Ведення_фізіологічної_вагітності_Посібник_для_викладачів. Методичний посібник для викладача
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
45 хвилин Запропонуйте розділитися на 2 (або 3) малих групи за одним із способів для роботи з матеріалами практичного заняття. Роздайте учасникам матеріали. Дайте для підготовки 10 хвилин і потім запропонуйте представити рішення задач та провести обговорення. Головною перевагою є концентрування уваги курсантів на реальних ситуаціях. Курсанти мають проаналізувати представлену ситуацію і визначити джерело проблеми, дати відповідь на конкретні запитання, запропонувати своє рішення клінічної ситуації. Викладач має підвести підсумки, провести власну оцінку, зробивши акценти на найбільш проблемних питаннях. РОЗДІЛ 3. ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ 44 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 45 До уваги викладача! При проведенні дискусії направляйте курсантів у русло узгодженої теми, для поглиблення навичок з діагностики вагітності ранніх термінів, фізіологічних змін під час вагітності та визначення передбачуваної дати пологів, набуття вміння застосовувати отримані знання при веденні вагітних. Для підвищення продуктивності роботи, запропонуйте визначити труднощі, які виникли у процесі роботи. Заключне тестування з питань оцінки фізіологічного перебігу вагітності 45 хвилин Нагадайте курсантам, що основним засобом перевірки рівня набутих знань з питань діагностики ранніх термінів вагітності, фізіологічних змін під час вагітності та визначення передбачуваної дати пологів в межах навчального циклу ТУ є тестування. Роздайте матеріали. Повідомте курсантів, що результати тестування будуть опрацьовані і представлені на наступний день циклу. Зробіть узагальнення проведеної роботи над темою, зазначте проблеми, на які курсантам необхідно звернути увагу у процесі опрацювання набутих знань і навичок. 3.3. Передкурсові контрольні тестові питання до розділу 3 Питання/відповіді № курсанта 1 2 3 4 5 6 7 8 1.Про фізіологічний перебіг вагітності у 30 тижнів гестації свідчить: а) висота стояння дна матки на рівні 24 см над лоном; б) висота стояння матки на 35 см над лоном; в) висота стояння матки на 30 см над лоном; г) висота стояння матки на 18 см над лоном. 2. Яка частота серцевих скорочень плода характерна для доношеної неускладненої вагітності: а) 100 ударів в хвилину; б) 140 ударів в хвилину; в) 170 ударів в хвилину; г) 90 ударів в хвилину. 3. Для фізіологічного перебігу вагітності у першому триместрі не характерно: а) наявність затримки менструації; б) зміна смакових відчуттів; в) блювання один раз на добу; г) іктеричність слизових та шкірних покровів. 4. При неускладненому перебігу вагітності у І триместрі показаний прийом: а) фолієвої кислоти; б) фолієвої кислоти і йодиду калію; в) БАД; г) прогестерону. РОЗДІЛ 3. ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ 46 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 47 5.Що з нижче перерахованого свідчить про неускладнений перебіг вагітності у 35 тижнів: а) прибавка маси тіла протягом тижня 600 г; б) відсутність збільшення маси тіла; в) прибавка маси тіла протягом тижня 250 г; г) прибавка маси тіла протягом тижня 500 г 6. Анатомічно вузьким таз прийнято вважати будь- який таз, у якого в порівнянні з нормальним: а) всі розміри зменшені на 1 см; б) хоч би один розмір зменшений 1 см; в) всі розміри зменшені на 1,5-2 см; г) хоча б один розмір зменшений на 1,5-2см. 7. Для фізіологічного перебігу гестації у повторновагітної жінки у 16 тижнів вагітності не характерно: а) незначні сукровичні виділення з піхви; б) відсутність відчуття рухів плода; в) незначна кількість серозних виділень з піхви; г) АТ 105/ 70 мм рт ст. 8. У 38 тижнів при неускладненому перебігу гестації вагітна може скаржитись; а) на головний біль; б) нудоту; в) свербіж шкіри; г) періодичні тягнучі болі низом живота та у попереку. 9. Для фізіологічного перебігу вагітності у 28 тижнів гестації не характерно: а) переймоподібний біль низом живота; б) частота серцебиття при навантаженні 90 ударів в хвилину; в) АТ 100/70 мм рт ст; г) незначна кількість серозних виділень з піхви. 10. Для фізіологічного перебігу гестації у повторновагітної жінки у 16 тижнів вагітності не характерно: а) незначні сукровичні виділення з піхви; б) відсутність відчуття рухів плода; в) незначна кількість серозних виділень з піхви; г) АТ 105/70 мм рт ст. Еталони відповідей до передкурсових контрольних тестових питань до розділу 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 в б г б в г а г а а РОЗДІЛ 3. ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ 46 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 47 3.4. КРИТЕРІЇ ФІЗІОЛОГІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ Антенатальне (допологове) спостереження спрямоване на профілактику, раннє виявлення та лікування ускладнень вагітності, підготовку вагітної до пологів та народження здорової дитини. Основними завданнями антенатального спостереження лікарем загальної практики є: • планування вагітності; • діагностика вагітності у ранні терміни; • спостереження за вагітною і станом плода; • рання діагностика ускладнень вагітності. Вагітність є додатковим навантаженням на організм жінки. Для забезпечення життєдіяльності, росту і розвитку ембріона та плода в організмі матері відбуваються суттєві зміни, які стосуються практично всіх систем організму. Компенсаторні зміни в органах і системах організму вагітної призводять гомеостаз у стан нестійкої напруженої рівноваги. Порушення цієї рівноваги можуть спричинити зміни гомеостазу та реалізацію тієї чи іншої акушерської чи екстрагенітальної патології. Періоди розвитку вагітності Весь період внутрішньоутробного розвитку можна поділити на бластогенез, органогенез і фетогенез. Внутрішньоутробний розвиток плода, починаючи з запліднення, триває 266 днів (або 280 днів з 1-го дня останньої менструації) і має два періоди – ембріональний і фетальний. У періоді ембріогенезу (ембріональний період), який триває від зачаття до 10 тижня вагітності, виділяють фази бластогенезу (рання диференціація) та органогенезу (пізня диференціація). Ембріональний розвиток починається із запліднення, яке відбувається у ампулярній частині маткової труби. Внаслідок процесу злиття чоловічої гамети – сперматозоїду та жіночої гамети – яйцеклітини утворюється зигота, яка у подальшому шляхом мітотичного ділення перетворюється у морулу. Період бластогенезу (перші 16 діб розвитку ембріону після запліднення яйцеклітини) морфологічно закінчується диференціацією клітин ембріобласта від клітин трофобласта. Предімплантаційний період (5-7 доба) характеризується відсутністю морфологічного за наявності тісного функціонального зв’язку між зародком та репродуктивною системою матері. На певній стадії ділення стає асинхронним і після диференціації клітин на зовнішні та внутрішні утворюється бластула. Поява порожнини усередині цього утвору є ознакою розвитку бластоцисти з чіткою диференціацією клітин на трофобласт (зовнішній шар) та ембріобласт (внутрішній шар). У подальшому із зовнішнього шару розвиваються хоріальна оболонка плідного яйця та плацента, з внутрішнього – ембріон. Імплантаційний період (7-14 доба)починається прикріпленням бластоцисти до слизової оболонки матки на 6-7 добу, через 2 доби вона наполовину погружена у слизову оболонку матки, в якій відбуваються морфофункціональні зміни, на 11-12 добу розвитку бластоциста цілковито занурена у строму ендометрію, а поверхневий епітелій закриває первинний дефект ендометрію. З елементів ембріобласту проходить закладка органів зародку – органогенез (з 17 дня до кінця 10 тижня вагітності) при паралельному формуванні з трофобласту хоріальної оболонки та плаценти. Період плацентації починається на 3-му тижні вагітності, 9-12 тижні вагітності розглядаються як період ранньої плаценти; на 14-16 тижнях вагітності виникає друга хвиля інвазії цитотрофобласту, що завершує морфо-функціональне формування плацентарного кровообігу. Плодовий або фетальний період продовжується з 10 тижня вагітності до кінця внутрішньоутробного життя. Цей період, який завершується народженням плода, характеризується інтенсивним ростом, подальшою диференціацією всіх органів та систем плода з поступовим досягненням функціональної зрілості. У перебігу вагітності виділяють три триместри, основу чого складають особливості етапів росту плода і плаценти; зміни в організмі жінки у зв’язку з прогресуванням вагітності; різний ступінь ризику впливу несприятливих факторів на плід і можливість виникнення ушкоджень; припустимість медикаментозної терапії і усунення ускладнень, що виникли. РОЗДІЛ 3. ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ 48 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 49 І триместр – період бластогенезу, органогенезу і плацентації – від моменту запліднення яйцеклітини і утворення зіготи до 12-тижневого терміну, він включає також початок раннього фетального періоду (10 – 12 тижнів).. ІІ триместр – період системогенезу – від 13 до 27 тижнів – період, коли наряду із ростом плода відбувається формування основних систем (нейро-ендокринної, імунної, ЦНС), які визначають життєзабезпечення плода поза материнським організмом у випадку передчасного народження (з 22 тижнів гестації при мінімальній масі 500 г). З 22 тижнів починається перинатальний етап розвитку вагітності. ІІІ триместр – плодовий (пізній фетальний) – від 28 до 40 тижнів – характеризується завершенням внутрішньоутробного розвитку, дозріванням органів і систем. Протягом вагітності виділяють «критичні» періоди розвитку – терміни гестації, коли існує підвищена чутливість зародку, ембріону, плода до дії ушкоджуючи чинників. До критичних періодів належать: • бластогенез і імплантація (перші 16 діб вагітності); • плацентація і органогенез (3 – 8 тижні); • підвищення проникливості плаценти (32 – 36 тижні). Тривалість вагітності складає 280 днів (40 тижнів) або 10 акушерських місяців. Вагітністю, що переношується, слід рахувати вагітність, яка продовжується більше 42 повних тижнів (294 доби або більше) від першого дня останнього нормального менструального циклу. Пологи, що відбулися після 42 повних тижнів вагітності (на 294 добу або пізніше) називаються запізнілими пологами. Вагітність, що переношується, супроводжується високими рівнями ускладнень в пологах і післяпологовому періоді у матері, перинатальної захворюваності і смертності. Частота переношування вагітності коливається від 1,4 до 17%. Під час вагітності доволі часто виникають типові дискомфортні стани, які не мають серйозних наслідків, але призводять до значного дискомфорту і неприємних відчуттів у вагітної. До таких станів слід відносити: втома, ранкова нудота/блювота, печія, закрепи, болі у спині, геморой, набряки ніг. Своєчасне роз’яснення вагітній про суть таких відчуттів і професійні поради лікаря значно покращують якість життя вагітної. Вагітність – не захворювання, а цілком природний стан, тому жінка не повинна змінювати звичний спосіб життя. Надзвичайно важливим в антенатальному спостереженні є надання вагітній адекватних рекомендацій для забезпечення неускладненого перебігу гестаційного процесу та народження здорової дитини. Вагітна може займатися гігієнічною гімнастикою, домашньою і іншою роботою, але не повинна перевтомлюватися. Рекомендується не допускати фізичного навантаження, яке пов’язане із підніманням важких предметів, тривалого знаходження у вертикальному положенні. За умови відсутності акушерських ускладнень рекомендуються фізичні вправи, спеціальні курси аеробіки. Суворі обмеження фізичних навантажень показані при істміко-цервікальній недостатності, зумовленій вагітністю гіпертензії, загрозі невиношування, багатоплідній вагітності, аномалії розташування плаценти. Під час вагітності часто погіршується стан зубів і ясен, тому вагітні обов’язково повинні відвідувати стоматолога. Зуби рекомендують чистити більш м’якою щіткою, ніж звичайно. Статеве життя під час вагітності не заборонено. Статеве життя обмежують тільки протягом останніх 4 тижнів вагітності, при патології і обтяженому акушерському анамнезі. Немає вказівок на шкідливий вплив подорожей при неускладненій вагітності. В поїзді вагітна обов’язково повинна лежати, в автомобілі ― пришпилюватися ременями безпеки, кожних дві години повинна рухатися, щоб попередити венозний застій у нижніх кінцівках. Після 28-го тижня вагітності протипоказаний політ на літаку, а починаючи з 36 тижня далекі поїздки взагалі не рекомендуються. Куріння та алкоголь вагітним протипоказані, доведений прямий зв’язок між кількістю цигарок, кількістю спиртного та наслідками вагітності і станом здоров’я новонародженого. Харчування: • раціональне харчування під час вагітності; РОЗДІЛ 3. ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ 48 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 49 • обмеження вживання жирів та вуглеводів; • білково-рослинна дієта, проведення розвантажувальних днів при ожирінні. Раціональне харчування вагітної відіграє значну роль у профілактиці анемії, внутрішньоутробної гіпотрофії плода і попередженні ускладнень вагітності. Харчування протягом вагітності має бути збалансованим, їжа має містити достатню кількість білків, жирів та вуглеводів у адекватному співвідношенні. Енергетичні потреби вагітної на добу складають приблизно 2 200-2 400 ккал/добу (залежно від вихідної маси та зросту). Не менше значення має надходження з їжею достатньої кількості вітамінів та мікроелементів. Потреба у вітамінах під час вагітності зростає вдвічі. Вітамінні препарати призначають при необхідності, оскільки їх надлишок, як і нестача, шкідливі для матері та плода. 3.5. ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ З НЕУСКЛАДНЕНИМ ГЕСТАЦІЙНИМ ПРОЦЕСОМ Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога надається у жіночих консультаціях або акушерсько-гінекологічних кабінетах, кабінетах планування сім’ї поліклінік районних, центральних районних лікарень, амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини та фельдшерсько-акушерських пунктах. На І рівні амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу мешканці села отримують на ФАПах, у амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини (без лікаря акушера-гінеколога). Надання первинної акушерсько-гінекологічної допомоги лікар загальної практики- сімейний лікар здійснює відповідно до посадавої інструкції, затвердженої наказом МОЗ України від 15.07.2011 «Про організацію надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні». Примірна посадова інструкція лікаря загальної практики-сімейної медицини з надання акушерсько-гінекологічної допомоги Основні компетенції сімейного лікаря: 1. Організація роботи на робочому місці. 2. Зосереджена на пацієнтові допомога. 3. Володіння спеціальними навичками. 4. Всебічний, комплексний підхід. 5. Холістичний підхід. 6. Медична опіка над вагітною. Профілактична та інформаційно-просвітницька робота: 1. Організація та проведення школи відповідального батьківства. Консультування та проведення навчання майбутніх батьків з питань вигодовування, догляду за залишком пуповини та шкірою немовляти, безпеки дитини, характеру сну та випорожнень, нормального фізичного та психічного розвитку дитини, графіку щеплень та ін. 2. Розробка індивідуальних рекомендацій та проведення консультування батьків з питань: порушення харчування і вигодовування; порушення поведінки дитини; взаємостосунків між батьками і дитиною та ін. 3. Координація вирішення психосоціальних проблем, що виникають у вагітних та в їх сім’ях. 4. Навчання вагітних раціональному режиму дня, харчування. 5. Консультування та підготовка вагітних та членів їх сім’ї до появи новонародженої дитини. 6. Консультування з питань підготовки до пологів. 7. Консультування вагітної щодо ознак початку пологів. 8. Індивідуальні і групові консультування з профілактики ІПСШ/ВІЛ, планування сім’ї, методів контрацепції, в т.ч. післяпологової контрацепції, профілактики вроджених вад розвитку (насамперед за допомогою фолієвої кислоти), репродуктивних ризиків, ендемічних хвороб; імунопрофілактики. Діагностика вагітності, спостереження та організація маршруту вагітної — Діагностика та спостереження за вагітними з фізіологічним перебігом вагітності згідно з чинним клінічним протоколом; своєчасне взяття вагітних на облік (до 12 тижнів). — Взаємодія з другим рівнем надання медичної допомоги (своєчасне скерування вагітної до акушера-гінеколога та інструментального (УЗД) і параклінічного обстеження. РОЗДІЛ 3. ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ 50 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 51 — Розробка індивідуального плану дій вагітної (і дорослих членів родини, що мешкають з нею) при ознаках початку пологової діяльності. — Планове скерування до пологового будинку. — Виявлення та скерування вагітних груп ризику на вищий рівень надання медичної допомоги: діагностика відхилень від фізіологічного перебігу вагітності; скерування на 2-й рівень; зворотній зв’язок з 2-м рівнем (обмін інформацією); контроль за виконанням вагітною рекомендацій спеціалістів вищого рівня. — Надання допомоги вагітним при невідкладних станах згідно клінічних протоколів і настанов; дистанційне консультування зі спеціалістами 2-го і 3-го рівнів і отримання від них вичерпної інформації щодо клінічної ситуації; організація транспортування на вищий рівень (при потребі), ретельне документування наданої допомоги; та негайне скерування до спеціаліста при прогностично важких ускладненнях вагітності. — Динамічне спостереження за породіллями: отримання від фахівців 2-го і 3-го рівнів вичерпної інформації щодо стану породіллі і новонародженого; виконання призначень фахівців 2-го і 3-го рівнів та контроль за дотриманням їх рекомендацій породіллями; організація патронажу згідно чинних клінічних протоколів та настанов; консультування з питань гігієни післяпологового періоду та з питань підтримки грудного вигодовування. — Профілактика, рання діагностика і надання допомоги при післяпологових ускладненнях легкого перебігу (психологічний статус, лактостаз, тріщини сосків, затримка інволюції матки) та скерування при необхідності породіль на вищий рівень; організація психосоціальної підтримки інших членів сім’ї. Практичні і комунікативні навички Комунікативні навички (у т.ч. проведення консультувань, бесід, лекцій, тренінгів). Оцінка стану вагітної, показників життєво важливих функцій, визначення ступеню невідкладності випадку; огляд у дзеркалах, здійснення бімануального гінекологічного обстеження, забір матеріалу для цитологічного та бактеріоскопічного дослідження, пальцеве та ректальне обстеження, огляд і пальпація молочних залоз, проведення і оцінка експрес-тесту на вагітність, вимірювання висоти стояння дна матки, обвіду живота, терміну вагітності та дати пологів за датами останньої менструації та першого руху плода, визначення положення плода в матці, оцінка стану плода (аускультація серцебиття, ведення гравідограми), визначення ступеню зрілості шийки матки, оцінка ступеня ризику у вагітних, оцінка параклінічних методів досліджень вагітної. Кожна з цих компетентностей передбачає певний перелік «вмінь (здатностей)» сімейного лікаря, як спеціаліста: |