Ведення_фізіологічної_вагітності_Посібник_для_викладачів. Методичний посібник для викладача
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
вагітності: • затримка менструації при позитивному тесті на вагітність і відсутності візуалізації плідного яйця на УЗД; • виявлення при УЗД ділянок відшарування хоріону, нечітка візуалізація ембріону; • блювання вагітних середнього та важкого ступеня з кетонурією; • періодичні тягнучі болі у нижній ділянці живота; • приступи переймоподібного болю або регулярний переймоподібний біль унизу живота; • кров’янисті виділення з піхви. Стани, які вимагають невідкладної консультації акушера-гінеколога у ІІ триместрі вагітності: • періодичні тягнучі болі внизу живота; • приступи переймоподібного болю або регулярний переймоподібний біль унизу живота; • зміна характеру виділень (надмірні водянисті) або кров’янисті виділення із піхви; • зміна характеру рухів плода за суб’єктивними відчуттями вагітної (хаотичні рухи, що тривають більше 30 секунд і виникають частіше 4 раз протягом 1 години; менше ніж 10 рухів за 10 годин); • зміна частоти серцевих скорочень плода при аускультації – більше 170 уд/хв або 110 і менше уд/хв; • невідповідність розмірів матки (переважання або відставання) гестаційному терміну; • виявлення Rh-антитіл у крові або УЗ-ознак гемолітичної хвороби плода (багатоводдя, подвійний контур голівки, набряк підшкірної клітковини, гепатоспленомегалія). Стани, які вимагають невідкладної консультації акушера-гінеколога у ІІІ триместрі вагітності: • періодичні тягнучі болі унизу живота; • приступи переймоподібного болю або регулярний переймоподібний біль унизу живота; • зміна характеру виділень (надмірні водянисті) або кров’янисті виділення з піхви; • зміна характеру рухів плода за суб’єктивними відчуттями вагітної (хаотичні рухи, що тривають більше 30 секунд і виникають частіше 4 раз протягом 1 години; менше ніж 10 рухів за 10 годин); • зміна частоти серцевих скорочень плода при аускультації – більше 170 уд/хв або 110 і менше уд/хв; • невідповідність розмірів матки (переважання або відставання) гестаційному терміну • виявлення Rh-антитіл у крові або УЗ-ознак гемолітичної хвороби плода (багатоводдя, подвійний контур голівки, набряк підшкірної клітковини, гепатоспленомегалія); • головний біль при поєднанні з підвищенням АТ; • неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз; • поява або прогресування змін на очному дні. РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 92 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 93 Покази до негайної госпіталізції: • кров’яністі виділення зі статевих шляхів; • відходження навколоплодових вод; • підвищення температури тіла вище 38С; • діастолічний АТ >110 мм рт.ст.; • головний біль; • порушення зору; • біль у епігастральній ділянці або правому підребер’ї; • ознаки печінкової недостатності; • олігурія (< 25 мл/год); • тромбоцитопенія (< 100·10 9 /л); • будь-які стани, що супроводжуваються порушенням життєво важливих функцій. Порядок медичного обслуговування вагітних лікарем загальної практики-сімейним лікарем при різних клінічних станах та захворюваннях визначає перелік найбільш поширених станів і захворювань, що найчастіше зустрічаються лікарю загальної практики-сімейному лікарю у повсякденній практиці. В таблиці 1 представлений порядок та об’єм надання медичних послуг і забезпечення скерування вагітної лікарем загальної практики-сімейним лікарем на іншій рівень надання медичної допомоги при різних клінічних станах та захворюваннях. У графах таблиці визначено наступні позиції. У графі 3 позначено стани і захворювання, при яких лікар ЗП-СЛ проводить самостійно діагностику (клінічна діагностика, інструментальна та лабораторна діагностика із застосуванням наявного обладнання згідно з табелем оснащення), або (+*), якщо самостійно проводить лише попередню діагностику (за відсутності повного оснащення або при наявності клінічної ситуації, що потребує детальніших діагностичних досліджень). Пацієнти з будь-якою проблемою, окрім гострих станів, що потребують виклику швидкої допомоги або невідкладної допомоги в позаробочий час, повинні звернутися спочатку до свого сімейного лікаря, який повинен визначитись із подальшим веденням пацієнта після проведення консультування. У графі 4 позначено стани і захворювання, при яких лікар ЗП-СЛ самостійно визначає лікувальну тактику і моніторить її ефективність. У графі 5 позначено стани і захворювання, що потребують консультації профільного спеціаліста з метою дообстеження, проведення поглибленої діагностики та/або для корекції лікування з наступним самостійним веденням пацієнта лікарем ЗП-СЛ. У графі 6 позначено клінічні стани і захворювання, що потребують направлення на лікування до спеціаліста у разі відсутності ефекту від амбулаторного лікування, та/або якщо перебіг захворювання є атиповим, мають місце ускладнення, висока активність процесу, та/або є потреба в хірургічному лікуванні. У графі 7 позначено клінічні стани і захворювання, при яких лікар ЗП-СЛ надає невідкладну допомогу. У графі 8 позначено клінічні стани і захворювання, при яких лікар ЗП-СЛ організовує термінову госпіталізацію пацієнта. У графі 9 позначено клінічні стани і захворювання, при яких лікар ЗП-СЛ проводить диспансеризацію самостійно або разом із спеціалістом. У графі 10 позначено клінічні стани і захворювання, при яких лікар ЗП-СЛ бере участь у реабілітаційних заходах разом із спеціалістом. У графі 11 позначено клінічні стани і захворювання, при яких лікар ЗП-СЛ забезпечує профілактичні заходи. РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 94 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 95 Таб лиця 1. Порядок ме дичног о обслуг ов ування вагітних лік арем зага льної практики-сімейним лік арем при різних клінічних ст анах т а захв орюваннях № з/п Найменув ання захв орюв ання/синдро му Діагностик а/попередня діагностик а( +*) Самостійне лік ування Направ лення до спеціаліст а для до обстеження т а/або корекції лік ування з наст упним само стійним веденням пацієнт а Направ лення до спеціаліст а для лікув ання (відсутність е фекту при лікув анні та/або перебіг захворюв ання: атиповий, ускладнений; висока ак тивність процесу ; потреба в хір ургічному лікув анні Надання невідкладної допомоги Організація термінов ої госпіт алізації Диспансеризація с амостійна або зі спеціаліст ом Участь у реабіліт аційних заходах Забезпе чення профілактичних заходів Ак ушерські ст ани і захв орювання 1 Ве дення фізіо логічної в агітно сті + + (відповідно до нак аз у МОЗ від 15.07.201 1 №417) + + 2 Псих опрофілак тична підг от овк а сім’ї до по логів + + (відповідно до нак аз у МОЗ від 15.07.201 1 №417) + 3 Загроза перерив ання в агітно сті +* + + + 4 Прееклампсія +* + + + + 5 Ранні т а пізні г ест ози + + + + + + 6 Набряки в агітних (б ез наявно сті гео динамічних пор ушень) + + + + + + 7 За тримк а ро ст у пло да (б ез пор ушення функціона льног о ст ану пло да) +* + + + 8 Невідкладні ст ани в ак ушерстві (кров’янисті виділення зі ст атевих шляхів, відх одж ення навк олоплідних во д, «г ост рий живіт», еклампсія, розрив м атки т а ін.) +* + + + РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 94 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 95 № з/п Найменув ання захв орюв ання/синдро му Діагностик а/попередня діагностик а( +*) Самостійне лік ування Направ лення до спеціаліст а для до обстеження т а/або корекції лік ування з наст упним само стійним веденням пацієнт а Направ лення до спеціаліст а для лікув ання (відсутність е фекту при лікув анні та/або перебіг захворюв ання: атиповий, ускладнений; висока ак тивність процесу ; потреба в хір ургічному лікув анні Надання невідкладної допомоги Організація термінов ої госпіт алізації Диспансеризація с амостійна або зі спеціаліст ом Участь у реабіліт аційних заходах Забезпе чення профілактичних заходів 9 По логи поза ст аціонаро м +* + + + 10 Па то логія післяпо лог ов ог о періо ду (в агіна льна кров оте ча, підвищення темпера тури тіла вище 38ºС, біль у жив оті, нет рим ання с ечі, гнійні виділення з піхви, післяпо лог овий мастит) +* + + + 11 Ве дення фізіо логічног о післяпо лог ов ог о періо ду + + + 12 Лак то ст аз (к онс ерв ативно) + + + + 13 Імунок онф лік тна в агітність +* + + + + в 28-30 тижнів 14 Ек ст раг еніт альна па то логія в агітної (анемія, захв орюв ання с ерця і с удин, рев ма тичні захв орюв ання, захв орюв ання лег енів, нирок, інфекції с ечовивідних шляхів, цукровий діаб ет , ар теріа льна гіпер тензія) + + + + + + РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 96 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 97 5.7 ЗАГРОЗА НЕВИНОШУВАННЯ Невиношування вагітності – самовільне (спонтанне) передчасне переривання вагітності (до 21 тижня – самовільний викидень, у 22-36 тижнів – передчасні пологи). Частота невиношування складає в середньому від 10-12% до 20-35% від загальної кількості вагітностей, в осінній та весняний періоди цей показник збільшується. За терміном переривання вагітності виділяють: • ранній мимовільний викидень – до 12 тижнів вагітності включно, • пізній мимовільний викидень – 13 – 21 тиждень вагітності, • передчасні пологи – 22 – 36 тижнів вагітності. За характером переривання вагітності розрізняють: • штучний артифіціальний аборт (до 12 тижнів вагітності); • інфікований аборт; • звичний викидень – мимовільне переривання 3-х та більше вагітностей. Спонтанний аборт – цевигнання ембріона/плода в терміні вагітності до 22 тижнів або вагою до 500 грамів, незалежно від наявності або відсутності ознак життя (наказ МОЗ України №179 від 29.03.2006 «Про затвердження Інструкції з визначення критеріїв перинатального періоду, живонародженості та мертвонародженості, Порядку реєстрації живонароджених і мертвонароджених»). Звичний аборт – визначається як наслідок двох або більше вагітностей, що закінчились самовільним викиднем. Синдром втрати плода включає наявність в анамнезі одного або більше самовільних викиднів в термін 10 тижнів і більше (включаючи вагітність, що не розвивається); три або більше мимовільних викидні в ембріональний період, коли виключені анатомічні і генетичні причини невиношування; неонатальну смерть, як ускладнення передчасних пологів, важкого пізнього гестоза або плацентарної недостатності; мертвонародження. Невиношування – поліетіологічна патологія. Будь-який патологічний процес у організмі може бути чинником передчасного переривання вагітності. Для невиношування вагітності характерна багатофакторність причин, серед яких умовно можна виділити причини, пов’язані з організмом матері, плода і поєднані. 1. Материнські фактори: екстрагенітальні та нейроендокринні захворювання, вади розвитку матки (однорога, дворога і ін.), загальний і генітальний інфантилізм, істміко-цервікальна недостатність, міома матки, отруєння (медикаментозне, наркотичне, алкогольне включно), інфекційні захворювання матері (грип, ГРВІ, вірусний гепатит, токсоплазмоз, лістеріоз), генітальні інфекції, ІПСШ, вік вагітної, терапевтичні, хірургічні втручання або кримінальні втручання під час вагітності, професійні шкідливості, психічні і фізичні травми. 2. Плодові фактори: хромосомні порушення, дефекти і аномалії розвитку плода. 3. Поєднані фактори: дефектна імплантація заплідненої яйцеклітини, плацентарна недостатність, ізосерологічна несумісність, антифосфоліпідний синдром, аномалії прикріплення плаценти, передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, неправильне положення плода, багатоводдя, багатопліддя. Деякі причини, що спричиняють переривання вагітності, можуть реалізовуватися протягом всієї вагітності, інші – у певні терміни. При будь-якому терміні вагітність може перерватися через генітальну інфекцію, гострий гепатит, аномалії розвитку та міоми матки, цукровий діабет, кримінальні втручання під час вагітності, професійні шкідливості, травми, імунологічні порушення тощо. У І триместрі вагітність найчастіше переривається внаслідок хромосомних аномалій та генних порушень, причому, чим менший термін вагітності, тим вище частота спонтанних викиднів, що зумовлена даною патологією. Високим є ризик переривання вагітності при гіпофункції яєчників, гіперандрогенії, статевому інфантилізмі, аномаліях розвитку матки, надмірній блювоті вагітних, гіпо- та гіпертиреозі, гострому радикуліті тощо. У ІІ триместрі причиною невиношування вагітності найчастіше є плацентарна РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 96 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 97 недостатність, істміко-цервікальна недостатність, антифосфоліпідний синдром, урогенітальна інфекція, операції на матці та придатках. У кінці ІІ і на початку ІІІ триместру гестації невиношуванням може завершитися вагітність у жінок з екстрагенітальною патологією (інфекція сечовивідних шляхів, гіпертонічна хвороба, бронхіальна астма, епілепсія, хвороби шлунково-кишкового тракту, черепно-мозкові травми в анамнезі тощо), урогенітальною інфекцією. У ІІІ триместрі впливають ті ж причини, що й у ІІ триместрі, але частіше спричиняють переривання вагітності різноманітні ускладнення вагітності (гестоз, аномалії розташування плаценти, передчасне відшарування плаценти, багатопліддя, багатоводдя, неправильні положення плода). Часто має місце поєднання декількох чинників невиношування вагітності. Прогностично несприятливими ознаками щодо ризику переривання вагітності у І триместрі є формування плаценти у нижніх відділах матки; відставання розмірів плідного яйця від гестаційного терміну; нечітка візуалізація ембріону; наявність ділянок відшарування хоріону. Причини невиношування вагітності Генетичні фактори і хромосомні аномалії Причиною 70% спонтанних абортів, які відбуваються до 12 тижнів та 30%, що відбуваються в терміни після 12 тижнів, є хромосомні аномалії (спадкові або набуті). У людини більш 95% мутацій елімінується внутрішньоутробно, і лише невелика частина вагітностей за наявності у плода аберацій хромосом пролонгується до перинатального періоду. Нейроендокринні фактори Інфекційні фактори (інфікування збудниками, що передаються статевим шляхом, перинатальними патогенами) Імунологічні фактори (аутоімунні процеси: антифосфоліпідний синдром; системний червоний вовчак й інші аутоімунні захворювання; алоімунні процеси: ізоантигенна несумісність крові матері та плода за резус-фактором та іншими антигенами системи; імунодефіцитні процеси) Генітальні фактори(вади розвитку статевих органів; істміко-цервікальна недостатність; дефекти матки: гіпоплазія, аденоміоз, хронічний ендометрит, оперативні втручання на матці; пухлини матки і яєчників). Патологія вагітності (прееклампсія; неправильне положення плода; багатопліддя; аномалії прикріплення і розвитку плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти; багатоводдя та маловоддя). Екстрагенітальні захворювання матері (серцево-судинна патологія; захворювання нирок; цукровий діабет; захворювання органів черевної порожнини; хірургічні втручання під час вагітності при гострій патології інших органів і систем. Соціальні і середовищні фактори (екологічні: радіація, хімічне забруднення повітря тощо; вік матері: до 18 і після 30 років; несприятливі умови життя: незбалансоване харчування, дефіцит вітамінів; професійні і виробничі шкідливості: температурні, шумові, вібраційні, хімічні, радіаційні; шкідливі звички) Фактори ризику невиношування вагітності: • пізнє менархе та тривалий період становлення менструального циклу; • розлади менструального циклу; • медичні аборти, особливо перший аборт, їх ускладнення; • безпліддя в анамнезі; • вагітність внаслідок допоміжних репродуктивних технологій; • самовільне переривання попередніх вагітностей; • перинатальні втрати в анамнезі; • патологічний перебіг попередніх вагітностей та пологів; • гінекологічні операції; • алергічні захворювання полівалентного характеру; • провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження, coitus). Первинне лікування загрози переривання вагітності має проводитись в умовах акушерсько- гінекологічного стаціонару. РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 98 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 99 Гормональна терапія при загрозі невиношування вагітності проводиться з використанням натуральних гестагенних препаратів (ін’єкції прогестерону, інтравагінальне введення таблеток або гелю з прогестероном) або їх аналогів (пероральний прийом дидрогестерону) за призначенням акушера-гінеколога. Мимовільний аборт (викидень) За клінічним перебігом розрізняють: • загрозу викидня; • викидень, що розпочався; • викидень в ходу; • неповний мимовільний викидень; • повний мимовільний викидень; • викидень, що не відбувся. Особливості клінічної картини залежать від строку вагітності та стадії аборту. Для загрози викидня характерні болі низом живота, підвищений тонус матки (у ранніх строках при УЗД виявляється підвищений тонус стінок матки). Для викидня, що розпочався, характерні болі низом живота різної інтенсивності, поява кров’янистих виділень зі статевих шляхів (від рожевих та скудних темно-кров’янистих до рясних яскраво-червоних). При прогресуванні викидня – аборт у ходу – внаслідок скорочень матки посилюється біль внизу живота, проходить розкриття шийки матки, відшарування плідного яйця від стінок матки, збільшення інтенсивності кров’янистих виділень, виділення плода чи його часток. Неповний аборт характеризується наявністю у порожнині матки частини тканин плідного яйця, різної інтенсивності кров’янистими виділеннями. Якщо евакуація залишків плідного яйця не проводиться, можливі посилення інтенсивності кровотечі, розвиток ендоміометриту, формування плацентарного поліпу. При повному викидні відбувається повне вигнання всіх складових плідного яйця. Викидень, що не відбувся, характеризується зникненням симптомів, які притаманні вагітним, загальний стан вагітної задовільний. Під час УЗД виявляється пусте плідне яйце або відсутність серцебиття ембріону), рівні ХГЛ у сироватці крові є нижчими, ніж при нормальному перерізі вагітності. Диференційна діагностика проводиться з ектопічною вагітністю; поліпами цервікального каналу, запальними захворюваннями та новоутвореннями шийки матки; порушеннями менструального циклу, гестаційною трофобластичною хворобою (пухирний занесок). |