Ведення_фізіологічної_вагітності_Посібник_для_викладачів. Методичний посібник для викладача
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
Клініко-діагностичні критерії (наявність симптомів переривання вагітності): • біль внизу живота, пов’язаний зі скороченнями матки; • кровотеча з піхви різного ступеню інтенсивності. Алгоритм дії на догоспітальному етапі – до приїзду швидкої допомоги та обов’язкове заповнення супровідного листка: • при відсутності кров’янистих виділень – планове скерування до профільного стаціонару; • при появі кров’янистих виділень – див. алгоритм дій при наданні допомоги при кровотечах. Пролонгування вагітності можливе при вчасній діагностиці загрози невиношування на клінічних стадіях загрози викидня та викидня, що розпочався. Вагітним зі звичним невиношуванням проводиться профілактичне лікування, спрямоване на збереження вагітності, у терміни переривання попередніх вагітностей за призначенням та під спостереженням акушера-гінеколога. За наявності в анамнезі вагітної більше 2-х мимовільних абортів, мертвонародження, стигм ембріогенезу у новонародженого обов’язковим є проведення медико-генетичного консультування, що включає генеалогічне дослідження, з урахуванням аналізу викиднів, випадків РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 98 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 99 мертвонародження, затримки внутрішньоутробного розвитку, вроджених аномалій, розумової відсталості у дітей; цитогенетичне дослідження для оцінки ступеня ризику наступних викиднів або народжень аномальної дитини і необхідності пренатальної діагностики при вагітності. Істміко-цервікальна недостатність – не пов’язане зі скоротливою діяльністю матки мимовільне згладжування та розкриття шийки матки, що призводить до повторного переривання вагітності, переважно у другому триместрі. Особливості переривання вагітності при істміко-цервікальній недостатності: • відсутність симптомів переривання вагітності; • відсутність у вагітної скарг; • матка при пальпації не приходить у підвищений тонус; • при гінекологічному дослідженні визначається вкорочення шийки матки та розкриття цервікального каналу; • пролабування плідного міхура свідчить про пізню діагностику істміко-цервікальної недостатності. Діагностика істміко-цервікальної недостатності при вагітності ґрунтується на: • даних анамнезу (переривання попередніх вагітностей без скоротливої діяльності матки; хірургічні втручання на шийці матки, розриви матки другого або третього ступеня у попередніх пологах); • визначенні в динаміці вагітності (12-14-16 тижнів) довжини шийки матки, діаметру внутрішнього вічка шийки матки при огляді шийки матки у дзеркалах та трансвагінальному УЗД (зменшення довжини шийки матки до 25 мм і більше у 16 – 24 тижні вагітності, клиноподібна трансформація каналу шийки матки на 40% довжини та більше). Лікування проводиться шляхом хірургічної корекції (накладання кругового шва на шийку матки) в умовах акушерсько-гінекологічного стаціонару у 14-16 тижнів вагітності. Передчасні пологи – це пологи зі спонтанним початком і прогресуванням пологової діяльності та народженням плода вагою більш 500 г у терміни вагітності з 22 до 36 тижнів включно. Передчасні пологи, частота яких складає 5-7% від загальної кількості пологів, є основною причиною перинатальної захворюваності і смертності. Захворюваність недоношених дітей у 15– 20 разів перевищує захворюваність доношених, а смертність – у 30 разів і сягає 60 – 70% всіх випадків перинатальної смертності. Недоношеною вважається дитина, яка народжена при вагітності від 22 до 36 тижнів з масою тіла при народженні від 500 г до 2 499 г, з фізичними ознаками незрілості та системними порушеннями. Розрізняють малу масу тіла при народженні (менше 2 500 г), дуже малу масу тіла при народженні (менше 1 500 г), екстремально малу масу тіла при народженні (менше 1 000 г) масу плода. Для загрози передчасних пологів характерні болі в попереку та в нижній частині живота. Тонус матки та її збудливість підвищені, що підтверджується даними УЗД. При проведенні внутрішнього акушерського дослідження структурні зміни шийки матки відсутні (довжина шийки матки збережена; зовнішнє вічко у першородячих закрите, у повторнородячих може пропускати кінчик пальця). Передлегла частина плода притиснута до входу в малий таз. Часто спостерігається підвищена рухова активність плода. Для передчасних пологів, які розпочалися, характерним є переймоподібні болі внизу живота та крижах (наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15-20 секунд) з появою слизово-кров’яних або водянистих (у разі вилиття навколоплідних вод) виділень із піхви; відчуття тиску в ділянці піхви, прямої кишки або промежини; зміна форми та розташування шийки матки (прогресивне укорочення шийки матки та її згладжування); поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження). Діагностика передчасних пологів ґрунтується на оцінці скарг вагітної, клінічних проявів загрози переривання, даних гінекологічного й акушерського обстеження, даних УЗД. Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) – це спонтанний їх розрив до початку пологової діяльності у строки вагітності від 22 тижнів. Спостерігається у 10-15% від загальної кількості пологів. РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 100 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 101 Алгоритм дії при підозрі на передчасний розрив плодових оболонок на догоспітальному етапі – до приїзду швидкої допомоги та обов’язкове заповнення супровідного листка: • встановлення гестаційного терміну; • огляд шийки матки у дзеркалах (для діагностики відходження навколоплідних вод); • визначення орієнтовного часу розриву плодових оболонок за даними анамнезу; • діагностика наявності пологової діяльності зовнішніми методами. Показана госпіталізація в акушерський стаціонар ІІІ рівня надання допомоги з 22 до 34 тижнів вагітності. Внутрішнє акушерське дослідження при підозрі на ПРПО та відсутності пологової діяльності до госпіталізації у стаціонар не проводиться, проводиться лише огляд шийки матки в дзеркалах. 5.8. РАННІ ТА ПІЗНІ ГЕСТОЗИ Гестоз – це поліорганне і полісистемне захворювання, що виникає внаслідок порушення адаптації жінки до вагітності, етіологічно пов’язане з розвитком плідного яйця, характеризується різноманітними симптомами, які ускладнюють перебіг вагітності і, звичайно, зникають відразу або через деякий час після її закінчення. За термінами виникнення і клінічними проявами розрізняють: 1. Ранній гестоз – виникає в першій половині вагітності (у перші 1-3 місяці), і здебільшого симптоми зникають із закінченням формування плаценти; 2. Рідкісні форми гестозу – виникають як у перший, так і в другій половині вагітності; 3. Пізній гестоз – розвивається в другій половині вагітності (частіше в останні 2-3 місяці). Ранні гестози можуть мати різноманітні клінічні форми, серед яких найчастіші –блювання вагітних та гіперсалівація. Блювання вагітних 1. Легка форма: — блювання 2-3 рази на добу; — температура тіла нормальна; — клінічні аналізи без патологічних змін. 2. Середня форма: — блювання до 10-12 разів на добу; — втрата ваги тіла до 2-3 кг на місяць; — тахікардія до 100 уд. за хв., ацетонурія, субфібрилітет. 3. Важка форма: — блювання до 20-25 разів на добу; — втрата ваги тіла до 8 кг на місяць; — з’являються симптоми інтоксикації (ексикоз, жовтушність шкіри, слабкість, відраза до їжі, запори, збільшена печінка, порушення сну, іноді марення, адинамія); — шкіра суха, тургор знижений; — тахікардія до 110-120 уд за хв., гіпотонія; — ацетонурія ( 100-150 мг/л ), метаболічний ацидоз, гіпокаліємія, гіпонатріємія. Увага! Прогресування наведених симптомів свідчить про розвиток фатального ускладнення – гострої жовтої атрофії печінки (жирове та білкове переродження клітин печінки), що є абсолютним показом до переривання вагітності. Алгоритм надання невідкладної допомоги при блюванні вагітних на догоспітальному етапі – до приїзду щвидкої допомоги та обов’язкове заповнення супровідного листка: РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 100 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 101 • оцінити загальний стан жінки (тиск, пульс, добовий об’єм сечі); • встановити термін вагітності; • катетеризація кубітальної вени з струминним ведення кристалоїдів (натрія хлорид 0,9% 500 мл); • для зняття блювання 0,5-1,0 мл 0,25% розчину дроперидолу в/м або в/в на 5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду; • або 2 мл церукалу в/м; • або 2 мл 0,5% розчину седуксену в/м; • термінова госпіталізація в стаціонар медичним транспортом у супроводі лікаря у лежачому положенні з припіднятою верхньою частиною тулуба (госпіталізація в гінекологічне відділення, або відділення патології вагітних стаціонару). Пізні гестози (прееклампсія, еклампсія) Пізні гестози являють собою симптомокомплекс поліорганної та полісистемної недостатності, що виникає під час вагітності. Частота пізніх гестозів складає в середньому 6-8% усіх пологів, з тенденцією до збільшення важких форм. Класифікація пізніх гестозів: За рекомендацією ВООЗ (1989) та на вимоги МКХ-10 перегляду (1995), Асоціацією акушерів-гінекологів України рекомендована і затверджена МОЗ України така класифікація: • гіпертензія під час вагітності; • набряки під час вагітності; • протеїнурія під час вагітності; • прееклампсія легкого ступеня; • прееклампсія середнього ступеня; • прееклампсія важкого ступеня; • еклампсія. Стадії пізнього гестозу Показник Ступінь тяжкості I (легкий) II (середній) III (тяжкій) АТ систолічний 130-150 150-170 понад 170 АТ діастолічний 80-90 90-110 понад 110 АТ пульсовий не менше як 50 не менш як 40 не менш як 40 Різниця сист.АТ на обох руках не більше як 15 не більше як 30 не більше як 30 Різниця діаст.АТ на обох руках не більш як 10 не більш як 20 не більше 20 Протеїнурія в разовій порції до 1 г/л до 5 г/л понад 5 г/л Протеїнурія в добовій порції до 2 г/л до 3 г/л понад 3 г/л Мікроскопія осаду сечі відсутні епітелій і циліндри гіалінові циліндри епітелій і зернисті циліндри Погодинний діурез більше 50 мл/год не менше 40 мл/год менше 40 мл/год Набряки нижні кінцівки Нижні кінцівки та черевна стінка генералізовані набряки Кількість тромбоцитів не менше 180х10 9 180-150х10 9 менше 150х10 9 РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 102 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 103 Гематокрит 36-38 39-42 понад 42 Фібриноген Б реакція негативна Слабо позитивна (+) позитивна (++). різко позит. (+++) Креатинін крові до 100мкмоль/л 100-300 мкмоль/л понад 300 мкмоль/л Алгоритм надання невідкладної допомоги вагітним з гестозом тяжкого ступеня на догоспітальному етапі – до приїзду щвидкої допомоги та обов’язкове заповнення супровідного листка: Хвору належить терміново госпіталізувати в реанімаційне відділення пологового будинку. Вагітна належить до групи високого ризику (появи судом та крововиливу у мозок), тому до початку транспортування необхідно провести: • оцінити загальний стан жінки (тиск, пульс, наявність клінічних симптомів прееклампсії); • встановити термін вагітності та оцінити утробний стан плода (аускультація); • катетеризація кубітальної вени зі струминним введенням кристалоїдів (натрія хлорид 0,9% 500 мл); Увага! Вагітні з важким гестозом на введення 500-1 000 мл кристалоїдів можуть дати набряк мозку чи набряк легень. З ціллю профілактики набряку легень необхідно обмежити інфузійну терапію до 80 мл на годину (35 мл на кг протягом доби). Введення кристалоїдів прикривається введенням колоїдів у співвідношенні (1:2). Колоїди можуть бути як природні (свіжезаморожена плазма), так і штучні (рефортан, стабізол, гелофузин). • гіпотензивна терапія: оптимальним є комбінація ніфедіпіну по 5 мг під язик кожні 20 хв протягом перших двох годин з 0,5 г метилдофи (допегіду). В стаціонарі метилдофу продовжують застосовувати по 0,5 г 4-6 разів на добу під контролем АТ. Гіпотензивні препарати є швидкої та відстроченої дії. Переваги препаратів швидкої дії – діють швидко але нетривало. До них відноситься – фенігідин (ніфедіпін) 10 мг, або анаприлін по 0,001 г, або клофелін у таблетках по 0,000075 або 0,00015 сублінгвально. При монотерапії такими препаратами артеріальний тиск падає швидко, але так само швидко піднімається знову. Для плода таке коливання тиску може викликати внутрішньоутробну смерть. Тому дозу препаратів зменшують у 2 рази, з повторним введенням кожних 20-25 хв під контролем АТ до двох годин, коли почнуть діяти прерапати пролонгованої дії. Слід прагнути довести АТ до безпечного рівня 150- 90 (не нижче!), який забезпечує збереження адекватного мозкового та плацентарного кровоточу. Тривалої дії препарати (метилдофа 0,5 г) починають діяти через 2 години, але позитивом є прологування їх дії протягом 4-6 годин. Тому оптимальною є комбінація препаратів двох типів – швидкої та пролонгованої дії. Увага! Гіпотензивна терапія призначається при АТ більше 160/100 мл рт.ст.; при недоношеній вагітності добова доза допегіду може бути не більше 2 г. На фоні допегіду навіть звичайні дози тіопенталу натрію можуть призвести до колапсу. Магнезіальна терапія потенціює дію ніфедіпіну, тому доза ніфедіпіну – 2,5-5 мг сублінгвально. • профілактика судомпочинається при АТ більше 160/100 мл рт.ст.: — стартова доза (вводиться на догоспітальному етапі, до початку транспортування вагітної в стаціонар) сірчанокисла магнезія (MgSO4) 25% – 16 мл розведеної ізотонічним розчином натрію хлориду 34 мл. (взяти 3 шприци на 20 мл і набрати у кожний по 5 мл 25% магнезії та 10 мл фізіологічного розчину. Вводити довенно повільно, протягом 15-20 хв, у разі еклампсії протягом 5 хв). — підтримуюча терапії (починається на догоспітальному етапі з продовженням у стаціонарі протягом 4-6 годин): 7,5 г сульфату магнію (30 мл – 25% р-ну MgSO4) вводять у флакон, що містить 220 мл 0,9 % ізотонічного розчину натрію хлориду. Отриманий 3,33% р-н сульфату магнію вводять в/в крапельно повільно. РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 102 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 103 Швидкість введення розчину підбирають у відповідності до стану вагітної, від 1 г/год. (10- 11 крапель за хв. – 33,33 мл/год.) до 2 г/год. (22 кр./хв. – 66,66 мл/год.) або 3 г/год. (33 кр./хв. – 100 мл./год.). Рішення щодо зміни швидкості введення сульфату магнію (збільшення або зменшення дози) чи припинення магнезіальної терапії приймають на підставі оцінки показників сироваткового магнію або у разі появи клінічних ознак токсичності сульфату магнію (зниження частоти дихання до 14 за 1хв. і менше, або пригнічення колінних рефлексів чи появи олігурія менше 50 мл/год.) При передозуванні магнезії антидотом є 10% 10 мл глюконат кальцію. • седативна терапія:седуксен (реланіум) 0,5% – 2 мл в/в, або в/м (на догоспітальному етапі); • термінова госпіталізація в акушерський стаціонар, або відділення інтенсивної терапії; • транспортування хворої проводять в горизонтальному положенні з підведеною верхньою частиною тулуба. Увага!Доставка хворих із вираженим гіпертензивним синдромом, симптомами набряку головного мозку, порушенням зору, дихальної недостатності, анурією проводиться реанімаційно- акушерською бригадою. Перша допомога при розвитку судом і коми: Допомогу починають надавати на місці, де сталися судоми. 1. Хвору вкладають на рівну поверхню і повертають голову в сторону. 2. Звільняють дихальні шляхи, відкривають рот і витягують уперед язик і по можливості аспірують вміст порожнини рота. 3. При збереженні та адекватному відновленні спонтанного дихання (як правило через 3-4 хв. після початку судом) після нападу подається кисень, інгаляції фторотану, для профілактики наступного нападу. При тривалому апное негайно починають допоміжну вентиляцію (інтубацію). Якщо припиниться серцева діяльність – непрямий масаж серця, штучна вентиляція легень, дихання «рот в рот», відсмоктування слизу. 4. Після відновлення самостійного дихання здійснюється катетеризація магістральної вени, в подальшому медикаментозна терапія проводиться в/в: — для припинення судом призначається магнезіальна терапія, де стартова доза складає протягом 5 хв 16 мл 25% магнезії на 34 мл фізрозчину протягом 5 хв, і підтримуюча доза – 30 мл 25% магнезії на 220 мл фізрозчину довенно повільно протягом 4 годин; — гіпотензивна терапія – лабеталол 10 мл довенно або клофелін 1 мл довенно, після відновлення свідомості та при появі змоги ковтання – допегід (1 г.) одноразово та ніфедіпін 5 мг сублінгвально кожних 20 хв протягом 2 годин під контролем АТ. — седативна терапія – седуксен 20 мг довенно, через 10 хв – 10 мг. Дроперідол чи тіопентал натрію — на стаціонарному етапі. 4. При зупинці серцевої діяльності паралельно з ШВЛ проводять закритий масаж серця і здійснюють прийоми серцево-судинної реанімації. Необхідно відмітити, що пізні гестози як правило розвиваються у першородячих, протікають більш важче у юних першородячих або у вікових першородячих, у жінок на фоні соматичних захворювань: вад серця, гіпертонічної хвороби, захворювань нирок, цукрового діабету, ожиріння, перенесених під час вагітності інфекційних захворювань (грип, гострі респіраторні захворювання). 5.9. КРОВОТЕЧІ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ Причинами кровотеч зі статевих органів під час вагітності можуть бути мимовільний викидень, гестаційна трофобластична хвороба (пухирний занесок, хоріокарцинома), позаматкова вагітність, шийкова вагітність, захворювання крові, ерозії, поліпи та рак шийки матки, травма зовнішніх статевих органів та піхви, розрив варикозно змінених вен піхви, передлежання, |