Ведення_фізіологічної_вагітності_Посібник_для_викладачів. Методичний посібник для викладача
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 104 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 105 передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, передлежання та розрив судин пуповини, розрив матки. Класифікація акушерських кровотеч: Залежно від строку вагітності виділяють такі групи кровотеч: • кровотеча в перщій половині вагітності; • кровотеча в другій половині вагітності; • кровотеча в послідовому та раньому післяпологовому періодах. Позаматкова вагітність Позаматкова вагітність виникає тоді, коли запліднена яйцеклітина (зигота) прикріплюється не в матці, а на шляху свого просування – в яєчнику, черевній порожнині, в матковій трубі. Найчастіше спостерігається трубна вагітність. Трубна вагітність (> 95 %) включає вагітність у різних відділах маткової труби. Інші варіанти позаматкової вагітності (< 5%) включають шийкову, абдомінальну (черевну), яєчникову, міжзв’язочну вагітність. Частота яєчникової вагітності складає 0,5-1% від усіх позаматкових вагітностей і займає друге місце за частотою після трубної вагітності. Клінічні ознаки аналогічні як і при трубній вагітності. При порушеній яєчниковій вагітності частіше розвивається клініка геморагічного шоку. У 75% випадків яєчникової вагітності помилково виставляється діагноз апоплексії яєчника. За перебігом розрізняють: • прогресуючу позаматкову вагітність; • порушену (трубний аборт, розрив маткової труби) позаматкову вагітність; • завмерлу позаматкову вагітність. Фактори ризику виникнення позаматкової вагітності: • запальні захворювання матки та придатків матки в анамнезі; • зрости малого тазу внаслідок перенесених раніше операцій на внутрішніх статевих органах, пельвіоперитоніту, абортів; • порушення гормональної функції яєчників; • генітальний інфантилізм; • ендометріоз; • використання внутрішньоматкових контрацептивів; • допоміжні репродуктивні технології; • позаматкова вагітність в анамнезі; • ранній початок статевого життя; • міома матки. Патогномонічні для позаматкової вагітності симптомі та ознаки відсутні. Диференційна діагностика проводиться з порушеною матковою вагітністю, розривом або перекрутом кісти яєчника, гастроентероколітом, гострим апендицитом. Клінічні симптоми, що сприяють встановленню діагнозу позаматкової вагітності: • затримка менструацій; • нагрубання молочних залоз; • мажучі, кров`яні виділення зі статевих шляхів (після затримки менструацій; з початком наступної менструації; до настання очікуваної менструації; • больовий синдром: односторонній переймоподібний або постійний біль низом живота; раптовий інтенсивний біль у нижній частині живота; перитонеальні симптоми у нижньому відділі живота різного ступеня вираженості; іррадіація болю у пряму кишку, область промежини та крижі; • ознаки внутрішньочеревної кровотечі (у разі порушеної позаматкової вагітності): притуплення перкуторного звуку у флангах живота; позитивний симптом Кулєнкампфа (наявність ознак подразнення очеревини за умови відсутності локального м`язового напруження у нижніх відділах живота), у горизонтальному положенні хворої позитивний двосторонній «френікус» симптом, а у вертикальному – головокружіння, втрата свідомості; порушення загального стану (у разі порушеної позаматкової вагітності): слабкість, РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 104 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 105 головокружіння, втрата свідомості, холодний піт, колапс, гемодинамічні порушення; нудота, рефлекторне блювання; метеоризм, однократна діарея; • лабораторні ознаки внутрішньочеревної кровотечі (у разі порушеної позаматкової вагітності): прогресуюче зниження показників гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту за результатами аналізу крові. При гінекологічному огляді можуть бути виявлені: • ціаноз слизової оболонки піхви та шийки матки; • розміри матки менші від очікуваного терміну вагітності; • одностороннє збільшення та болючість придатків матки; • нависання склепінь піхви (у разі гемоперитонеума); • різка болючість заднього склепіння піхви («крик Дугласа»); • болючість при зміщенні шийки матки. Спеціальні методи обстеження: • УЗД дозволяє встановити наявність або відсутність плідного яйця у порожнині матки; виявити об’ємний утвір в ділянці придатків матки; оцінити стан маткової труби на ураженій стороні; • Визначення рівня β-ХГЛ у сироватці крові (невідповідність показників рівня β-ХГЛ стандартним рівням при матковій вагітності). Підозра на позаматкову вагітність є показанням для термінової госпіталізації. Шийкова вагітність Шийкова вагітність – це один із рідких та тяжких варіантів позаматкової вагітності, коли імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася у каналі шийки матки. Ультразвукові ознаки шийкової вагітності: • відсутність плідного яйця в порожнині матки; • гіперехогенність ендометрія (децидуальна тканина); • матка у вигляді піскового годинника; • розширення каналу шийки матки; • плідне яйце в каналі шийки матки; • плацентарна тканина в каналі шийки матки; • закрите внутрішнє маткове вічко. Увага! У разі підозри на шийкову вагітність категорично заборонені будь-які піхвові маніпуляції, що можуть призвести до розвитку профузної кровотечі, потрібна негайна госпіталізація! Абдомінальна (черевна) вагітність Абдомінальна (черевна) вагітність складає 0,003% від усіх випадків позаматкової вагітності. Розрізняють первинну і вторинну черевну вагітність. Під первинною розуміють імплантацію заплідненої яйцеклітини в черевній порожнині. Вторинна формується, коли плодове яйце знаходиться в черевній порожнині після трубного аборту. Материнська смертність при черевній вагітності у 7-8 разів вища, ніж при трубній, і в 90 разів вища, ніж при матковій. Клінічні прояви залежать від терміну вагітності: • у першому та на початку другого триместру вони мало відрізняються від симптомів трубної вагітності; • у більш пізні терміни вагітні скаржаться на болі під час ворушіння плода, відчуття ворушінь в епігастральній області або раптове припинення рухів плода; • при фізікальному досліджені пальпуються м’які частини плода і окремо матка невеликих розмірів; • для діагностики використовують УЗД, при його неінформативності діагноз підтверджують за допомогою рентгенографії, КТ та МРТ. На рентгенограмі черевної порожнини, знятої у боковій проекції, візуалізується тінь скелета плода, яка накладається на тінь хребта матері. РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 106 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 107 Увага! Негайна госпіталізація при підозрі на абдомінальну вагітність, враховуючи високий ризик материнської смертності. Поліп шийки матки Під час вагітності спостерігаються «справжні» та децидуальні поліпи. Останні є розростанням децидуальної слизової оболонки, надлишок якої спускається у цервікальний канал та за його межі. Диференціація за зовнішнім виглядом є не завжди можливою. Клініка: • кров’яні виділення різної інтенсивності, що повторюються; • кров’яні виділення не зупиняються під впливом терапії, спрямованої на збереження вагітності. Увага! У разі появи кров’яністих виділень потрібна негайна госпіталізація! Рак шийки матки В останні роки відмічається значний ріст онкологічної патології у вагітних, що вимагає ретельного відношення до диференціації патології шийки матки при вагітності. Рак шийки матки може бути за характером свого росту ендофітним або екзофітним. Клініка: • кровотеча зі статевих шляхів, яка за своєю інтенсивністю може коливатись від «кровомазання» до значної; • на шийці матки виявляються розростання у вигляді «цвітної капусти» (екзофітний рост), шийка має бочонкоподібну форму (ендофітний рост); наявна виразка, тканини легко кровоточать. Діагностика: • в анамнезі – захворювання шийки (фонові, доброякісні, передракові), операції на шийці, часта зміна сексуальних партнерів; • обов‘язкове дослідження шийки матки у дзеркалах при першому зверненні жінки до жіночої консультації та при наданні декретної відпустки; • цитологічне дослідження матеріалу з поверхні уражених тканин та з цервікального каналу. Біопсія з гістологічним дослідженням для остаточної верифікації діагнозу проводиться виключно в умовах акушерсько-гінекологічного стаціонару. Тактика щодо ведення вагітної з діагностованим раком шийки матки визначається сумісно акушером-гінекологом та онкологом за інформованої згоди вагітної. Гестаційна трофобластична хвороба Захворювання, які супроводжуються патологічними змінами тканин хоріона, плаценти і плацентарного ложа, складають групу трофобластичних захворювань. Злоякісна трансформація трофобласту може зустрічатися як під час, так і після завершення вагітності За пропозицією ВООЗ (1991) термін «трофобластична пухлина» було замінено на термін «гестаційна трофобластична хвороба» (Gestantional trophoblastic disease), до якої відносять пухирний занесок (повний і частковий); інвазивний (деструюючий) пухирний занесок; хоріокарциному, яка пов’язана з вагітністю; трофобластичну пухлину плацентарного місця; реакцію плацентарного місця; гідропічну дегенерацію. Головною особливістю пухирного занеску є його обов’язковий зв’язок з вагітністю. Клініко-діагностичні критерії: • прояви звичайно розвиваються на протязі перших 18 тижнів вагітності; • кровотеча зі статевих шляхів зустрічається практично завжди і може приводити до анемії; • інтенсивність кровотеч коливається від помірних до профузних; • кровотечі повторюються багатократно і починаються зазвичай з другого місяця вагітності; • кровотечі посилюються к моменту вигнання заносу, що частіше буває на 4-5 місяці РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 106 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 107 вагітності; • величина матки випереджає термін вагітності; • при великих розмірах матки не визначаються частки плода, його рухи і серцебиття; • утворення лютеїнових двобічних кіст яєчників. Вирішальними у діагностиці є дані ультразвукового обстеження (виявленняхарактерного симптому «снігової бурі», тобто наявності гомогенної зернистої маси у порожнині матки)та рівень β-ХГЛ у сироватці крові(при нормальній матковій вагітності рівень β-ХГЛ в крові подвоюється кожні два дні, при ектопічній вагітності рівень β-ХГЛ не відповідає терміну вагітності і приріст є незначним, у випадку трофобластичної гестаційної хвороби рівень β-ХГЛ у десятки і сотні разів перевищує такий при матковій вагітності аналогічного терміну). Кровотечі у ІІІ триместрі вагітності Кровотечі зі статевих шляхів у ІІІ триместрі вагітності спостерігаються приблизно у 4 % вагітних, а 50 % кровотеч у цьому періоді вагітності пов’язано з передлежанням і передчасним відшаруванням плаценти. Прогноз для матері і плода при передлежанні і відшаруванні плаценти залежить від своєчасної діагностики і можливості забезпечити адекватну термінову рододопомогу. Передлежання плаценти – ускладнення вагітності, при якому плацента розташовується в нижньому сегменті матки нижче передлеглої частини плода, і повністю або частково перекриває внутрішнє вічко шийки матки. При фізіологічній вагітності нижній край плаценти не досягає 7 см до внутрішнього вічка. Передлежання плаценти зустрічається в 0,2-0,8 % від загальної кількості пологів або приблизно 1 випадок на 200 доношених вагітностей. Передлежання плаценти, яке діагностується при УЗД у ІІ триместрі вагітності, майже у 90% випадків самостійно зникає внаслідок міграції та росту трофобласту у напрямку до дна матки. У зв’язку з можливістю міграції плаценти зі збільшенням терміну вагітності вид передлежання може змінитись. При розташуванні плаценти на задній стінці матки така ймовірність низька. Класифікація передлежання плаценти: Повне передлежання – плацента повністю перекриває внутрішнє вічко; Неповне передлежання – плацента частково перекриває внутрішнє вічко: — бокове передлежання – внутрішнє вічко перекрите на 2/3 його площі, — крайове передлежання – до внутрішнього вічка підходить край плаценти. Низьке прикріплення плаценти – розташування плаценти в нижньому сегменті в межах 2-6 см від внутрішнього вічка без його перекриття. Ризик виникнення передлежання плаценти є високим за наявності в анамнезі вказівок на перенесені гострий і хронічний ендометрит; велику кількість абортів, особливо ускладнених запальними процесами; передлежання плаценти; при вагітності на тлі доброякісних пухлин матки, особливо із субмукозним або інтрамурально-субмукозним ростом міоматозних вузлів; за наявності рубця на матці, гіпопластичної матки; у віці вагітної після 35 років незалежно від кількості пологів (передлежання плаценти зустрічається у 3 рази частіше); при багатоплідній вагітності. Патогномонічним симптомом є маткова кровотеча, яка не супроводжується болем, виникає раптово, без напруження, часто після статевих зносин: • у кожному четвертому випадку кровотеча з’являється на фоні нетривалих скорочень матки; • кровотеча вперше виникає на початку ІІІ триместру (у 30% вагітних — до 30 тижня, у 30% — після 36 тижня вагітності); • інтенсивність та тривалість кровотечі різна — від незначної до профузної, що супроводжується геморагічним шоком, короткочасна та тривала; спрогнозувати характер кровотечі неможливо. При зовнішньому акушерському обстеженні звертають на себе увагу високе стояння передлеглої частини плода, часто нормальний або незначно підвищений тонус матки, у третини РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 108 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 109 жінок – неправильні положення і передлежання плода. Провідним діагностичним методом є УЗД, при якому діагностується до 95% передлежання плаценти. При підозрі на передлежання плаценти після абдомінального УЗ-дослідження з наповненим сечовим міхуром проводиться трансвагінальне УЗ-дослідження з випорожненим сечовим міхуром. Увага! Внутрішнє акушерське обстеження в зв’язку зі значним ризиком виникнення масивної маткової кровотечі проводиться тільки в стаціонарі в умовах розгорнутої операційної. Підозра на передлежання плаценти є показанням до госпіталізації, а при підтвердженні діагнозу вагітна залишається в стаціонарі до розродження. При встановленні діагнозу передлежання плаценти, незалежно від наявності кровотечі або її інтенсивності, показана невідкладна госпіталізація вагітної в акушерський стаціонар. Вагітні мають знаходитись у стаціонарі у всіх випадках, коли діагноз передлежання плаценти неможливо зняти. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти – це повне або часткове відділення плаценти, розташованої поза нижнім сегментом, від стінки матки, яке відбулося до народження плода під час вагітності або пологів.Частота складає приблизно 1 випадок на 100 пологів, майже 60% випадків передчасного відшарування плаценти відбувається під час вагітності. Розрізняють: • повне відшарування (відшарування всієї плаценти); • часткове відшарування (крайове і центральне). Основні клінічні симптоми: • Больовий синдром: гострий біль в проекції локалізації плаценти, що потім поширюється на всю матку, поперек, спину і стає дифузним. Біль найбільш виражений при центральному відшаруванні і може бути не вираженим при крайовому відшаруванні. При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову кольку. • Гіпертонус матки аж до тетанії, який не знімається спазмолітиками, токолітиками. • Кровотеча з піхви може варіювати залежно від ступеню тяжкості та характеру (крайове або центральне відшарування) від незначної до масивної. При центральному відшаруванні плаценти формується ретроплацентарна гематома і зовнішня кровотеча може бути відсутня. • Дистрес плода, при відшаруванні двох третин площі плаценти – антенатальна загибель. Існує залежність між ступенем відшарування плаценти, розмірами ретроплацентарної гематоми та ступенем напруження матки і станом плода. Стан вагітної залежить від величини відшарування, об`єму крововтрати, наявності симптомів геморагічного шоку або ДВЗ-синдрому. Діагноз передчасного відшарування нормально розташованої плаценти встановлюється на основі клінічних ознак, УЗ-верифікація діагнозу ускладнена у випадках локалізації плаценти на задній поверхні матки. Увага! При встановленні діагнозу або підозрі на передчасне відшарування плаценти, незалежно від наявності кровотечі або її інтенсивності, показана невідкладна госпіталізація вагітної в акушерський стаціонар. Інші причини кровотеч у ІІІ триместрі вагітності Диференціальна діагностика проводиться виключно в умовах акушерського стаціонару! Передлежання та розрив судин пуповини – стан, коли відрізок судин проходить всередині плідних оболонок і розташований над внутрішнім вічком. Перинатальна смертність спостерігається більше ніж у половині випадків. Розрив матки – клінічними ознаками загрози розриву матки є біль у животі в ділянці рубця, не пов’язаний з пологовою діяльністю; зміна характеру рухів плода; нудота; проноси; інколи вимушене положення вагітної, запаморочення, тахікардія. Клініка достатньо варіабельна, РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 108 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 109 для правильного встановлення діагнозу необхідний ретельний аналіз всіх клінічних та анамнестичних даних (операції на тілі матки, аномалії розвитку матки, попереднє розродження операцією кесарського розтину, перфорація матки, розрив матки при попередніх пологах, запальні ускладнення після попередніх пологів та абортів). Збільшує ризик розриву матки малий проміжок часу між перенесеними операціями на матці та даною вагітністю (до 2 років). Вагітні з підозрою на загрозу розриву матки підлягають негайній госпіталізації у акушерський стаціонар. |