Ведення_фізіологічної_вагітності_Посібник_для_викладачів. Методичний посібник для викладача
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
Маса тіла • середня прибавка 10-12 кг і залежить від конституції; • зростання маси відбувається в основному в другому та третьому триместрах (350-400 г/ тиждень); • з набраної маси трохи більше половини іде в тканини матері (кров, матка, жир, груди), а решта на плід (3 000-3 500 г), плаценту (650 г), навколоплідні води (800 г) та матку (900 г). РОЗДІЛ 1. ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ РАННІХ ТЕРМІНІВ 20 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 21 Шкіра • судинні зірочки – на обличчі, руках, верхній половині тулуба; • долонна еритема –зумовлена збільшенням на 20% загального обміну речо вин і на 16% кількості капілярів, які раніше не функціонували; • смуги розтягнення (striae gravidarum) – на нижніх ділянках живота, молоч них залозах і стегнах, які мають спочатку рожевий або багровий колір (пов’язано з розтягненням сполучно-тканинних і еластичних волокон шкіри); • гіперпігментація – у ділянці пупка, ореоли молочних залоз, білої лінії живота, шкіра вульви і промежини, може з’являтися «маска вагітності», чи хлоазма (мелазма); • пупок – згладжується у другій половині і випинається наприкінці вагітності; • невуси – збільшуються у розмірах і стають більш пігментованими (різке збільшення потребує консультації спеціаліста); • потові і сальні залози –гіперпродукція іноді призводить до появи акне; • волосся – іноді на шкірі обличчя, живота і стегон відзначається ріст волосся, що зумовлено підвищеною продукцією андрогенів наднирниками і частково плацентою. Має місце значне випадіння волосся у перші 2-4 місяці і поновлення його нор мального росту через 6-12 місяців після пологів. Молочні залози • відчуття поколювання і розпирання – пов’язано із значним збільшенням кровопостачання молочних залоз; • розвиток вивідних протоків (вплив естрогенів) і альвеол (вплив прогестерона); • активація гладких м’язів сосків і збільшення монтгомерових фолікулів і ма леньких горбиків біля ореоли; • збільшення маси – з 150-250 г (до вагітності) до 400-500 г (наприкінці її); • продукується молозиво – частіше у жінок, які народжували (сумісна дія естрогенів, прогестерону, пролактину, плацентарного лактогену, кортизону й інсуліну). Кістково-м’язова система • збільшення компенсаторного люмбального лордоза, що проявляється болями у нижніх відділах попереку; • розвиток відносної слабкості зв’язок – дія релаксину і прогестерону. Лонне склепіння стає рухливим і розходиться на 0,5-0,6 см приблизно у 28-30 тижнів, що призводить до нестійкої ходи, втрати рівноваги і падіння (сімфізіопатія); • збільшення нижньої апертури грудної клітини; • обмін кальцію – концентрація іонізованої форми кальцію в сироватці крови не змінюється за рахунок збільшення продукції паратиреоїдного гормона, знижується загальна кількість кальцію за рахунок його мобілізації на потреби плода. За фізіологічного перебігу вагітності обмін солей у кістках збільшується (вплив кальцитоніну), але щільність кісток не втрачається; • збільшення грижових дефектів, особливо у ділянці пупка та по середній лінії – діастаз прямих м’язів (результат збільшення матки і її тиснення на передню черевну стінку зсередини). 1.5. ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ РАННІХ ТЕРМІНІВ, ВИЗНАЧЕННЯ ПЕРЕДБАЧУВАНОЇ ДАТИ ПОЛОГІВ Ознаки вагітності: ознаки вагітності розподіляються на 3 групи. Сумнівні ознаки – це різного роду суб’єктивні відчуття, а також об’єктивно визначені зміни в організмі, крім змін у внутрішніх статевих органах: • суб’єктивні явища – нудота, блювота, втрата чи посилення апетиту, смакові примхи (пристрасть до солоної чи кислої їжі, до крейди і т.п.), зміни нюхових відчуттів (огида до запаху м’ясної їжі, тютюнового диму тощо), легка стомлюваність, сонливість. РОЗДІЛ 1. ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ РАННІХ ТЕРМІНІВ 20 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 21 • об’єктивні явища – пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, зовнішніх статевих органів, посилення пігментації сосків та навколо них. Імовірні ознаки – це об’єктивні ознаки, які визначаються з боку статевих органів, молочних залоз, а також за допомогою імунологічних реакцій на вагітність. Вони характерні для вагітності, хоча іноді можуть виникати і з інших причин. Це такі ознаки як припинення менструацій у дітородному віці жінки, збільшення молочних залоз і виділення з сосків молозива чи молока. До імовірних ознак також відносять дані гінекологічного обстеження: огляду зовнішніх статевих органів, огляду шийки матки в дзеркалах, бімануального гінекологічного обстеження. При цьому можна спостерігати розпушення і ціаноз присінку вагіни, самої вагіни і шийки матки; збільшення і розм’якшення матки, зміну її фор ми; підвищення скоротливої здатності матки (короткочасне ущільнення розм’якшеної мат ки). Із ознак, які спостерігаються при дослідженні вагітної матки, найважливішими є такі. Ознака Гентера: при вагінальному дослідженні у ранні строки вагітності на передній поверхні матки, точно по її середній лінії, знаходять гребенястий виступ, який нє поширюється ні на дно, ні на задню поверхню матки, ні на шийку. Ознака Горвіца-Гегара: при вагінальному дослідженні виявляється розм’якшення в ділянці перешийка, внаслідок чого тут легко сходяться пальці внутрішньої і зовнішньої руки. Шийка відчувається як більш щільне тіло. Ознака Піскачека: при вагінальному дослідженні контури дна матки і ділянки її кутів виявляються неправильними. Той кут, який відповідає місцю імплантації яйця, виступає значно більше за протилежний. Вся матка виявляється несиметричною. Ознака Снєгірьова: при вагінальному дослідженні вагітна матка внаслідок механічного подразнення починає під пальцями скорочуватися і стає більш щільною. До імовірних ознак вагітності належать імунологічні реакції на вагітність, які базу- ються на визначенні в сечі чи в плазмі крові хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ). ХГЛ виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою. Цей гормон складається з альфа-та бета-субодиниць. Виділення починається з 7-8 дня після запліднення, тому лабора торна діагностика можлива після цього строку. Для дослідження треба брати ранкову се чу, в якій спостерігається найбільша концентрація гормону, оскільки метод має поріг чутливості. Визначення бета-ХГЛ в плазмі є більш достовірним. Треба підкреслити, що хоча ХГЛ продукується трофобластом, реакція належить лише до імовірних ознак, тому що при такому патологічному стані, як хоріонепітеліома, також спостерігаються позитивні реакції на ХГЛ. Крім того, після переривання вагітності реакції залишаються позитивними протягом 7-10 днів, а при патологічних станах (хвороби трофобласту) – 2-4 місяці Нижня межа чутливості методу – 5 МЕ/л. Вірогідні ознаки є переконливим доказом наявності вагітності в обстежуваної жінки. Всі ознаки цієї групи мають тільки об’єктивний характер і походять тільки від плода. До них належать ознаки, що виявляються при інтравагінальному ультразвуковому дослідженні. Інші вірогідні ознаки виявляються з 20 тижнів вагітності і не належать до ознак вагітності раннього строку. Це такі ознаки: • ворушіння плода, які визначаються рукою чи при вислуховуванні (а не такі, що відчуває сама вагітна); • вислуховування серцевих тонів плода; • розташування частин плода (голівки, ніжок, сідниць, ручок); • визначення серцебиття плода за допомогою кардіотокографії. Необхідно звернути увагу на те, що застосування кольорового імпульсного Доплера заборонено до закінчення критичного періода органогенезу. Це пов’язане з тим, що ви користання новітніх доплеровських технологій при трансвагінальних ехографіях у строки вагітності до 10 тижнів має потенційну загрозу тератогенного термічного ефекту внаслідок нагрівання ембріона. РОЗДІЛ 1. ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ РАННІХ ТЕРМІНІВ 22 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 23 У теперішній час стандартом діагностики вагітності в ранні строки є поєднання двох методів: • визначення бета-ХГЛ у плазмі крові, або ХГЛ у сечі; • трансвагінальне ультразвукове дослідження. При встановленні строку вагітності точність залежить від раннього звертання жінки до жіночої консультації. Зважаючи на труднощі визначення строку запліднення, діагноз вагітності встановлюється з інтервалом в тиждень (наприклад: вагітність 8-9 тижнів). Більш достовірно строк вагітності визначається на підставі вимірювання параметрів ембріона і плода методом ультразвукового дослідження. Середня тривалість вагітності 280 днів, або 40 тижнів, або 9 календарних місяців, або 10 акушерських місяців (акушерський місяць дорівнює 28 дням). Визначити ймовірний термін вагітності та майбутніх пологів можна наступними способами: За формулою Негеле: від першого дня останньої менструації відраховують 3 місяці назад і додають до отриманої дати 7 днів. За овуляцією: від першого дня менструації, яка очікувалась, але не настала, відраховують назад 14-16 днів і до одержаної дати додають 273-274 дні. За першим ворушінням плода: — у першовагітної до дати першого руху додають 5 акушерських місяців і одержують дату пологів; — у повторновагітної до дати першого руху додають 5,5 акушерських місяців і одержують дату пологів. Визначення гестаційного віку плода за даними УЗД – не достатньо точний критерій у прогнозуванні дати пологів. Найбільш точні дані можна отримати між 14-м і 17-м тижнями– помилка складає плюс-мінус тиждень. УЗД використовується також для підтвердження або спростування розрахункових цифр, особливо якщо вони сильно різняться із спостереженнями лікаря при огляді. Визначити термін вагітності допомагають також дані акушерсько-гінекологічного дослідження. 1.6. Ситуаційні задачи з оцінки фізіологічних змін під час вагітності, діагностики ранніх термінів вагітності та визначення передбачуваної дати пологів Задача №1 Bariтна 25 pоків, термін 34 тижнi. Скаржиться на пiдвищену втомлюванiсть, перiодичний не- значний бiль у попереку, набряки ніг під кiнець дня, закрепи. • Чи можна розглядати такі змiни у вагітної як фiзiологiчнi? Задача №2 Bariтна 22 p, термін 12 тижнiв. При первинному обстеженнi в жiночiй консультацiї встанов- лено: АТ 110/60 мм рт. ст. на обох руках; чсс – 86 уд/хв. До вагітності параметри АТ складали 120/80 мм рт. ст., чсс – 64 уд/хв. Задача №3 1 лютого 2011 р. у амбулаторію сімейного лікаря вперше звернулася пацієнтка 18 років для оформлення диспансерного нагляду з приводу вагітності. Остання менструація була 18 листопада 2010 р. Визначте термін вагітності. Задача №4 При вагінальному дослідженні у ранні строки вагітності на передній поверхні матки, точно по її РОЗДІЛ 1. ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ РАННІХ ТЕРМІНІВ 22 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 23 середній лінії, знаходять гребенястий виступ, який не поширюється ні на дно, ні на задню по- верхню матки, ні на шийку. Це ознака: а) Гентера.; б) Горвіца-Гегара; в) Піскачека; г) Снєгірьова. Задача №5 Пацієнтка 22 років скаржиться на затримку менструації на 3 тижні, нудоту, втра ту апетиту, збільшення і напруження молочних залоз. • Який попередній діагноз? • Яке додаткове обстеження необхідно зробити для встановлення кінцевого діагнозу? Задача №6 Пацієнтка 27 років звернулася до лікаря жіночої консультації з приводу затримки менструації на 3 тижні. При гінекологічному обстеженні виявлено розпушення та ціаноз пристінку піхви, шийки матки, матка збільшена до розмірів вагітності 5-6 тижнів. • Чи можна діагноз вагітності 5-6 тижнів вважати кінцевим? • Яке додаткове обстеження потрібне для встановлення кінцевого діагнозу? Задача №7 При обстеженні матки у пацієнтки з вагітністю раннього строку встановлена асиметрія матки, лівий кут матки виступає значно більше, ніж правий. • Яка ознака раннього строку вагітності визначається? а) Піскачека; б) Гентера; в) Горвіца-Гегара; г) Снєгірьова. Задача №8 Пацієнтка 24 років звернулася до лікаря з приводу затримки менструації на 2 тижні. Лікар під- озрює вагітність раннього строку. • Яке дослідження дозволить встановити діагноз вірогідно? а) трансвагінальне УЗД; б) бімануальне гінекологічне дослідження; в) пальпація молочних залоз; г) імунологічний тест на вагітність. РОЗДІЛ 1. ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ РАННІХ ТЕРМІНІВ 24 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 25 Еталони відповідей до сітуаційних задач до розділу І Задача №1 Данi змiни необхiдно оцiнити як «дискомфортнi стани». Вони потребують роз’яснення.та професійної поради лiкаря Задача №2 Данi змiни можна розглядати як фiзiологiчнi. Задача №3 Термін вагітності 11-12 тижнів Задача №4 А Задача №5 Вагітність 5 тижнів. Необхідний огляд гінеколога, проведення тесту на ХГЛ, ультразвукове дослідження. Задача №6 Діагноз не може бути кінцевим, необхідно зробити УЗД Задача №7 а Задача №8 а 1.7. Заключне тестування з питань оцінки фізіологічних змін під час вагітності діагностики ранніх термінів вагітності та визначення очікуваної дати пологів Питання/відповіді № курсанта 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Що з перерахованого належить до вірогідних ознак вагітності: а) нудота, блювота, слинотеча; б) ціаноз слизової піхви; в) відкладання підшкірного жиру та збільшення живота; г) поява рубців на шкірі живота. 2. У вагітних спостерігається зниження рівня гемоглобіну, гематокриту. Чим пояснюється зниження рівня цих показників? а) збільшенням об’єму плазми; б) зменшенням об’єму плазми; в) збільшенням кількості еритроцитів; г) зменшенням кількості тромбоцитів. 3. Для діагностики ранніх термінів вагітності найбільш важливе значення мають: а) оцінка сумнівних ознаків вагітності; б) оцінка вірогідних ознаків вагітності; в) дані вагінального обстеження; г) имунологічні тести на вагітність. 4. При вагітності в піхві проходять наступні фізіологічні зміни: а) різко збільшується кровопостачання стінок піхви; б) виникає розрихлення стінок піхви; в) гіпертрофія та гіперплазія м’язевих волокон піхви; г) все перераховане вірно. РОЗДІЛ 1. ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ РАННІХ ТЕРМІНІВ 24 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 25 5. До фізіологічних змін шкіри під час вагітності не належать: а) поява судинних зірочок; б) поява долонної еритеми; в) поява смуг розтягнення; г) різке збільшення невусів у розмірах. 6. Які з наступних показників крові не є нормальними для вагітної жінки: а) гемоглобін – 115 г/л; б) тромбоцити – 110 тис /л; в) загальний білок – 62 г/л; г) лейкоцити 10,0х10,9 г/л. 7. Що з перерахованого відноситься до вірогідних ознак вагітності: а) нудота, блювота, слинотеча; б) ціаноз слизової піхви; в) відкладання підшкірного жиру та збільшення живота; г) поява рубців на шкірі живота. 8. Які з перерахованих ознак вагітності є достовірними при УЗД у ранніх термінах? а) наявність у порожнині матки ехонегативного утворення округлої форми; б) візуалізація частини ембріона та його серцебиття; в) знаходження у порожнині матки потовщення ендометрію; г) збільшення розмірів матки. 9. До імовірних ознак вагітності відносяться всі, крім: а) асиметрія матки; б) позитивні імунологічні реакції; в) припинення менструацій; г) пігментація шкіри обличчя. 10. Правило Негеле для встановлення терміну майбутніх родів ґрунтується на наступних факторах, крім: а) регулярного менструального циклу; б) тривалості вагітності 280 днів; в) овуляції на 14 день менструального циклу; г) віку жінки. Еталони відповідей до заключного тестування до розділу 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 б а г г в б б б г г РОЗДІЛ 2. ОБСТЕЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ 26 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 27 РОЗДІЛ 2 ОБСТЕЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ Мета — набуття знань та практичних навичок з обстеження жінок у пізніх термінах вагітності, опанування прийомів обстеження вагітної для визначення членорозташування плода, ознайомлення з можливостями метода УЗ діагностики, кардіотокографії (КТГ) та імунодіагностики, що необхідно для забезпечення якісної антенатальної охорони плода та своєчасного попередження ускладнень як для матері так і для плода протягом вагітності. Конкретні цілі теми: — оволодіти стандартними методами обстеження в акушерстві; — знати терміни проведення та обсяги обстеження вагітних з неускладненим перебігом вагітності; — вміти орієнтуватися у результатах аналізів, додаткових та апаратних методах обстеження протягом спостереження вагітної; — вміти визначити показання та послідовність проведення діагностичних заходів. Зміст теми: — вміти виконувати внутрішнє акушерське дослідження (бімануальне): терміни та методика виконання, інформативність для підтвердження фізіологічного перебігу вагітності; — вміти проводити акушерське дослідження щодо встановлення положення плода (прийоми Леопольда), його розташування в порожнині матки, встановлення передлежачої частини як чинників прогнозування ризику перинатальної та материнської патології; — ознайомлення з формулою Гаазе для орієнтовного визначення терміну вагітності по висоті стояння дна матки; — вислуховування серцебиття плода, визначення його ознак при неускладненому перебігу вагітності; — знайомство з принципом та алгоритмом проведення УЗ скринінга під час вагітності; — знайомство з принципом та опанування використання метода кардіотокографії для спостереження за станом внутрішньоутробного плода; — знайомство з принципами та методами проведення імунологічного скринінга під час вагітності; — вміти дати оцінку результатів вищезазначених методів діагностики під час спостереження за жінками з фізіологічним перебігом вагітності. |