Ведення_фізіологічної_вагітності_Посібник_для_викладачів. Методичний посібник для викладача
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
Якщо опитування перетворити в основну техніку консультування, то і консультування перетвориться в допит або слідство. У такій ситуації пацієнт залишить кабінет консультанта з почуттям, що його не стільки зрозуміли і закликали до емоційної участі в консультативному контакті, скільки допитували. Задаючи питання пацієнтам, необхідно пам’ятати про деякі правила: 1. Питання «Хто, що?» частіше усього орієнтовані на факти, тобто питання такого типу збільшують можливість фактологічних відповідей. 2. Питання «Як?» у більшій мірі орієнтовані на людину, її поведінку, внутрішній світ. 3. Питання «Чому?» нерідко провокують захисні реакції пацієнтів, тому їх варто уникати в консультуванні. Поставивши питання такого типу, частіше всього можна почути відповіді, засновані на раціоналізації та інтелектуалізації, оскільки не завжди легко пояснити дійсні причини своєї поведінки (а на них насамперед і бувають спрямовані питання «чому?»), яка обумовлена багатьма досить суперечливими чинниками. 4. Треба уникати постанови одночасно кількох запитань (іноді в одному запитанні закладені інші). РОЗДІЛ 3. ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ 56 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 57 Наприклад: «Як Ви розумієте свою проблему? Чи не думали Ви про свої проблеми коли-небудь раніше?». В обох випадках пацієнту може бути незрозуміло, на яке з питань відповідати, тому що відповіді на кожну частину подвійного питання можуть бути цілком різні. 5. Не слід те ж саме питання задавати в різних формулюваннях. Пацієнту стає незрозуміло, на який із варіантів потрібно відповідати. 6. Не можна питанням провокувати відповідь пацієнта. Наприклад, питання «Чи все йде добре?» частіше усього спонукає пацієнта дати позитивну відповідь. У цьому випадку краще задати відкрите питання: «Як ваші справи вдома?». У подібних ситуаціях пацієнти нерідко користуються можливістю дати непевну відповідь, наприклад: «Непогано». Консультанту потрібно уточнити відповідь іншими питаннями такого типу: «Що для Вас означає «непогано?». Це дуже важливо тому, що часто в ті ж самі поняття ми вкладаємо досить різний зміст. Підбадьорення та заспокоєння дуже важливе для створення і зміцнення консультативного контакту. Підбадьорити пацієнта можна стислою фразою, що означає згоду та розуміння. Така фраза спонукає пацієнта продовжити розповідь. Наприклад: «Продовжуйте», «Добре», «Так» тощо. Досить поширена реакція, що виражає підбадьорення: «Ага», «М-мм». У перекладі на звичайну мову ці частки означали б: «Продовжуйте, я знаходжусь з Вами, я уважно слухаю Вас». Підбадьорення виражає підтримку – основу консультативного контакту. Іншим важливим компонентом підтримки пацієнта є заспокоєння, що разом із підбадьоренням дозволяє пацієнту повірити в себе і ризикувати, змінюючи деякі аспекти особистості, випробовуючи нові способи поведінки. Це теж короткі фрази консультанта, що виражають згоду: «Дуже добре», «Не хвилюйтесь через це». Відображення змісту: перефразування й узагальнення. Щоб відображати зміст розповіді пацієнта, необхідно перефразувати або узагальнити кілька його висловів. Таким чином, пацієнт переконується, що його уважно слухають і розуміють. Відображення змісту допомагає пацієнту краще зрозуміти себе, розбиратися в своїх думках, ідеях і установках. Перефразування найбільш прийнятне на початку консультування, тому що спонукає пацієнта більш відкрито обговорювати свої проблеми. Проте, з іншого боку, воно недостатньо поглиблює бесіду. Виділяють три основні задачі перефразування: • показати пацієнту, що консультант дуже уважний і намагається його зрозуміти; • допомогти пацієнту сформулювати основну думку, повторюючи її в стислому вигляді; • перевірити вірність розуміння пацієнтом власної проблеми. При перефразуванні слід пам’ятати прості правила: • перефразовується основна думка пацієнта; • не можна спотворювати або змінювати зміст твердження пацієнта, а також додавати що-небудь від себе; • треба уникати дослівного повторення висловлень пацієнта, бажано думки пацієнта виражати своїми словами. Добре перефразована думка пацієнта стає яснішою і конкретнішою, а це допомагає пацієнту самому зрозуміти, що саме він хотів сказати. В узагальненні виражається основна ідея кількох мало пов’язаних між собою тверджень або довгого і заплутаного висловлювання. Узагальнення допомагає пацієнту систематизувати свої думки, пригадати те, що було сказане, спонукає до розгляду важливих тем і сприяє дотриманню послідовності консультування. Якщо перефразування охоплює щойно висловлені твердження пацієнта, то узагальненню підлягає цілий етап бесіди або навіть уся бесіда: • консультант хоче структурувати початок бесіди, щоб об’єднати її з попередніми; • пацієнт говорить дуже довго і заплутано; • одна тема бесіди уже вичерпана і намічається перехід до іншого етапу бесіди; • прагнення надати бесіді визначений напрямок; • наприкінці зустрічі, щоб підкреслити істотні моменти бесіди і дати завдання на період до наступної зустрічі. РОЗДІЛ 3. ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ 56 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 57 Відображення почуттів. Пізнання та відображення почуттів пацієнта є однією з найголовніших технік консультування. Ці процеси більше, ніж техніка, вони – неодмінна складова стосунків двох людей. Відображення почуттів тісно пов’язано з перефразуванням висловлених пацієнтом думок. Різниця лише в тому, що перефразування зосереджується на змісті, а відображення почуттів – на тому, що приховано за змістом. Бажаючи відобразити почуття пацієнта, консультант уважно вислуховує його зізнання, перефразовує окремі твердження, але орієнтується на почуття, висловлені пацієнтом у визнаннях. Важливо звернути увагу на співвідношення фактів і почуттів у консультативній бесіді. Нерідко, захопившись розпитуванням, консультант починає ігнорувати почуття пацієнта. У консультуванні існує правило: питаючи про почуття пацієнта, ми почуємо також і факти з життя, але коли ми запитуємо тільки про події, — практично немає ніяких шансів почути що-небудь про почуття Це правило вказує на важливість питань про почуття і на істотну роль відображання почуттів у консультуванні, що є необхідною умовою підтримки консультативного контакту в орієнтованій на пацієнта терапії. Говорячи про почуття в консультуванні, можна сформулювати кілька узагальнюючих принципів, що охоплюють не тільки відбиток почуттів пацієнта, але і відображення почуттів консультантом: 1. Консультант зобов’язаний як можна повніше і точніше ідентифікувати почуття як пацієнтів, так і свої. 2. Не обов’язково відображати або коментувати кожне почуття пацієнта – будь-яка дія консультанта повинна бути доцільною. 3. Обов’язково звертати увагу на почуття, коли вони: — викликають проблеми в консультуванні, — можуть підтримати пацієнта і допомогти йому. У консультуванні завжди більш значимі почуття пацієнта, а не консультанта. Паузи мовчання. Мовчання в консультуванні може мати різноманітний зміст: 1. Паузи мовчання, особливо на початку бесіди, можуть виражати тривогу пацієнта, його погане самопочуття, розгубленість через сам факт консультування. 2. Мовчання далеко не завжди означає відсутність реальної активності. Під час пауз мовчання пацієнт може шукати потрібні слова для продовження своєї розповіді, зважувати те, про що йшла мова перед цим, намагатися оцінити виниклі під час бесіди здогадки. Консультанту також потрібні паузи мовчання для обмірковування минулої частини бесіди і формулювання важливих питань. Періодичні паузи мовчання роблять бесіду цілеспрямованою тому, що в цей час подумки виявляються істотні моменти бесіди, формулюються основні висновки. Паузи мовчання допо магають не пропускати важливі питання. 3. Мовчання також може означати, що і пацієнт, і консультант сподіваються на про- довження бесіди з боку один одного. 4. Пауза мовчання, особливо якщо вона суб’єктивно неприємна як пацієнту, так і консультанту, може означати, що обидва учасники бесіди і вся бесіда опинилися в безвиході, і зараз якраз відбувається пошук виходу з ситуації, що склалася, та/або нового напрямку бесіди. 5. Мовчання в деяких випадках виражає опір пацієнта процесу консультування. Тоді воно стає маніпуляцією стосовно консультанта. Пацієнт веде гру: «Я можу сидіти як камінь і подивлюся, чи вдасться йому (консультанту) зрушити мене». 6. Іноді паузи мовчання виникають, коли бесіда протікає на поверхневому рівні і уникається обговорення найбільш важливих і значимих питань. Проте, така ситуація збільшує тривожність пацієнта. 7. Мовчання іноді може бути глибоким узагальненням без слів. Тоді воно є більш осмисленим і красномовним, ніж слова. Консультант повинен дозволити пацієнту бути в консультативному контакті таким, яким йому хочеться, в тому числі і мовчати. Відносно пауз мовчання іноді РОЗДІЛ 3. ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ 58 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 59 виникає питання: чи повинен консультант сам переривати паузи мовчання? Поширена думка, що консультант повинен переривати порожнє мовчання і не поспішати переривати продуктивне мовчання. Коли пацієнт замовкає і мовчання триває довго, доречне зауваження консультанта: «Ви, здається, задумалися. Не хотіли б поділитися тим, що зараз почуваєте?» або «Що важливе для себе Ви чуєте в цьому мовчанні?» Водночас не варто забувати, що пацієнт сам відповідає за припинення мовчання. Надання інформації.Завдання консультування досягаються за допомогою надання пацієнту інформації: консультант висловлює свою думку, відповідає на запитання пацієнта та інформує його про різні аспекти обговорюваних проблем. Інформація, як правило, пов’язана з процесом консультування, поведінкою консультанта або умовами консультування. Надання інформації в консультуванні є дуже важливим. Надаючи інформацію, консультант не повинен забувати, що пацієнти часом задають питання з тим, щоб усунутись від обговорення своєї проблеми і дослідження їх особистості. У дійсності важко відрізнити питання, що вказують на занепокоєність пацієнта від прагнення пацієнта маніпулювати консультантом за допомогою питань. Інтерпретація. Суть інтерпретації в тому, щоб незрозуміле зробити зрозумілим. Інтерпретування повинне проводитися з урахуванням стадії консультативного процесу. Ця техніка малопридатна на початку консультування, коли передбачається досягнення довірливих стосунків із пацієнтами, але пізніше вона є дуже корисною для розкриття психодинаміки проблем. Ефективність інтерпретування значною мірою залежить від його глибини і часу проведення. Інтерпретація, як правило, не повинна бути надто глибокою. Вона по винна бути пов’язана з тим, що пацієнт уже знає. Дієвість інтерпретації визначаєть ся своєчасністю і готовністю пацієнта її прийняти. Якою би мудрою й точною не була інтерпретація, якщо вона подана в неслушний час, то ефект буде нульовим, оскільки пацієнт не зможе зрозуміти пояснень консультанта. Ефективність інтерпретації залежить і від особистості пацієнта. Пацієнти, які мають високий рівень самоповаги та освіти, більш чутливі до інтерпретацій і, навіть коли не погоджуються з консультантом, приймають їх до уваги. Консультант зобов’язаний уміти розуміти реакції пацієнта на суть інтерпретацій. Емоційна байдужість пацієнта повинна змусити консультанта подумати про відповідність інтерпретації реальному стану речей. Проте, якщо пацієнт відреагував вороже і одразу відкинув інтерпретацію як неправдоподібну, є підстава припускати, що інтерпретація торкнулася суті проблеми. Конфронтація.Кожен консультант час від часу змушений у терапевтичних цілях вступати в конфронтацію з клієнтами. G. Egan [28] визначає конфронтацію як усіляку реакцію консультанта, що суперечить поведінці клієнта. Частіше за все протистояння буває спрямоване на двоїсту поведінку клієнта: уникнення, «гра», хитрощі, вибачення, «кидання пороху в очі», тобто на усе те, що заважає клієнту побачити і вирішувати свої щоденні проблеми. Конфронтацією клієнту показують способи психологічного захисту, що пригнічують і обмежують становлення особистості, але використовуються для пристосування до життєвих ситуацій. У центрі конфронтації зазвичай опиняється стиль міжособистісного спілкування клієнта, що відбивається в консультативному контакті. Консультант звертає увагу на прийоми, за допомогою яких клієнт намагається уникнути обговорення важливих тем, спотворює злободенність своїх життєвих ситуацій тощо. Використання конфронтації в консультуванні повинно бути обґрунтовано деякими простими правилами: • необхідно старанно охарактеризувати зміст неадекватної поведінки пацієнта і її контекст, проте, не слід все висловлювати одночасно; • необхідно докладно викласти пацієнту і його близьким наслідки суперечливої поведінки, в тому числі в процесі консультування; • необхідно допомогти пацієнту знайти способи подолання його проблем. Доповнюючи перераховані правила, хотілося б підкреслити, що конфронтація з пацієнтом в жодному разі не повинна бути агресивною і категоричною. Бажано частіше використовувати фрази: «мені здається», «будь ласка, спробуйте пояснити», «якщо я не помиляюся», що виражають певні сумніви консультанта і пом’якшують тон конфронтації. РОЗДІЛ 3. ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ 58 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 59 Почуття консультанта і самовідкриття.Консультування завжди потребує не тільки досвіду, прозорливості, але й емоційного занурення в процес. Проте, дуже важливо, щоб емоційна участь була доречною і слушною для інтересів пацієнта, а не самого консультанта. Консультант за допомогою демонстрації своїх почуттів розкривається перед пацієнтом. Розкритися в самому широкому розумінні – це означає показати своє емоційне відношення до подій і людей. Структурування консультування. Ця процедура проходить через весь процес консультування. Структурування означає організацію стосунків консультанта з пацієнтом, виділення окремих етапів консультування й оцінку їхніх результатів, а також надання пацієнту інформації про процес консультування. Закінчивши один етап, ми разом із пацієнтом обговорюємо результати, формулюємо висновки. Необхідно переконатися, що оцінки результатів даного етапу консультантом і пацієнтом збігаються. Структурування відбувається протягом усього консультування. Робота з пацієнтом здійснюється за принципом «крок за кроком». Кожний новий етап починається з оцінки того, що досягнуто. Це сприяє бажанню пацієнта активно співпрацювати з консультантом, а також створює можливість у випадку невдачі на окремому етапі знову повернутися до нього. Таким чином, суть структурування – участь пацієнта в плануванні процесу консультування. Завершення консультування.Припинення консультативного контакту частіше за все відбувається природно, коли пацієнт починає чітко усвідомлювати свої проблеми і свободу вибору рішень або коли проблеми вичерпуються в ході консультування. Питання про припинення консультативних зустрічей пацієнт і консультант вирішують разом. Остання зустріч повинна бути присвячена підведенню підсумків і встановленню найважливіших результатів. Краще щоб першим це зробив сам пацієнт. Тільки він спроможний сформулювати дійсні результати. Консультант має допомогти пацієнту точніше і конкретніше визначити зміни, що відбулися за період консультування. Саме конкретність свідчить про усвідомлене прийняття пацієнтом змін, що відбулися. Часом виникає питання про необхідність зустрічей із пацієнтом по закінченні консультування. Потрібно залишити можливість пацієнту звертатися до консультанта у випадку потреби, при виникненні нових проблем, але з іншого боку, не варто заохочувати такі звертання. 3.7. ПОКАЗИ ДО МЕДИКО-ГЕНЕТИЧНОГО КОНСУЛЬТУВАННЯ Cімейний лікар, який на основі медичного, психологічного, соціального аналізу, створив реальний медико-соціальний паспорт сім’ї, має змогу проводити профілактичні заходи, спрямовані як на попередження різноманітної патології, так і на народження здорових дітей. Медико-генетичне консультування бажано проводити поза вагітністю або в її ранні терміни (6-8 тижнів) з детальною випискою про перебіг попередніх вагітностей, пологів, стану новонародженого, результатів обстеження, даних патологоанатомічного дослідження. Проведення медико-генетичного консультування рекомендовано за наявності: • первинна аменорея, порушення менструального циклу не встановленого ґенезу; • подружні пари з безплідністю; • вік вагітної 35 років і більше, вік чоловіка 40 років і більше; • наявність у одного з подружжя вади розвитку; • наявність у подружжя шкідливих факторів, пов’язаних із професією; • наявність в анамнезі дітей зі спадковими хворобами обміну, спадковими хворобами, пов’язаними зі статтю; вродженою гіперплазією кори наднирників; вродженими вадами розвитку – ізольованими або множинними; хромосомними захворюваннями; розумовою відсталістю; • наявність вищезазначеної патології серед родичів І лінії; • мертвонародження в анамнезі; • кровнородинний шлюб; • звичне невиношування вагітності невстановленого ґенезу; • несприятливі впливи у ранні терміни вагітності (захворювання, діагностичні або лікувальні процедури, прийом медикаментів); • ускладнений перебіг вагітності (загроза переривання з раннього терміну, яка не піддається РОЗДІЛ 3. ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ 60 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 61 терапії, багатоводдя і маловоддя); • патологія плода, виявлена при ультразвуковому дослідженні; • зміна показників скринінгових обстежень: альфа-фетопротеїну, хоріонічного гонадотропіну, естріол. 3.8. МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ До теперішнього часу остаточно невідомо, під впливом якого конкретного чинника відбулося переривання вагітності або формування вади розвитку плода у окремих клінічних спостереженнях. До чинників, які можуть ушкоджувати плід у І триместрі вагітності, належать талідамід, андрогени (похідні 19-норстероїдів), тетрацикліни, амітриптилін, діетилстільбестрол, кофеїн (у підвищених дозах), індометацин, ультрафіолетове опромінення, аспірин, ретинол (вітамін А) у підвищених дозах, дисфункціональні розлади, недостатність йоду, недостатність харчування вагітної, цукровий діабет, екологічні, виробничі впливи, шкідливі звички (алколізм, тютюнопаління, наркоманія, токсикоманія), інфекційні агенти, антиінфекційні медикаментозні середники. Більшість відомих на даний час медикаментозних середників проникають до внутрішньоутробного плода більшою чи меншою мірою. За визначенням ВООЗ тератогенними є лікарські препарати, які викликають в антенатальному періоді розвитку порушення структурного (морфози), функціонального (зміна поведінки) та біохімічного (зміни метаболізму) характеру. На думку багатьох дослідників, до тератогенних належать як лікарські засоби, які спричиняють виникнення анатомічних вад розвитку, так і препарати, дія яких на плід призводить до віддалених наслідків у вигляді порушень поведінкових реакцій, метаболічних процесів та загального розвитку дитини. Вирішальне значення для розвитку ембріону має не сам препарат, а стадія розвитку на момент фармакологічного впливу. До запліднення медикаментозні засоби можуть впливати на сперматогенез та овогенез, викликаючи гаметопатії – ураження статевих клітин батьків у вигляді хромосомних або генних мутацій. Виділяють три періоди вагітності, в яких відмічаються більш короткочасні «критичні» періоди розвитку. Від зачаття до 10 тижнів вагітності включно продовжується період ембріогенезу, протягом якого зберігається висока чутливість клітин зародку до дії чинників зовнішнього середовища, у тому числі медикаментозних засобів. Перший період – бластогенез, який триває перші 16 днів розвитку ембріона після запліднення яйцеклітини. У предімплантаційний період діє закон «все або нічого» – або загибель зародку або високі регенеративні здатності бластомерів ембріону захищають його від дії ушкоджуючих чинників. У другий період – період органогенезу та плацентації, що продовжується з 17 дня від запліднення до 10 тижня, відбувається інтенсивний органогенез, протягом якого ембріон є особливо чутливим до дії ушкоджуючих факторів, які спричиняють тератогенний ефект. Органогенез та плацентація (3-7 тижні вагітності) вважаються найбільш небезпечними «критичними» періодами у сенсі виникнення різноманітних аномалій розвитку (ембріопатій). Порушення плацентації ставить під загрозу саме виношування вагітності і може бути причиною аборту, аномалій розвитку, незрілості плода. Таким чином, до 11 тижнів вагітності застосування ліків може спричинити виникнення виродливостей. Після завершення органогенезу поява вад розвитку стає неможливою, однак може відбуватися сповільнення росту органу, зменшення його розмірів, розвиток функціональних порушень. У третій – фетальний (плодовий) період (з 10 тижня до кінця вагітності) проходить розвиток основних органів плода. Медикаментозні засоби у цей період призводять до пошкодження їх функції, виникають фетопатії. Розрізняють ранні фетопатії (виникають до кінця 7-го місяця вагітності) та пізні (від початку 8-го місяця до заступлення пологів). |