування ускладнень механічних, термічних, радіаційних і комбінованих ушкоджень; створення умов для як найшвидшого одужання; отримання найбільш сприятливих анатомо-функціональних результатів. 125 За об'ємом кваліфікована хірургічна допомога розподіляється на: допомогу за невідкладними показами (10%), скорочений - (25%) і повний обсяг (50 - 60%). Невідкладна КХД (10%)- надається з приводу пошкоджень, які безпосередньо загрожують життю поранених. До них відносяться: остаточна зупинка зовнішньої та внутрішньої кровотечі різної локалізації; усунення асфіксії та підтримання вентиляції легень; комплексна диференційна терапія травматичного і опікового шоку; усунення порушень гомеостазу; некротомія при глибоких циркулярних опіках шиї, грудей, кінцівок; хірургічне усунення відкритого й напруженного пневмотораксу; торакотомія при пораненнях серця й руйнуваннях грудної стінки; тимчасове шунтування магістральних артерій при їх пошкоджені з ознаками декомпенсованої ішемії кінцівок; лапаротомія при пошкодженнях внутрішніх органів черевної порожнини; операції при анаеробній інфекції; декомпресійна трепанація черепа при наростаючому стисненні головного мозку. КХД у скороченому обсязі (25%) складається з невідкладних (10%) і термінових (15%) заходів кваліфікованої хірургічної допомоги. Термінові (15%) - заходи, що можуть бути відкладені на певний час і направлені на профілактику небезпечних для життя ускладнень. До них відносяться: первинні ампутації при декомпенсованому ішемічному некрозі кінцівок; ПХО із значним руйнуванням м’яких тканин, заражених отруйними речовинами; тимчасова фіксація грудинно- реберного клапану постраждалим з ознаками ГДН; накладення надлобкової нориці при пошкодженні позачеревного відділу сечового міхура; накладення колостоми при позаочеревенних пошкодженнях прямої кишки. КХД у повному обсязі (50-60%) складається з невідкладних, термінових і відстрочених заходів кваліфікованої хірургічної допомоги. Відстрочені (25-35%) – включають заходи наданнях яких не викликає тяжких ускладнень, але небезпека їх виникнення може бути зменшена профілактичними заходами. До них відносяться: ПХО обробка ран за показами; некротомія при глибоких циркулярних опіках шиї, грудної клітини та кінцівок, які не викликають розладів дихання та кровообігу; туалет інтенсивно забруднених опіків; обробка ран обличчя при лоскітних пораненнях із накладенням пластичних швів; лігатурне зв’язування зубів при переломах нижньої щелепи. Елементи спеціалізованої хірургічної допомоги (СХД) - заходи, що можуть бути виконаними лікарями - хірургами загального профілю з метою надання вичерпної медичної допомоги на етапі КХД швидкоповертаємим санітарним втратам і пораненим, що можуть бути евакуйованими в ТерГБ(10%). До них відносяться: декомпресивна трепанація черепу; торакотомія при пневмотораксі, що не усунено; гемотораксі, що згорнувся; остаточна фіксація реберного клапану; накладання бокового судинного шва; металоостеосинтез переломів кісток апаратами зовнішньої фіксації. Спеціалізована хірургічна допомога (СХД) – вид хірургічної допомоги, який включає комплекс діагностичних, хірургічних, реаніматологічних та реабілітаційних заходів, що надається лікарями-спеціалістами хірургічного профілю із застосуванням складних методик, спеціального обладнання та оснащення відповідно з характером, профілем і тяжкістю поранення в лікувальних закладах: лікарнях швидкої медичної допомоги, обласних, районних і міських лікарнях, що мають травматологічні відділення, ПерГБ та ТерГБ і направлена на остаточну ліквідацію наслідків травм. СХД потребують, в першу чергу: тяжкопоранені з множинними та поєднаними травмами: проникаючі поранення голови та хребта, закриті пошкодження черепу та головного мозку, хребту та спинного мозку, проникаючи поранення грудної клітки з ознаками масивної крововтрати та тяжкої дихальної недостатності, проникаючі поранення черевної порожнини, тяжкі переломи довгих трубчастих кісток і тазу, пошкодження магістральних кровоносних судин. До цієї категорії також відносяться травмованні з тяжкими ізольованими пораненнями. 126 Зміст спеціалізованої хірургічної допомоги: виконання оперативних і неоперативних втручань, спрямованих на надання вичерпної хірургічної допомоги для ліквідації наслідків тяжких ушкоджень, реабілітації та повернення до строю травмованних. В залежності від оперативно-тактичної обстановки, СХД може надаватись за невідкладними показами (10- 15%) постраждалих та в повному обсязі (80 %). Невідкладна СХД (10-15%).- вид спеціалізованої хірургічної допомоги, що надається хірургами із застосуванням спеціального оснащення за невідкладними показами. До них відносяться: циркулярний судинний шов (ручний або апаратний); остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації при поєднаній травмі тазу та кінцівок; повторні хірургічні втручання з приводу ускладнень після операцій на черепі, органах грудної клітки, живота, тазу; первинний шов уретри при пораненнях висячої частини; торакотомія при массивному гемотораксі, що згорнувся; гангрені легені та емпіємі плеври; декомпресивна лямінектомія, хірургічна обробка ран і стабілізація хребта при синдромі стиснення спинного мозку; декомпресивна трепанація черепа з проведенням ПХО рани мозку; накладання направляючих швів при розривах і відривах вік, вушних раковин із великими дефектами тканин; закриття проникаючих поранень очного яблука; ПХО ран із великими дефектами обличчя та щелеп. СХД в повному обсязі (85%) - надається лікарями-спеціалістами хірургічного профілю із застосуванням спеціального оснащення з метою надання вичерпної хірургічної допомоги пораненим. СХД в повному обсязі складається з невідкладних і відстрочених заходів спеціалізованої хірургічної допомоги. Завдання СХД: лікування ран різної локалізації; лікування ускладнень поранень; відновлення структури та функції пошкоджених тканин і органів; медична реабілітація. За видами спеціалізована хірургічна допомога розподіляється на: - спеціалізована хірургічна допомога легкопораненим (24%); - спеціалізована хірургічна допомога пораненим в голову, шию, хребет (13%); - спеціалізована хірургічна допомога пораненим в груди, живіт, таз (10%); - спеціалізована хірургічна допомога пораненим із пошкодженням довгих кісток і суглобів (20%); - спеціалізована хірургічна допомога постраждалим з опіками (5%); - спеціалізована хірургічна допомога пораненим із пошкодженнями органів нервової системи (4%). Вузькоспеціалізована хірургічна допомоги – вид хірургічної допомоги, що надається лікарями - “вузькими” спеціалістами хірургічного профілю в межах одного органу або системи організму із застосуванням спеціального оснащення в спеціалізованих лікувальних закладах або ТерГБ. До неї відноситься: - оторинолярингологічна спеціалізована хірургічна допомога (2%); - офтальмологічна спеціалізована хірургічна допомога (2%); - щелепно-лицьова спеціалізована хірургічна допомога (3%); - урологічна спеціалізована хірургічна допомога (4%); - гінекологічна спеціалізована хірургічна допомога (1%). У великих адміністративних центрах для надання спеціалізованої медичної допомоги постраждалим проводиться концентрація висококваліфікованих лікарів вузького профілю, а також спеціального обладнання й устаткування для розгортання спеціалізованих клінічних центрів визначеного профілю. Таким чином, на випадок виникнення катастроф спеціалізованим закладам, клінічним центрам приділятися роль головних по організації екстреної медичної допомоги постраждалим. Високо-спеціалізована хірургічна допомога – це вид хірургічної допомоги, що надається лікарями-спеціалістами хірургічного профілю в межах одного органу або 127 системи організму із застосуванням спеціального оснащення і високих технологій. Надається в лікувальних закладах і головних госпіталях ЗС України. Швидкоповертаємі санітарні втрати (ШПСВ) – санітарні втрати, перспективні для повернення до строю, (легкої, середньої тяжкості та тяжкопоранені), кваліфікована та спеціалізована хірургічна допомога яким може бути надана силами і засобами медичної служби в ПерГБ (ВППГ), із термінами лікування 30-60 діб. Хірургічна допомога ШПСВ - вид кваліфікованої, спеціалізованої та високо- спеціалізованої хірургічної допомоги пораненим різного ступеню тяжкості із строками лікування, визначеними у вказівках головних спеціалістів (30-60 діб). Розподіл медичної допомоги на кваліфіковану, спеціалізовану і високо-спеціалізовану достатньо умовний, однак необхідно, щоб ці види допомоги знаходилися в системі етапного лікування на різних ЕМЕ: в мобільних загонах і госпіталях ДСМКУ, ВППГ та ПерГБ ЗСУ; спеціалізована – в лікувальних закладах госпітальних баз, в стаціонарних лікувальних закладах МО, МОЗ, АМН . Кваліфікована хірургічна допомога при перебуванні в лікувальних закладах госпітальних баз постраждалим і пораненим, які не отримали її раніше, як правило, надається одночасно зі спеціалізованою. Порядок та строки надання СХД встановлюють головні спеціалісти з хірургії ДСМКУ, управління госпітальних баз для кожного лікувального закладу. Організація роботи та визначення профілю стаціонарних лікувальних закладів, госпіталів або їх відділень, обсяг кваліфікованої й спеціалізованої медичної допомоги в них, а також строки лікування, визначаються конкретними умовами роботи, розмірами та структурою санітарних втрат за умов НС мирного часу; у воєнний час - у військах, наявністю госпіталів, характером бойових дій військ, оперативно-тактичною обстановкою. Слід зазначити, що для надання ураженим кваліфікованої і спеціалізованої медичної допомоги в НС в системі охорони здоров'я повинні проводитися заходи щодо підготовки лікувальних закладів до массового прийому постраждалих і створенню пересувних формувань для здійснення маневру силами й засобами з метою оперативного і якісного надання медичної допомоги постраждалим на другому ЕМЕ Терміни нетранспортабільності травмованних складають. Автотранспортом: голова (хребет)-14-21діб; ЛОР органи –7-10 діб; грудна клітка – 10-15 діб; живіт-10-15 діб; крупні суглоби і таз-7-10 діб; опіки-10-15 діб. Авіатранспортом: голова (хребет)-2-3 доби; ЛОР органи-2-4 діб; грудна клітка-2-3 доби; живіт-3-4 доби; крупі суглоби-3-5 діб; опіки-2-3 доби._ 7.Завдання для самоконтролю. А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання) 1. Хворий, 38 років, доставленний у приймальне відділення у колаптоїдному стані. З анамнезу відомо, що 5 діб тому був побитий. 2 години тому стан хворого різко погіршився, з`явилась різка слабкість, головокрутіння, хворий покрився холодним липким потом, втратив тяму. При лабораторному дослідженні: Нb – 90 г/л, лейкоцити – 3,5 х 10^12, ЧСС – 120 у 1 хв., АТ 80/40 мм рт ст. Живіт м`який, болючий у лівій мезогастральній ділянці, симптом Розанова позитивний. Який додатковий метод дослідження слід виконати для встановлення попереднього діагнозу? A. Пневмогастрографію B. Фіброгастродуоденоскопію C. Абдоміноцентез D. Обзорну рентгенографію черевної порожнини E. Ангіографію 2. У хворого Ю., 34 років, під час фізичного навантаження з’явився різкий біль у грудній клітці та розвинулася клініка гострої дихальної недостатності. Доставлений через 4 128 години від початку захворювання. Стан важкий. Шкірні покриви землистого відтінку, губи ціанотичні. Дихання 38 у хвилину. Праворуч дихання не прослухується, перкуторно – тимпаніт. Пульс 110 у хвилину. АТ = 120/85 мм рт.ст. Гематокрит – 0,46. Ваш попередній діагноз ? A. Спонтанний пневмоторакс B. Тромбоемболія легеневої артерії C. Абсцес правої легені D. Приступ бронхіальної астми E. Деструктивна пневмонія 3. У хворого з діагнозом тампонада серця, не зважаючи на проведену терапію, стан прогресивно погіршується. Свідомість сплутана. АТ 40/0 мм рт.ст., пульс 156/хв. Що необхідно зробити? A. Провести пункцію плевральної порожнини B. Підвищити темп інфузії C. Провести рентгенівське дослідження D. Невідкладно зробити пункцію перикарду E. Викликати кардіохірурга 4. Гострий респіраторний дистрес-синдром: A. в його основі – недостатність сурфактанту B. виникає лише за умови інфекційних захворювань легенів C. запальний несерцевий набряк легенів D. різновид пневмонії E. буває лише в немовлят 5. Хворий К. доставлений в хірургічне відділення з місця дорожнью-транспортної пригоди із закритою травмою грудної клітини та переломом ребер справа. У хворого діагностований напружений правосторонній пневмоторакс. Хворому терміново показано: A. Інтубація трахеї B. Дренування плевральної порожнини C. Штучна вентиляція легень D. Торакотомія E. Трахеостомія 6. У хворого Т., 38 років, на четверту добу після отримання закритої травми грудної клітки, множинних переломів ребер в стаціонарі зявилися скарги на почуття страху від ядухи, занепокоєння, дихання частотою 48 разів у хвилину. На відстані чути вологі хрипи. Які невідкладні заходи у зв’язку з виникненням синдрому вологої легені ? A. Антикоагулянтна терапія, тривала ШВЛ із відсмоктуванням харкотиння B. Негайна торакотомія C. Негайна торакоскопія D. Плевральна пункція, дренаж за Бюлау E. Внутрішньотрахеальне введення антибіотиків 7. В мужчини 46 років, який знаходиться на стаціонарному лікуванні в терапевтичному відділі з приводу бронхоектатичної хвороби, після чергового приступу сильного кашлю виник різкий біль у грудній клітці справа, задуха. При обстеженні: перкуторно - справа тимпаніт, аускультативно - послаблене дихання справа. Ваш діагноз? A. Тромбоемболія легеневої артерії B. Сухий плеврит C. Спонтанний пневмоторакс 129 D. Гострий бронхіт E. Крупозна пневмонія 8. Пацієнт 56 років. З анамнезу хворіє протягом 30 хвилин, коли відчув біль за грудиною. Об’єктивно свідомість відсутня. Шкіра бліда, ЧД 30 /хв. На ЕКГ підйом ST. Який шок у даного пацієнта можна запідозрити? A. Кардіогенний B. Больовий C. Септичний шок D. Дистрибутивний E. Гіповолемічний 9. У хворого 65 років, який тривалий час хворіє на тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок, раптово з’явилася задишка, кашель з виділенням мокротиння і домішками крові, біль за грудиною з іррадіацією в правій бік Пульс 100 ударів за хв, АТ 90/50 мм рт.ст. ЦВТ -300 мм.вод.ст. Яке ускладнення виникло у хворого? A. Тромбоемболія легеневої артерії B. Гострий перикардит C. Гостра пневмонія D. Інфаркт міокарда E. Гостра серцево-судинна недостатність Еталони відповідей: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 C A D C B A C A A Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю: 1. На МПП доставлений рядовий, 19 років, поранений уламком снаряду в ліву скроневу ділянку. Без свідомості .Обличчя синюшне, дихання рідке, поверхневе з хрипами, зіниці нерівномірно розширені, хоча очні рефлекси збережені. Пульс 106 уд/хв., послабленого наповнення. АТ 110/70 мм.рт.ст, пов'язка на голові просякнена кров'ю, збилася, відкривши в лівій скроневій ділянці забито-рвану рану 4,5-3 см. Рана кровоточить, забруднена. 1 . Сформулюйте попередній діагноз в первинній медичній картці. 2. Проведіть сортування пораненого. 3. Обсяг медичної допомоги на даному етапі. 4. Евакотранспортне сортування. 2. З МПП до ОМедБ доставлений боєць Д. з осколковим пораненням правого стегна. Після поранення пройшло 12 годин. Скаржиться на болі розпираючого характеру в ураженій кінцівці. Загальний стан середньої тяжкості, неспокійний, пульс ПО уд. за хв., температура 38.2. Пов'язка просякла кров'ю. Кінцівка вище й нижче пов'язки набрякла, шкіра гіперемована з бронзовим відтінком. Після зняття пов'язки виявлено, неправильної форми рана з обширною зоною пошкодження м'яких тканин. М'язова тканина сірого кольору, не кровоточить. 1. Яке ускладнення у пораненого? 2. Опишіть, як слід провести первинну хірургічну обробку рани з уражуванням ускладнення? З. Яке повинно бути подальше лікування цього пораненого? 3. Рядовий, 19 років, в бліндажі отримав полум'ям опіки обличчя, шиї, передньої поверхні тулуба та верхніх кінцівок. Самостійно вибратися із бліндажа не зміг. Був 130 знайдений санітарами в бліндажі, заповненому димом та газом. Без свідомості доставлений на МПП через 1 годину після травми без пов'язок Загальний стан тяжкий, шкіра бліда, акроцианоз. АТ 80/50 ммрт.ст. Пульс 130 уд/хв., слабкого наповнення та напруження. Шкіра обличчя, шиї, передньої поверхні тулуба і верхніх кінцівок гіперемована, з множинними пухирями і ділянкам й поверхневого некрозу. 1. Сформулюйте діагноз в первинній медичній картці. 2. Проведіть внутрішньопунктове сортування, визначте індекс Франка. 3. Який обсяг медичної допомоги провести на МПП цьому обпеченому 4. Рядовий 25 років доставлений на МПП через 2 години після того, як підірвався на протипіхотній міні. У пораненого дефект переднього і середнього відділів стопи. Доставлений без іммобілізації, в тяжкому стані. Блідий, загальмований, на питання відповідає однослівно. Пульс 128 удУхв., АТ - 70/30 мм.рт.ст. Пов'язка на стопі і нижній третині гомілки просякнена кров'ю, забруднена В середній третині гомілки кровостінний джгут. 1. Сформулюйте діагноз в первинній медичній картці. 2. Медична допомога на цьому етапі евакуації. 3. Евакотранспортне сортування 5. Хвора 70 років скаржиться на значну загальну слабкість, запоморочення, біль в животі. З години тому отримала закриту травму живота. Загальний стан пацієнтки важкий. Загальмована. Відмічається блідість шкіри та слизових. Пульс 120 уд. за хв., слабкий, АТ - 90/60 мм.рт.ст. На шкірі живота слідів пошкодження немає. Передня черевна стінка відстає під час дихання , при пальпації помірно напружена, значно болісна. Перкусією визначається притуплення по фланках. Симптом Щеткіна-Блюмберга позитивний. При пальцьовому дослідженні прямої кишки виявляється нависання передньої стінки, помірна біль. У крові: еритроцитів 1.5 х ЮІ2/Л" гемоглобін - 80 г/л. Індекс Альговера— 1,3 Визначте діагноз. Яку лікувальну тактику слід застосувати в даному випадку? Література 1. Загальна xipypгія за ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. Київ, "Здоров'я", 1999 2. Загальна хірурпя. Вибрані лекції / за ред. Б.І.Дмитрієва. Одеса, 1999. 3. Гребенев А.Л., Шептулин А А. Основы общего ухода за больными. Москва, 1991. 4. Волколаков Я.В. Общая хирургия. – Рига, "Медицина", 1989. 5. Петров С.П. Общая хирургия. Санкт-Петербург, 1999. 6. Методика обстеження xipypriчнoro хворого / під. ред. М.О.Ляпіса. Тернопіль, 2000. 7. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірурія // Київ, "Здоров'я", 2004. 8. Мокшонов И Я., Гарелин П.В., Дубовин О.И. и др. Хирургические операции // Минск, 2004, 413с. 9. Мокшонов И.Я. Врачебная деонтологія // Минск, 1998. 10. Чен Г., Соннендэй К.Дж., Лилремо К.Д. Руководство по технике врачебных манипуляций (2-е издание). Перевод с английского // Москва.: Медицинская литература. - 2002. - 384 с. 11. Хірургія. Т.І / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шідловського. – Дніпропетровськ: РВА «Дніпро-VAL», 2007. – 445 с. 12. Григорян А.В. «Руководство к практическим занятиям по общей хирургии».- М.:Медицина, 1976.- 269 с. |