Ведення_фізіологічної_вагітності_Посібник_для_викладачів. Методичний посібник для викладача
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
Методи післяпологової контрацепції У післяпологовому періоді можна використовувати низку доступних та безпечних методів планування сім’ї. Тому головне завдання лікарів загальної практики-сімейної медицини, полягає в тому, щоб роз’яснити пацієнтам необхідність використання методів планування сім’ї у післяпологовому періоді для збереження здоров’я жінок, подовження періоду ефективного грудного вигодовування дитини та попередження небажаної вагітності. Метод лактаційної аменореї • Висока ефективність до 6 місяців при дотриманні умов виключно грудного годування і відсутності менструації (аменорея). • Годування груддю повинно початися відразу після пологів. • Значна користь як для здоров’я матері, так і дитини. • Дає час для вибору і підготовки до застосування контрацептивного методу. Увага! Для максимальної ефективності годування повинно бути виключно грудним. При спробі відлучити від грудей або ввести прикорм ефективність методу знижується. Протизаплідні таблетки прогестогенового ряду (імплантати, протизаплідні таблетки прогестогенового рядуабо прогестогенові ін’єкційні контрацептиви – ПТП чи ПІК): • Уникати використання ПТП у перші 6 тижнів після пологів, за винятком тих випадків, коли інші методи неприйнятні або недоступні. • При використанні МЛА відкласти застосування ПТП до 6 місяців після пологів. • Якщо жінка не годує груддю, ПТП можна почати застосовувати негайно. • Якщо жінка не годує груддю і після пологів пройшло більше 6 тижнів або в неї поновились менструації, ПТП можна рекомендувати, переконавшись, що жінка не вагітна. • Метод не впливає на якість і кількість грудного молока і здоров’я дитини. РОЗДІЛ 4. ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД 74 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 75 Увага! У перші 6 тижнів після пологів прогестоген може негативно вплинути на нормальний ріст дитини. Навіть у лактуючих жінок при використанні ПТП можуть з’явитись нерегулярні кровотечі. Внутрішньоматкові контрацептиви • Можуть вводитися постплацентарно або у післяпологовому періоді (протягом 48 годин після пологів). • Якщо ВМК не введений постплацентарно або протягом 48 годин після пологів, введення слід відкласти до 4-6 тижнів після пологів. • Якщо при годуванні груддю у жінки поновились менструації, ВМК можна ввести в будь- який день менструального циклу, якщо є впевненість, що пацієнтка не вагітна. • ВМК не впливає на кількість молока, а також на його якість і здоров’я дитини. • При введені ВМК жінці, яка годує груддю дитину, побічних явищ (кровотеча, біль) значно менше. Увага! Необхідний досвідчений персонал, навчений техніці постплацентарного або післяпологового введення ВМК. Для постплацентарного введення ВМК пацієнтка повинна бути обстежена і проконсультована в пренатальний період. При інтервальному введенні ВМК через 4-6 тижнів після пологів процедура введення звичайна (не вимагається спеціального навчання). Добровільна хірургічна стерилізація • Може бути проведена відразу після пологів при виконанні кесаревого розтину або протягом 48 годин після пологів. • Якщо стерилізація не проведена протягом 48 годин після пологів, вона повинна бути відкладена до 6 тижнів після пологів. • Ідеальним вважається час, коли жінка повністю одужала після пологів і здоров’я дитини не викликає сумнівів. • Метод не впливає на кількість і якість грудного молока та здоров’я дитини. Увага! Післяпологову міні-лапаротомію краще проводити під місцевою анестезією (седацією), що зменшує ризик для матері і можливе тривале розлучення матері з дитиною. Бар’єрні методи Презервативи, діафрагми, сперміциди у вигляді пінки, свічок, кремів, пігулок, плівок можуть використовуватись у будь-який час після пологів, вони не впливають на кількість і якість грудного молока та здоров’я дитини. Ці методи зручні як проміжні, якщо початок використання іншого методу відкладено. Увага! При використанні бар’єрних методів, що застосовуються на шийці матки (діафрагма зі сперміцидами), слід зачекати закінчення післяпологового періоду (6 тижнів після пологів) перед тим, як застосовувати і використовувати діафрагму. Використання сперміцидів вирішує проблему вагінальної сухості під час статевого акту (часте явище у жінок, що годують). Комбіновані гормональні контрацептиви (КОК і КІК) • Не рекомендуються для жінок, що годують грудьми дитину у перші 6 місяців після пологів; відкладіть використання КОК чи КІК до початку відлучення від грудей. • Слід уникати застосування для годуючих грудьми дитину жінок, за рідким винятком тих випадків, коли інші методи неприйнятні (починаючи з 6 місяців). • Якщо жінка грудьми дитину не годує, КОК та КІК можна використовувати через 3 тижні після пологів. • Використання КОК чи КІК у перші 6 місяців після пологів зменшує кількість грудного молока і може негативно вплинути на нормальний ріст дитини (цей ефект продовжується до 6 місяців). • У перші 3 тижні після пологів КОК чи КІК дещо збільшують ризик підвищеного тромбоутворення у зв’язку з вмістом у них естрогенів. РОЗДІЛ 4. ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД 74 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 75 Увага! • КОК чи КІК є найменш прийнятними методами для годуючих грудьми дитину матерів. • Через 3 тижні після пологів ризик підвищеного тромбоутворення зникає. • КОК чи КІК можуть використовуватись жінками, які під час вагітності мали гестоз за умови, що до моменту початку використання контрацептивів жінка має нормальний артеріальний тиск і не має ускладнень. Природні методи планування сім’ї • Не рекомендується починати використання методу до відновлення регулярних менструацій. Пацієнтка може почати вести карту через 6 тижнів після пологів, але при цьому їй слід продовжувати використання методу лактаційної аменореї. • Метод не впливає на кількість і якість грудного молока та здоров’я дитини. Увага! • Цервікальний слиз важко «інтерпретувати» до поновлення регулярних менструацій (овуляцій). • Базальна температура тіла змінюється, якщо мати просинається вночі для грудного годування. Зазначені фактори вказують, що метод дослідження підвищення температури зранку після овуляції може виявитися не зовсім надійним. 4.5. СУЧАСНІ ПРИНЦИПИ ГРУДНОГО ВИГОДОВУВАННЯ Раціональне харчування дітей є необхідною складовою частиною фізичного та психічного розвитку. Особливо важливе значення має правильна організація вигодовування дітей раннього віку. Цей період дитинства відрізняють інтенсивні процеси росту та розвитку. Поряд з цим, грудний (перші 12 місяців життя дитини) та ранній (від 1 до 3 років) періоди дитинства є «критичними» в житті малюка, оскільки саме в цьому віці відбувається диференціація всіх тканинних і клітинних структур, формуються основні механізми регуляції. Тому раціональне харчування дитини у цьому віковому періоді має важливе значення як єдине джерело пластичного, енергетичного матеріалів та матеріалу, що формує структури. Правильна організація вигодовування дитини, починаючи з перших днів життя, є одним із найважливіших факторів у системі всього комплексу профілактичних заходів, спрямованих на зміцнення здоров’я дітей першого року життя, зниження їх захворюваності та смертності. Світовий досвід доводить, що практично кожна жінка здатна годувати свою дитину грудьми. Грудне вигодовування є частиною її повного репродуктивного циклу: вагітність-пологи- лактація і вигодовування дитини, воно має позитивне значення не лише для дитини, але й для матері. Зокрема, вигодовування грудьми сприяє скороченню матки після пологів, зменшуючи ризик маткової кровотечі і запобігає виникненню незапланованої вагітності, сприяє профілактиці мастопатії, пухлин молочних залоз, матки і яйників. У 1995 році Україна приєдналася до міжнародного руху з питань підтримки та поширення природнього вигодовування малюків, який здійснюється при підтримці ВООЗ та ЮНІСЕФ. Зокрема, були сформульовані 10 принципів успішного грудного вигодовування немовлят, які втілюються у життя за ініціативою «Лікарня, доброзичлива до дитини», на даний час ми працюємо в рамках 12 принципів успішного грудного вигодовування: 1. Мати зафіксовану у письмовому вигляді політику стосовно практики грудного вигодовування і регулярно доводити її до відома всього медико-санітарного персоналу. 2. Навчати весь медико-санітарний персонал необхідним навичкам для здійснення цієї політики. 3. Інформувати всіх вагітних жінок про переваги і методи грудного вигодовування. 4. Допомагати матерям починати грудне вигодовування протягом перших 30 хвилин після пологів. 5. Показувати матерям, як годувати грудьми і як зберегти лактацію, навіть якщо вони повинні бути відокремлені від своїх дітей. 6. Не давати новонародженим ніякої іншої їжі або пиття окрім грудного молока, за винятком випадків медичних показань. РОЗДІЛ 4. ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД 76 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 77 7. Практикувати цілодобове спільне розмішення матері та новонародженого в одній палаті. 8. Заохочувати грудне вигодовування за вимогою дитини. 9. Не давати новонародженим, які знаходяться на грудному вигодовуванні, ніяких штучних засобів (які імітують груди або заспокоюють). 10. Заохочувати створення груп підтримки грудного вигодовування і направляти матерів у ці групи після виписки з лікарні або клініки. 11. Дотримання Міжнародних правил збуту замінників грудного молока. 12. Практика сімейних пологів. Необхідним є підтримання взаємозв’язку в роботі амбулаторно-лікувально-профілактичних закладів та пологових будинків з підготовки вагітних жінок до лактації і її підтримки у породіль та жінок, що годують грудьми. Необхідною складовою успіху лактації в цілому є раннє прикладання новонародженого до грудей матеріпісля пологів. Якщо з певних причин здійснити раннє прикладання дитини до грудей не вдалося в перші 6 і більше годин, необхідно регулярно, кожні 3,5 години зціджувати молоко, що дозволить зберегти і продовжити лактацію. Існують певні протипоказання до раннього прикладання дитини до грудей. Зокрема, з боку матері протипоказання наступні: • тяжкі інфекційні і соматичні захворювання в стадії загострення чи декомпенсації; • оперативне ведення пологів; • кровотеча при пологах; • тяжкий пізній гестоз вагітності. З боку дитини: • оцінка за шкалою Апгар нижче 7 балів; • асфіксія новонародженого; • внутрішньочерепна пологова травма; • гемолітична хвороба новонародженого; • глибока недоношеність. Частота прикладання дитини до грудей в перші дні життя може сягати 10-12 разів на добу, а в міру збільшення кількості молока – зменшуватися до 7-9 годувань на добу. Важливими для підтримки лактації є нічні прикладання до грудей (тому що саме в нічний час інтенсивно виробляється гормон пролактин, що відповідає за продукцію молока). Тривалість годування дитини в цей період не повинна обмежуватися, за умови правильної техніки вигодовування. Після активного смоктання однієї груді і її спорожнення необхідно запропонувати дитині іншу грудь, а наступне годування починати вже з цієї груді. Як правило, на 6-14 добу у матері встановлюється достатня лактація, тривалість смоктання дитини складає 20-30 хвилин, і потреба годування з обох грудей відпадає. Надання допомоги матері для засвоєння правильної техніки грудного вигодовування складається з наступних моментів: • спокійно спостерігати, як мати годує дитину; • лагідно запропонувати матері допомогу, якщо вона її потребує; • впевнитись, що мати зрозуміла ваші пояснення і навчилась правильній техніці годування; • дати ясні відповіді на запитання матері, яка годує. Для здійснення правильного грудного вигодовування матері необхідно дотримуватися таких основних положень: • голова і тулуб дитини повинні знаходитися на одній лінії; • обличчя маляти повернуте до груді матері, носик дитини – навпроти соска; • тільце дитини близько пригорнуте до тіла матері (живіт до живота); • мати підтримує однією рукою все тільце дитини знизу (якщо дитина новонароджена). Неохідно вказати матері на ознаки правильного прикладання дитини до грудей, які полягають в наступному: • підборіддя торкається груді матері; • ротик дитини широко відкритий; РОЗДІЛ 4. ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД 76 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 77 • нижня губа вивернута; • щічки округлені; • більша частина ареоли не проглядається (як правило, її нижня частина); • мати не відчуває болю навіть при тривалому смоктанні; • чути як дитина ковтає молоко. Неправильне положення дитини під час смоктання сприяє заковтуванню значної кількості повітря, аерофагії, що несприятливо впливає як на харчування дитини, так і на лактацію. Годування грудьми вимагає від жінки певних гігієнічних заходів, що включають щоденний душ, зміну білизни, ретельне миття рук перед кожним годуванням дитини, догляд за молочними залозами. Медичний персонал повинен добре володіти методикою зціджування грудного молока і навчати цьому жінок. На сьогодні існують певні показання до зціджування грудного молока: • підтримка лактації в разі наявності тимчасових протипоказів до грудного вигодовування з боку матері чи дитини; • вигодовування дитини з низькою масою тіла; • здійснення правильної техніки годування при переповненій молочній залозі; • полегшення стану жінки при загрубінні молочної залози, розвитку лактостазу; • годування дитини з ускладненнями її стану після пологів; • годування дитини грудним молоком, якщо мати працює або вчиться; • змащування молозивом або молоком сосків і ареоли для попередження утворення тріщин або їх лікування; • стимуляція лактації за умови недостатньої кількості молока у матері. Правила зціджування грудного молока: • ретельно вимити руки, підготувати чистий стерильний посуд; • великий і вказівний пальці правої руки розташувати по обидва боки навколо соскового кружечка і натиснути досередини в напрямку до грудної стінки; • цими ж пальцями натиснути на ділянку за соском і ареолою; • натиснути з усіх боків, щоб звільнити всі сегменти молочної залози. Зціджування можна здійснювати і за допомогою молоковідсмоктувачів. Проведення зціджування грудного молока при відсутності показань може призвести до необгрунтованої стимуляції продукції молока, травмування тканини молочної залози. Вигодовування дитини протягом перших 6 місяців життя виключно грудним молоком є оптимальним, оскільки при раціональному харчуванні матері, достатньому об’ємі лактації грудне молоко повністю забезпечує фізіологічну потребу дитини цього віку. Протипоказання до годування грудьмиз боку матері: • відкрита форма туберкульозу; • злоякісні новоутворення; • гострі психічні захворювання; • стан декомпенсації при хронічних захворюваннях серця, печінки, нирок; • особливо небезпечні інфекції (сибірка, віспа та ін.); • правець; • СНІД і сифіліс (якщо мати захворіла після народження дитини). З боку дитини протипоказами до грудного вигодовування є: • аномалії розвитку (атрезія стравоходу, розщеплення верхньої губи, твердого піднебіння); • спадкові захворювання обміну речовин (алактазія, галактоземія); • алергія до складників жіночого молока. Жінка годувальниця повинна знати про можливість виникненння порушень лактаційної функції, зокрема лактаційний та голодний кризи, розвиток гіпогалактії. Лактаційний криз відмічається майже у 2/3 жінок, що годують грудьми, через 1-1,5 місяця після пологів і проявляється короткочасним зменшенням об’єму лактації, що супроводжується відчуттям припливу молока. Цей стан є зворотній і при правильній тактиці швидко відновлюється лактаційна функція. РОЗДІЛ 4. ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД 78 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 79 Голодний криз виникає на 3, 7 і 12 місяцях лактації. Цей стан теж є тимчасовим, він пов’язаний з інтенсифікацією процесів росту дитини в окремі періоди її розвитку, коли потреба в молоці підвищується і перевищує об’єм лактації матері. За умови правильної тактики молочні залози збільшують продукцію молока відповідно потребам дитини. Для відновлення згаслої чи значно зменшеної лактації слід провести заходи з релактації, що полягають в наступному: • відпочинок жінки не менше 48 годин, раціональне харчування і питтєвий режим, звільнення жінки від домашньої роботи на період релактації; • тимчасові збільшення кількості годувань дитини до 10-12 разів на добу; • обов’язкове годування дитини вночі; • прикладання дитини до обох грудей під час кожного годування; • додаткове зціджування молока після годування; • заборона смоктання дитини через соску будь-якої рідини (води, молочної суміші та інших), а також «пустишки», при потребі догодовування – використання ложки, чашки, піпетки, а не пляшки. Проведення заходів релактації, як правило, через декілька днів дозволяють подолати лактаційний та голодний кризи і продовжити лактацію. В разі появи ознак гіпогалактії у матері потрібно провести заходи релактації, після яких кількість молока повинна збільшитися. Для поліпшення лактаційної функції можна рекомендувати жінкам відвари і настої трав або насіння, що мають лактогенні властивості: меліси, кропу, кмину, анісу, фенхелю, тисячолистника, морквяний сік з молоком, дріжджевий напій та інші. Якщо використання методів релактації протягом кількох днів не дає позитивного ефекту, слід в індивідуальному порядку вирішити питання про застосування медикаментозних (лактин, 100 ОД в/м 2 рази на добу протягом 6 днів з 6-7 дня лактації; окситоцин 0,5 мл підшкірно за 2-3 хвилини до годування; полівітаміни; апілак по 1 таблетці 3 рази на день) та фізіотерапевтичних (ультрафіолетове опромінення молочних залоз, масаж, теплі компреси, голкорефлексотерапія, тощо) методів релактації. За умови нормальної лактації у матері через 2 тижні після народження більшість малюків звикає до певного режиму харчування. Вибір годин для вигодовування немовлят не має суттєвого значення, це лише схема, а в житті режим годування залежить від індивідуальних особливостей дитини. |