Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті: 1. Прийняти участь у рентгенологічному дослідженні грудної клітки. 2. Прийняти участь у бронхоскопії. 3. Прийняти участь у езофагоскопії. 4. Прийняти участь у рентгенологічному дослідженні стравоходу. 5. Оцінити результати комп’ютерної томографії. 6. Оцінити результати магнітнорезонансної томографії. 7. Оцінити результати МРТ-холангіографії. 8. Визначити показники до оперативних втручань гепатопанкреатобіліарної сфери. 9. Переглянувши відеозапис діагностичної лапароскопії оцінити її результат та встановити наявність патології. 10. Встановити покази та пртипокази до лапароскопічної холецистектомії. 11. Видеоаситенція на лапарсокопічній апендектомії. 12. Переглянувши відеозапис відеофіброгастродуоденоскопії встановити причину кровотечі, запропонувати спросіб досягенння гемостазу. 13. Оцінита результати коронарографії, встановити покази до стентування коронарних артерії. 14. Ознайомитись з апаратурою для електрозварювання біологічних тканин. 6.4.Зміст теми: Граф логічної структури теми. 39 6.5.Лапароскопічна хірургія Визначення Медіастиніт - це гнійне запалення клітковини межистіння. Історя розвитку До 90-х років лапароскопія використовувалася виключно в діагностичнихцілях при закритій травмі живота, визначенні стадії онкологічнихзахворювань органів черевної порожнини, неясному діагнозі або дляузяття біопсії (з печінки або абдомінальних лімфатичних вузлів, інших органів черевної порожнини). Перша лапароскопічна операція — апендектомія — була виконананімецьким гінекологом КуртомСеммом (Semm) в 1983 р. Проте в тойчас вона не отримала розповсюдження з огляду на те, що всі маніпуляції задопомогою спеціальних лапароскопічних інструментів здійснювалисяпід контролем звичайного лапароскопа, що було пов'язане із значниминезручностями. Справжній бум у розвитку ендоскопічної хірургії почавсяпісля того, як лапароскоп був оснащений мініатюрною відеокамероющо дозволяло спостерігати операційне поле на екрані відеомонітора. Першавідеоендоскопічна операція — лапароскопічнахолецистектомія — виконана французьким хірургом F. Mouret у 1987 р. У подальшідекілька років лапароскопічнахолецистектомія почала широко застосовуватисяу різних клініках на всіх континентах. У 2003 р. в США буловиконано близько мільйона таких операцій. Саме технічні успіхи іблискучі безпосередні результати стали могутнім стимулому розвитку інших відеолапароскопічнихвтручань. Так, більшість абдомінальних операцій (включаючи і такі складніяк резекція шлунку, гастректомія, селективна проксимальнаяваготомія (СПВ), резекція підшлункової залози, колектомія і ін.) можутьбути виконані за допомогою відеолапароскопічної техніки, про що свідчатьчисленні публікації у вітчизняній і зарубіжнійлітературі.Ендоскопічна хірургія є технологічно залежним напрямомоскільки клінічне застосування методу безпосередньо пов'язане з оснащеннямопераційної, використанням спеціальних мініатюрних хірургічнихінструментів,устаткування. Лапароскопіч не обладнання Набір апаратури і інструментів, необхіднийдля виконання будь-якої відеолапароскопічної операціїможна розділити на 3 основних групи. 1. Оптичне устаткування. У цей набір входить 10- міліметровий лапароскоп з приєднаною до нього мініатюрною відеокамерою, джерелосвітла приєднане до лапароскопа, один або два відеомонітори, наякі за допомогою відеокамери передається зображення операційногополя. Всі хірургічні 40 маніпуляції оператор і його асистенти виконуютьорієнтуючись на екранне зображення на моніторах. Крім тогозазвичай використовують відеомагнітофон для запису з монітора ходу всієї операції. 2. Устаткування для забезпечення доступу до черевної порожнини. До нього відносятьсяінсуфлятор газу в черевну порожнину, приєднаний до балона згазом, і троакари різного діаметру, через які вводять інструменти.Пневмоперитонеум накладають за допомогою спеціальної атравматичноїголки (голка Вереша). Інсуфлятор забезпечує автоматичну подачу газуу черевну порожнину залежно від величини внутрішньочеревного тиску.Якщо воно перевищує певний показник, введення газу припиняється.Після накладення пневмоперитонеуму, для чого використовується вуглекислийгаз, в черевну порожнину вводять лапароскоп і оглядають органичеревній порожнині. Тільки після цього під контролем зору вводять троакари.У просвіті троакара є спеціальний кульковий клапан, що дозволяєбезперешкодно вводити через його просвіт різні інструменти,але перешкоджає виходженню газу з черевної порожнини. 3. Набір лапароскопічних хірургічних інструментів. Зазвичай до ньоговходять мініатюрні затискувачі, дисектор, гачок для розтину і коагуляціїтканин, ножиці, атравматичні голки і голкотримач, інструментдля накладення на кровоносні судини металевих кліпс, ендоскопічнізшиваючі апарати, пластиковий мішок для приміщення в ньоговидаленого органу, наконечник електровідсмоктувача. Залежно від типу операціїкількість інструментів в наборі можна розширювати або, навпакискорочувати. Протипоказан ня до лапароскопії Протипоказання до виконання лапароскопічних операцій по мірівдосконалення техніки їх виконання і розробки нових інструментівпоступово звужуються. В основному це стосується відноснихпротипоказань.До абсолютних протипоказань відносять різні види некорригованихкоагулопатій, геморагічний шок, захворювання серця, що супроводжуютьсявираженою недостатністю кровообігу, бронхообструктивні захворювання легенів з дихальною недостатністю, поширенийгнійний перитоніт, вагітність, численні оперативнівтручання на органах черевної порожнини в анамнезі, тонкокишковунепрохідність з різким здуттям кишкових петель, спайкова хвороба,супутні захворювання, що вимагають виконання лапаротомії.Відносні протипоказання так чітко не визначені і залежать віддосвіду і майстерності хірурга, технічної оснащеності операційної.Серед них найчастіше називають місцевий дифузний перитоніт, 41 запущеніонкологічні захворювання органів черевної порожнини, крайніступені ожиріння, а також протипоказання дляпроведення загального знеболення. Переваги лапароскопії До них відносяться: • менший ступінь виваженості больових відчуттів після операції • зниження витрати знеболюючих засобів • коротший термін перебування в стаціонарі після операції швидке повернення до звичного життя і праці • гарний косметичний ефект • низька частота післяопераційних гриж. Види лапароскопічн их оперативних втручань Як вже наголошувалося, круг оперативних втручань, виконуваних лапароскопічно, досить широкий. Їх можна розділити на 2 основнігрупи.До першої групи відносяться загальноприйняті операції, використовувані частіше,чим "відкриті". Холецистектомія. У більшості лікувальних установ лапароскопічнахолецистектомія витіснила "традиційну". Її виконують нетільки при хронічному, але і при гострому холециститі, у тому числі і деструктивному.Летальність при плановому втручанні коливається від 0 до декількохсотих доль відсотка; у досвідчених руках операція закінчується лапаротомією приблизно в 3 % випадків (у зв'язку з технічними труднощами).При екстрених операціях цей показник в кілька разів вище.За даними світової статистики, на початку 90-х років частотапошкоджень позапечінкових жовчних шляхів склала близько 0,6 %, що в3-7 разів вище, ніж при відкритій "традиційній" операції; в кінці 90-хроків цей показник став практично однаковим при обох способахоперативного втручання.Під час лапароскопічної операції при підозрі на холедохолітіаз виконують інтраопераційнухолангіографію за допомогою спеціальноїканюлі. Якщо діагноз підтверджується, вдаються до ендоскопічноїпапілотомії з видаленням конкрементів за допомогою інструментів. В стадії розробки знаходяться операції лапароскопічного накладання біліодигестивниханастомозів. Апендектомія є досить простою лапароскопічною операцією. Її застосування допустиме при місцевому дифузномуперитоніті, обмеженому правою клубовою областю, з обов'язковимпромиванням і дренуванням цієї зони в кінці операції. Попорівнянню з "відкритою" методикою лапароскопічнаапендектоміясупроводжується меншим числом нагноєнь післяопераційної рани.Інші переваги лапароскопічних 42 операцій при даному типі втручанняневеликі, що обумовлене невеликим по протяжності лапаротомним доступом. Пахова герніопластика в технічному відношенні значно відрізняєтьсявід традиційних методів. Сенс її полягає в укритті медіальноїі латеральною пахових ямок синтетичною сіткою. Враховуючи відноснонедовгі терміни віддалених спостережень після втручання, судитипро частоту рецидивів гриж досить складно. За попередніми данимипри використанні лапароскопічної імплантації синтетичноїсітки рецидиви виникають не більше ніж у 2 % випадків. Фундоплікація при діафрагмальних грижах, що поєднуються з вираженимстравохідно-шлунковим рефлюксом, виконується в різних модифікаціях і їїсуть принципово не відрізняється від традиційної методики. Частіше використовуютьспосіб Ніссена, результати якого не поступаються результатам "відкритої"операції. Протипоказаннями до виконання лапароскопічноїоперації є укорочення стравоходу і попередні втручанняна шлунку. Ваготомія. З різних варіантів ваготомії (стволова, селективнапроксимальная) лапароскопічна селективна проксимальнаяваготомія єнайбільш складною, у зв'язку з чим ризик неповного перетину гілок блукаючогонерва і рецидиву виразки вельми високий. Тому зазвичай використовуютьзадню стволову ваготомію в комбінації з передньою селективноюпроксимальною ваготомією (селективний перетин секреторних гілокпереднього блукаючого нерва, що йдуть до секреторної зони шлунку),або з передньою сероміотомією. За попередніми даними, частота рецидивіввиразки після різних варіантів лапароскопічноїваготомії неперевищує 5 %. Проте остаточна думка про ефективність методуможе бути винесено при накопиченні значного числа спостережень захворими у віддалені (більше 5 років) терміни після оперативного втручання,оскільки у деяких хворих рецидиви виразкової хвороби виникаютьу пізні терміни. Спленектомія використовується як радикальний або паліативний метод лікування ряду гематологічних захворювань. Основнимипротипоказаннями є значне збільшення селезінки і виражені порушення вкоагулограмі. Селезінку виводять з черевної порожнини, провівши мінілапаротомію з розрізом завдовжки близько 5—6 см, або за допомогою спеціального пристрою, що дозволяє подрібнити орган до гомогенної маси,а потім помістити до пластикового мішку і видалити. Адреналектомія виконується зазвичай в спеціалізованих хірургічнихендокринологічних центрах. Починаючи з середини 90-х років операціяміцно увійшла до хірургічної практики даних 43 клінік: доступ —трансабдомінальний, або ретроперітонеальний з використанням пластиковогомішка-еспандера (розширювача) з метою створення простору для введеннягазу. Резекція товстої кишки при доброякісних і злоякісних захворюваннях (дифузнийсімейний поліпоз, дивертикульоз, хвороба Крону, ракові пухлини) виконується в двохваріантах: повністю лапароскопічні з накладенням міжкишкового анастомозуза допомогою зшиваючого апарату, введеного через анальний отвір,або з формуванням міжкишкового анастомозу через невеликий(3—7 см) розріз на передній черевній стінці по звичайній методиці. При ранніхстадіях раку ободової кишки лапароскопічне видалення товстої кишки цілком допустимо.При проростанні пухлини за межісерозного покриву, мабуть, така методика недоцільна,оскільки вельми високий ризик дисемінації пухлини по очеревині, а також імплантація кліток пухлини в місцях введення троакарів. Адгезіолізіс — розтин спайок при гострій спайковій кишкової непрохідності.Операцію виконують за відсутності вираженого здуття петельтонкої і товстої кишки. Протипоказанням є також спайковахвороба. При цьому ризик пошкодження кишечникупід час накладання пневмоперитонеуму, або введення троакарів до черевноїпорожнини зростає у багато разів. При неоперабельних злоякісних новоутвореннях стравоходуі кардіального відділу шлунку досить широке розповсюдженняотримала лапароскопічнагастростомія і єюностомія. До другої групи відноситься досить широкий круг лапароскопічнихвтручань.Ушивання перфоративної виразки шлунку або дванадцятипалої кишкивиконання якого найдоцільніше у хворих молодого вікуз "безсимптомними" виразками. Адекватне дренуваннячеревної порожнини виконують аналогічно дренуванню при "відкритій"методиці.Дистальну резекцію підшлункової залози проводять при доброякіснихновоутвореннях (найчастіше при нейроендокринних пухлинах,рідше — при початкових стадіях раку).Резекція шлунку при виразковій хворобі і ранньому раку шлунку проводитьсяяк і по "відкритій" методиці, з видаленням всіх регіонарних лімфатичнихвузлів. Гастроєюнальний анастомоз формують ендокорпорально,але за допомогою зшиваючих апаратів. Для видалення резектованого шлунку, використовують міні лапаротомію.Езофагокардіоміотомія при ахалазії кардії проводиться по звичайнійметодиці. Для фундоплікації використовують спосіб Ніссена(запобігання 44 шлунково-стравохідному рефлюксу).Лапароскопічні методики використовують при екстірпації прямої кишки при раку. При цьому забезпечуєтьсянавіть повніший огляд органів тазу, чим при традиційній методиці.Видаляють пряму кишку через промежинний доступ. Колостомуформують, проводячи мінілапаротомію. По мірі розвитку сучасних технологій список лапароскопічних операцій збільшується, вже лапароскопічно виконується резекція печінки, обширна резекціяпідшлункової залози при раку. До специфічних ускладнень лапароскопічних операцій відносятьсяпошкодження внутрішніх органів, обумовлені дефектами в техніцівведення троакарів, а також газова емболія, гіперкапнія, респіраторнийацидоз, підшкірна емфізема. Друга група ускладнень може розвиватисьпри використанні так званої безгазової методики лапароскопічнихвтручань. При цьому адекватний повітряний простір в черевнійпорожнини, що забезпечує різні маніпуляції на органах черевноїпорожнини, створюють, застосовуючи спеціальні підйомники черевної стінки(лапароліфтинг).Недоліки лапароскопічної хірургії полягають в дорожнечіустаткування, а також у проблемі, пов'язаній знавчанням хірургів. Поняття про мініінвазивні ендобіліарну хірургію Практично всі оперативнівтручання у даної групипацієнтів виконують в спеціальнійопераційній з рентгенівськимустаткуванням. Абсцеси печінки. Тривалий час єдиним способом лікування бактерійнихабсцесів печінки була операція лапаротомії і дренуваннягнійних порожнин. Останніми роками дренування абсцесів проводятьза допомогою пункції і дренування їх під контролем ультразвуковогодослідження або комп'ютерної томографії з подальшим відмиваннямвмісту гнійника розчинами антисептиків. Одночасно призначаютьантибіотикотерапію з урахуванням чутливості мікробної флори вмістуабсцесу до антибіотиків. При множинних абсцесах (найчастішехолангиогенних) пунктують і дренують найбільші з них. Подібнатактика дозволяє більш ніж в 2 рази знизити післяопераційнудіяльність і кількість ускладнень. Непаразитарні (прості) кісти печінки. В даний час операцієювибору в лікуванні хворих з простими кістами печінки є їх пункціяі дренування під контролем ультразвукового дослідження або комп'ютерноютомографії з подальшою склеротерапією, метою якої єіндукція асептичного некрозу епітеліальної вистилки кісти дляпоступової облітерації її порожнини на тлі через шкірного дренування.Як склерозантов 45 використовують абсолютний спирт. При невеликих кістах (діаметром не більш 3—4 см) буває достатньо одноразової пункції і експозиціясклерозуючого розчину протягом 10 хв. При кістах більшого діаметрунеобхідне зовнішнє дренування. Подібна методика використовується іпри гігантських кістах печінки (діаметром 15—20 см і більш), що дозволяєуникнути досить складних в технічному відношенні "відкритих" оперативнихвтручань. Ехінококоз печінки. Як відомо, загальноприйнятим способом лікуванняехінококозу печінки є традиційний хірургічний. У останніроки використовується малоінвазивна техніка. Суть її полягає в наступному. Спочаткупід контролем УЗД або КТ проводять пункцію кісти, аспірують її вміст і відправляють на термінове мікроскопічне дослідженняпри якому виявляють живі протосколекси паразита. Потіму порожнину кісти вводять проти паразитарний препарат (20—30 % розчиннатрію хлориду або концентрований розчин гліцерину). Після 10-15-хвилинній експозиції розчин аспірують і знов піддають мікроскопічномудослідженню. Виявлення в розчині загиблих протосколексів свідчить про адекватну протипаразитарну діюпрепарату. Операцію завершують зовнішнім дренуванням порожнини кісти.Через декілька днів по металевому провіднику в порожнину кісти послідовновводять дренажі більшого діаметру для повноцінної аспіраціїфрагментованої хітинової оболонки через холедохоскоп, введенийчерез дренажну трубку. При загиблому ехінококу, що містить густий в'язкий детрит, а також прикальцинозі його стінок малоінвазивна техніка операції протипоказана. Первинний і вторинний рак печінки. Для лікування хворих з первинним гепатоцеллюлярним раком або метастатичним ураженням печінки застосовуютьчерез шкірну алкоголізацію пухлинних вузлів. З цією метою під контролемУЗД в периферичні відділи пухлини вводять абсолютний спирт (3—5 мл) — тканина пухлини разом з судинами, що живлять її, некротизується.У подальшому некроз розповсюджується і на центральні зони новоутвореннявідбуваються частковий регрес пухлини.Нерідко цю методику поєднують з хіміоемболізацією гілок печінкової артеріїщо збільшує тривалість життя пацієнтів. Гострий холецистит. Широкого поширення набула операція холецистостомії під контролем УЗД у осіб літнього і старечого віку.Вона дозволяє швидко усунути запальний процес і підготуватипацієнта для планової операції. Рубцева стриктура дистального відділу загальної жовчної протоки. У більшостівипадків ефективною є ендоскопічна 46 папілосфінктеротомія. Проте при протяжних стриктурах (більше 2 см) данаоперація непридатна. При механічній жовтяниці і наявності протипоказаньдо виконання реконструктивної операції удаються до малоінвазивного втручанню — зовнішньо- внутрішньому дренуванню жовчнихшляхів. Для цього під контролем УЗД пунктують розширену внутрішньопечінкову жовчну протоку і проводять холангіографію. Далі поступовопід контролем рентгенівськогоекрану проводять череззвужену ділянку протоки вдванадцятипалу кишку металевийпровідник, по якомупроводять пластиковийдренаж з множинними бічнимиотворами на йогодистальному кінці таким чином,що частина отворів залишаєтьсяу розширеній частині загальногожовчної протоки, іншачастина - в дванадцятипалійкишці. Це забезпечує нормальнийвідтік жовчі по дренажуу просвіт кишки. Через проксимальныйкінець дренажфіксований до шкіри, в післяопераційному періоді промивають розчинамиантисептиків для попередження оклюзії бічних отворів. Черездекілька місяців дренаж можна витягувати, якщо в зоні раніше звуженоїзагальної жовчної протоки утворюється добре сформованийканал. Рубцева стриктура гепатікохоледоха або біліодигестивногоспівустя. У цихситуаціях можна використовувати як традиційне лікування (реконструктивнаоперація), так і малоінвазивну методику дилатації жовчної протоки(біліодигестивнеспівустя). Реконструктивні операції достатньоскладні в технічному відношенні, супроводжуються ускладненнямиу післяопераційному періоді. Після пункції внутрішньо печінкової протоки під контролем УЗІ і холангіографії виконуютьбалонну дилатацію звуженої ділянки позапечінкової жовчної протоки(або біліодигестивногоспівустя). Ефективність процедури контролюютьза допомогою рентгеноскопії і потім дренують жовчні шляхи наружньовнутрішнім дренажем. Через декілька місяців після формуваннядостатньо широкого каналу дренаж видаляють.Крім того, зовнішньо-внутрішнє дренування жовчних шляхів застосовуютьпри лікуванні цілого ряду захворювань, що супроводжуються механічноюжовтяницею (рак поза печінкових жовчних проток, головки підшлункової залози,великого дуоденального сосочка). Поняття про рентгенендова скулярну хірургію Даний напрям малоінвазивній хірургії розвивається в основномув двох напрямах - ендоваскулярная хірургія і через шкірне введеннярізних інструментів (дренажів, катетерів, ендопротезів, балоннихдилататорів і т. п.) у просвіт порожнистих, паренхіматозних органів, черевноїпорожнини або 47 вивідні протоки (найчастіше жовчовивідні шляхи печінки). Оперативні втручання, що виконуються за допомогою інтервенційноїрадіології, можна розділити на наступні групи: - відновлення просвіту звужених трубчастих структур (артерій, жовчовивіднихшляхів, різних відділів шлунково- кишковоготракту);- дренування порожнинних утворень у внутрішніх органах; оклюзія просвіту судин.Ендоваськулярная хірургія як галузь сучасної хірургії почала розвиватисяу 60-х роках XX сторіччя. Перша операція черезшкірногобужирування обмеженого атеросклерозного стенозу підколінної артеріїпід контролем ангіографії вперше була виконана С. Dotter і М. Judkinsу 1964 р. Розширення ураженої артерії проводили за допомогою коаксіальнихтефлонових катетерів. Проте найбільше розповсюдження операціяотримала після винаходу A. Gruntzig у 1974 р. двопросвітногобалонного катетера, що дозволяє під контролем ангиографического дослідженняпроводити прецизійне розширення звуженихділянок уражених артерій.Суть методу балонної дилатації (балонної ангіопластики) стенозів артеріальних судин полягає внаступному. Спочатку за допомогою ангіографічного дослідження судинного русла оцінюють можливість і доцільністьзастосування балонної ангіопластики. Зазвичай операцію виконуютьпри обмеженому звуженні артерії, протяжністю 1—3 см, і хорошоюпрохідності артерій дистальніше місця стенозу. В зону стенозувводять двопросвітний балон-катетер у не надутому стані(зовнішній його діаметр рівний 1,5-2,3 мм). Після цього за допомогою спеціальнихшприців під контролем манометрії нагнітають в просвіт балонарідину під тиском 10-15 атм. При цьому відбувається рівномірнийтиск на стінки звуженої судини по всьому колу.У більшості хворих вдається добитисязначного розширення і навіть повного відновленнянормального просвіту ураженої артерії. Прирестенозі у віддалені терміни після операції можливоповторне застосування балонної ангіопластики.Перевагами даної малоінвазивної операціїє атравматичность, рідкі післяопераційніускладнення, відсутність цілого ряду місцевих ізагальних ускладнень, властивих "відкритим" втручанням,нетривалий час перебування хворогоу стаціонарі.У теперешній час для поліпшення віддалених результатівбалонної ангіопластики, особливо у хворих із стриктурами на протягу, дану процедурудоповнюють ендопротезуванням (стентуванням) ураженоговідділу судинного русла. Металевийстент в спавшомуся стані за допомогою металевогопровідника через прокол у верхній частиністегновій артерії під контролем ангіографії вводятьдо ураженої судини. Потім металевийажурний стент розкривають в просвіті артерії, 48 тим самим розширюючи їїпросвіт до необхідного діаметру. Існуютьдва види стентів: що саморозширюютьсяпісля видалення металевогопровідника і стенти, що розпрямляютьсяу просвіті судини за допомогоюендоваскулярного балона. Найчастіше балонну ангіопластику у поєднанні з ендопротезуванням або без нього застосовують длялікування ішемічної хвороби серця. У багатьох хворих ангіопластика єальтернативою операції аортокоронарного шунтування. Можливе застосуваннядилатації і стентування одночасно декілька коронарнихартерій. При гострому інфаркті міокарду методика перевершує по своїйефективності результати тромболітичної терапії. Виконані по суворим показанням балонна дилатація і стентування коронарних артерійдозволяють уникнути серйозних ускладнень і операцій, пов'язаних з широкоюторакотомією або стернотомією, використанням апарату штучногокровообіги. При цьому істотно скорочується тривалість перебуванняхворого в стаціонарі і час фізичної і соціальної реабілітації. Мітральний порок серця. Малоінвазивне втручання застосовуютьпри невираженому клапанному і підклапанномукальцинозі, відсутностікритичного стенозу мітрального клапана і ознак його поєднаної недостатності.Балонну дилатацію звуженого мітрального клапана здійснюютьпід контролем рентгенотелебачення і ангіографиічного дослідження. Вказанийспосіб не поступається по своїй ефективності операцією комісуротомії. Атеросклеротичний стеноз клубових артерій. Малоінвазивневтручання виконують як при односторонньому, так і при двосторонньомуураженні загальної або зовнішньої клубової артерії. Кращірезультати отримують при односторонній патології. Ангіопластика при вазоренальній гіпертензії. У цих випадках хорошапрохідність клубових артерій виявляється у 80—90 % хворих при5-річному терміні спостереження. Атеросклерозний стеноз артерій стегенно-підколіного сегменту.Показанням до ендоваскулярной дилатації і стентування судин єнепротяжний стеноз артерії при збереженій прохідності відділів судинного русла, що розташовані дистальніше. Проте віддалені результати операціївиконаною за строгими свідченнями, вельми сприятливі: при 5-річномутерміні спостереження у 60—70 % хворих наголошується хороша прохідністьсудин в зоні операції Вазоренальна гіпертензія. Як відомо, найбільш частимипричинами розвитку вазоренальної гіпертензії є атеросклеротичийстеноз або оклюзія ниркових артерій, а також 49 їх фибромускулярнадисплазія. І у першому, і в другому випадках балонна дилатація може бутиефективною. У всіх випадках ангіопластику доцільно доповнюватистентуванням. Найкращі віддалені результати спостерігаютьсяу хворих на фібромускулярнудисплазію. Порівняти результатималоінвазивної методики з результатами традиційної операції доситьскладно, оскількичіткі показання до її використання остаточно не сформульовані ічасто операційний ризик дуже високий. Стеноз сонних артерій атеросклеротичної етіології за наявностіневрологічної симптоматики, звуженні просвіту судин більш ніж на60 % зазвичай лікують за допомогою операції ендартеректомії.Перша операція балонної ангіопластики була виконана у 1980 р. (С. Kerber і співавт.). В більшості випадків використовують стентування ураженої судини після попередньоїбалонної ангіопластики. Ендопротезування аневризми аорти здійснюють за допомогоюспеціального ендопротеза, що саморозширюється. На думку більшостіавторів, перевагу балонній ангіопластиціслід віддавати при "високій" локалізаціїзони стенозу (близько до входу внутрішньоїсонній артерії в порожнину черепа). У осіб зпідвищеним операційним ризиком дануоперацію зазвичай виконують при рестенозі артеріїпісля раніше перенесеної "відкритої" ендартеректомії. Аневризми інфраренального відділу черевноїаорти. Традиційним способом лікування цьогозахворювання є операція резекції аневризмиз подальшим аортобедренним протезуванням.Перша операція стентування аневризмичеревної аорти була виконана в 1991 р.(J. С. Parodi і співавт.). На відміну від техніки малоінвазивнихеэндоваскулярныхвтручаньтехніка ендопротезування аорти значноскладніша, оскільки вимагає надійної фіксації проксимальногоі дистального кінців ендопротезу до стінок аорти і клубовоюартерії. Основною перевагою малоінвазивної методики є її малатравматичність і ускладнення і низька кількість післяопераційних усладнень. Крім того, на відміну від "відкритої" операції, що виконуєтьсячерез широкий лапаротомний доступ, значно менше порушуєтьсяфункція легенів, серця, нирок, кишечнику. Слід згадати про іншіендоваскулярнімалоінвазивнівтручаннях на артеріях.Оклюзію селезінкової артерії проводять при портальній гіпертензії з вираженоюспленомегалією і гіперспленізмом хворим з високимступенем операційного ризику як альтернативу спленектомії або упередопераційному періоді з метою зниження величини інтраопераційної крововтрати. Через 50 трансфеморальный доступ катетер просувають впроксимальном напрямі і вводять у дистальний відділ селезінковоїартерії та проводять емболізацію основного стовбура або гілокселезінковій артерії. Для оклюзії просвіту судин використовують металевіспіралі Гиантурко, спеціальнікомпозити на основі желатинової губки або полівінілалкоголя. Оклюзія Боталлової (артеріальної) протоки при його незарощенні з допомогоюмалоінвазивної методики є високоефективним і мало травматичнимвтручанням, що дозволяє уникнути ряду ускладнень,пов'язаних з широкою стернотомією. Селективна оклюзія гілок власної печінкової артерії використовуєтьсядля лікування метастатичного ураження печінки при неможливостірадикального хірургічного видалення метастазів печінки або при загальномуважкому стані хворого, обумовленому основним захворюванням. Відомо, щокровопостачання метастатичних вузлів в печінці здійснюється переважноартеріями, тому блокада артеріального кровотоку викликаєчастковий некроз пухлинного вузла і уповільнення прогресу раковогопроцесу в печінці. При виконанні операції (доступ - через стегновуартерію) необхідно прагнути встановити катетер в дольову абосегментарну гілку печінкової артерії щоб уникнути ішемії і некрозуздорової паренхіми печінки і жовчного міхура.Хіміоемболізація судин печінки поєднує в собі регіональну хіміотерапіюі блокаду притоки артеріальної крові до пухлинного вузла. Для регіональної хіміотерапії найчастішевикористовують доксорубіцін і мітоміцін. Враховуючи місцеву фіксацію хіміопрепарату в пухлинній тканині, можна застосовувати значно вищідози, чим при системній хіміотерапії. Хіміоемболізацию печінкових артерій використовують також і при первинномугепатоцелюлярному раку. Тромбектомія периферичних артерій частіше виконується при свіжомутромбозі або емболії або після перенесених реконструктивних операційна артеріях ніг (аортобедренное або стегенно-підколіне шунтування).Подібна малоінвазивна техніка дозволяє уникнути часом досить складної хірургічної операції. Тромбектомію проводятьза допомогою спеціального пристрою "Ангиоджет". При цьому його робочачастина, введена в просвіт судини, в результаті гідродинамічноїдії дозволяє добитися повного руйнування тромбу івидалення його дрібних фрагментів. Значно рідше використовуються малоінвазивні втручання на венознихсудинах: це імплантація кава-фільтра, 51 транспечінковепортокавальне шунтування.Імплантація кава- фильтра здійснюється для профілактики тромбемболії легеневої артерії при флеботромбозі ніг. Найчастіше використовуютькава- фільтр Грінфілда, що нагадує веретеноподібнийажурний металевий кошик з радіально розташованими фіксаторамина проксимальному кінці. Операцію виконують зтрансягулярного доступу. У складеному вигляді за допомогою металевогопровідника кава-фільтр під контролем рентгенівського екрану проводять внижню порожнисту вену нижче рівня впадання ниркових вен. Після розкриття кошика гострі металеві фіксатори фіксуються в стінкці вени. Показанням до використання кава-фільтра єрецидивуючітромбоемболії гілок легеневої артерії і свіжі тромби, що флотуютьв просвіті крупних тазових і стегнових вен. Транспечінковепортокавальне шунтування для лікування внутрі- інадпечінкової форми синдрому портальної гіпертензії застосовується недавно.Перша подібна операція була виконана G. M. Richter і співавт. у1990 р. Показанням до виконання операції є кровотечаз варікозних розширених вен стравоходу (при безуспішності інших способівлікування), стійкий асцит, високий ступінь ризику операції портокавального шунтування. Нерідко дане втручання використовують ухворих перед операцією трансплантації печінки для декомпресії розширенихабдомінальних вен. Результати малоінвазивної операції приблизнотакі ж, як і при традиційній операції портокавального шунтування.Операція проводиться наступнимчином: пунктують праву внутрішню яремну вену; потім провідникз пластмасовим катетером просувають в дистальному напрямі і підконтролем рентгенографії і УЗД транспечінково формують канал міжправою печінковою веною і правою гілкою (або гілками першого порядку)портальної вени. Далі після контрольної ангіографії за допомогою спеціальнихкоаксіальних бужів розширюють канал усередині тканини печінки до діаметра 8 мм. Операцію завершуютьпроведенням стента в сформованийканал. Додаткові методи дослідження хірургічних захворювань стравоходу та середостіння 52 Рис. 2.1. Лапароскопічна стійка – монітор, відеокамера, джерело світла, інсуфлятор, електрохірургічний блок, іригатор-аспіратор Рис. 2.2 Тракція жовчного міхура при виконанні лапароскопічної холецистектомії 53 Рис. 2.3. Схема ендоскопічної папілосфінктеротомії з літоекстракцією Рис. 2.4 Ендоскопічна рентроградна холангіопанкреатографія з видаленням конкрементів з холедоха за допомогою кошика Дорміа Рис. 2.5 Лапароскопічна фундоплікація за Ніссеном 54 Рис. 2.6. Пересічення брижі тонкої кишки за допомогою електрозварювального апарату Рис. 2.7. Базовий набір інструментів та генератор для електрозварювання живих тканин 7. Завдання для самоконтролю. А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання) 1. Вкажіть оптимальний метод лікування хворих на хронічний калькульозний холецистит. 1. Лапароскопічнахолецистектомія. 2. Холецистектомія з лапаротомного доступу; 55 3. Літотріпсія конкрементів ультразвуком. 4. Елімінація конкрементів урсохолом. 2. Вкажіть оптимальний метод лікування хворих на механічну жовтяницю, обумовлену холєдохолітіазом. 1. Ендоскопічна ретроградна холангіографія з папіллосфінктеротомією. 2. Операція накладання холєдоходуоденоанастомозу; 3. Літотріпсія конкрементів ультразвуком. 4. Трансшкірнатранспечінковахолангіостомія. 3. Вкажіть оптимальний метод лікування хворих на постнекротичну не інфіковану кісту підшлункової залози. 1. Зовнішнє дренування шляхом пункції кісти підконтролем УЗД; 2. Операція панкреатоцистоєюностомії з ізольованою по Брауну петлею тонкої кишки; 3. Операція цистогастростомії з ізольованою .петлею тонкої кишки; 4. Інтенсивна терапія з використанням препаратів, що блокують екскреторну функцію підшлункової залози Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю: 1. У хворої 55 років з ішемічним інсультом в анамнезі раптово розвинулись сильні болі в лівому плечі і передпліччі, що супроводжувались парастезіями, онімінням пальців, слабкістю в лівій кісті. Можна припустити діагноз: 1. Гострий тромбоз плечової вени; 2. Тромбоемболія плечової артерії; 3. Остеохондроз шийного відділу хребта; 4. Патологічний перелом шийних хребців в наслідок мієломної хвороби. 2. У хворого діагностовано холангіогенний абсцес печінк діаметром 3 см. Оптимальним методом хірургічного лікування є: 1. Вскріття і дренування абсцесу; 2. Лапаротомія та атипова резекція печінки з абсцесом; 3. Дренування абсцесу за допомогою пункції під контролем ультразвуковогодослідження з подальшим відмиваннямвмісту розчинами антисептиків; В. Контроль засвоєння практични навичок Література Основна: 1.Хірургія. Захараш М.П. „Медицина”- Київ 2006 р.221 с. 56 2.Хірургічні хвороби під редакцією Кузіна М.І. М. „Медицина” 2002 426 стр. 3.Шпитальна хірургія під редакцією Ковальчука Л.Я. – Тернопіль 1999 -590 стр. Додаткова: 1. Лапароскопическая хирургия Атлас Паппас Н. Теодор „ГЕОТАР Медицина”- Москва 2012 р. 370 с. 2. Иллюстрированное руководство по єндоскопиской хирургии Емельянов С.И.-Медицина 2004, 218 с. |