Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
4.1. Пересадка серця 81 донорів. здоровим серцем, по можливості молодше 60 років з клінічно встановленою смертю мозку. Серцева діяльність донора повинна підтримується гіпертензивними препаратами нетривалий період часу. Донор і реципієнт повинні мати однакову групу крові. У сироватці крові реципієнта не повинно бути преформиро-ванних антитіл проти лімфоцитів донора. Донор повинен мати нормальну ЕКГ і ехокардіограму. Розміри донорського органу можуть коливатися від 20 до 50 % від розмірів серця реципієнта. Техніка операції Пересадку серця виконують тільки у відділеннях серцевої хірургії, що мають в своєму розпорядженні досвід проведення штучного кровообігу з холодовою кардіоплегією, де є відповідне оснащення і кваліфікований персонал. Оперативний доступ — серединна стернотомія. Після розкриття перикарду вводять канюлі в нижню і верхню порожнисті вени для підключення апарату штучного кровообігу. Тривалість штучного кровообігу і холодової кардіоплегії повинна бути можливо коротше. Серце донора і реципієнта висікають майже повністю, залишаючи невеликі ділянки задніх стінок обох передсердя (місця впадання порожнистих вен в праве передсердя і місце впадання легеневих артерій в ліве передсердя). Після огляду підготовленого відповідним чином серця донора його з’єднюють швами із задньою стінкою лівого передсердя, що залишилася, перегородкою між ними, залишком правого передсердя, аортою і легеневою артерією реципієнта. Після зняття затиску з аорти вживають заходи для швидкого відновлення скорочень серця, якщо воно не відновлюється самостійно. Післяопераційне лікування та ускладнення Іммуносупрессію проводять за загальними правилами. Останніми роками в схему імуносупресії включають моноклональні антитіла (ОКТЗ і ін.). Протягом першого року після операції виживає близько 80 % пацієнтів, після 5 років — близько 64 % і після 10 років і більш — 45 %. Реакція відторгнення виявляється аритмією, гіпотензією, підвищенням температури, слабкістю, браком повітря. ЕКГ недостатньо інформативна. Для виявлення ранніх ознак реакції відторгнення використовують черезвенозну ендокардіальну біопсію міокарду з подальшим вивченням його гістологічної структури. Рутинно використовують також радіоізотопну вентрикулографію, яка дозволяє стежити за реакцією відторгнення і змінами в процесі лікування імуносупресантами. Виживає після успішної трансплантації серця і легенів така ж, як при пересадці серця. Іммуносупрессию проводять за тими ж правилами. Можливі ускладнення — реакція відторгнення, кровотеча, обтуруючий бронхолітіаз, який стримує широке розповсюдження методу. Трансплантація легенів Показання Трансплантацію легенів доцільно проводити реципієнтам з важкими захворюваннями легенів, підтвердженими клінічними, фізіологічними і лабораторними даними, у яких медикаментозне і хірургічне лікування неефективно, а передбачувана тривалість життя не перевищує 12—24 міс.. Критеріями відбору реципієнтів для Реципієнт повинен бути нормально вгодований і не мати протипоказань до операції. 82 трансплантації легень є: Протипоказанням и до трансплантації легень є: Основними протипоказаннями є неусувна інфекція, онкологічне захворювання, психічні порушення, наркоманія і алкоголізм, важке захворювання нирок, печінки, серця, куріння тютюну, вік більше 65 років. Критерії відбору донорів. Донор повинен бути здоровою людиною у віці не більше 55 років (для односторонньої пересадки — 65 років), що мало палить (менше 20 пачок в рік), з нормальною рентгенограмою і відсутністю аспіраційних мас в бронхах (за даними бронхоскопії). Легеня донора повинна відповідати розмірам легені реципієнта. Перед трансплантацією проводять візуальний контроль легені донора, проби на гістосумісність. Тільки 20-25 % донорських легенів вважаються придатними для трансплантації. Перед проведенням консервації легені донору внутрішньовенно вводять розчин простагландину Е1. Легеневу артерію промивають 3 л розчину Євро Коллінз при температурі +4 °С. Легеню вилучають і наповнюють 100 % киснем. Потім його поміщають в контейнер і транспортують при температурі 0 ± 1 °С. Техніка операції Проводять торакотомію задньобоковим доступом, а при двосторонній пересадці – серединну стернотомію. Після видалення легені реципієнта зшивають спочатку бронх (трахею), потім сполучають анастомозом судини. Легеня донора постійно повинна бути закрита марлевою серветкою, змоченою в крихтах танучого льоду. Післяоперацій не лікування та ускладнення Після операції реципієнти потребують інтенсивної терапії, що ретельно спланерувала, передбачає профілактику інфекції, постуральний дренаж, фізіотерапію, бронхоскопію за свідченнями, дренування плевральної порожнини. Пересадка нирок Показання В світі найчастіше проводять трансплантацію нирок (до 50 % всіх пересадок органів). Показанням до пересадки нирки є термінальна стадія хронічної ниркової недостатності, викликана хронічним гломерулонефритом або інсулінозалежним діабетом. Іншими важливими показаннями є полікістоз нирок, гіпертензивний нефросклероз, системний червоний вовчак, нефросклероз, пієлонефрит. Критеріями відбору реципієнтів для трансплантації нирки є: Реципієнт повинен бути ретельно обстежений із застосуванням клінічних, інструментальних і лабораторних методів. Необхідно визначити AB0 і титрування HLA на гістосумісність. Якнайкращі результати трансплантації нирки спостерігаються у випадках, коли реципієнт і живий споріднений донор мають ідентичні НLА- антигени. Протипоказання- ми до трансплантації нирки є: Пересадка нирки абсолютно протипоказана пацієнтам з активною інфекцією і злоякісними захворюваннями, які не можуть бути усунені до операції, тому що застосування імуносупресивної терапії спричинить загострення обох захворювань. Літній вік, серйозні серцево-судинні і важкі супутні захворювання перешкоджають трансплантації нирок. 83 Відносним протипоказанням є недостатня комунікабельність потенційного реципієнта, відсутність готовності до взаємодії з лікарем в процесі лікування (психічні захворювання, наркоманія, алкоголізм і ін.). Критерії відбору донорів. Кандидатами на пересадку нирки є молоді пацієнти, у яких хронічна ниркова недостатність не пов'язана з системним захворюванням, яке може пошкодити трансплантовану нирку. Техніка операції Донорську нирку звичайно пересаджують в клубову ямку (гетеротопічна пересадка) позаочеревинно. У дітей, яким пересаджують нирку дорослого, із-за великих розмірів органу використовують черезочеревинний доступ, поміщаючи нирку в поперекову область. Судини нирки зшивають із зовнішніми клубовими артерією і веною. Криво зрізаючий сечовід імплантують в сечовий міхур. Спочатку сполучають ниркову і клубову вени по типу кінець в бік, потім по такому ж типу сполучають ниркову і клубову артерії, в останню чергу накладають анастомоз між сечоводом і сечовим міхуром. Післяоперацій не лікування та ускладнення Функція нирки в більшості випадків відновлюється відразу після накладення анастомозів, проте нормалізація її діяльності відбувається протягом декількох днів, а явища ниркової недостатності зникають через декілька тижнів, тому в післяопераційному періоді приходить проводити декілька сеансів гемодіалізу. Іммуносупрессивну терапію проводять відповідно до загальних правил по одній з наявних схем. Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді. До них відносяться кровотеча, неспроможність анастомозу сечоводу з сечовим міхуром і утворення сечових свищів, інфікування рани і ложа нирки. Можуть виникнути і такі ускладнення, як гостра недостатність трансплантата, реакція відторгнення трансплантата, і ускладнення, пов'язані застосування їм імунодепресивної терапії. Тимчасова відсутність функції трансплантата спостерігається у 10—15 % реципієнтів. Воно звичайно обумовлене розвитком грубої дистрофії некрозу епітелію звитих канальців пересадженої нирки унаслідок ишемії і гіпоксій її до і під час узяття або подальшого зберігання до моменту пересадки. В результаті у хворого розвивається олігурія або анурія. Функція трансплантованої нирки звичайно відновлюється на протязі 2-х тижнів. Для видалення азотистих продуктів обміну протягом цього періоду хворому проводять гемодіаліз. Причиною олігурії і анурії може бути також тромбоз судинних анастомозів, обструкція сечоводу, здавлення пересадженої нирки сечовим набряком. Реакція відторгнення трансплантата робить великий вплив на клінічний перебіг в післяопераційному періоді. Надгостре відторгнення настає через декілька хвилин або годинників після трансплантації. Нирка набуває синюшного кольору, кровообіг в ній припиняється, сеча перестає виділятися, нирка гине. Гістологічно виявляють поширене відкладення фібрину і тромбоцитів в судинах, скупчення в клубочках і перитубулярних судинах нейтрофілів, тромбоцитів, еритроцитів і фібрину. Надгостре відторгнення не піддається лікуванню імунодепресантами. Гострий криз відторгнення звичайно виникає з 4-го дня після трансплантації і може виникати повторно протягом декількох місяців і навіть декількох років. При гістологічному дослідженні виявляють інтерстиціальний нефрит. У трансплантаті виявляють лімфоцитарну інфільтрацію (імунокомпетентні клітини реципієнта) паренхіми, набряк 84 тканини У зв'язку з набряком нирка збільшується аж до надриву капсули і паренхіми з подальшою кровотечею. У області пересадженої нирки з'являється локальна болісність, підвищується температура тіла, розвивається слабкість, стійка гіпертензія. З'являється олігурія, наростає азотемія (підвищується креатинін і сечовина крові). Ці симптоми рідко виявляються у реципієнтів, одержуючих циклоспорин. У реципієнтів, що одержували циклоспорин А, не спостерігається набухання пересадженої нирки, не підвищується температура і лише олігурія або анурія свідчить про реакцію відторгнення, яка може бути підтверджена вивченням перфузії нирки радіоізотопним методом. Для уточнення діагнозу проводять біопсію нирки. При ультразвуковому дослідженні виявляється збільшення розмірів пересадженої нирки, товщини її кіркового шару. Гістологічне дослідження в ранньому періоді дозволяє виявити прилипання лімфоцитів до ендотелію перитубулярних капілярів і венул. Значне скупчення їх призводить до розриву цих судин, некрозу звитих канальців і інтерстиціальним інфільтратам. Клітинні інфільтрати утворені дрібними лімфоцитами. Пізніше в інфільтраті з'являються крупні лімфоцити і макрофаги. Якщо процес відторгнення наближається до необоротного, спостерігається набухання інтими і осередковий фібриноідний некроз медіа, що закінчується проліферацією ендотеліальних клітин і облітерацією просвіту дрібних артерій фібрином, тромбоцитами, лімфоїдними клітинами. Для уточнення діагнозу гострого відторгнення проводять транскутанну біопсію нирки. Як тільки встановлений діагноз, негайно приступають до лікування імунодепресантами (стероїдні гормони, ОКТЗ, антилімфоцитарна сироватка і ін.). Хронічна реакція відторгнення починається через 3— 4 тижні після операції трансплантації. Причиною її є поширена облітеруюче ураження судин нирки. Унаслідок різкого звуження просвіту судин порушується кровопостачання пересадженої нирки, зменшується клубочкова фільтрація, наростає азотемія. Хронічна судинна реакція відторгнення трансплантата є найбільш частою причиною втрати функції пересадженої нирки. Посилення імунодепресивної терапії звичайно малоефективне, поступово нирка гине, виникає необхідність в її видаленні, переведенні хворого на гемодіаліз і в повторній пересадці нирки. Деяким хворим пересадку нирки приходиться повторювати кілька разів. Основою успішного результату пересадки нирки, крім дотримання принципів гістосумісності і хірургічної техніки, є імунодепресивна терапія. Пересадка підшлункової залози Показання Показання до пересадки підшлункової залози є суперечливими. Не викликає сумніву, що пересадка повинна бути проведена до появи важких або необоротних ускладнень цукрового діабету, таких як важка ретинопатія, загрозлива сліпотою, нейропатія, нефропатія, важке захворювання мікросудин і крупних стовбурів. Критеріями відбору реципієнтів для трансплантації підшлункової залози є: Реципієнт повинен бути ретельно обстежений із застосуванням клінічних, інструментальних і лабораторних методів. Необхідно визначити AB0 і титрування HLA на гістосумісність. 85 Протипоказання- ми до трансплантації підшлункової залози є: Протипоказання до трансплантації підшлункової залози такі ж, як до трансплантації нирки і інших органів. Особливо ретельно повинно бути досліджено серце реципієнта. У зв'язку з нейропатією багато пацієнтів не відчувають стенокардію навіть при значному ураженні коронарних судин. Для уточнення діагнозу рекомендується провести радіоізотопне дослідження серця, ангіографію коронарних судин. Критерії відбору донорів. Вибір донора і вилучення підшлункової залози мають велике значення для успіху трансплантації. Підшлункову залозу беруть звичайно у молодого, здорового донора з мозковою смертю. Вік донора може коливатися від 3 до 55 років. У дорослих донорів необхідно виключити атеросклеротичне ураженні черевного стовбура. Абсолютним протипоказанням для вилучення підшлункової залози у донора є інфекція в черевній порожнині, травма залози, гострий панкреатит і наявність діабету у донора. Вміст глюкози і амілази в крові донора не відображає стан і придатність підшлункової залози для трансплантації. Панкреас вилучають разом з печінкою і дванадцятипалою кишкою або окремо. Після вилучення органів печінку відокремлюють від підшлункової залози. Останню консервують в спеціальному розчині (Віспан, ДюПонт) і зберігають в контейнері при низькій температурі до моменту пересадки. Максимальний термін зберігання консервованого органу 20—30 годин. Техніка операції Для пересадки використовується або сегмент (хвіст і тіло), або вся підшлункова залоза разом з сегментом дванадцятипалої кишки. Існують різні думки з приводу відведення екзокринного соку. Вивідна протока панкреас може бути перев'язана, блокована спеціальним полімером або залишена відкритою (тоді панкреатичний сік виділяється у вільну черевну порожнину), сполучена співустям з ізольованою по Ру петлею тонкої кишки, сечовим міхуром або сечоводом. При пересадці цілої підшлункової залози разом з сегментом дванадцятипалої кишки останній сполучають анастомозом бік в бік з тонкою кишкою або сечовим міхуром. При пересадці сегменту підшлункової залози вивідну протоку її частіше блокують неопреном або іншим швидко тужавіючим синтетичним матеріалом. Проте ця методика менш популярна в порівнянні з відведенням панкреатичного соку в кишку або сечовий міхур. При відведенні панкреатичного соку в сечовий міхур зменшується небезпека інфекції, з'являється можливість контролювати вміст амілази в сечі і судити про реакцію відторгнення, що починається, і функціональний стан трансплантата, тому цю методику часто використовують у ряді центрів. Недоліком з'єднання протоки залози з сечовим міхуром є втрата великої кількості бікарбонатів з панкреатичним соком, розвиток ацидозу, гематурії, інфекції сечового міхура, стриктури уретри. Підшлункову залозу, як і нирку, пересаджують в клубову ямку. При цьому послідовно сполучають вени, артерії, вивідну протоку залози. Прийнято три варіанти пересадки підшлункової залози: пересадка тільки залози (у хворих в преуремічному стані), послідовна пересадка спочатку нирки, а потім підшлункової залози і, нарешті, симультанна (одночасна) пересадка нирки і залози. Перевага останньої пересадки, здається, полягає в тому, що панкреас пересаджують на фоні імуносупресивної терапії, з приводу пересадженої, що проводиться, раніше нирки. Проте результати послідовної пересадки виявилися гіршими за одночасну пересадку нирки і підшлункової залози. Тому в більшості випадків тепер проводять одночасну пересадку обох органів. При цьому пацієнт піддається тільки 86 одному оперативному втручанню і одержує однакову імуносупресивну терапію Післяопераційне лікування та ускладнення Реакція відторгнення звичайно починається з лімфоцитарної інфільтрації ацинусів, розвитку васкуліту. Острівцева тканина підшлункової залози якийсь час не змінюється. Лімфоцитарна інфільтрація і пошкодження острівцевої тканини спостерігаються лише в пізній стадії реакції відторгнення. Отже, підвищення концентрації глюкози в крові не може служити раннім критерієм відторгнення, рівень її підвищується тільки в незворотній стадії реакції відторгнення. Ізольоване відторгнення панкреас без відторгнення нирки відбувається надто рідко. Тому ранні ознаки відторгнення нирки (олігурія, підвищення креатинина і ін.) є одночасно ранніми ознаками відторгнення підшлункової залози. При послідовній пересадці панкреас, а потім нирки про початок реакції відторгнення судять по рівню амілази в сечі, що підтверджує перевагу пересадки панкреас з анастомозом протоки залози з сечовим міхуром. Морфологічно відторгнення виявляється набуханням трансплантата, розмитістю країв пересадженої панкреас, поганою візуалізацією її хвоста при УЗД. Магнітно-резонансна томографія і різні способи УЗД не дозволяють визначити відторгнення панкреас. Якщо при пересадці був накладений анастомоз між сечовим міхуром і сегментом дванадцятипалої кишки, що оточує головку підшлункової залози, то трапляється нагода для проведення біопсії панкреас через цистоскоп. Іммуносупрессивная терапія проводиться за загальними правилами із застосуванням 2—3 препаратів з різним механізмом дії по. розробленій схемі. Ускладнення в післяопераційному періоді такі ж, як після пересадки нирок, — можливість кровотечі, скупчення рідини навколо трансплантата (віддаляється за допомогою аспірації під контролем УЗД), інфекція. Пересадка печінки Показання Одна з найбільш складних і відповідальних операцій у трансплантології - пересадка печінки. Показаннями до неї служать не виліковні звичайним шляхом захворювання. Вірусні гепатити (В, С і Д) • Аутоімунні гепатити: первинний біліарний цироз печінки, первинний склеразірующій холангіт • Порушення обміну Альфа-1-антитрипсину • Захворювання Вільсона • Гемохроматоз • Полікістоз печінки • Рак печінки • Гостра печінкова недостатність в результаті отруєнь • муковісцедоз Критеріями відбору реципієнтів для трансплантації печінки є: Успішність трансплантації печінки залежить від коректного вибору реципієнта. Головним є стан його здоров'я до моменту пересадки, здатність перенести важку операцію. Реципієнт не повинен мати інших важких захворювань в кінцевій фазі їх розвитку. За 6 міс до операції хворий не повинен вживати алкоголю і наркотиків. Кандидат на пересадку печінки повинен бути ретельно обстежений фахівцями різних галузей медицини, включаючи психіатра. До операції необхідно провести лікування наявних захворювань, які можуть вплинути на успішність трансплантації. 87 Протипоказання- ми до трансплантації печінки є: Абсолютними протипоказаннями до проведення трансплантації печінки є: Декомпенсовані захворювання серця, легенів, ЦНС. Системні інфекції, непіддатливі лікуванню (резистентний туберкульоз, Віл-інфекція, сифіліс), період активної реплікації вірусу гепатиту В, С. Онкологічні захворювання. Повна відсутність психологічної готовності пацієнта до пересадки печінки. Непіддатливий лікуванню алкоголізм (з причини відсутності доцільності операції). Усі інші протипоказання (вік старше 60 років, активний вірусний гепатит В, З, тромбоз ворітної вени, холангиоцеллюлярный рак печінки, ожиріння, операції, що раніше проводяться, на печінці і жовчовивідних шляхах і ін.) вважаються відносними Критерії відбору донорів. Печінку необхідно брати у донора з мозковою смертю і нормально функціонуючим серцем. Трансплантат повинен за розмірами відповідати або бути трохи менше печінки реципієнта. При значній величині печінки донора перевагу віддають пересадці лівої частки (2, 3, іноді 4 сегмента) печінки. Трансплантат вважається малопридатним, якщо при біопсії виявляється, що 40% і більше паренхіми печінки заміщено жиром. Техніка операції В даний час застосовують два методи: пересадку донорської печінки на місце власної печінки реципієнта (ортотопічна пересадка), пересадку донорської печінки до судин в черевну порожнину на місце видаленої нирки, селезінки і залишення власної печінки реципієнта (гетеротопічна пересадка) і, нарешті, тимчасове підключення донорської печінки до кровоносних судин нижніх або верхніх кінцівок. Доступ: L -подібний розріз черевної стінки. Кровопостачаючі судини по черзі перетинаються і хвора печінка видаляється. У цей час механічний насос здійснює повернення крові з нижньої половини тіла до серця. Наступним етапом є сама трансплантація з формуванням судинних і жовчовивідних анастомозів. Так як донорський жовчний міхур видаляється, відтік жовчі направляється в кишечник. Оскільки видалення декількох сегментів лівої частки печінки стало безпечним, деякі центри віддають перевагу пересадці лівої частки (2-3, іноді 4 сегмента) печінки від живого родинного донора, з'єднуючи судини трансплантуються частини печінки з судинами селезінки реципієнта, а жовчний проток - з виключеною по Ру петлею худої кишки. Післяопераційне лікування та ускладнення Поки трансплантат ще не почав нормально функціонувати, функцію печінки замінює апарат «штучна печінка». Після успішної трансплантації печінки терапія спрямована на придушення імунної системи. Небезпека відторгнення особливо велика в перші 6 місяців. Тим не менш, застосування новітніх імунодепресивних засобів, зокрема циклоспорину, дозволило добитися істотного прогресу при пересадці печінки: протягом 1 року трансплантати успішно функціонують в 70-80% випадків. У ряду хворих алотрансплантату печінки функціонують вже протягом 10 років Пересадка кишечника Показання Трансплантація тонкого кишечника показана пацієнтам з синдромом мальабсорбції, пов'язаним із захворюваннями кишечника (гастрошизис, хвороба Гиршпрунга, аутоіммунний ентерит) або з 88 резекцією кишечника (мезентериапьная тромбоемболія або поширена хвороба Крону), з високим ризиком смерті (зазвичай внаслідок природженої энтеропатии, такої як інклюзійна хвороба). Кандидатами на трансплантацію також є пацієнти з локальними інвазивними пухлинами, які призводять до обструкції, абсцесів, фістул, ішемії або геморрагій (зазвичай із-за десмоидной пухлини, пов'язаної із спадковим поліпозом) Критеріями відбору реципієнтів для трансплантації кишечника є: Реципієнт повинен бути ретельно обстежений із застосуванням клінічних, інструментальних і лабораторних методів. Необхідно визначити AB0 і титрування HLA на гістосумісність. Протипоказаннями до трансплантації кишечника є: Протипоказання до трансплантації підшлункової залози такі ж, як до трансплантації і інших органів Критерії відбору донорів. Кишечник беруть у молодого, здорового донора з мозковою смертю. Техніка операції Спочатку пересажують ізольовану петлю кишки з виведенням обох кінців її на шкіру у вигляді фістули. Потім після того, що приживляє трансплантата здійснюють другий етап операції - сполучають кінці трансплантата, що прижився, з кишечником реципієнта. У клінічних умовах ця операція виконується рідко. Післяоперацій- не лікування та ускладнення Імуносупресивна терапія зазвичай включає антилімфоцитарний глобулін з подальшим призначенням високих доз такролимуса і микофенолата мофетила в якості підтримувальної терапії. Для виявлення відторгнення щотижня проводиться ендоскопія. Симптоми і об'єктивні ознаки відторгнення включають діарею, лихоманку і абдомінальну кольку. При ендоскопії виявляється еритема слизової оболонки, набряк, виразки, ексфоліація; зміни поширені нерівномірно, виявити їх важко і необхідно диференціювати від цитомегаловірусного ентериту шляхом виявлення включень вірусних тілець. При біопсії виявляються деформовані ворсинки і запальні инфильтраты у власній пластинці слизової оболонки. Лікування гострого відторгнення полягає в призначенні високих доз глюкокортикоїдів, антитимоцитарного глобуліну або їх обох Реплантація кінцівок Показання 1) відрив сегменту кінцівки з малою зоною ушкодження тканин (ножем, верстатом гільйотини, електропилою і тому подібне); 2) задовільний загальний стан хворого; 3) час, передування реплантації, не більше 3 г, а при охолодженні сегменту - дещо довше; 4) наполягання хворого або батьків на реплантації. Протипоказан- нями до трансплантації кишечника є: 1) значне розчавлювання тканин із забрудненням рани; 2) важкий загальний стан хворого; 3) час, передування реплантації, більше 5 г (усі випадки закінчуються невдачею). Техніка операції При травматичної ампутації кінцівки або її сегменти необхідно даний сегмент покласти в чистий целофановий пакет, потім зав'язати його вузлом, щоб сигментов опинився всередині замкнутої порожнини потім пакет вивернути (виходить «пакет в пакеті») і всередину заливається холодна (4-6 С °) вода , (при відсутності води можливо використовувати сніг, лід - що менш 89 бажано). При відсутності пакету, води, снігу, даний сегмент закривають чистою матерією (наприклад чисту хустку) і транспортом разом з пацієнтом доставляють в найближчий стаціонар, попередньо і паралельно надаючи першу допомогу, першу медичну, лікарську, спеціалізовану допомогу. Хірурги працюють в 2 бригади: одна бригада працює над первинною хірургічною обробкою (ПХО) кукси, друга готує відірваний сегмент, проводить ПХО і перфузію. Після ретельної первинної хірургічної обробки рани резекують суглобові кінці або укорочують відламки кістки (при відриві упродовж сегменту) і проводять стабільний металлоостеосинтез для того, щоб без натягнення зшити м'які тканини (судини, нерви, м'язи, сухожилля і так далі) і створити надійну фіксацію. При значних дефектах судин застосовують аутовенозный трансплантат, а дефект нерва відновлюють через деякий час в плановому порядку. Операція повинна закінчуватися зшиванням країв шкіри рани, а при дефектах - пластикою шкіри. Післяоперацій не лікування та ускладнення Після операції слід стежити за реплантатом і загальним станом хворого, проводити комплексне симптоматичне лікування. При появі ознак нежиттєздатності реплантата або вираженій інтоксикації організму, яка погрожує життю хворого, слід своєчасно провести ампутацію. Пластична хірургія Визначення розділ хірургії, що займається відновленням форми і функції тканин і органів. Завдання усунення різних дефектів, які можуть бути вродженими або набутими, виникати внаслідок ушкоджень, захворювань, оперативних втручань і викликати функціональні або анатомічні зміни. Будь-яка хірургічна операція містить елементи пластичної хірургії, так як передбачає відновлення тканин, органів. Види пластичних матеріалів Пластичні матеріали поділяють на: -Аутогенні (свій шкірний клапоть і ін.) -Алогенні (від іншої людини - пересадка нирки) -Изогенні (від однояйцевого близнюка) -Сінгенні (від родича 1-ї лінії) -Ксеногенні (від представника іншого виду - свиняча «ксено-шкіра») -Протези Основні принципи Розрізи шкіри Розрізи проводяться паралельно шкірних лініях. Для профілактики «собачих вух» еліптичні розрізи на слизових оболонках робляться по поздовжній осі в 3-4 рази довше, ніж по поперечній. Закриття ран Включає первинну хірургічну обробку країв шкіри. Використовуються інструменти, які не викликають роздавлювання тканин. Надмірне натяг дає при загоєнні широкий рубець. Внутрішкірні і підшкірні розсмоктуються шви зменшують натяг, а раннє видалення швів - розміри рубця. Для поліпшення косметичного результату шви на обличчі видаляють на 3-5-ту добу. Трансплантація шкіри Розщеплені шкірні клапті складаються з епідермісу і частини дерми. Шкірні клапті у всю товщину представлені епідермісом і всієї дермою. «Взяття» шкірного клаптя вимагає адекватного кровообігу ділянки-реципієнта. Шкірні клапті беруть з мякою тканиною, навколишнім сухожиллям і окістям, але ніколи сухожилля або кістки не оголюють. 90 Шкірні клапті зберігаються протягом 21 діб в стерильному фізіологічному розчині при температурі +4 ° С. Ніздрюваті шкірні клапті дозволяють закрити більшу ділянку; область з нерівними контурами закрити легше. Виділяється рідина накопичується під трансплантатом і сприяє його приживлення. На обличчі і кистях ніздрюваті трансплантати не застосовуються. При скупченні рідини під суцільним шматком необхідно видаляти її відсмоктуванням шприцом. Область тіла з пересадженим ділянкою шкіри повинна бути иммобилизована, так як при русі можливий розрив трансплантата. Кінцівки після трансплантації не повинні бути на витягненні. Шматки просочуються плазмою (48 год), потім відбувається вростання капілярів (2-5 діб). Трансплантат не приживеться, якщо кількість бактерій в рані перевищує 10 5 на 1 г тканини. Комбіновані клапті містять кілька видів тканин, наприклад вушні раковини і хрящі носа. З однієї ділянки не беруть клапоть більше 1 см. Шматки Вільні клапті. Для закриття прилеглих дефектів використовуються Z-образні, зміщені, ротаційні, переміщені і інтерпольовані клапті з шкірно-підшкірними судинними сплетеннями. Осьові клапті. Їх приклади: лобові, дельтоподібного-грудні й чепцеві. В основі таких клаптів лежать специфічні судини, за рахунок чого вони краще васкуляризованной і більш придатні. Фасціально-шкірні клапті. Використовуються підлягає фасція і підшкірні тканини. Гарне кровопостачання дозволяє брати більш довгі клапті. М'язові або м'язово-шкірні клапті. Представлені м'язами (з їх кровопостачанням) і лежить зверху шкірою. Вільне переміщення тканин. Багато м'язово-шкірні та фасціально-шкірні клапті мають судинну ніжку, яка може бути розсічена і повторно зшита з судинами ділянки-реципієнта. Збільшення тканин в обсязі Збільшення тканин досягається введенням стерильного фізіологічного розчину під шкіру протягом декількох тижнів. Потім збільшені тканини видаляють, а дефект закривають переміщенням збільшеної в обсязі шкіри. Клінічна, лабораторна і інструментальна діагностика Ехокардіографія - неінвазивний метод дослідження серця та магістральних судин за допомогою ультразвуку. Дозволяє візуалізувати анатомічні особливості та оцінити функцію серця та магістральних судин. У медицині застосовується УЗ частотою 1-1,5 МГц. ЕхоКГ дозволяє: • визначити розміри порожнин серця • оцінити стан клапанів серця та їхню роботу • визначити товщину стінок серця • визначити стан скоротливості міокарда шлуночків серця • виявити рубцеві зміни міокарда після інфаркту міокарда • оцінити рух крові всередині серця • оцінити стан великих судин - аорти та легеневої артерії • виміряти тиск у легеневій артерії • оцінити стан перикарда (зовнішня оболонка серця) та визначити кількість рідини в перикардіальній порожнині Показання до проведення ЕхоКГ: •Ішемічна хвороба серця •Інфаркт міокарда 91 •Артеріальна гіпертонія й артеріальна гіпотонія •Діагностика вроджених та набутих вад серця та судин •Ревматизм •НЦД (нейроциркуляторна дистонія) за кардіальним і гіпертонічним типом •Порушення ритму серця та провідності •Хронічна серцева недостатність різного генезу •Шум у серці, виявлений лікарем при аускультації серця •Перенесені важкі форми грипу та ангіни •Діагностика новоутворень серця (пухлин) •Діагностика ураження перикарда •Діагностика перикардиту •Діагностика кардіоміопатій •Діагностика міокардиту •Оцінка стану міокарда та клапанного апарату до і після операцій на серці •Оцінка ефективності призначених лікарських препаратів (терапія ІХС, артеріальної гіпертонії, порушень ритму серця, міокардиту, ревматизму, ендокардиту та ін.) Рис. 4.2. Ехокардіографія при ділятаційній кардіоміопатії Електрокардіогра́фія — це метод графічної реєстрації електричних явищ, які виникають у серцевому м'язі під час його діяльності, з поверхні тіла.Електрокардіографія є одним з основних методів дослідження серця і діагностики захворювань серцево-судинної системи. ЕКГ є незамінним у діагностиці порушень ритму і провідності, гіпертрофій, ішемічної хвороби серця. Цей метод дає можливість з великою точністю говорити про Рис.4.3. а) 92 локалізацію вогнищевих змін міокарда, їх розповсюдженість, глибину і час появи. ЕКГ дозволяє виявити дистрофічні й склеротичні процеси в міокарді, порушення електролітного обміну, що виникають під впливом різних токсичних речовин. ЕКГ широко використовують для функціонального дослідження серцево-судинної системи. Рис. 4.4.Передньо-латеральний інфаркт міокарду з елевацією сегмента ST у відведеннях від V1 до V3, які вказують на передньо-септальний інфаркт (червоні стрілки), і у відведеннях від V4 до V6, а також І та aVL, які вказують на залучення в інфарктний процес бокової стінки (сині стрілки). Зверніть увагу на реципрокну депресію сегмента ST у нижніх відведеннях, а саме, ІІІ і aVF (чорні стрілки) Рентгенологічне дослідження серця і крупних судин обов'язково включає дві основні методики — рентгеноскопія і рентгенографія, які істотно доповнюють один одного. При рентгеноскопії лікар-рентгенолог має можливість спостерігати природну картину пульсуючого серця і судин, постійно змінюючи положення пацієнта за екраном, щоб оглянути його з усіх боків, використовуючи принцип багатоосьового рентгенологічного дослідження. Методика рентгенографії дає можливістьобєктивізуватичисленні деталі зміни тіні серця, зареєстровані в стандартних позиціях, і проводити достатньо точний кількісний аналіз виявлених порушень. Рис. 4.5. Дилятаційна кардіоміопатія Рентгенівська комп'ютерна томографія (РК-томографія) і магнітнорезонансна томографія (МР-томографія)є одними з найбільш перспективних і високоінформативних методів візуалізації органів і крупних судин. Отримання за допомогою РК-томографії послідовних тонких поперечних і подовжніх зрізів, особливо у поєднанні з введенням контрастної речовини, дозволяє отримати зображення органів з високоюроздільною здатністю. 93 Рис. 4.6. Цироз печінки на КТ Особливо перспективним представляється використання методу МР-томографії у зв'язку з її високою роздільною здатністю, зокрема, при застосуванні спеціальних методик контрастування і способів високошвидкісної реєстрації зображення, а також завдяки відсутності при дослідженні якого б то не було іонізуючого опромінювання. Рис. 4.7. Рак печінки на УЗД 7. Завдання для самоконтролю. А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання) 1. Клітинна реакція проти несумісних HLA-антигенів залежить від: A. Т-лімфоцитів B. В-лімфоцитів C. Моноцитів D. Т- та В-лімфоцитів E. Тромбоцитів 2. Показом до пересадки серця: A. Синдром слабостi синусового вузла. B. Гострий iнфаркт мiокарда. C. Параксизмальна тахiкардiя. D. АВ-блокада I ст. E. Дилятаційна кардіоміпатія 3. Який з нижче перечисленних показників не характеризує мезенхімально - запальний синдром? A. підвищення лужної фосфатази B. СРБ C. серомукоїд 94 D. поява ревматоїдного чинника E. антитіла до субклітинних чинників гепатоцита 4. Недостатності аортального клапану відповідає наступна ехокардіографічна картина: A. ліве передсердя: норма, лівий шлуночок: гіпертрофія, аорта: норма B. ліве передсердя: дилатація та гіпертрофія, лівий шлуночок: норма, аорта: норма C. ліве передсердя: норма, лівий шлуночок: дилатація та гіпертрофія, аорта: дилатація D. ліве передсердя: дилатація та гіпотрофія, лівий шлуночок: норма, аорта: дилатація E. ліве передсердя: дилатація та гіпертрофія, лівий шлуночок: норма, аорта: дилатація. 5. Сингенна трансплантація це: A. донор і реципієнт родичі першого ступеня B. пересадки органу на його звичайне анатомічне місце C. пересадка органу на будь-яке інше анатомічне місце D. донор і реципієнт належать до різних видів E. донор і реципієнт належать до одного виду 6. Ізогенна трансплантація це: A. заміна органу або тканини синтетичними матеріалами B. пересадки органу на його звичайне анатомічне місце C. пересадка органу на будь-яке інше анатомічне місце D. донор і реципієнт належать до різних видів E. донор і реципієнт однояйцеві близнята. 7. Ортотопічна трансплантація це: A. заміна органу або тканини синтетичними матеріалами B. пересадки органу на його звичайне анатомічне місце C. пересадка органу на будь-яке інше анатомічне місце D. донор і реципієнт належать до різних видів E. донор і реципієнт належать до одного виду F. 8. Алопластична трансплантація це: A. заміна органу або тканини синтетичними матеріалами B. пересадки органу на його звичайне анатомічне місце C. пересадка органу на будь-яке інше анатомічне місце D. донор і реципієнт належать до різних видів E. донор і реципієнт належать до одного виду 9. Алогенна трансплантація це: A. заміна органу або тканини синтетичними матеріалами B. пересадки органу на його звичайне анатомічне місце C. пересадка органу на будь-яке інше анатомічне місце D. донор і реципієнт належать до різних видів E. донор і реципієнт належать до одного виду 10. Ксеногенна трансплантація це: A. заміна органу або тканини синтетичними матеріалами B. пересадки органу на його звичайне анатомічне місце C. пересадка органу на будь-яке інше анатомічне місце D. донор і реципієнт належать до різних видів E. донор і реципієнт належать до одного виду Правильні відповіді 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A E A C A E B A E D 95 Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю: 1. Хвора 25 років знаходиться у відділенні гемодіалізу з приводу декомпенсованої форми ХНН. Серед супутніх захворювань- двостороння пневмонія. Є донорська нирка, яка гістосумісна по системах AB0 і HLA. В даному випадку чи може бути виконана хворій термінова операція з пересадки нирки?: 2. Хвора 57 років, страждає на тяжку форму ХНН, яка виникла піля перенесеного гломерулонефриту. Окрім цього, паціентка страждає цукровим діабетом та його ускладненнями: потерпає від важкої ретинопатії, яка загрожує сліпотою, полінейропатії. Чи показана в даній ситуації пересадка нирки? Обґрунтуйте відповідь. 3. Хворий 40 років, доставлений в хірургічне відділення через 8 місяців після пересадки нирки. Скаржиться на помірний періодичний бiль у животi з, який турбує хворого на протязі останнього тижня. Лабораторні показники вказують на підвищення рівнів лейкоцитів в крові, підвищення рівнів креатинину та сечовини. Магнітно-резонансна томографія та УЗД не визначають деструктивних змін в пересадженому органі. Розвиток якого стану можна запідозрити у данного хворого? 4. Хвора 42 років скаржиться на бiль у дiлянцi серця, слабкість, брак повітря. Об’єктивно: пульс аритмічний(113 уд/хв), схильність до гіпотензії(АТ 80/40), температура тіла підвищенна(38.4). З анамнезу відомо, що 2 роки тому пацієнтці було проведено пересадку серця. За нез’ясованих обставин хвора 1 місяць тому припинила прийом імуносупресантів. Запідозрено виникнення реакції відторгнення трансплантату. Який метод буде найінформативнішим для уточнення діагнозу? 5. Хвора 38 років скаржиться на бiль у дiлянцi серця, слабкість, брак повітря. Симптоми прогресивно наростають. Об’єктивно: пульс аритмічний(113 уд/хв), схильність до гіпотензії(АТ 70/35), температура тіла підвищенна(40.2). 3 дні тому пацієнтці було проведено пересадку серця. Запідозрено виникнення реакції відторгнення трансплантату. Який вид реакції відторгнення ймовірний у хворої? 6. Хвора 48 років, знаходиться у відділенні реанімації1 добу після пересадки нирки. Скаржиться на інтенсивний бiль у лівих відділах живота з iррадiацiєю в ліве стегно. Лабораторні показники вказують на підвищення рівнів лейкоцитів в крові, підвищення рівнів креатинину та сечовини. Магнітно-резонансна томографія та УЗД не визначають деструктивних змін в пересадженому органі. Який вид реакції відторгнення ймовірний у хворої? 7. Хвора 42 років, доставлена в хірургічне відділення через 8 місяців після пересадки підшлункової залози. Скаржиться на помірний періодичний бiль у животi з iррадiацiєю в лiву ключицю та лiву лопатку, який турбує хворого на протязі останнього місяця. Лабораторні показники вказують на підвищення рівнів лейкоцитів в крові, підвищення ШОЕ, панкреатична амілаза в підвищена. Магнітно-резонансна томографія та УЗД визначають деструктивні зміни в пересадженому органі.Який вид реакції відторгнення ймовірний у хворої? 8. Хворий 25 років доставлений в хірургічне відділення з закритою травмою живота. Скаржиться на iнтенсивний бiль у животi. Об’єктивно: відмічається напруження м’язiв передньої черевної стiнки та рiзким боль при пальпації, симптоми подразнення очеревини та вiльна мобiльна рiдина у вiдлогих мiсцях живота. Під час термінової операції діагностовано повний розрив та субтотальне розчавлення підшлункової залози. В даному випадку хворому показано: 9. Хвора 57 років, страждає на тяжку форму інсулінозалежного цукрового діабету, який виник після субтотальної резекції підшлункової залози з приводу її 96 ракового ураження. При обстеженні через 5 років після операції будь-яких ознак рецидиву пухлини не виявлено. Однак хвора потерпає від важкої ретинопатії, яка загрожує сліпотою, полінейропатії, нефропатії, важке захворювання мікросудин і крупних стовбурівдіабетичної мікро- та макроангіопатій судин нижніх кінцівок. Чи показана в даній ситуації пересадка підшлункової залози? Обґрунтуйте відповідь. 10. Хворий 40 років, доставлений в хірургічне відділення через 8 місяців після пересадки підшлункової залози разом з лівою ниркою. Скаржиться на помірний періодичний бiль у животi з iррадiацiєю в лiву ключицю та лiву лопатку, який турбує хворого на протязі останнього тижня. Вказані симптоми зявилися після прийому їжі(харчування в межах встановленої дієти). Лабораторні показники вказують на підвищення рівнів лейкоцитів в крові, підвищення рівнів креатинину та сечовини, панкреатична амілаза в межах норми. Магнітно- резонансна томографія та УЗД не визначають деструктивних змін в пересаджених органах. Розвиток якого стану можна запідозрити у данного хворого? Правильні відповіді В. Результати додаткових методів дослідження для самоконтролю: 1. Показана після лікування супутнього захворювання 2. Проведення трансплантації нирки непоказане через наявність тяжкої супутньої патології. 3. Початок відторгнення нирки 4. Черезвенозна ендокардіальна біопсія міокарду з подальшим вивченням його гістологічної структури. 5. Гостра реакція відторгнення 6. Надгостра реакція відторгнення 7. Хронічна реакція відторгнення 8. Видалення явно нежиттєздатних тканин, санація черевної порожнини, дренування сальникової сумки та парапапанкреатичної клітковини 9. У хворої наявні тяжкі порушення ендокринної функції підшлункової залози, які призвели до необоротних змін «органів- мішеней», які не можуть бути ліквідовані шляхом пересадки підшлункової залози. 10. Початок ізольованого відторгнення нирки 97 98 Література А) основна: 1. Трансплантология. Руководство для врачей. / С. Готье, Ян Мойсюк .- Издательство: Е-ното.Серия: Фармакотерапия без ошибок, 2014.-432 с. 2. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - 2010. - 768с.:ил 3. Трансплантология. Руководство. Под ред. акад. В.И.Шумакова.-М.: Медицина, 2006.- 544с. 4. Трансплантация почки/ Габриэль М. Данович.: Геотар Медиа. -2014.-323 с. Б) додаткова: 1. Кемпбелл, А. Медична етика/А. Кемпбелл, Г. Джіллет - М.: ГЕОТАР-Медіа, 2007. - 400 с. Актуальные проблемы пересадки органов /Под ред. акад. Ю.М.Лопухина. М.: Медицина.-1974.-318с.. 2. Готье С. В., Шевченко А. О., Кормер А. Я. и др. Три десятилетия трансплантации сердца в ФНЦТИО имени академика В.И. Шумакова: отдаленные результаты // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2015. — Т. XVII, № 2. — С. 70-73. 3. Барбухатти К.О., Космачева Е.Д., Кижватова Н.В. и др. Первый опыт трансплантации сердца в Краснодарском крае // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2012. — Т. XIV, № 3. — С. 42-47. 4. Барбухатти К.О., Белаш С.А., Болдырев С.Ю., Якуба И.И., Скопец А.А., Порханов В.А. Трансплантация сердца на Кубани: Трёхлетний опыт одного центра // Кубанский научный медицинский вестник. — Кубанский государственный медицинский университет, 2013. — № 7 (142). — С. 11-18. 5. Колсанов А. В., Харитонов Б. И., Иванова В. Д., Миронов А. А., Яремин Б. И., Юнусов Р. Р., Бардовский И. А. Вопросы трансплантации органов. — Самара: ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России. — 2008. |