Ведення_фізіологічної_вагітності_Посібник_для_викладачів. Методичний посібник для викладача
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
Огляд у дзеркалах та бімануальне обстеження При першому зверненні та взятті на облік виконується огляд у дзеркалах та бімануальне обстеження в амбулаторії сімейної медицини. Огляд у дзеркалах – це дослідження за допомогою дзеркал, яке проводиться з метою визначення стану стінок піхви (колір слизових, наявність виразкувань, розростань, пухлин, варикозного розширення вен, внутрішньопіхвових злук, перегородок, вираженість складчатості, характер виділень, її склепінь (вкорочення, вип’ячування). Досліджується стан шийки матки (величина, форма, колір слизової, наявність виразкувань, розростань, пухлинних утворень) та зовнішнього вічка цервікального каналу (форма, розриви, ерозії, епітеліальні дисплазії, характер виділень з цервікального каналу, при розкритті – візуалізація частин плодового яйця). РОЗДІЛ 2. ОБСТЕЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ 32 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 33 Для цього використовують вагінальні дзеркала: ложкоподібне дзеркало Сімса з підіймачем, двостулкове дзеркало Куско. Огляд виконується в положенні вагітної на гінекологічному кріслі. Дослідження починають з огляду лобка. Відмічають його форму, стан підшкірної жирової клітковини, характер оволосіння (за жіночим чи чоловічим типом). Зовнішні статеві органи обробляються ватним тампоном, змоченим в антисептику в такій послідовності – спочатку ділянка вульви, а потім зовнішні статеві органи в напрямку латерально до нижньої поверхні живота та стегон. Далі оглядаються внутрішні поверхні стегон (гіперемія, пігментація, екзема, конділоми, варикозне розширення вен), великі та малі статеві губи (величина, наявність набряку, виразки, конділоматозні розростання, пухлини, ступінь змикання статевої щілини, варикозне розширення вен), стан промежини (розриви, рубці, виразкування) і ділянки заднього проходу (гемороідальні вузли, тріщини, виразки, конділоми, випадіння слизової оболонки). Потім оглядають переддвір’я піхви. Для цього статеві губи розводять великим та вказівним пальцями лівої руки. Звертають увагу на стан слизових оболонок, їх колір, пігментацію, звиразкування. Оглядають також клітор (форма, величина, аномалії розвитку), зовнішній отрвір сечовивідного каналу, парауретральні ходи (наявність запального процесу), внутрішню поверхню великих та малих статевих губ (стан слизових, колір, виразкування, конділоматозні висипання, виділення), задню злуку (розриви, рубці). Звертають увагу на наявність ознак інфантилізму. Оглядають вивідні протоки бартолінієвої залози (гіперемія, набряк, характер виділень), пальпують і самі бартолінієві залози. Звертається увага на ознаки випадіння (опущення) стінок піхви. При відходженні навколоплідних вод визначають їх характер (світлі, забарвлені меконієм) та кількість. Забір мазків: бактеріоскопичне дослідження виділень проводиться з трьох точок (піхви, цервікального каналу, уретри). Онкоцитологічне дослідження – із передньобокового склепіння вагіни та із зовнішнього вічка цервікального каналу, піхвової частини шийки матки. Бімануальне обстеження – це основне гінекологічне дослідження, оскільки дозволяє оцінити положення, величину, форму матки, визначити стан додатків, тазової очеревини і клітковини. При бімануальному обстеженні тканини і органи пальпують не кінчиками пальців, а, по можливості, всією поверхнею пальців. Бімануальне обстеження – це продовження вагінального обстеження. При цьому одна рука (внутрішня) знаходиться у вагіні, а інша (зовнішня) – над лоном. Дослідження починають з матки. В нормі матка розміщена по середній лінії малого тазу, на однаковій відстані від лобкового симфізу і крижової кістки. Матка дорослої жінки грушоподібна, сплющена в передньо-задньому напрямку, поверхня її рівна. При огляді матка неболюча, рухома у всіх напрямках, її консистенція в нормі тугоеластична. Після обстеження матки пальпують додатки (яєчники і маткові труби). Можливо пропальпувати яєчники у вигляді еластичних неболючих утворів. Труби, зв’язки, клітковина в нормі не визначаються. Внутрішнє акушерське дослідження проводиться для з’ясування ступені зрілості матки в пізіні терміни вагітності та в пологах для оцінки перебігу пологової діяльності. Увага!!! Внутрішнє акушерське дослідження – це специфічне дослідження, яке проводиться лікарем акушером-гінекологом. Якщо вагітність триває довше, ніж 40 тижнів, сімейний лікар повинен скерувати вагітну жінку на консультацію до лікаря акушера-гінеколога. Розрахування передбачуваної маси плода Передбачувану масу плода (МП) орієнтовно вираховують за наступною формулою: МП (г) = ОЖ х ВДМ. Більш достовірно масу плода визначають методом ультразвукового дослідження. Визначення терміну отримання допологової відпустки (ознаки 30-тижневої вагітності) • дно матки знаходиться на середині між пупком і мечоподібним відростком; РОЗДІЛ 2. ОБСТЕЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ 34 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 35 • висота стояння дна матки над лоном при вимірі сантиметровою стрічкою 25-28cм (у середньому 26 см); обвід живота 83-85 см; • голівка плоду в першовагітних рухлива над входом у малий таз; • піхвова частина шийки матки не скорочена; • результати ультразвукового виміру: біпарієтальный розмір голівки плоду в середньому 75- 76 мм; середній діаметр грудної клітини 77-78 мм; середній діаметр живота 79-80 мм; довжина стегна 57-58 мм. 2.5. УЛЬТРАЗВУКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ Терміни проведення обстеження вагітної жінки протягом фізіологічної вагітності. УЗД має бути проведено між 10-им і 13-им тижнями вагітності з вимірюванням куприково-тім’яного розміру (КТР), що дає змогу з високою мірою достовірності визначити справжній гестаційний термін. Це дасть змогу надалі уникнути розбіжностей у визначенні терміну вагітності. Крім того, УЗД у даному терміні вагітності (від 11+1 день до 13 тижнів та 6 днів), окрім визначення терміну вагітності, дає можливість вимірювати комірцевий простір плода та виявити інші УЗ-маркери вродженої та хромосомної патології. У випадках, що є сумнівними, слід призначити вагітній жінці проведення біохімічного скринінга на наявність синдрома Дауна в оптимальні терміни, а також знизити частоту індукції пологів після 41 тижня вагітності (рівень достовірності 1а, достовірність рекомендацій А). Другий УЗД-скринінг проводитиься в терміні вагітності від 18 тижнів до 20 тижнів та 6 днів (визначення структурних аномалій плода, плаценти та навколоплідних вод). Вагітну жінку, відповідно до наказу МОЗ №417, з результатами УЗД-скринінгу скеровують на консультацію до лікаря акушера-гінеколога. У випадку, коли результати УЗД є сумнівними та такими, які виявили будь-яку аномалію, спостереження за вагітною жінкою передається лікарю акушеру-гінекологу. Увага! При виявленні центрального передлежання плаценти, забезпечити скерування вагітної до акушерського стаціонару 2-го рівня. 2.6. БІОХІМІЧНИЙ СКРИНІНГ ВРОДЖЕНИХ ВАД Останніми десятиріччями проблема вроджених вад плода набула дуже високої значущості як медичної так і соціальної. При цьому практична діяльність сімейного лікаря, що проводить спостереження за вагітними жінками, вимагає чітких уявлень про сучасні можливості діагностики хромосомних захворювань плода. Відповідно до наказу МОЗ України №417 «Про організацію амбулаторної акушерсько- гінекологічної допомоги в Україні») у терміни 9-13 тижнів за інформованої згоди вагітної проводиться дослідження PAPP-A (білка, асоційованого з вагітністю) і вільного β-ХГ (хоріонічного гонадотропіну). «Комбінований тест» (комірцевий простір, бета-хоріонічний гонадотропін людини, асоційовані з вагітністю білки плазми А) повинен бути запропонований для виявлення синдрому Дауна в період з 11 тижнів 0 днів до 13 тижнів 6 днів. Для жінок, що реєструються на пізніх термінах вагітності найбільш клінічно і економічно ефективним є скринінг-тест сироватки (потрійний або четверний тест), який повинен бути запропонований у період від 15 тижнів 0 днів до 20 тижнів 0 днів. Скринінгові дослідження пропонують вагітним, у яких немає причин для проведення специфічного дослідження (визначення каріотипу плода). Тобто, пренатальний скринінг – не діагностика, оскільки проводиться серед вагітних з потенційно здоровими плодами. У разі будь-яких відхилень у показниках біохімічного скринінгу, вагітна жінка має бути скерована на консультацію до лікаря-генетика. При цьому у ранні терміни гестації при наявності у плода, що розвивається, синдрома Дауна (СД) відхилення у рівні PAPP-A є більш значними, ніж в нормі у 13 тижнів вагітності. Увага! Рівень β-ХГ не має суворої специфічності і може мати значні відхилення при завмерлій вагітності, загрозливому аборті або міхурцевому занеску. РОЗДІЛ 2. ОБСТЕЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ 34 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 35 Для визначення ступеня відхилення показника використовують відношення отриманої концентрації маркера у конкретної жінки до медіани його концентрації в тому ж терміні у багатьох вагітних з нормальним перебігом вагітності. Для кожної популяції встановлюють регіональні медіани, які періодично перевіряють та корегують. Кратність до медіани подається в МоМ (Multiples of median). Умовно нормальними вважають значення МоМ, для кожного маркера, від 0,5 до 2,0. Відхилення МоМ є інформативними для формування групи високого ризику хромосомної патології плода. Медіана PAPP-A при СД плода складає 0,33 МоМ, а вільного β-ХГ – 1,81 МоМ. Ультразвукове вимірювання комірного простору у 11-13 тижнів підвищують діагностичну значущість метода. У середньому значення цього показника перевищу нормативні у 1,8 рази. Медіана тесту комірного отвору при наявності СД складає 1,79 МоМ. Комбінований біохімічний і ультразвуковий скринінг у 9-13 тижнів вагітності дозволяє до 94,5% плодів із СД при наявності 6,6% хибнопозитивних результатів. Друге по частоті хромосомне захворювання плода – синдром Едвардса (СЕ) характеризується приблизно рівними значеннями PAPP-A і вільного β-ХГ і відповідно медіаною, яка становить 0,2 МоМ. Слід знати, що знижений рівень PAPP-A і вільного β-ХГ є маркером первинної форми дисфункції плаценти. Оптимальним варіантом скринінга є масовий комбінований скринінг у 9-13 тижнів вагітності з уточненням ризику за рівнем альфа-фетопротеіна (АФП) і вільного β-ХГ або АФП, вільного β-ХГ і вільного естріола у 16-20 тижнів вагітності для пацієнток із значеннями біля межі індивідуального ризика від 0,1 до 0,4 % , які складають не більше 17 % вагітних. Вагітні, які не увійшли до групи високого ризику за даними скринінга у I триместрі вагітності, можуть бути обстежені на рівень АФП. АФП є білком, який бере участь у органогенезі печінки плода. Він захищає мозок від материнських естрогенів. Рівень АФП значно зростає при багатоплідній вагітності, відкритих дефектах нервової трубки плода (аненцефалія, spina bifida), дефектах передньої черевної стінки (гастрошизіс). АФП також є маркером проникності плацентарного бар’єра і підвищується у крові матері на тлі хоріоамніоніта, наявності субхоріальної або ретроплацентарної гематоми у вагітних з загрозливим викиднем. Жіночий статевий гормон естріол має спільне плодово-плацентарне походження, тому зниження його рівня є характерним для дисфункції плаценти.Медіана АФП у крові матері при СД у плода складає 0,7 МоМ, а вільного β-ХГ – 2,9 МоМ. У вагітних з СЕ плода медіана АФП – 0,7 МоМ, а медіана вільного β-ХГ – 0,3 МоМ. Коливання показників зазначених маркерів не має високої специфічності та може бути лише ймовірною підозрою розвитку вади плода, але є обов’язковим показом до скерування до лікаря акушера-гінеколога та лікаря-генетика. Виконання умов протокола обстеження та спільна робота з медичним генетиком дозволяє вчасно верифікувати діагноз вродженої вади плода. 2.7. КАРДІОТОКОГРАФІЯ Кардіотокографія (КТГ) – синхронний електронний запис серцевого ритму плода і маткових скорочень у продовж 15-20 хвилин. Метод заснований на ефекті Допплера. Він базується на зміні довжини хвилі, відбитої від клапанів серця, тобто на реєстрації механічних кардіоінтервалів. Кардіотокографія дає можливість оцінювати миттєву «удар до удару» варіабельність, а також тривалі зміни ритма серця. Виникнення феномена варіабельності серцевого ритма пов’язане з регуляторними впливами на синусовий вузол з боку симпатичної, парасимпатичної ланок вегетативної нервової системи, а також метаболо-гуморальною регуляцією гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової вісі. Кардіотокографія дозволяє оцінити рівень регуляторних механізмів у їх проекціях на серцево-судинну систему плода, а не повноцінність серця плода. Оптимально проводити кардіотокографічне дослідження після 32 тижня вагітності, коли автономна нервова регуляція досягає певної зрілості. РОЗДІЛ 2. ОБСТЕЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ 36 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 37 Для проведення дослідження ультразвуковий датчик фіксують на поверхні животу вагітної у місці найкращого вислуховування серцевої діяльності плода. Для запобігання синдрому компресії нижньої полої вени реєстрацію слід проводити у положенні сидячи або лежачи на боці. Тривалість запису складає 20 хвилин. Необхідно враховувати, що оптимальними умовами для оцінки нестресового теста (НСТ) є наявність рухливої активності плода і відмова від застосування будь-яких седативних ліків. При задовільному стані плода у відповідь на внутрішньочеревне ворушіння виникає акцелерація – піднесення частоти серцевих скорочень амплітудою більше 15 ударів у хвилину тривалістю більше 15 секунд. За 20 хвилин спостереження повинно бути 5 і більше ворушень плода з пов’язаними з ними акцелераціями. Тоді НСТ характеризується як нормореактивний і оцінюється максимально – 2 бали. Якщо налічується 1-4 акцелерації, то НСТ вважається гіпореактивним і отримує 1 бал. При відсутності акцелерацій або появі децелерацій (уповільнень серцевого ритма амплітудою більше 15 ударів і тривалістю більше 15 секунд) у відповідь на рухливу активність плода НСТ є ареактивним – 0 балів. Наявність ареактивного НСТ може бути ознакою дистресу плода або предиктором антенатальної загибелі. НСТ входить до складу комплексного поняття – біофізичного профіля плода. Оцінку кардіотокограми традиційно проводять за шкалою Krebs (табл.). Кожний з параметрів оцінюється від 0 до 2 балів. При цьому оцінюють базальну частоту серцевих скорочень (БЧСС), яка у нормі становить 120-160 ударів у хвилину. У пологах цей показник становить 110-170 ударів у хвилину. Варіабельність серцевого ритма оцінюється по амплітуді та частоті осциляцій. При задовільному стані плода фіксуються акцелераціїї, а його стражданні – децелерації, як і при реєстрації НСТ. Досить рідко зустрічається синусоїдальний ритм, який характеризується повільними осциляціями у вигляді хвилі з частотою 2-5 циклів за хвилину та відсутністю миттєвих осциляцій. Подібна ситуація пов’язана з утратою нелінійності у діяльності серця і маніфестує термінальний стан плода у терміні вагітності більше 32 тижнів. Таблиця Система оцінки КТГ у антенатальному периоді за Krebs Досліджуваний параметр Бали 0 1 2 БЧСС, уд./хв. < 100 або > 180 100-119 Або 161-180 120-160 Варіабельність: Амплітуда осциляцій < 5 5-9 або 25 10-25 Частота осциляцій у 1хв. < 3 3-6 > 6 Число акцелерацій за 20 хв. 0 Періодичні або спорадичні (1-4) спорадичні > 5 Децелерації Пізні, що повторюються Варіабельні або поодинокі пізні Відсутні або ранні Число ворушень плода за 20 хв. 0 1-4 > 5 • При аналізі КТГ оцінюють такі параметри: базальна частота серцевих скорочень (БЧСС), варіабельність ЧСС (амплітуда і частота осциляцій), наявність і тип тимчасових змін БЧСС у вигляді прискорення (акцелерація) чи уповільнення (децелерація) серцевого ритму. • За наявності патологічних параметрів ЧСС, що свідчать про загрозливий стан плода, пропонується вести безперервний запис КТГ упродовж всього періоду пологів. Діагностичні критерії: • При нормальному стані плода для КТГ характерно: БЧСС у межах від 110 до 170 уд./хв. (нормокардія), варіабельність (ширина запису) – 10-25 уд./хв. з частотою осциляцій 3-6 цикл./хв. (хвилеподібний тип), наявність акцелерацій ЧСС та відсутність децелерацій. РОЗДІЛ 2. ОБСТЕЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ 36 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 37 2.8. Рішення ситуаційних задач з оцінки методів обстеження в акушерстві Задача №1 Вперше вагітна І., 24 років, звернулась до жіночої консультації з приводу вагітності. Термін останньої менструації та першого ворушіння плода не пам’ятає. Дані зовнішнього акушерського дослідження: дно матки на 3-4 пальці вище пупка, в області дна виявляється крупна, шаровидна, баллотуюча частина плода, у правій боковій стороні матки прощупується рівна широка поверхня плода, у лівій стороні – дрібні рухомі бугорки. Передлежачою частиною є об’ємиста, м’яка частина плода, що не має властивості до баллотування. Серцебиття плода ясне, ритмічне, частота – 2,33 Гц, ясно вислуховується справа вище пупка. Питання: а) Який термін вагітності за висотою стояння дна матки? б) Яке положення і позиція плода? в) Що є передлежачою частиною плода? г) Чи відповідає точка кращого вислуховування серцебиття плода описаному членорозташуванню? Задача №2 Багатонароджуюча вагітна, 30 років, звернулась в жіночу консультацію. Дату останньої менструації та першого ворушіння плода не пам’ятає. Дані зовнішнього акушерського дослідження: живіт поперечно-овальної форми, дно матки на два пальці вище пупка, у лівій боковій стороні матки прощупується кругла, щільна, баллотуюча частина плода, у правому боковому відділі виявляється об’ємиста, м’якувата, що не баллотує частина плода. Передлежача частина над входом у таз не прощупується. Серцебиття плода чітко прослуховується на рівні пупка. Питання: а) Чи можна встановити термін вагітності за висотою стояння дна матки? б) Як визначити положення і позицію плода? в) Що є передлежачою частиною плода? г) Чи відповідає точка кращого вислуховування серцебиття плода описаному членорозташуванню? |