Ведення_фізіологічної_вагітності_Посібник_для_викладачів. Методичний посібник для викладача
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
До уваги викладача! При проведенні дискусії направляйте курсантів у русло узгодженої теми для поглиблення навичок з діагностики, невідкладної допомоги при загрозливих симптомах та невідкладних станах, набуття вміння застосовувати отримані знання при веденні вагітних. Для підвищення продуктивності роботи запропонуйте визначити труднощі, які виникли у процесі роботи. Заключне тестування з питань діагностики, невідкладної допомоги при загрозливих симптомах та невідкладних станах в акушерстві 30 хвилин Нагадайте курсантам, що основним засобом перевірки рівня набутих знань з питань діагностики, невідкладної допомоги при загрозливих симптомах та невідкладних станів в межах навчального циклу ТУ є тестування. Роздайте матеріали. Повідомте курсантів, що результати тестування будуть опрацьовані і представлені на наступний день циклу. Зробіть узагальнення проведеної роботи над темою, зазначте проблеми, на які курсантам необхідно звернути увагу у процесі опрацювання набутих знань і навичок. РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 86 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 87 5.3. Передкурсові контрольні тестові питання до розділу 5 Питання/відповіді № курсанта 1 2 3 4 5 6 7 8 1.Захворювання нирок, що найбільш часто зустрічається у вагітних: а) гломерулонефрит; б) сечокам’яна хвороба; в) пухлини нирок; г) пієлонефрит. 2. Найбільш інформативними ознаками під час постановки діагнозу гострого апендициту у вагітних є: а) локальний біль; б)симптоми подразнення черевини; в) нейтрофильний лейкоцитоз; г) напруження м’язів передньої черевної стінки. 3. До основної групи ризику виникнення гестозу входять вагітні з: а) гипертоничною хворобою та захворюваннями нирок; б) ожирінням та цукровим діабетом; в) захворюваннями щитовидної залози; г) вадами серця. 4.Для посляпологового маститу характерно: а) пізній початок (кінець 2-го – початок 3-го тижня); б) гиперемія молочної залози, болісний обмежений інфільтрат; в) однобічний запальний процес; г) все перераховане. 5. Клінічна картина посляпологового ендометриту включає: а) симптоми інтоксикації; б) м’яку консистенцію та болючість матки під час пальпації; в) характер лохій, якій не відповідає дню посляпологового періода; г) все перераховане. 6. Для кровотеч під час вагітності на грунті передлежання плаценти не характерно: а) повторні різної інтенсивності кровянисті виділення з піхви; б) незначно підвищений тонус матки; в) початок кровотечі в стані спокою; г) виражений больовий синдром. 7. Найбільш небезпечним для плода є захворювання червоничкою у I триместрі гестації: а) 4-8 тижнів; б) після 20 тижнів; в) після 30 тижнів; г) напередодні пологів. РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 88 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 89 8.Ранньою ознакою передчасних пологів не є: а) посилення скорочень міометрію; б) тягнучий біль внизу живота та поперекової ділянки; в) укорочення шийки матки; г) розкриття шийки матки на 4 см. 9. Основну групу ризику по передчасному відшаруванню нормально розташованої плаценти складають вагітні: а) з гестозом; б) жінки, що народжують повторно; в) з великим плодом; г) з симптомами передчасних пологів. 10. Найбільш частою причиною кровотечи у першому триместрі вагітності є: а) поліп та рак шийки матки; б) передлежання плаценти; в) розрив матки; г) загрозливий або самовільний аборт, що почався. Еталони відповідей до передкурсових контрольних тестових питань до розділу 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 г б а г г г а г а г 5.4. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ При появі наступних станів, вагітна жінка має негайно звернутися за допомогою до лікаря або викликати швидку медичну допомогу (додаток 16 наказу МОЗ України від 15.07.2011 «Про організацію надання акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні») : • кровотеча з піхви; • зміна характеру рухів плода; • сильний головний біль; • затьмарений зір; • лихоманка та озноб; • біль при сечовиділенні; • постійні скорочення матки; • раптові набряки, особливо обличчя та рук; • нудота, блювання, пронос; • підтікання або відходження навколоплідних вод. Кровотеча з піхви Найчастіша причина появи кров’янистих виділень, особливо в першій половині вагітності – це загроза переривання вагітності з відшаруванням плодового яйця від стінки матки. При мимовільному перериванні вагітності, що нерідко називають викиднем, плодове яйце відшаровується від матки, при цьому ушкоджуються кровоносні судини слизової оболонки матки, тому виникає кровотеча. Її інтенсивність може бути різною – від незначних сукровичних виділень до масивної кровотечі, це залежить від ступеня відшарування плодового яйця. Поряд з кров’яними виділеннями загроза переривання вагітності супроводжується болями внизу живота і попереку, періодичним напруженням матки. Слід зазначити, що відшарування нормально розташованої плаценти може не супроводжуватися больовими відчуттями. РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 88 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 89 Відшарування плаценти У більш пізні терміни – після 22 тижнів вагітності – поява кров’янистих виділень може бути пов’язано з передлежанням плаценти, відшаруванням передлежачої або нормально розташованої плаценти. При цьому діагнозі, залежно від площі відшарування плаценти, кровотеча більш-менш рясна, кров червона, рідка, без згустків. При такій кровотечі завжди більшою чи меншою мірою страждає плід. Як вже зазначалося, відшарування нормально розташованої плаценти може не супроводжуватися больовими відчуттями, визначити її може лікар. Передлежання плаценти Передлежання плаценти – це порушення розміщення плаценти в порожнині матки. У нормі плацента не повинна занадто близько підходити до внутрішнього маткового зеву (так називається вихід з матки), якщо ж вихід з порожнини матки практично повністю перекритий плацентою, то говорять про повне передлежання плаценти; якщо плацента затуляє собою лише частину просвіту внутрішнього зеву, то говорять про часткове передлежання плаценти. При передлежанні плаценти кровотеча із статевих шляхів може виникнути в другій половині вагітності починаючи з 27-28-го тижня. Хоча ця проблема може проявитися і раніше, і пізніше. Причина кровотечі – передчасне відшарування плаценти від стінки матки. При такому діагнозі, як передчасне відшарування плаценти, необхідна негайна госпіталізація! Зупинити прогресування відшарування плаценти неможливо, тому єдиним методом лікування на якому терміні є розродження жінки шляхом операції кесаревого розтину. Ерозія шийки матки Це ще одна можлива причина появи кров’янистих виділень з піхви. Говорячи про ерозію шийки матки, лікар має на увазі зазвичай так звану ектопію шийки матки, яка представляє собою зміну (ділянка почервоніння) поверхні шийки матки. У нормі межа між багатошаровим плоским епітелієм, вистилають шийку матки зовні, і слизової каналу шийки матки збігається з областю зовнішнього зеву. Зміщення перехідної зони назовні і називається ектопією (у ужитку ерозією) шийки матки. Якщо жінка не знала про наявність ектопії до вагітності, то після першого відвідування гінеколога доктор скаже майбутній мамі про наявність ерозії. Сама по собі неускладнена ектопія не впливає на можливість вагітності і не відображається на її течії. У той же час, як вже було сказано, ектопія – це відображення певних патологічних процесів в організмі, у тому числі гормональних, імунних порушень, інфекційних захворювань, які, в свою чергу, можуть несприятливо позначитися на перебігу вагітності та пологів. Оскільки під час вагітності структура шийки матки дещо змінюється, вона стає м’якше, повнокровніше, то невеликі кровотечі з ділянок ектопії можуть виникати досить легко, особливо в третьому триместрі вагітності. Провокуючим фактором часто є статевий акт або вагінальний огляд – такі кров’янисті виділення, як правило, не бувають великими. Як вже говорилося, поява крові з піхви завжди повинна бути приводом для звернення до лікаря, але якщо з’ясовується, що кровоточила ектопірована ділянка шийки матки, то ніякого особливого лікування в більшості випадків не проводиться. Увага! При появі кров’яністих виділень з піхви потрібно терміново госпіталізувати вагітну до стаціонару. Постійні скорочення матки, підтікання або відходження навколоплідних вод Поява слизових виділень із статевих шляхів свідчить про загрозу передчасних пологів. Безумовним симптомом служать регулярні перейми і вилиття вод. Пологи з 28-го тижня вагітності по 37-й тиждень вагітності називають передчасним. Основними симптомами передчасних пологів є болі внизу живота і попереку, які можуть бути постійними або мати переймоподібний характер. При надмірній збудливості матки посилюється чи, навпаки, обмежується рухова активність плода. Поява таких симптомів вимагає негайної госпіталізації до профільного стаціонару. Сильний головний біль, затьмарений зір, раптові набряки, особливо обличчя та рук Сильний головний біль, затьмарений зір, раптові набряки, особливо обличчя та рук – симптоми гіпертензії, викликаної вагітністю. РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 90 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 91 Викликана вагітністю гіпертензія з’являється після 20 тижня вагітності та зникає без особливого лікування швидко після пологів. Прееклампсія – досить серйозне захворювання, що характеризується високим артеріальним тиском та наявністю білка в сечі. Якщо високий артеріальний тиск не супроводжується наявністю білка в сечі, то це називають гестаційною гіпертензією. Однак, гестаційна гіпертензія може розвинутись у прееклампсію. Саме тому усі вагітні жінки, які страждають від високого артеріального тиску, повинні перебувати під наглядом лікаря. Прееклампсія також може супроводжуватись набряками рук та обличчя, різкою втратою ваги (приблизно 0,5 кг на день). Іншою ознакою прееклампсії можуть бути погіршення зору, сильний головний біль, запаморочення та постійний біль у шлунку. Вагітна жінка повинна обов’язково звернутись до лікаря, якщо в неї з’явився хоча б один з перерахованих симптомів. Усі форми гіпертензії можуть призвести до надмірного скорочення кров’яних судин матки, які забезпечують плід киснем та поживними речовинами. А це, з часом, може уповільнити розвиток плоду. Гіпертензія також збільшує ризик відшарування плаценти, тобто відділення плаценти від стінок матки задовго до пологів. Результатом відшарувань плаценти є кровотечі та шок, що є небезпечними і для матері, і для дитини. Найбільш характерним симптомом відшарування плаценти є вагінальні кровотечі до 20 тижнів вагітності. Тому вагітна жінка повинна одразу повідомляти свого лікаря про будь-які вагінальні кровотечі. В той час як усі жінки із високим артеріальним тиском стикаються із збільшеним ризиком ускладнень під час вагітності, ризик для вагітних із прееклампсією, включаючи і тих, хто хворіє на хронічну гіпертензію та прееклампсію, є набагато більшим. Прееклампсія може швидко перейти у еклампсію – небезпечний для життя стан, що проявляється судомами та комою. У жінок, що вже хворіли на прееклампсію при попередніх вагітностях, є досить висока ймовірність мати її і при наступних. Групу ризику становлять ті жінки, в яких прееклампсія розвинулася до 30 тижнів вагітності, та в деяких випадках ризик становить біліше як 40% при наступній вагітності. Жінки, що вже хворіли на прееклампсію після 36 тижнів вагітності, ризикують мати її у 10% випадків. З кожною наступною вагітністю ризик захворювання зростає. Зазвичай, неможливо попередити прееклампсію та гестаційну гіпертензію. Однак, додавання кальцію під час вагітності викликає невелике зниження ризику розвитку гіпертезіїї під час неускладненої вагітності та у групі ризику щодо розвитку даного ускладнення. Достаньо переконливих даних відносно впливу кальцію з метою профілактики передчасних пологів немає, але в групі жінок з високим ризиком прееклампсії, ризик передчасних пологів знижується. 5.5 ТРАВМАТИЧНІ ПОШКОДЖЕННЯ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ Серед травматичних пошкоджень у жінок під час вагітності найбільш часто зустрічаються переломи кісток верхніх і нижніх кінцівок, хребта, тазу. Важка механічна травма (найчастіше дорожньо-транспортна) може призвести до антенатальної загибелі плоду і стати причиною агонального стану, клінічної та біологічної смерті вагітної. Травми легкої ступені в І і ІІ триместрі вагітності (до 22 тижнів), як правило, не впливають на її перебіг, не потребують акушерсько-гінекологічних втручань. У таких випадках допомога обмежується травматологічною. Травми легкого ступеня в ІІІ триместрі вагітності (22-40 тижнів) можуть спровокувати загрозу переривання вагітності і передчасних пологів. Важкі травми під час вагітності в багатьох випадках супроводжуються кровотечею із статевих шляхів внаслідок викидня, передчасного відшарування нормально розміщеної плаценти. Може відмічатись передчасне відшарування плаценти по типу ретроплацентарної гематоми, без зовнішньої кровотечі. У таких випадках почерговість і об’єм травматологічної і акушерської допомоги визначається ведучим, конкуруючим і супутнім діагнозами. Особливості оцінки загально клінічної і акушерської ситуації при травматичних пошкодженнях вагітних При травмі вагітної необхідно: РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 90 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 91 1. Визначити наявність (відсутність) ознак клінічної (біологічної) смерті вагітної: — стан (ступінь втрати) свідомості; — наявність (відсутність) ознак зовнішнього дихання; — наявність (відсутність) пульсації сонних артерій; — поява плям гіпостазу в запавших місцях. 2. Виявити демонстративні і вірогідні по травмогенезу пошкодження. 3. Провести за показаннями серцево-легеневу реанімацію, відновлення функцій життєзабезпечення і профілактику ускладнень, що загрожують життю, – гострої кровотечі, дихальної недостатності, протишокову терапію, знеболення, накладання асептичних пов’язок, транспортну іммобілізацію. 4. При можливості визначити термін вагітності. 5. Визначити тонус матки, наявність (відсутність) ознак передчасного відшарування плаценти. 6. Протягом 1-ої хвилини вислухати і підрахувати серцебиття внутрішньоутробного плоду: — в нормі частота серцевих скорочень плоду коливається від 110 до 170 уд/хв. — тахікардія (понад 170 уд/хв) і брадикардія плоду (менше 110 уд./хв) свідчать про загрозливий внутрішньоутробний стан плоду. На основі об’єктивного обстеження формується діагноз, який повинен відобразити: 1) загальний клінічний діагноз; 2) акушерський діагноз. Особливості лікувально-тактичних заходів у вагітних із травматичними пошкодженнями В ранньому періоді вагітності при відсутності акушерсько-гінекологічної симптоматики жінки з травмами підлягають госпіталізації в травматологічні відділення багатопрофільних стаціонарів. Вагітні жінки з травмами і акушерсько-гінекологічними ускладненнями підлягають госпіталізації в багатопрофільні стаціонари, які мають у своєму складі гінекологічні й травматологічні відділення. Вагітні з тяжкими травмами та в шоковому стані, або в стані клінічної смерті і після виведення із цих станів підлягають госпіталізації в найближчий стаціонар з хірургічною реанімацією. Лікувальні заходи при клінічній смерті вагітних проводяться за загальними правилами в стандартному об’ємі і включають на догоспітальному етапі (до приїзду швидкої допомоги): • закритий масаж серця; • штучну вентиляцію легенів; • після виведення з клінічної смерті — інфузійну, протишокову терапію та інші заходи за показаннями; • госпіталізацію до профільного стаціонару. Ефективна невідкладна медична допомога вагітним, роділлям, породіллям, новонародженим дітям у гострому періоді травматичних уражень на догоспітальному етапі є необхідною умовою успішного їх лікування в стаціонарі. В її задачу входять вірна діагностика патологічних станів і вміле виконання лікувальних і тактичних заходів. 5.6. ПОКАЗИ ДО КОНСУЛЬТУВАННЯ ВАГІТНИХ АКУШЕРОМ-ГІНЕКОЛОГОМ Відповідно до наказу МОЗ України №417 від 15.07.2011 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» при фізіологічному перебігу вагітності, якщо вагітна спостерігається лікарем загальної практики-сімейним лікарем, її необхідно скерувати на консультацію до лікаря акушра-гінеколога у терміні 19-21 і 30 тижнів вагітності. При виникненні ускладнень перебігу вагітності, якщо вагітна спостерігається лікарем загальної практики-сімейної медицини, вона негайно передається під нагляд лікаря акушера- гінеколога. Частота відвідувань визначається лікарем за показаннями. Показання до додаткового візиту повинні бути обґрунтовані в медичній документації. РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 92 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 93 Рекомендації лікарю загальної практики-сімейної медицини У разі виявлення у вагітних наступних патологічних станів вони підлягають консультації у акушера-гінеколога: • анемія вагітних середнього та тяжкого ступеня (гемоглобін менше 90 г/л); • загроза переривання вагітності без кров’янистих виділень із статевих шляхів; • загроза переривання вагітності після стаціонарного лікування; • затримка росту плода (без порушення функціонального стану плода); • набряки вагітних без наявності гемодинамічних порушень. Стани, що вимагають невідкладної консультації акушера-гінеколога у І триместрі |