Ведення_фізіологічної_вагітності_Посібник_для_викладачів. Методичний посібник для викладача
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
Фізіологічні зміни в організмі матері в ранньому та пізньому післяпологовому періоді 25 хвилин Протягом практичного заняття розглядаються питання щодо фізіологічних змін жінки у післяпологовому періоді. РОЗДІЛ 4. ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД 68 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 69 Питання – відповіді 10 хвилин Після практичного заняття дається відповідь на питання, що виникли у курсантів під час обговорення теми. Сучасні принципи грудного вигодовування 25 хвилин Протягом практичного заняття розглядаються питання щодо сучасних принципів грудного вигодовування. Питання – відповіді 10 хвилин Після практичного заняття дається відповідь на питання, що виникли у курсантів в ході обговорення теми. Практичні заняття в малих групах (3-4 особи) 45 хвилин Заздалегідь підготуйте породіль у післяпологових палатах та вагітних у жіночій консультації/амбулаторії сімейної медицини до роботи з курсантами, отримайте їх згоду на участь у процесі навчання. Кожен курсант повинен мати змогу для індивідуальної роботи не менше з 3-4 породіллями чи матерями-годувальницями під час практичного заняття. Акцентуйте увагу курсантів щодо необхідності опрацювання на практиці отриманих теоретичних засад. Роздайте курсантам додаток №1 (принципи успішного грудного вигодовування), щоб вони мали змогу постійно зважувати свої практичні дії з основними принципами ведення грудного годування. Продемонструйте сучасні молоковідсмоктувачі та акцентуйте увагу на показах та правилах зціджування молока породіллею. Рішення ситуаційних задач з оцінки фізіологічних змін у післяпологовому періоді з ведення та організації грудного вигодовування 20 хвилин Запропонуйте розділитися на 2 (або 3) малих групи за одним з способів для роботи з матеріалами практичного заняття. Роздайте учасникам матеріали. Дайте для підготовки 10 хвилин і потім запропонуйте представити рішення задач та провести обговорення. Головною перевагою є концентрування уваги курсантів на реальних ситуаціях. Курсанти мають проаналізувати представлену ситуацію і визначити джерело проблеми, дати відповідь на конкретні запитання, запропонувати своє рішення клінічної ситуації. Викладач має підвести підсумки, запропонуйте визначити власну оцінку, зробивши акценти на найбільш проблемних питаннях. До уваги викладача! При проведенні дискусії направляйте курсантів у русло узгодженої теми, набуття вміння застосовувати отримані знання при веденні післяпологового періоду. Для підвищення продуктивності роботи, попросіть виділити труднощі, які виникли у процесі роботи. Заключне тестування з питань оцінки змін у післяпологовому періоді, дотримання принципів грудного вигодовування 20 хвилин Для перевірки рівня набутих знань в межах навчального циклу ТУ існує тестування. Роздайте матеріали, повідомте курсантів, що результати тестування будуть опрацьовані і представлені на наступний день циклу. Зробіть узагальнення проведеної роботи над темою, зазначте проблеми, на які курсантам необхідно звернути вагу у процесі опрацювання набутих знань і навичок. РОЗДІЛ 4. ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД 68 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 69 4.3. Передкурсові контрольні тестові питання до розділу 4 Питання/відповіді № курсанта 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Скільки триває післяпологовий період? а) 2 години; б) 2 тижні; в) 4 тижні; г) 6 тижнів. 2. На яку добу після пологів стає сформована шийка, закриє внутрішнє вічко? а) 2-3 добу; б) 4-5 добу; в) 5-6 добу; г) 8-10 добу. 3. Яка крововтрата є фізіологічною? а) 1 % від маси тіла; б) 0,5 % від маси тіла; в) 1,5 % від маси тіла; г) 2,0 % від маси тіла. 4. Що таке лактостаз? а) нагрубання молочних залоз; б) почервоніння на лактуючій молочній залозі; в) нагноєння молочної залози; г) інфільтрація молочної залози. 5. Що таке лохіометра? а) виділення із матки після пологів на 5 день; б) виділення із матки з неприємним запахом; в) відсутність виділень із матки після пологів; г) виділення із матки кров’янисті на 6 добу після пологів. 6. Скільки триває ранній післяпологовий період? а) 12 годин; б) 6 годин; в) 2 години; г) 24 години. 7. Скільки триває пізній післяпологовий період? а) 3 дні; б) 3 тижні; в) 4 тижні; г) 6 тижнів. 8. Протипоказами до грудного вигодовування з боку дитини є: а) аномалії розвитку (атрезія стравоходу, розщелина верхньої губи, твердого піднебіння); б) спадкові захворювання обміну речовин (алактазія, галактоземія); в) алергія до складників жіночого молока; г) все перераховане. РОЗДІЛ 4. ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД 70 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 71 9. Протипоказаннями до годування грудним молоком з боку матері є : а) гострі психічні захворювання; бронхіальна астма, сифіліс; б) туберкульоз, СНІД, злоякісні новоутворення; в) вітряна віспа; хронічна ниркова недостатність, хронічний гастрит; г) атопічний дерматит, псоріаз. 10. Чим обумовлена первинна гіпогалактія у жінки? а) нейрогуморальними порушеннями; б) екстрагенітальною патологією; в) інфекційними захворюваннями; г) вродженими аномаліями молочної залози. Еталони відповідей до заключного тестування розділу 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 г г б а б г в г б а 4.4. ФІЗІОЛОГІЧНІ ЗМІНИ В ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ. ДІАГНОСТИКА ПІСЛЯПОЛОГОВИХ УСКЛАДНЕНЬ Процеси фізіологічної інволюції в органах і системах породіллі, підтримка лактації вимагають добрих знань особливостей його перебігу та вчасної діагностики післяпологових ускладнень і тактики ведення таких захворювань. Післяпологовий період триває 6 тижнів після пологів. Він поділяється на ранній (перший 2 години після пологів) та пізній до 6 тижня після пологів. Ранній післяпологовий період пов’язаний з ризиком виникнення такого грізного ускладнення як післяпологова кровотеча. Пізній післяпологовий період триває 42 дні (6 тижнів). Під час цього періоду відбувається інволюція всіх органів і систем, які змінилися під час вагітності та пологів. Максимально ці зміни відбуваються у перші години та перші 10 днів після пологів. Активізується функція молочних залоз. Матка. Вагітна матка на строк пологів (без плода, плаценти і навколоплідних вод) важить приблизно 1 000 г. Масса невагітної матки коливається від 50 до 100г. Після народження посліду матка добре скорочується, має кулясту форму, щільну консистенцію і значну рухомість, яка зумовлена розтяжінням зв’язкового апарату. Дно матки безпосередньо після пологів розміщене на 1-2 пальці нижче пупка, що пов’язано з підвищенням тонусу піхви і м’язів тазового дна. Матка легко зміщується вгору і в боки. При переповненні сечового міхура дно матки може досягти і підреберної дуги. Шийка матки після пологів має вигляд тонкостінного мішка, шийковий канал вільно пропускає кисть руки, краї зяючого зовнішнього зіва звисають у піхву складками. Внутрішня поверхня матки представляє собою велику раневу поверхню, яка утворилась після відокремлення плаценти й оболонок. Довжина матки відразу після пологів в середньому дорівнює 15 см, ширина на рівні відходження труб 12-13 см. До попередніх розмірів матка повертається звичайно через 6 тижнів. Інволюція матки відбувається за рахунок зворотного розвитку частини мязів шляхом гіалінового та жирового переродження. Об’єм післяродової матки зменшується в результаті скорочень мускулатури, анемізації та жирової дистрофії частини м’язевих волокон. У післяпологовому періоді відбувається зменшення матки, формування шийки, загоєння внутрішньої раньової поверхні матки. Швидкість репаративних процесів у порожнині матки РОЗДІЛ 4. ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД 70 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 71 визначається також післяпологовими виділеннями – лохіями. Лохії мікроскопічно складаються з еритроцитів, уривків децидуальної оболонки, епітеліальних клітин, бактерій, мають нейтральну або лужну реакцію. В перші дні кров надає їм червоного кольору, на 3-й день після пологів вони стають світлішими, а на 8-10 день, завдяки присутності лейкоцитів, лохії стають жовтувато- білими. При відсутності відхилень від фізіологічного перебігу породілля з новонародженим виписується на 3 добу додому під нагляд лікаря акушера-гінеколога жіночої консультації та дільничного педіатра. Про ступінь скорочення матки можна зробити висновок за рівнем стояння її дна. Протягом перших 10-12 годин після родів дно матки розміщене на рівні пупка (на 13-16 см над лоном) , на 2-й день – на 10-12 см над лоном, на 3-й день – на 7-9 см вище лонного зчленування, на 10-12 день дно матки звичайно зникає за лоном. Шийка матки формується зсередини назовні: внутрішній зів закривається раніше, зовнішній пізніше. Внутрішній зів на 3-й день прохідний для пальця, на 8-10-й день він закривається. Зовнішній зів закривається на 3-му тижні після пологів. Одночасно зі скороченням матки відбувається відновлення (регенерація) слизової облонки матки внаслідок розростання епітелію донних відділів залоз і строми базального шару ендометрію. Регенерація слизової являє собою по суті процес загоєння раньової поверхні матки. Під час загоєння в ній утворюється грануляційний вал лейкоцитів, який перешкоджає пронинкненню патогенних мікроорганізмів у стінку матки та інші відділи статевих шляхів. Швидкість інволюції матки залежить від загального стану породіллі, віку, характеру пологів, годуванню груддю. Інволюція матки сповільнена в ослаблених жінок, що народжують багато, немолодих першородячих, після патологічних пологів. У жінок-годувальниць матка скорочується значно швидше, ніж у жінок, що не годують грудьми. Лохії. В процесі відновлення ендометрію з’являються післяродові виділення з матки – лохії (lochia). Лохії є речовиною, що виділяється з раньової поверхні матки (раневий секрет). Лохії складаються з сироватки крові, залишків децидуальної оболонки, що розпадається, та лейкоцитів. У перші дні в лохіях є значна домішка крові. У перші 3-4 дні лохії мають кров’янистий характер. У наступні дні лохії поступово бліднуть, набувають характеру серозної рідини з невеликою домішкою сукровиці, на 8-10-й день лохії світлі, без домішок крові. Кількість лохій поступово зменшується; з 3-го тижня лохії незначні,слизові, на 5-6-й тиждень виділення припиняються. При сповільненій інволюції матки виділення лохій затягується, наявність домішки крові спостерігається довше. При закупорці внутрішньго зіва в разі перегину матки назад може виникнути скупчення лохій в порожнині матки – лохіометра. Вагіна. На протязі 3 тижнів після пологів стінки вагіни залишаються з набряками, які остаточно зникають до кінця післяпологового періоду. Дрібні пошкодження слизової оболонки вагіни регенерують за 5-7 діб. Статева щілина змикається, поступово відновлюється тонус м’язів тазового дна. Яєчники. В післяпологовому періоді починається дозрівання фолікулів. Характерним є ановуляторний цикл, на фоні якого відбувається перша менструація після пологів. В подальшому овуляторні цикли відновлюються. Завдяки виділенню великої кількості пролактину, за умови грудного годування, менструації у жінок відсутні кілька місяців або на протязі всього періоду годування малюка грудьми. Абдомінальна стінка і тазове дно. Внаслідок розриву еластичних волокон шкіри і тривалого розтягнення вагітною маткою, передня черевна стінка деякий час залишається м’якою та обвислою, але повертається до нормальної стуктури за декілька тижнів. Звичайно, за виключенням стрій, абдомінальна стінка повертається до попереднього стану, але при атонії м’язів може залишатися в’ялою і слабкою. Інколи спостерігається діастаз прямих м’язів живота. М’язи тазового дна також поступово відновлюють свій тонус. Наявність травм під час пологів може прзвести до послаблення мускулатури і сприяти виникненню генітальних гриж. РОЗДІЛ 4. ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД 72 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 73 Дихальна система. У зв’язку з опусканням діафрагми після пологів збільшується ємність легенів, що є підставою для зниження кількості дихальних рухів до 14-16 за хвилину. Серцево-судинна система та система кровотворення. Після пологів виникають зміни в гемодинаміці, пов’язані з ліквідацією матково-плацентарного кровообігу і виділенням із організму матері деякої кількості рідини. Cерце займає своє звичайне положення у зв’язку з опусканням діафрагми. Відразу після пологів відмічається лабільність пульсу зі схильністю до брадикардії. Артеріальний тиск у перші дні після пологів може бути зниженим, але надалі досягає нормальних показників. У кінці першого тижня після пологів об’єм циркулюючої крові знижується до звичайного. Показники крові найчастіше не відрізняються від нормальних, однак у ранньому післяпологовому періоді має місце значний лейкоцитоз – до 30 на 10 в 9 ступені на л з перевагою гранулоцитів. Може спостерігатися підвищений рівень фібриногену в плазмі крові, що обов’язково потрібно враховувати під час профілактики післяпологових захворювань вен. Система сечовиділення. Функція нирок у здорових породіль не порушена, діурез нормальний, у перші дні після пологів може бути підвищеним. Функція сечового міхура достатньо часто порушена, що пов’язано з перезбудженням симпатичної іннервації сфінктера та зниженням тонусу м’язів сечового міхура з виникненням набряку та дрібних крововиливів у шийку сечового міхура внаслідок його здавлення між голівкою плоду та стінкою тазу під час пологів. Обмін речовин у перші тижні після пологів зазвичай підвищений, а надалі, до 3-4 тижня, – нормалізується. Органи травлення та обмін речовин. Система травлення після пологів функціонує нормально. Інколи спостерігається атонія кишечника з виникненням закрепів. Нервова система. Після закінчення пологів звичайно має місце прояв психоемоційного напруження різного ступеня, що нормалізується протягом 1-2 діб. Породілля в цей період потребує психологічної підтримки близьких та медичного персоналу. Психологічний стан Зміни психологічного стану проявляються у вигляді емоційних відчуттів: дратливість, депресія та ін. На розвиток психологічних порушень під час вагітності впли вають наступні фактори: • гормональні та фізіологічні зміни; • особисті властивості; • соціально-економічний статус; • відношення у сім’ї; • невирішені конфлікти; • депресія; • фізичні і психічні захворювання; • вживання алкоголю та наркотиків. Функція молочних залоз. Під час вагітності в молочних залозах відбуваються зміни, які готують їх до продукування молока. Естрогени і прогестерон протягом вагітності стимулюють ріст протоків і альвеолярної системи молочних залоз. Під впливом пролактину відбувається посилений приплив крові до молочних залоз, їх нагрубання, яке є найбільш виразним на третю добу післяпологового періоду. Секреція молока відбувається в результаті складних рефлекторних і гормональних дій. Утворення молока регулюється нервовою системою та гормоном аденогіпофіза – пролактином. Крім того, оптимальний рівень інсуліну, тиреоїдних та адреналових гормонів відіграє вторинну роль у встановленні лактації. Смоктання стимулює періодичну секрецію пролактину і, рефлекторно, окситоцину, стимулює виділення молока з альвеол у проток молочних залоз. Цей процес посилює скорочення післяпологової матки. Вже під час вагітності з соска можна витиснути краплю секрету – молозива. Молозиво є рідиною лужної реакції, в якій містяться білок, крапельки жиру, епітеліальні клітини з залозистих пухирців та молочних протоків і «молозивні тільця» – лейкоцити, наповнені жировими крапельками. Молозиво проходить конверсію у зріле молоко протягом 5 днів. Головними компонентами молока є білки (альбуміни, глобулін, казеїн), лактоза, вода і жир. РОЗДІЛ 4. ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД 72 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 73 На 2-3-й день після пологів починається виділення молока. Основні принципи післяпологового догляду 1. Забезпечення доброго самопочуття матері та дитини. 2. Підтримка раннього грудного вигодовування: контакт «шкіра до шкіри» та раннє прикладання новонародженого до грудей, заохочення матері вибрати ту позицію під час грудного вигодовування, яка буде найбільш комфортною як для неї, так і для дитини, годування «за вимогою», відмова від застосування сосок. 3. Підтримка у матері відчуття впевненості в собі. Профілактика післяпологових ускладнень полягає в захисті породіллі від інфекції і в забезпеченні функціонування всіх функцій організму. Особливе значення має дотримання правил особистої гігієни. Породілля повинна чистити зуби, умиватися не менше ніж 2 рази на день, щоденно змінювати білизну. Велике значення має миття рук перед годуванням дитини і прийомом їжі. Потрібно тримати в чистоті зовнішні статеві органи. Лохії, що виділяються із статевих шляхів, забруднюють зовнішні статеві органи та промежину і сприяють розмноженню мікроорганізмів. Тому необхідно робити не рідше 2 рази на день туалет зовнішніх статевих органів породіллі, додержуючись правил асептики і антисептики. Відхилення в нормальному перебігу післяродового періоду вимагає своєчасної консультації акушера-гінеколога, оскільки основним принципом лікувально-діагностичних заходів є рання діагностика і адекватна терапія післяродових захворювань. Післяпологова контрацепція – це складна комплексна проблема, котра включає такі фактори як термін післяпологового періоду, стан лактації, вік і дітородні плани сім’ї, соматичне здоров’я породіллі, релігійні і світоглядні переконання породіллі. Якщо породілля не годує грудьми, нормальний менструальний цикл відновлюється через 6 тижнів після пологів. У випадку годування грудьми наступає так звана лактаційна аменорея, під час якої зачаття малоймовірне (але не абсолютно). |