Ведення_фізіологічної_вагітності_Посібник_для_викладачів. Методичний посібник для викладача
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
РОЗДІЛ 3. ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ 60 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 61 Однак, за даними літератури, 50% вагітних приймають медикаментозні середники у перші три місяці вагітності, при цьому біля 18 – 20% з них застосовують одночасно від 3 до 5 препаратів, до яких належать вітаміни, залізовмісні препарати, знеболюючі, гормони, седативні, антибіотики тощо. Федеральна комісія з харчових продуктів та лікарських засобів (FDA, USA, 1979) запропонувала розподіл всіх лікарських засобів за ступенем їх ембріотоксичності, тератогенності та іншими несприятливими впливами на плід на 5 категорій (таблиця). Тільки засоби категорії «А» можуть бути названими абсолютно безпечними для плода. Прийом засобів інших категорій може спричинити ушкодження плода. Лікарські засоби категорії «D» та «X» безумовно є ембріотоксичними та тератогенними. Категорії лікарських засобів за ризиком їх застосування при вагітності (за FDA) Категорія Визначення Групи препаратів A У контрольованих дослідженнях ризику не виявили У контрольованих дослідженнях не виявлено ризику для плода у І триместрі. Немає також даних, які б підтверджували ризик при застосуванні в пізніших термінах вагітності. Можливість ураження плода виглядає невеликою. Практично відсутні B Даних, які б підтверджували ризик для людини, немає У дослідженнях на тваринах шкідливого впливу на плід не виявлено, проте аналогічні клінічні дослідження не проводились. Або в експериментах на тваринах виявлено негативний вплив на плід, проте у контрольованих клінічних дослідженнях негативний вплив на плід у І триместрі не виявили (і є впевненість у відсутності такого ефекту у пізніх термінах). Або при відсутності ризику в експерименті дослідження у людини були недостатніми. Водорозчинні вітаміни, антацидні препарати, пеніцилін, дігоксин, адреналін, тербуталін, противиразкові засоби, гіпотензивні (метилдопа (допегід), ніфедіпін (фінігідін), лабеталол (атеналол), клофелін, гідралазин), антиеметики (меклізин) C Ризик не може бути виключеним Ризик для плода не може бути виключеним. Досліди на тваринах виявили тератогенний або ембріотоксичний влив на плід, контрольованих клінічних досліджень не проводили. Застосування можливе лише у випадках, якщо користь від їх застосування перевищує потенційний ризик для плода. Протисудомні препарати, теофілін, антиретровірусні препарати, трициклічні антидепресанти, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, антиеметики (прометазин, прохлорперазин) РОЗДІЛ 3. ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ 62 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 63 D Є дані, які підтверджують ризик Є дані досліджень, у яких підтверджений ризик для плода людини. Однак очікувана користь застосування для матері може переважити потенційний ризик для плода (у ситуаціях, коли є загроза життю пацієнтки, а безпечніші для плода ліки неефективні). Гіпотензивні (алкалоїди раувольфії, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ, бета-блокатори), сульфаніламіди, оральні гіпоглікемічні препарати, діуретики, бензодіазепіни, ванкоміцин, фторхінолони, аміноглікозиди, ізоніазид, тетрацикліни X Заборонені під час вагітності У дослідженнях на тваринах та клінічні дані підтверджують ризик для плода або виявили аномалії після застосування препарату. Ризик застосування препарату під час вагітності перевищує його потенційну користь. Застосування у вагітних не може бути виправданим. Ізотритіонін, препарати золота, солі літію, засоби для розсмоктування каменів жовчного міхура. Слід зазначити, що медикаменти, які беззастережно можна віднести до категорії «А», практично відсутні. До категорії «В» належать водорозчинні вітаміни, мікроелементи, антациди, деякі послаблюючі, гіпотензивні (метилдофа). До категорії «С» відносять фенотиазин, імодіум, розчин сульфату магнію, ферменти підшлункової залози, атропін, саліцилати, кортикостероїди, певні класи антибіотиків (всі пеніциліни, цефалоспорини, макроліди), нітрофурани. Категорію «D» представляють алкалоїди раувольфії, інгібітори АПФ, сульфаніламіди, у тому числі антидіабетичні, тетрацикліни, левоміцетин, хіноліни, аміноглікозиди, діазепам, тіазидні діуретини. До категорії «Х» належать середники для розсмоктування каменів жовчного міхура, солі літія, препарати золота, цитостатики. Таким чином, багато лікарських засобів здатні порушити нормальний розвиток людського ембріону, однак закономірностей у цьому відношенні виявлено не багато. Тому для уникнення ембріотоксичного та фетотоксичного ефектів необхідно максимально обмежувати застосування медикаментів у вагітних жінок, особливо протягом І триместру вагітності. 3.9. Рішення ситуаційних задач з оцінки фізіологічного перебігу вагітності Задача №1 У пацієнтки перша вагітність у терміні 38 тижнів. Скаржится на періодичний ниючий біль у по- переку та періодично підвищений тонус матки. АТ 120/80 мм рт ст. Висота стояння дна мат- ки – 38 см над лоном. Рухи плода відчуває добре, аускультативно – частота серцебиття плода коливається від 140 до 150 уд/хв. Встановіть діагноз. Визначте, чи відповідає описана ситуація фізіологічному перебігу вагітності. Задача №2 Першовагітна 20 років, звернулась до сімейного лікаря зі скаргами на ниючі болі внизу живота і попереку. Термін вагітності 15-16 тижнів. У чоловіка діагностовано урогенітальний хламідіоз. Пацієнтка до вагітності курс лікування не отримала. Їй рекомендовано дерматовенерологом пройти курс терапії із застосуванням імуномодуляторів (циклоферону) і доксіцикліну. Вагітна хоче отримати рекомендації щодо доцільності та безпечності терапії. Які рекомендації необхідно надати вагітній? РОЗДІЛ 3. ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ 62 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 63 Задача №3 Першовагітна, 18 років, звернулася в жіночу консультацію з приводу вагітності 8 тижнів. З амбулаторної картки відомо щодо наявності екстрагенітальної патології – ревматизм неактивна фаза, недостатність мітрального клапана. Проконсультуйте вагітну щодо можливості виношування вагітності і плану подальшого спостереження. Задача №4 Повторновагітна, 26 років. Термін вагітності 28 тижнів. Захворіла гостро – нежить, болі в горлі, сухий кашель, темература 38º С. Викликала сімейного лікаря. Які обстеження і лікування необхідно призначити вагітній? Задача №5 Першовагітна 28 років, звернулась в жіночу консультацію з скаргами на ниючі болі внизу живота і попереку. Термін вагітності 15-16 тижнів. В анамнезі одні роди і два штучні аборти. При вагіналь- ному дослідженні: шийка матки довжиною 2,5 см, зовнішній зів пропускає кінчик пальця. Тіло матки збільшене відповідно строку вагітності. Виділення із статевих шляхів слизисті, помірні. Визначте ступінь перинатального і материнського ризику. Який діагноз найбільш імовірний? а)загрожуючий самовільний викидень; б) завмерла вагітність; в) міхурцевий занесок; г) передлежання плаценти. Задача №6 Пацієнтка 38 років, звернулась 10 грудня 2010 р. до сімейного лікаря зі скаргами на затримку менструацій, нудоту. В анамнезі – хронічний гастрит, калькульозний холецистит. Живе вільно статевим життям, від вагітності не застерігається. Менструації нерегулярні, пе- ріодично є затримки до 1,5 – 2 місяців. Остання менструація 20 жовтня 2010 р. В анамнезі – 1 пологи без ускладнень. При огляді зі сторони внутрішніх органів гострої патології не виявлено. При внутрішньому гі- некологічному дослідженні – шийка матки цианотична, тіло матки побільшене до 7 – 8 тижнів вагітності. Придатки не визначаються. Виділення серозні, незначні. Встановіть діагноз. Визначте, чи відповідає описана ситуація фізіологічному перебігу вагітності. Задача №7 Повторновагітна, 30 років. Термін вагітності 30 тижнів. Перша вагітність і пологи проходили без ускладнень. У зв’язку з відпочинком за межами міста не з’являлася на огляд протягом 4 тижнів. Скарг не пред’являє. АТ 120/80 мм рт ст. Висота стояння дна матки – на 2 поперечника пальця вище пупка. Рухи плода відчуває дуже добре, аускультативно – частота серцебиття плода коли- вається від 110 до 180 уд/хв. Встановіть діагноз. Визначте, чи відповідає описана ситуація фізіологічному перебігу вагітності. Задача №8 Вагітна 20 років взята сімейним лікарем на облік по вагітності в терміні 11-12 тижнів. Із анам- незу встановлено, що росла та розвивалась в важких матеріально-побутових умовах. В дитин- стві часто хворіла інфекційними захворюваннями, перенесла рахіт. Обстежена: Розміри тазу 26- 27-30-17,5. Вага жінки – 56 кг. Зріст – 154 см. АТ – 100/60 мм. рт. ст., Р-72 уд./хв., Нb – 100 г/л. Проконсультуйте вагітну щодо плану подальшого спостереження. Який фактор у вагітної може вплинути на метод її розродження? РОЗДІЛ 3. ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ 64 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 65 Еталони відповідей до сітуаційних задач до розділу 3 Задача №1 Термін вагітності 38 тижнів. Фізіологічний перебіг вагітності. Задача №2 У вагітної загроза невиношування вагітності – загроза пізнього викидня, можливо на грунті хламідійного інфікування. Лікування з приводу хламідіозу є показаним, однак без застосування імуномодуляторів і з використанням макролідів (вільпрафен, еритроміцин). В зв’язку із загрозою викидня необхідна консультація і лікування у акушер-гінеколога. Задача №3 З можливих варіантів (вагітність необхідно перервати; негайна госпіталізація у відділення патології вагітних; потребує лікування у спеціалізованому відділенні) правильною є тактика вагітність можна пролонгувати, спостереження згідно клінічних протоколів сумісно акушер-гінекологом і сімейним лікарем. Задача №4 Тепле пиття, чай з медом, ацетисаліцилова кислота по 0,5 двічі на добу, відхаркуючі мікстури з алтейним коренем, термопсісом. Краплі в нос без судинозвужуючих компонентів (тизин, делуфен). При підозрі на розвиток бронхіту – антибіотики, при підозрі на пневмонію – негайна госпіталізація в профільний стаціонар. Задача №5 А Задача №6 7-8 тижнів. Фізіологічний перебіг вагітності. Нудота вагітних. Задача №7 Термін вагітності 30 тижнів. Затримка росту плода? Дистрес плода? Задача №8 Вузький таз; лікування анемії; спостереження. 3.10. Заключне тестування з питань оцінки фізіологічного перебігу вагітності Питання/відповіді № курсанта 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Про фізіологічний перебіг вагітності у 30 тижнів гестації свідчить: а) висота стояння дна матки на рівні 24 см над лоном; б) висота стояння матки на 35 см над лоном; в) висота стояння матки на 30 см над лоном; г) висота стояння матки на 18 см над лоном. 2. Яка частота серцевих скорочень плода характерна для доношеної неускладненої вагітності: а) 100 ударів в хвилину; б) 140 ударів в хвилину; в) 170 ударів в хвилину; г) 90 ударів в хвилину. 3. Для фізіологічного перебігу вагітності у першому триместрі не характерно: а) наявність затримки менструації; б) зміна смакових відчуттів; в) блювання один раз на добу; г) іктеричність слизових та шкірних покровів. 4. Про фізіологічний перебіг вагітності у 32 тижні свідчить: а) АТ 120/80 мм рт. ст. на обох руках; б) АТ 150/90 мм рт. ст. на обох руках; в) АТ 135/100 мм рт. ст. на обох руках; г) АТ 140/100 мм рт. ст. на обох руках. РОЗДІЛ 3. ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ 64 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 65 5.Що з нижче перерахованого свідчить про неускладнений перебіг вагітності у 35 тижнів: а) прибавка маси тіла протягом тижня 600 г; б) відсутність збільшення маси тіла; в) прибавка маси тіла протягом тижня 250 г; г) прибавка маси тіла протягом тижня 500 г. 6. Анатомічно вузьким прийнято вважати будь- який таз, у якого в порівнянні з нормальним: а) всі розміри зменшені на 1 см; б) хоч би один розмір зменшений 1 см; в) всі розміри зменшені на 1,5-2 см; г) хоча б один розмір зменшений на 1,5-2 см. 7. Для фізіологічного перебігу гестації у повторновагітної жінки у 16 тижнів вагітності не характерно: а) незначні сукровичні виділення з піхви; б) відсутність відчуття рухів плода; в) незначна кількість серозних виділень з піхви; г) АТ 105/70 мм рт. ст. 8. У 38 тижнів при неускладненому перебігу гестації вагітна може скаржитись: а) на головний біль; б) нудоту; в) свербіж шкіри; г) періодичні тягнучі болі низом живота та у попереку. 9. Для фізіологічного перебігу вагітності у 28 тижнів гестації не характерно: а) переймоподібний біль низом живота; б) частота серцебиття при навантаженні 90 ударів в хвилину; в) АТ 100/70 мм рт. ст.; г) незначна кількість серозних виділень з піхви. 10. Для фізіологічного перебігу гестації у повторновагітної жінки у 16 тижнів вагітності не характерно: а) незначні сукровичні виділення з піхви; б) відсутність відчуття рухів плода; в) незначна кількість серозних виділень з піхви; г) АТ 105/70 мм рт. ст. Еталони відповідей до заключного тестування до розділу 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 в б г а в г а г а а РОЗДІЛ 4. ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД 66 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 67 РОЗДІЛ 4 ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД Мета – набуття знань з фізіологічного перебігу післяпологового періоду, навичок консультування та практичних навичок з алгоритму дій у діагностиці та надання допомоги при появі післяпологових ускладнень. Конкретні цілі теми: — знати фізіологію післяпологового періоду; — визначати раціональне харчування породіль; — диференціювати фізіологічні зміни породіллі з загостренням екстрагенітальної патології; — особливості функціонування органів та систем породіллі в різні етапи післяпологового періоду; — вміти визначати стан молочних залоз та характер лактації; — знати принципи грудного вигодовування та протипокази до раннього грудного вигодовування; — заходи профілактики ускладнень післяпологового періоду; — вміти діагностувати ускладнення післяпологового періоду; — вміти консультувати з питань планування сім’ї у післяпологовому періоді; — сучасні принципи підтримки та ведення грудного вигодовування; — протипоказання до грудного вигодовування. Зміст теми: — фізіологія післяпологового періоду; — раціональне харчування та гігієна породіль; — профілактика післяпологових ускладнень, принципи лікувально-діагностичних заходів; — динамічне спостереження за породіллями, організація патронажу та консультування з питань профілактики, ранньої діагностики і надання допомоги в разі появи післяпологових ускладнень; — організація психосоціальної підтримки породіллі іншими членами її сім’ї; — післяпологова контрацепція; — сучасні принципи грудного вигодовування; — протипокази до раннього грудного вигодовування; — раціональне харчування породілль. 4.1. План проведення занять Тривалість 4 години (практичні заняття – 4 год.) № з/п Вид робіт Орієнтовна тривалість, хв. Місце проведення та оснащення 1. Практичні заняття (4 год.): 180 Жіноча консультація, учбова кімната, палати спільного перебування матері і дитини Вступ. Представлення мети і завдань теми. Передкурсові контрольні тестові питання (матриця результатів на папері) 25 Фліп-карти, маркери Ноутбук, мультімедійний проектор, слайди Фізіологічні зміни в організмі матері у ранньому та пізньому післяпологовому періодах 25 Ноутбук, мультимедійний проектор, слайди, фліп- карти Питання – відповіді 10 РОЗДІЛ 4. ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД 66 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 67 Сучасні принципи грудного вигодовування 25 Ноутбук, мультимедійний проектор, слайди, фліп-карти Питання – відповіді 10 Практичні заняття в малих групах (3-4 особи) 45 Жіноча консультація, палати спільного перебування матері і дитини Рішення ситуаційних задач з оцінки фізіологічних змін у післяпологовому періоді, принципів ведення та організації грудного вигодовування 20 Фліп-карти, маркери Заключне тестування з питань оцінки фізіологічних змін у післяпологовому періоді, дотримання принципів грудного вигодовування 20 Фліп-карти, маркери Необхідні матеріали та обладнання Навчальний пакет викладача: — методичний посібник «Ведення фізіологічної вагітності» для викладача; — роздаткові матеріали. Ілюстративний матеріал по темі практичного заняття: — фізіологічні зміни в організмі матері післяпологовому періоді; — діагностика післяпологових ускладнень; — сучасні принципи грудного вигодовування. Навчальний пакет учасника: — навчально-методичний посібник для лікарів загальної практики-сімейних лікарів циклу ТУ з ведення фізіологічної вагітності. Обладнання: — стенд із фліп-картами, ноутбук, мультімедійний проектор, папір, маркери, ручки. 4.2. Алгоритм дій викладача відповідно до структури заняття 1. Практичні заняття: Вступ. Представлення мети і завдань теми. Передкурсові контрольні тестові питання (матриця результатів на папері) 25 хвилин Привітання. Ознайомлення зі структурою робочого дня. Коротка характеристика кожного пункту завдання. Визначення кінцевої мети оволодіння матеріалами теми – набуття знань з фізіологічного перебігу післяпологового періоду, навичок консультування та практичних навичок з алгоритму дій у діагностиці та надання допомоги при появі післяпологових ускладнень, сучасних принципів грудного вигодовування.. Нагадайте курсантам, що основним засобом перевірки їх знань з питань ведедення фізіологічного післяпологового періоду, профілактики пуерперальних ускладнень, дотримання принципів грудного вигодовуванняв межах навчального циклу тематичного удосконалення є тестування. Роздайте матеріали, необхідні для проведення тестування «Післяпологовий період». Повідомте курсантів, що результати тестування будуть опрацьовані і представлені на наступний день циклу. |