Ведення_фізіологічної_вагітності_Посібник_для_викладачів. Методичний посібник для викладача
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
Алгоритм дії при кровотечах під час вагітності на догоспітальному етапі – до приїзду швидкої допомоги та обов’язкове заповнення супровідного листка: • оцінити загальний стан жінки (тиск, пульс, імовірний об’єм крововтрати); • встановити термін вагітності та оцінити утробний стан плода (аускультація); • катетеризація кубітальної вени з струминним веденням кристалоїдів (натрія хлорид 0,9% 500 мл); • при масивній кровотечі (більше 0,5% маси тіла або об’ємі більше 500 мл, падіння АТ, почастішання пульсу) – катетеризація 2-х кубітальних вен із струминним введенням кристалоїдів 1200 мл протягом 30 хвилин та колоїдів. При масивних маткових кровотечах співвідношення між кристалоїдами і колоїдами 2:1 (1 200 мл натрію хлориду до 500 мл гелофузину, рефортану чи стабізолу); • госпіталізація в стаціонар медичним транспортом у супроводі лікаря у лежачому положенні з підведеною верхньою частиною тулуба; • про госпіталізацію жінки повідомити районного акушер-гінеколога та чергового лікаря медичного закладу, куди госпіталізується жінка. Поява кровотечі до 22 тижнів вагітності вимагає надання невідкладної допомоги та негайної госпіталізації в гінекологічний стаціонар. Поява кровотечі після 22 тижня вагітності вимагає надання невідкладної допомоги та негайної госпіталізації в акушерський стаціонар (пологове відділення). 5.10. КРОВОТЕЧІ В ПОЛОГАХ, РАННЬОМУ ТА ПІЗНЬОМУ ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДАХ Патологічною кровотечею може вважатися втрата крові більше 0,5 % від маси тіла чи більше 500 мл. Обсяг кровотечі оцінюється не тільки на основі кількості втраченої крові, але й з урахуванням індивідуальних фізіологічних реакцій жінки (неадекватне збільшення об’єму крові при прееклампсії, важкість компенсації крововтрати при тяжкій анемії тощо). Типи післяпологових кровотеч: • кровотечі у третьому періоді пологів; • первинні (ранні) післяпологові кровотечі, які виникають у ранньому післяпологовому періоді або протягом 24 годин після пологів; • вторинні (пізні) післяпологові кровотечі, які виникають після 24 годин та впродовж 6 тижнів після пологів. Фактори ризику виникнення післяпологових кровотеч: • обтяжений акушерський анамнез (кровотечі при попередніх пологах, аборти, самовільні викидні); • гіпертензивні розлади та прееклампсія; • великий плід; • багатоводдя; • багатоплідна вагітність; • лейоміома матки; • рубець на матці; РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 110 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 111 • хронічний ДВЗ-синдром; • тромбоцитопатії; • антенатальна загибель плода. Кровотечі у послідовому періоді пологів Класифікація причин кровотеч у III періоді пологів: • патологія прикріплення плаценти; • затримка частин плаценти або оболонок; • защемлення плаценти. Слід відмітити, що частою причиною кровотечі в послідовому періоді є затримка в матці плаценти, її частини, додаткової частки, 2/3 оболонок. У свою чергу причиною затримки в матці посліду та його частини можуть бути фактори, що знижують тонус матки та її скоротливу здатність. Патологія прикріплення плаценти Розрізняють дві форми патологічного прикріплення плаценти: • щільне прикріплення (рlacenta adhaerens) – виникає внаслідок атрофії губчатого шару децидуа льної оболонки і зустрічається в середньому в 0,9% випадків; • прирощення плаценти (placenta accrete) – таке прикріплення, при якому між м’язовим шаром та ворсинками хоріона відсутній губчатий шар децидуальної оболонки, і ворсини хоріону досягають м’язового шару і навіть проникають у нього; зустрічається вкрай рідко (1 випадок на 24 000 пологів) і майже виключно у повторнороділь. Деякі акушери виділяють ще 2 варіанти прирощення плаценти: • placenta іпcreta – ворсини вростають у м’язовий шар матки; • placenta percreta – ворсини проростають і м’язовий, і серозний шари матки. Щільне прикріплення або прирощення плаценти може бути: • повним – якщо плацента на всій поверхні прикріплена до свого ложа; • частковим – якщо плацента тільки на деяких ділянках має тісний зв’язок з плацентарною площадкою. Клінічні прояви: Патологія прикріплення плаценти проявляється або кровотечею в послідовому періоді (часткове щільне прикріплення або прирощення плаценти), або відсутністю ознак самостійного відділення плаценти при наявності перейм (повне щільне прикріплення або прирощення плаценти). Кровотечі в ІІІ періоді пологів, пов’язані з аномалією прикріплення плаценти, слід диференціювати від кровотеч, обумовлених затримкою частин плаценти або защемленням плаценти, що відділилася. Затримка в матці частин плаценти та оболонок Клінічні ознаки затримки в матці частин плаценти та оболонок: У разі затримки частин плаценти та оболонок в порожнині матки, кровотеча розпочинається відразу після народження посліду. При огляді посліду на материнській її стороні можуть виявлятися дефекти плацентарної тканини. Якщо мала місце додаткова частка плаценти, то на плодовій поверхні можна помітити «розірвані судини». Защемлення плаценти, що відділилася Клінічна картина защемлення плаценти Про защемлення плаценти в шийці матки слід думати у разі, коли кровотеча розпочинається після народження дитини при позитивних ознаках відокремлення плаценти, але без її виділення. При огляді живота в разі защемлення плаценти в трубному куті, визначається вип’ячування, відділене перетяжкою від іншої частини тіла матки. В разі защемлення плаценти, в результаті спазму циркуляторної мускулатури внутрішнього вічка, матка набуває форми пісочного годинника. Якщо відбулося відділення плаценти і її затримка в порожнині матки без защемлення, то матка має усі ознаки відділення плаценти. РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 110 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 111 Алгоритм дії при патології прикріплення, відокремлення або виділення плаценти на догоспітальному етапі – до приїзду швидкої допомоги та обов’язкове заповнення супровідного листка: • оцінити загальний стан жінки (тиск, пульс, імовірний об’єм крововтрати); • при масивних кровотечах тимчасове (до 2-х годин) перетискання черевного відділу аорти на період транспортування породіллі до стаціонару або балонна тампонада матки; • катетеризація 2-х кубітальних вен із струминним введенням кристалоїдів 1 200 мл за 30 хв. При масивних маткових кровотечах співвідношення між кристалоїдами і колоїдами – 2:1. (1 200 мл натрію хлориду до 500 мл гелофузину, рефортану чи стабізолу); • введення утеротонічних засобів: в/в крапельно окситоцин 10-20 ОД на 400 мл фізіологічного розчину; • госпіталізація до профільного стаціонару; • про госпіталізацію жінки повідомити районного акушер-гінеколога та чергового лікаря медичного закладу, куди госпіталізується жінка. Кровотечі в післяпологовому періоді За класичним визначенням ранньою (первиннoю) післяпологовою кровотечею є крововтрата в перші 24 год. після пологів. Кровотеча, що виникає після 24 год. та до 6 тижнів є пізньою (вторинною). Пізня післяпологова кровотеча найчастіше виникає на 7-12 дні після пологів. Ранні післяпологові кровотечі Класифікація ранніх післяпологових кровотеч: • гіпотонія та атонія (у 90% випадків) матки; • затримка частин плаценти або оболонок; • травми пологових шляхів; • коагулопатична кровотеча; • розриви матки; • емболія навколоплідними водами. Гіпотонічні та атонічні кровотечі Маткові кровотечі в перші години післяпологового періоду (ранні післяпологові кровотечі) найбільш часто пов’язані з порушенням скоротливої діяльності матки (гіпо- і атонічний стан). Частота гіпотонічних кровотеч становить 3-4% від загальної кількості пологів, а в структурі всіх кровотеч в післяпологовому періоді – 90%. Терміном «атонія» визначають стан матки, при якому міометрій повністю втрачає властивість скорочуватися. Гіпотонія матки характеризується зниженням тонусу і недостатньою здатністю матки до скорочення. Причини гіпотонії і атонії матки: • анатомічна та функціональна недостатність міометрію (пізній гестоз, ендокринопатії, соматичні захворювання, вади розвитку, пухлини матки, рубець на матці, крупний плід, багатоводдя, багатопліддя); • перезбудження з наступним виснаженням функції міометрію (тривалі затяжні пологи, оперативне закінчення пологів, застосування ліків, що знижують тонус міометрію (спазмолітики, токолітики), гіпоксія під час пологів тощо); • порушення скоротливої функції міометрію внаслідок порушення біохімічних процесів, кореляції нейрогуморальних факторів (естрогени, ацетилхолін, окситоцин, холінестераза, прогестерон, простагландини); • порушення процесу прикріплення, відділення та виділення плаценти і посліду; • ідіопатичні (не встановлені), ятрогенні. Клінічна картина гіпотонічних та атонічних кровотеч Можуть спостерігатися 2 клінічні варіанти кровотеч. Перший варіант: відразу після народження посліду матка втрачає здатність скорочуватися; РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 112 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 113 вона атонічна, не реагує на механічні, температурні і медикаментозні подразники, кровотеча з перших хвилин носить характер профузного, швидко приводить породіллю у шоковий стан. Другий варіант: матка періодично розслабляється; під дією засобів, що стимулюють мускулатуру, тонус і скорочувальна здатність її тимчасово відновлюються; потім матка знову стає дряблою; кровотеча хвилеподібна; періоди підсилення чергують з майже повною зупинкою; кров втрачається порціями по 100-200 мл. Організм породіллі компенсує таку крововтрату, якщо акушерська допомога надається вчасно і в достатньому обсязі. Якщо акушерська допомога запізнюється або проводиться безсистемно, відбувається виснаження компенсаторних можливостей організму. Матка перестає реагувати на збудники, приєднуються порушення гемостазу, кровотеча стає масивною, розвивається геморагічний шок. Другий варіант гіпотонічної кровотечі зустрічається значно частіше. Методи визначення величини крововтрати 1. Метод Лібова Об’єм крововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров’ю Об’єм крововтрати = В/2 х 15% (при крововтраті менше 1 000 мл) або Об’єм крововтрати = В/2 х 30% (при крововтраті більше 1 000 мл) де В – вага серветок, 15% і 30% – величина помилки на навколоплідні води, дезрозчини. 2. Шоковий індекс Альговера Шоковий індекс=ЧСС/АТс де ЧСС- частота серцевих скорочень; АТС – систолічний артеріальний тиск У нормі індекс Альговера =1. За значеннями індексу можна зробити висновки про величину крововтрати Індекс Альговера Об’єм крововтрати (у % від ОЦК) 0,8 та менше 10% 0,9-1,2 20% 1,3-1,4 30% 1,5 та більше 40% Примітка: індекс Альговера не інформативний у хворих з гіпертонічною хворобою. Алгоритм дії при гіпотонічних та атонічних кровотечах на догоспітальному етапі – до приїзду швидкої допомоги та обов’язкове заповнення супровідного листка: — оцінити загальний стан жінки (тиск, пульс, імовірний об’єм крововтрати); — при масивних кровотечах тимчасове (до 2-х годин) перетискання черевного відділу аорти на період транспортування породіллі до стаціонару або балонна тампонада матки; — катетеризація 2-х кубітальних вен із струминним введенням кристалоїдів 1 200 мл за 30 хвилин. При масивних маткових кровотечах співвідношення між кристалоїдами і колоїдами – 2:1 (1 200 мл натрію хлориду до 500 мл гелофузину, рефортану чи стабізолу); — введення утеротонічних засобів: в/в крапельно окситоцин 10-20 ОД на 400 мл фізіологічного розчину; — госпіталізація до профільного стаціонару; — про госпіталізацію жінки повідомити районного акушер-гінеколога та чергового лікаря медичного закладу, куди госпіталізується жінка. Пізня післяпологова кровотеча Пізньою (вторинною) післяпологовою кровотечею називається кровотеча, що виникає після 24 годин та до 6 тижнів після пологів. РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 112 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 113 Основні причини пізньої післяпологової кровотечі: • затримка частин посліду в матці; • відходження некротизованих тканин після пологів; • розходження швів на матці після кесаревого розтину. В перші дні і навіть тижні після пологів кровотечі можуть бути обумовлені затримкою частин плаценти або оболонок у матці, яка не була вчасно діагностована. Часточки посліду, що затрималися в матці, перешкоджають нормальній інволюції матки, сприяють розвитку метроендометриту і інших форм післяпологової інфекційної патології. Діагностика При кровотечі, що розпочалася, діагноз ставлять на основі даних, отриманих при піхвовому дослідженні. Визначають проходимий для 1-2 пальців цервікальний канал, велику м’яку матку, розміри якої не відповідають дню післяпологового періоду. Іноді за внутрішнім вічком пальпується щільна бугриста тканина. Алгоритм дії при пізній післяпологоій кровотечі на догоспітальному етапі – до приїзду швидкої допомоги та обов’язкове заповнення супровідного листка: — оцінити загальний стан жінки (тиск, пульс, імовірний об’єм крововтрати); — при масивних кровотечах тимчасове (до 2-х годин) перетискання черевного відділу аорти на період транспортування породіллі до стаціонару або балонна тампонада матки; — катетеризація 2-х кубітальних вен із струминним введенням кристалоїдів 1200 мл за 30 хвилин. При масивних маткових кровотечах співвідношення між кристалоїдами і колоїдами — 2:1. (1 200 мл натрію хлориду до 500 мл гелофузину, рефортану чи стабізолу); — введення утеротонічних засобів: в/в крапельно окситоцин 10-20 ОД на 400 мл фізіологічного розчину; — госпіталізація до профільного стаціонару; — про госпіталізацію жінки повідомити районного акушер-гінеколога та чергового лікаря медичного закладу, куди госпіталізується жінка. Профілактика післяпологових кровотеч 1. Під час вагітності: • оцінка факторів ризику виникнення кровотечі; • діагностика та лікування анемії; • госпіталізація у пологовий будинок з готовністю надання допомоги вагітним з груп ризику по виникненню кровотечі, які мали: дородову кровотечу, кровотечі при попередніх пологах, мають багатоводдя, багатоплідну вагітність та крупний плід. 2. Під час пологів: • знеболення пологів; • уникнення тривалих пологів; • активне ведення ІІІ періоду пологів; • використання утеротоніків у ІІІ періоді пологів; • рутинний огляд та оцінка цілісності плаценти та оболонок; • профілактика травматизму під час пологів. 3. Після пологів: • обстеження та огляд пологових шляхів; • уважний нагляд протягом 2 год. після пологів; • у вагітних груп ризику в/в крапельне введення 20 ОД окситоцину протягом 2 год. після пологів. РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 114 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 115 5.11. ПОЛОГИ ПОЗА СТАЦІОНАРОМ Пологами на дому слід вважати пологи, при яких перший, другий і третій періоди проходили в позалікарняних умовах. Переважна більшість позалікарняних пологів відбувається у жінок, які не були на обліку по вагітності, не обстежені; у жінок, що знаходяться під впливом наркотиків, зловживають алкоголем, курінням, соціально неблагополучні. Ще однією причиною позалікарняних пологів може бути не бажання вагітної народжувати в стаціонарі, а також труднощі, пов’язані з транспортуванням, особливо із віддалених населених пунктів. Позалікарняні пологи частіше спостерігаються у повторно родячих жінок, у вагітних із передчасними пологами в анамнезі, із загрозою переривання даної вагітності, при допологовому і ранньому відходженні навколоплідних вод. Позалікарняні пологи можуть наступити в присутності медичного персоналу, родичів чи близьких, а також зустрічаються випадки коли жінка народжує без посторонньої допомоги. Позалікарняні пологи небезпечні ускладненнями як із сторони жінки, так і для новонародженого. Найчастішими ускладненнями для жінки є: — травми пологових шляхів; — післяпологові кровотечі, пов’язані з дефектом плацентарної тканини, травмами пологових шляхів, гіпотонією матки; — токсико-септичні ускладнення через відсутність асептики і антисептики при пологах на дому. Ускладнення для новонародженого: — переохолодження; — аспірація навколоплідними водами; — різноманітні травми; — інфікування. Алгоритм дії у поза лікарняних умовах: — якщо пологи не передбачаються в найближчий час (час початку перейм, частота та тривалість перейм), роділлю транспортують в акушерський стаціонар, продовжуючи динамічне спостереження за її загальним станом, характером пологової діяльності і ступенем просування передлежачої частини плода по родовому каналу, внутрішньоутробним станом плоду (прослуховування серцебиття плоду кожні 15 хв. в 1 періоді пологів); — перейми потужнього характеру, прорізування голівки – початок 2-го періоду – за неможливості доставити роділлю в стаціонар (кінець 1-го періоду, початок 2-го періоду пологів), пологи необхідно приймати вдома, надаючи при цьому акушерську допомогу, дотримуючись правил асептики і антисептики. Після народження дитини її викладають на груди матері, вкривають теплою пелюшкою та ковдрою. Клемування пуповини проводять після госпіталізації жінки до стаціонару. Необхідно інформувати про такі пологи лікаря акушер-гінеколога і лікаря неонатолога акушерського стаціонару, при необхідності визвати на допомогу. Якщо пологи наступили вдома без присутності медичного персоналу, в першу чергу необхідно оцінити загальний стан жінки і новонародженого. При відділенні плаценти – визначити її цілісність, огляд родових шляхів, загальну крововтрату. При відсутності зовнішньої кровотечі (матка скорочена, щільної консистенції, чітких контурів, відсутні травми пологових шляхів) породіллю готувати до транспортування в акушерський стаціонар. Необхідно оцінити стан новонародженого (колір шкірних покривів, характер крику і дихання, виміряти температуру тіла новонародженого, характер пупкового залишку, якщо новонароджений відділений від матері). При температурі тіла новонародженого нижче 36,5 о С необхідно його обсушити, виложити |