Ведення_фізіологічної_вагітності_Посібник_для_викладачів. Методичний посібник для викладача
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
2.1. План проведення занять Тривалість заняття 9 годин (семінарське заняття – 1 год., практичні заняття – 8 год.). № з/п Вид робіт Орієнтовна тривалість, хв. Місце проведення та оснащення 1. Практичні заняття 1 (4 год.): 180 Жіноча консультація (амбулаторія сімейної медицини), учбова кімната, кабінет патології вагітних, кабінет функціональної діагностики Вступ. Представлення мети і завдань теми. Передкурсові контрольні тестові питання (матриця результатів на папері) 30 Фліп-карти, маркери Ноутбук, мультімедійний проектор, слайди Акушерське обстеження в пізніх термінах 30 Фліп-карти, маркери, ноутбук, мультімедійний проектор, слайди, акушерські муляжи, навчальний фільм Питання – відповіді 15 Практичні заняття в малих групах (3-4 особи) 105 РОЗДІЛ 2. ОБСТЕЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ 26 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 27 2 Практичні заняття 2 (2 год.) 90 Жіноча консультація (амбулаторія сімейної медицини), учбова кімната, кабінет патології вагітних, кабінет функціональної діагностики Ультразвукові методи дослідження 30 Ноутбук, мультимедійний проектор, слайди, фліп-карти Питання – відповіді 15 Практичні заняття в малих групах (3-4 особи) 45 Жіноча консультація (амбулаторія сімейної медицини), учбова кімната, кабінет патології вагітних, кабінет функціональної діагностики 3. Семінарське заняття (1 год.): 45 Учбова кімната Біохімічний скринінг вроджених вад 30 Ноутбук, мультимедійний проектор, слайди, фліп-карти Питання – відповіді 15 4. Практичні заняття 3 (2 год.): 90 Жіноча консультація (амбулаторія сімейної медицини), учбова кімната, кабінет патології вагітних, кабінет функціональної діагностики Кардіотокографія 20 Ноутбук, мультимедійний проектор, слайди, фліп-карти Питання – відповіді 10 Практичні заняття в малих групах (3-4 особи) 20 Рішення ситуаційних задач з оцінки методів обстеження в акушерстві 20 Фліп-карти, маркери Заключне тестування з питань оцінки методів обстеження в акушерстві 20 Фліп-карти, маркери Необхідні матеріали та оснащення Навчальний пакет викладача: — методичний посібник «Ведення фізіологічної вагітності» для викладача; — роздаткові матеріали. Ілюстративний та відео матеріал по темі практичного заняття: — методика акушерського обстеження (бімануальне обстеження, визначення положення плода – прийоми Леопольда, вимірювання розмірів таза жінки); — відповідність висоти стояння дна матки терміну вагітності (формула Гаазе); — ознайомлення з можливостями метода УЗ діагностики, кардіотокографії (КТГ) та імунодіагностики. Навчальний пакет учасника: — навчально-методичний посібник для лікарів загальної практики-сімейних лікарів циклу ТУ з ведення фізіологічної вагітності. Обладнання: — стенд із фліп-картами, ноутбук, мультімедійний проектор, папір, маркери, ручки. 2.2. Алгоритм дій викладача відповідно до структури заняття 1. Практичні заняття 1: Вступ. Представлення мети і завдань теми. Передкурсові контрольні тестові питання (матриця результатів на папері) 30 хвилин РОЗДІЛ 2. ОБСТЕЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ 28 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 29 Привітання. Ознайомлення з темою заняття. Короткий виклад завдання по темі заняття та визначення кінцевої мети – набуття знань та практичних навичок з обстеження жінок у пізніх термінах вагітності, опанування прийомів обстеження вагітної для визначення членорозташування плода, ознайомлення з можливостями метода УЗ діагностики, кардіотокографії (КТГ) та імунодіагностики, що необхідно для забезпечення якісної антенатальної охорони плода та своєчасного попередження ускладнень як для матері так і для плода протягом вагітності. Проведення опитування з використанням тестових питань для визначення базових знань по темі заняття. Викладач роздає матеріали, що необхідні для проведення тестування по темі «Акушерське обстеження». Зазначити, що результати тестування будуть опрацьовані і представлені на наступний день циклу. Акушерське обстеження в пізніх термінах 30 хвилин Протягом короткої презентації викладач надає інформацію щодо визначення критеріїв фізіологічного перебігу вагітності. Обговорюються терміни проведення лабораторних досліджень вагітної жінки протягом фізіологічного гестаційного процесу. Після теоретичної частини даються відповіді на питання, що виникли у слухачів під час представлення інформаційного блоку. Викладач проводить коротке обговорення, підводить підсумок. Обговорюються особливості акушерського дослідження у пізні терміни вагітності та розглядаються їх діагностичні критерії. Питання – відповіді 15 хвилин Після заняття дається відповідь на питання, що виникли у курсантів в ході обговорення теми. Практичні заняття в малих групах (3-4 особи) (учбова кімната, жіноча консультація / амбулаторія сімейної медицини, відділення патології вагітності) для набуття навичок та відпрацювання практичних навичок проведення основних прийомів акушерського обстеження 105 хвилин В умовах жіночої консультації (амбулаторії сімейної медицини), а також в учбовій кімнаті слухачі відпрацьовують практичні навички щодо обстеження вагітних жінок. Спеціальне акушерське дослідження проводять під час первинного або повторних відвідувань пацієнтки, що залежить від готовності жінки до огляду. Результати дослідження вносяться до карти спостереження. Проводиться відпрацювання кожним курсантом навичок щодо визначення положення плода в матці (повздовжнє, поперечне), визначати передлеглу частину плода (потиличне, тазове передлежання). Обговорююється необхідність вміти визначати пізні терміни вагітності по зовнішніх ознаках – висоті стояння дна матки (формула Гаазе). Проводиться опанування методом вислуховування серцебиття плода акушерським стетоскопом. 2. Практичні заняття 2: Ультразвукові методи дослідження 30 хвилин Навчити курсантів достовірної інтерпретації результатів ультразвукової діагностики, що дозволить встановити термін вагітності, визначити строки проведення УЗ-скринінгів у жінок з фізіологічним перебігом вагітності. Питання – відповіді 15 хвилин Після заняття дається відповідь на питання, що виникли у курсантів під час обговорення теми. РОЗДІЛ 2. ОБСТЕЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ 28 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 29 Практичні заняття в малих групах (3-4 особи) 45 хвилин В умовах жіночої консультації (відділенні функціональної діагностики), а також в учбовій кімнаті курсанти відпрацьовують практичні навички щодо аналізу результатів УЗ обстеження вагітних жінок. Акцентуйте увагу курсантів щодо необхідності опрацювання на практиці отриманих теоретичних засад. Роздайте курсантам зразки результатів обстежень вагітних та запропонуйте їх прокоментувати. Поясніть, що роздані зразки результатів обстеження будуть необхідними для подальшої роботи протягом усього циклу тематичного удосконалення. 3. Семінарське заняття: Біохімічний скринінг вроджених вад 30 хвилин Навчити курсантів достовірної інтерпретації результатів аналізів імунологічного скринінга вроджених вад плода, що дозволить вирішити питання доцільності чи необхідності додаткового консультування акушером-гінекологом або лікарем-генетиком. Питання – відповіді 15 хвилин Після заняття дається відповідь на питання, що виникли у курсантів під час обговорення теми. 4. Практичні заняття 3: Кардіотокографія 20 хвилин Викладач формує компетентність курсантів щодо місця в практиці та діагностичної цінності КТГ дослідження. Питання – відповіді 10 хвилин Після заняття дається відповідь на питання, що виникли у курсантів в ході обговорення теми. Практичні заняття в малих групах (3-4 особи) 20 хвилин Відпрацювання навичок щодо оцінки даних КТГ дослідження вагітним жінкам та аналіз результатів обстеження. Рішення ситуаційних задач з оцінки методів обстеження в акушерстві 20 хвилин Запропонуйте розділитися на 2 (або 3) малих групи за одним із способів для роботи з матеріалами практичного заняття. Роздайте курсантам матеріали. Дайте для підготовки 10 хвилин і потім запропонуйте представити рішення задач та проведіть їх обговорення. Перевагою цієї частини заняття є підсумок отриманих знань та концентрування уваги курсантів на реальних ситуаціях. Курсанти мають проаналізувати представлену клінічну ситуацію і визначити лікарську подальшу тактику, дати відповідь на конкретні запитання, запропонувати рішенні представленої їм ситуації. В кінці викладач має підвести підсумки та відповісти на усі запитання, що лишилися невирішенними. До уваги викладача! Для підвищення продуктивності роботи, запропонуйте визначити труднощі, які виникли у РОЗДІЛ 2. ОБСТЕЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ 30 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 31 процесі роботи. Надайте курсантам можливість вказати, що сподобалось протягом заняття, а що було, на їх думку, недоцільним або залишилось незрозумілим. Заключне тестування з питань оцінки методів обстеження в акушерстві 20 хвилин Нагадайте курсантам, що для покращення засвоєння матеріалу існує перевірка рівня набутих знань з питань акушерського обстеження, ав межах навчального циклу ТУ – тестування. Роздайте матеріали, необхідні для проведення тестування «Акушерске обстеження». Повідомте курсантів, що результати тестування будуть опрацьовані і представлені на наступний день циклу (або розберіть їх одразу з використанням еталонів відповідей). Зробіть узагальнення проведеної роботи над темою, зазначте проблеми, на які учасникам тренінгу треба звернути увагу під час опрацювання набутих знань і навичок. 2.4. АКУШЕРСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ В ПІЗНІХ ТЕРМІНАХ Анамнестичні дані – визначення терміну вагітності у тижнях за допомогою акушерського календаря за датою останньої менструації та за датою перших рухів плода (у першовагітних перші рухи плода відчуваються зазвичай з 20 тижнів вагітності, у повторновагітних – з 18 тижнів). Для того, щоб визначити строк пологів за датою останньої менструації, треба від неї відрахувати 3 місяці і додати до одержаної дати 7 днів. Результати об’єктивного дослідження – висота стояння дна матки над лоном при вимірі сантиметровою стрічкою у співвідношенні до стандартної гравідограми, зовнішнє акушерське дослідження (прийоми Леопольда), вислуховування серцебиття плода (з 20 тижнів), дані ультразвукової фетометрії. Розташування плода в порожнині матки. Положення плода – відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матки. Розрізняють такі положення плода: • поздовжнє – поздовжня вісь плода і поздовжня вісь матки збігаються; • поперечне – поздовжня вісь плода перетинає поздовжню вісь матки під прямим кутом; • косе – поздовжня вісь плода перетинає поздовжню вісь матки під гострим кутом. Позиція плода – відношення спинки плода до правої і лівої стінок матки. Розрізняють дві позиції: • перша – спинка плода повернена ліворуч; • друга – спинка плода повернена праворуч. При поперечному і косому положенні плода позиція визначається за місцезнаходженням голівки: голівка зліва від середньої лінії живота матері – перша позиція, справа – друга позиція. Вид позиції – відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Розрізняють два види: • передній – спинка плода повернена до переду; • задній – спинка плода повернена до заду. Передлежання – відношення великої частини плода (голівки або таза) до входу в малий таз. Розрізняють головне і тазове передлежання. Передлеглою частиною визначають ту частину плода, що знаходиться ближче до входу в малий таз і першою проходить через пологові шляхи. При зігнутій голівці плода найнижче розташованою її частиною є потилиця. Таке передлежання називається потиличним і трапляється найчастіше. Значно рідше голівка буває розігнутою. При цьому, залежно від ступеня розгинання, передлеглою частиною може бути тім’я (передньоголовне передлежання), лоб (лобне передлежання), обличчя (лицеве передлежання). При тазовому передлежанні найнижче розташованою частиною можуть бути сіднички (сідничне передлежання), ніжки (ніжне передлежання). РОЗДІЛ 2. ОБСТЕЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ 30 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 31 Великий сегмент голівки плода. Під великим сегментом голівки умовно мають на увазі обвід найбільшого розміру голівки, яким вона проходить через площини малого тазу при данному її вставлені. При потиличному передлежанні, коли голівка вставляється в таз у зігнутому положенні, найбільшою окружністю буде та, котра відповідає окружності малого косого розміру. При розгинальному вставленні голівки великий сегмент буде іншим (в залежності від ступеня розгинання). Малий сегмент голівки плода. Під малим сегментом голівки умовно мають на увазі меншу за великий сегмент частину голівки, якою вона проходить через площини малого тазу. Зовнішнє акушерське обстеження Прийоми зовнішнього акушерського обстеження (прийоми Леопольда) Умови проведення зовнішнього акушерського обстеження: жінка знаходиться в лежачому положенні на кушетці, ноги трохи зігнуті в кульшових суглобах. Перший прийом. Мета – визначення висоти стояння дна матки та частини плода, яка знаходиться в дні матки. Для цього лікар стає праворуч від вагітної, обличчям до неї, долоні обох рук кладе на дно матки, визначає висоту її стояння над лоном та частину плода, розташовану в дні матки. Другий прийом.Мета – визначення позиції і виду позиції плода. Обидві долоні переміщують з дна матки і почергово, то правою, то лівою рукою пальпують частини плода, звернені до бічних стінок матки. При цьому знаходять спинку плода, дрібні частини. При неправильному положенні біля однієї з бокових стінок матки визначається голівка. Третій прийом. Мета – визначити характер передлеглої частини плода (передлежання). Однією рукою, зазвичай правою, що лежить трохи вище від лобка, охоплюють передлеглу частину плода, після чого обережно роблять рухи цією рукою вправо і вліво. При головному передлежанні визначається щільна, округла частина, що має чіткі контури. Якщо голівка плода ще не вставилася в площину входу до малого таза, вона легко переміщується («балотує») між великим і рештою пальців. При тазовому передлежанні визначається об’ємна, м’якувата частина, вона не кругла за формою і не здатна «балотувати». Четвертий прийом.Мета – визначити рівень стояння передлеглої частини (зокрема голівки) щодо площини входу в малий таз і ступінь ії вставлення. Лікар стає праворуч, обличчям до нижніх кінцівок вагітної, обидві руки кладе долонями вниз на бічні відділи нижнього сегмента матки і пальпує доступні ділянки передлежачої частини плода, намагаючись проникнути кінчиками пальців між передлежачою частиною і бічними відділами входу в малий таз. Методом зовнішнього дослідження IV прийомом Леопольда отримують такі дані: • Голівка рухома над входом у малий таз –якщо пальці рук можна підвести під голівку. • Голівка притиснута до входу в малий таз – кінці пальців рук не сходяться під голівкою, проте потилиця і вся лицева частина пальпується над входом у малий таз. • Голівка малим сегментом у вході в малий таз –потилична частина голівки виступає над входом у малий таз на два пальці, а лицева частина – повністю. • Голівка великим сегментом у вході в малий таз – потилична частина голівки не пальпується над входом у малий таз, а лицева виступає на два-три пальці. • Голівка у порожнині таза – пропальповується лише підборіддя або зовсім не визначається частини голівки плода. До зовнішніх методів дослідження належить вимірювання зовнішніх розмірів тазу. Увага!!! За даними доказової медицини цей метод використовується в стаціонарних умовах у пологах для визначення співвідношення розмірів плода та розмірів тазу для вибору методу родорозрішення. Рутинне визначення зовнішніх розмірів тазу в умовах амбулаторії сімейної медицини не рекомендовано. Вимірювання обводу живота та висоти стояння дна матки. Обвід живота (ОЖ) вимірюють сантиметровою стрічкою, що проходить спереду через пупок, ззаду – через середину поперекової ділянки. РОЗДІЛ 2. ОБСТЕЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ 32 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 33 Висота стояння дна матки (ВДМ) вимірюють сантиметровою стрічкою від верхнього краю симфізу до найбільш виступаючою точки дна матки. Результати вимірювання ВДМ порівнюють із стандартною гравідограмою (рис. 1) (в нормі до 30 тижня приріст ВДМ складає 0,7-1,9 см на тиждень; в 30-36 тиж. – 0,6-1,2 см на тиж.; 36 і більше – 0,1-0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2-3 тиж. при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити затримку росту плода). Гравідограма Термін вагітності (тижні) Аускультацію тонів серця плодапроводять з 20 тижнів вагітності за допомогою акушерського стетоскопа з визначенням частоти серцевих скорочень за одну хвилину. • Фізіологічний норматив – 110-160 уд./хв. • Частота серцевих скорочень вище 160 уд./хв. та нижче 110 уд./хв. свідчить про порушення стану плода. Для вислуховування серцебиття плоду користуються наступними правилами: 1. При потиличному передлежанні серцебиття плоду вислуховують нижче пупка вагітної на тій стороні, куди звернена спинка. При задніх видах – збоку живота по передній пахвовій лінії. 2. При лицевому передлежанні – нижче пупка з тієї сторони, де знаходиться грудка плода (при першій позиції – праворуч, при другий – ліворуч). 3. При поперечному положенні – біля пупка, ближче до голівки плода. 4. При передлежанні тазовим кінцем – вище пупка, поблизу голівки плода на тій стороні, куди звернена спинка. |