Модуль. Модуль 8 текст. Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного
 Скачать 5.85 Mb.
|
|
ТЕМА 4. ТРАНСПЛАНТОЛОГІЯ. СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ СЕРЦЯ, ЛЕГЕНЬ, ПЕЧІНКИ, НИРОК, ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ ТА КИШЕЧНИКА. РЕПЛАНТАЦІЯ КІНЦІВОК. ПЕРЕСАДКА КЛАПТІВ. ВІДНОВЛЕННЯ НЕРВІВ. ПЛАСТИЧНА ТА РЕКОНСТРУКТИВНА ХІРУРГІЯ. СУЧАСНІ МОЖЛИВОСТІ КОРРЕКЦІЇ ВАД РОЗВИТКУ ТА НАБУТИХ ДЕФЕКТІВ. ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ. КЛІТИННА ТЕРАПІЯ 1. Актуальність теми. Трансплантація органів і тканин справді є найбільшим досягненням XX століття. Про заміну втраченої або хворої частини тіла органом, узятим іншої людини, люди мріяли стільки тисячоліть, скільки існує людина розумна. Пам'ятники історії свідчать про те, що задовго до нашої ери, в середні віки робилися спроби пересадки втрачених частин тіла. Проте ці спроби, як правило, були безуспішні у зв'язку з відсутністю наукової бази. Пересаджена тканина відторгалася, а переливання крові від однієї людини іншій закінчувалося смертю реципієнта. Трансплантація органів розпочалась в XX столітті з розробки техніки судинного шва і перших експериментальних пересадок нирки [Ullmann E., 1902] і серця [Carrel А.,1905]. За період з 1902 по 1912р. A. Carrel, D. Guthrie із співробітниками провели серію трансплантацій органів на тваринах, включаючи пересадку нирки, серця, селезінки, яєчників, кінцівок і навіть голови. A. Carrel дивувався, чому орган, узятий від іншої тварини, відторгається, а орган, узятий від тварини і реплантований йому ж, приживається і нормально функціонує не дивлячись на застосування однакової хірургічної техніки. Він припустив, що цей феномен пояснюється біологічними властивостями реципієнта. Вивчення передбачуваного A. Carrel біологічного феномена відторгнення пересадженого органу зайняло декілька десятиліть і триває до теперішнього часу. Найбільш значущі успіхи були досягнуті за останні 10—15 років. До кінця 90-х років в світі було організовано більше 230 центрів по трансплантації органів (зокрема 7 в Росії), законодавчо регламентовані умови вилучення органів у донорів, взаємостосунки між донором, реципієнтом, родичами і медичним персоналом. У 1992 р. прийнятий закон Російської Федерації про трансплантацію органів і(або) тканин людини, що створило сприятливі передумови для пересадки органів у практично безнадійних хворих. До 1990 р. у всьому світі було проведено 13 000 пересадок органів. У 1992 р. тільки за один рік було виконане 16 605, в 1996 р. вже 20 014, в 2000 р. — близько 50 000 трансплантацій в США і Європі і більше 10 000 в інших частинах світу. Більше половини з них — трансплантація нирок, одна третина — пересадка печінки і серця. Частина, що залишилася, доводиться на інші органи — підшлункову залозу, легені, тонку кишку, комбіновані пересадки. Швидко збільшується число пересадок печінки, підшлункової залози, серця. Нестача донорських органів і трудності, пов'язані з фінансуванням, лімітують проведення цих дорогих оперативних втручань. Хворих, чекаючих трансплантацію, в 3 рази більше числа пацієнтів, що одержали орган від донора. Для трансплантації тканин не потрібен донор з серцем, що б'ється, тому пересадка клапанів серця, рогівки, шкіри, кісток і продуктів сполучної тканини не обмежена. 2.Конкретні цілі. 2.1. Знати: визначення трансплантології, відновної, реконструктивної, естетичної хірургії, ознайомитися з статистичними даними, щодо поширення захворювань, які потребують трансплантаційних заходів та ускладнень пов’язаних з трансплантацією в передопераційному та післяопераційному періоді. А також знати: 1. Анатомо-фізіологічні відомості всіх органів та систем . 2. Джерела донорських органів . 75 3. Особливості та спеціальна класифікація трансплантацій . 4. Імунологічні основи пересадки органів. 5. Особливості трансплантації серця, легень, нирок, печінки, підшлункової залоз, тонкої кишки 6. Техніка оперативних втручань . 7. Показання та протипоказання до трансплантації, критерії вибору реципієнта для трансплантації . 8. Ускладнення імунодепресивного лікування. 9. Реакція відторгнення пересадженого органу. 10. Принципи передопераційної підготовки і ведення післяопераційного періоду у трансплантаційних хворих . 11. Особливості реімплантації кінцівок, техніка оперативного втручання, 12. Показання та протипоказання до пластичних та реконструктивних операцій 13. Види пластичних та реконструктивних операцій. 14. Ускладнення в післяопераційному періоді 15. Сучасні можливості коррекції вад розвитку та набутих дефектів. 16. Особливості естетичної хірургії. 17. Показання та протипоказання до клітинної терапії 2.2. Вміти:збирати скарги, анамнез хвороби, методично правильно проводити огляд хворого, формулювати діагноз, обирати найбільш інформативні додаткові методи діагностики та лікувальну тактику у хворих , які потребують пересадки органів, пластичних операцій, клітинної терапії. Також вміти: - зібрати та оцінити скарги хворих, які потребують пересадки органів, пластичних операцій, клітинної терапії, дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати; - визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження; - правильно тлумачити результати клінічних аналізів, плевральної пункції, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження; - визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих; - призначити передопераційну підготовку хворим; - вести післяопераційний період. 2.3. Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу:вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у пацієнтів які потребують пересадки органів, пластичних операцій, клітинної терапії 2.4. Виховні цілі:сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими, які потребують пересадки органів, пластичних операцій, клітинної терапії, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій. 3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. (міждисциплінарна інтеграція) Дисципліни Знати Уміти 1. Раніше вивчені дисципліни Анатомія людини Топографію та васкуляризацію печінки, нирок, підшлункової 76 Гістологія Нормальна фізіологія Біохімія Паталогічна анатомія залози, легень, серця, тонкого кишківника. Гістологічну будову печінки, нирок, підшлункової залози, легень, серця, тонкого кишківника . Хімічні процеси у органах які пересаджуються. Морфологічні зміни у всіх органах які пересаджуються. 2.Дисципліни, що вивчатимуться пізніше Хірургічні хвороби Клініку, діагностику та лікування захворювань, які потребують трансплантації, прогноз майбутніх ускладнень. 3.Внутрішньопредметна інтеграція Диференційна діагностика ускладнень раннього та пізнього післяопераційного періоду з іншими захворюваннями органів та систем. 4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами: № п\п Назва обов’язкових навиків потемі Ступінь засвоєння Ознайомився Опанував Оволодів 1. Збирати скарги та анамнез у хворих , які потребують пересадки органів, пластичних операцій, клітинної терапії + 2. Виконувати фізикальні методи обстеження Інтерпретувати дані інструментальних та лабораторних обстежень + + + 3. Проводити диференційну діагностику + 4. Визначати лікувальну тактику у хворих, які потребують пересадки органів, пластичних операцій, клітинної терапії, + 4.2.Методичне забезпечення заняття 1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня. 2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня. 4.Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбоовю літературою. 77 4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою Основні завдання Вказівки Відповіді Вивчити : 1.Етіологію Назвати основні етіологічні фактори захворювань серця, легень, печінки,нирок, підшлункової залози та кишечника, вад розвитку та набутих дефектів. 2.Патогенез Визначити патогенетичні процеси при захворюваннях захворювань серця, легень, печінки ,нирок, підшлункової залози та кишечника, вад розвитку та набутих дефектів.. 3.Класифікацію Скласти класифікацію захворювань серця, легень, печінки ,нирок, підшлункової залози та кишечника, вад розвитку та набутих дефектів. 4.Клініку Назвати основні клінічні симптоми захворювань серця, легень, печінки ,нирок, підшлункової залози та кишечника, вад розвитку та набутих дефектів.. 5.Діагностику Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики захворювань захворювань серця, легень, печінки ,нирок, підшлункової залози та кишечника, вад розвитку та набутих дефектів.. 6.Диференційну діагностику Заповнити таблицю диференційної захворювань захворювань серця, легень, печінки ,нирок, підшлункової залози та кишечника, вад розвитку та набутих дефектів.. 7.Лікувальну тактику Скласти схему лікування захворювань захворювань серця, легень, печінки ,нирок, підшлункової залози та кишечника, вад розвитку та набутих дефектів. 4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями та навичками. Завдання Вказівка Примітка Оволодіти методикою фізикального обстеження хворого з захворюваннями серця, легень, печінки ,нирок, підшлункової залози та кишечника, вадами розвитку та набутими дефектами. Виконати в наведеній послідовності Огляд, перкусія, пальпація та аускультація хворих. Розрізняти перкуторні звуки, голосове тремтіння, аускультативні шуми, визаначати границі серця, легень, печінки, нирок Навчитись правильно оцінювати та інтерприту- вати результати інструментальних досліджень хворих з Рентгенографія Плевральна пункція Диференціювати об’ємні утворення в легенях, наявність патологічного вмісту в плевральній порожнині. Розрізняти характер отриманого вмісту. 78 захворюваннями серця, легень, печінки,нирок, підшлункової залози та кишечника, вадами розвитку та набутими дефектами. ЕКГ Ангіографія Диференціювати ЕКГ зміни. Розрізняти характер отриманих результатів Диференціювати ангіографічні зміни. Розрізняти характер отриманих результатів Визначити лікувальну тактику при захворюваннях серця, легень, печінки ,нирок, підшлункової залози та кишечника, вадами розвитку та набутими дефектами Консервативна терапія Застосовується на початкових стадіях захворювання та обов’язково доповнює хірургічне лікування Оперативні втручання Основний метод лікування хворих з незворотними змінами захворюваннями серця, легень, печінки,нирок, підшлункової залози та кишечника, вадами розвитку та набутими дефектами -Терапія полягає в дезінтоксикації, застосуванні протимікробних препаратів, покращенні дихальної функції. Особливості трансплантації серця, легень, печінки ,нирок, підшлункової залози та кишечника, корекція вад розвитку та набутих дефектами 5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті. 5.1.Підготовчий етап . Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. 5.2.Основний етап– має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття. Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати. 5.3.Заключний етап . Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом. Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього. 6. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття: 79 6.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення аутогенна трансплантація ізогенна трансплантація сингенна трансплантація алогенна трансплантація ксеногенна трансплантація Алопластична трансплантація донор і реципієнт одна і та ж особа; донор і реципієнт однояйцеві близнята; донор і реципієнт родичі першого ступеня; донор і реципієнт належать до одного виду (наприклад, пересадка від людини людині); донор і реципієнт належать до різних видів (наприклад, пересадка від мавпи людині). заміна органу або тканини синтетичними матеріалами. 6.2. Теоритичні питання до заняття: 1. Анатомічна будова серця, легень, печінки ,нирок, підшлункової залози та кишечника 2. Який патогенез в розвитку ускладнень захворювань серця, легень, печінки, нирок, підшлункової залози та кишечника, вад розвитку та набутих дефектів. 3. Яка клінічна картина захворювань серця, легень, печінки, нирок, підшлункової залози та кишечника, вад розвитку та набутих дефектів. 4. Методи діагностики захворювань серця, легень, печінки ,нирок, підшлункової залози та кишечника, вад розвитку та набутих дефектів. 5. Диференційна діагностика захворювань серця, легень, печінки ,нирок, підшлункової залози та кишечника, вад розвитку та набутих дефектів. 6. Принципи лікування захворювань серця, легень, печінки ,нирок, підшлункової залози та кишечника, вад розвитку та набутих дефектів. 7. Показання до різних методів лікування при захворюваннях серця, легень, печінки, нирок, підшлункової залози та кишечника, вадах розвитку та набутих дефектах. 8. Особливості хірургічних втручань захворюваннях серця, легень, печінки, нирок, підшлункової залози та кишечника, вадах розвитку та набутих дефектах. 9. Особливості втручань в стетичній хірургії 6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті: 1. зібрати та оцінити скарги хворого з захворюванням серця, легень, печінки, нирок, підшлункової залози та кишечника, при вадах розвитку та набутих дефектах, дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати; 2. визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження; 3. правильно тлумачити результати клінічних аналізів, УЗД, комп'ютерної томографії, МРТ, рентгенологічних методів дослідження; 4. визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих; 5. призначити передопераційну підготовку хворим; 6. вести післяопераційний період. 6.4. Зміст теми: Графологічна структура теми. Пересадка серця 80 Пересадка серця Пересадка серця проводиться порівняно часто і займає друге місце після пересадки нирок. Удосконалення методів консервації органів, придушення реакції відторгнення за допомогою сучасних препаратів, техніка штучного кровообігу і інтенсивної терапії дозволило ширше застосовувати пересадку серця в клінічній практиці (мал. 2). Показання Показаннями до трансплантації серця є хронічна ішемічна хвороба серця в термінальній стадії розвитку хвороби (близько 45 % всіх трансплантацій серця), кардіоміопатія з явищами вираженої серцевої недостатності (45 %), важкі комбіновані вади серця, значно рідше — інші види захворювань серця. Критеріями відбору реципієнтів для трансплантації серця є: 1) серцева недостатність IV ступеня по класифікації Нью-Йоркської асоціації кардіологів або передбачувана тривалість життя пацієнта менше 6 міс; 2) вік реципієнта — від періоду новонародженості до 60 років (у деяких центрах до 65 років); 3) задовільний стан пацієнта до появи ознак кінцевої стадії розвитку серцевого захворювання; у реципієнта повинна бути нормальна функція або легко оборотна, тимчасова дисфункція легенів, печінки, нирок, ЦНС, а також емоційна стабільність і комунікабельність; 4) резистентність легеневих судин повинна бути нормальній або такій, що піддається фармакологічній корекції; 5) у реципієнта не повинно бути інфекції, що активно розвивається, або онкологічного процесу, недавно перенесеної тромбоемболії легеневої артерії, важкого судинного захворювання. При виборі методу лікування лікар повинен бути упевнений в тому, що переїзд но серця є єдиним способом продовжити життя хворого, що всі можливост інших методів лікування важкого серцевого захворювання вичерпані. Протипоказаннями до трансплантації серця є: 1) системні захворювання (наприклад, інсулінозалежний цукровий діабет, непіддатливі корекції хронічні захворювання нирок, ЦНС, психічні захворювання, активна інфекція в організмі); 2) високий тиск в системі легеневої артерії (легенева гіпертензія); 3) виражене ожиріння, алкоголізм або наркоманія. Критерії відбору Як донор для пересадки серця може бути підібрана людина із |