Ведення_фізіологічної_вагітності_Посібник_для_викладачів. Методичний посібник для викладача
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 114 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 115 породіллі на груди і накрити теплими пелюшками і покривалом. Якщо новонароджений не відділений від плаценти або це зроблено неправильно, необхідно провести первинний туалет новонародженого з дотриманням правил асептики і антисептики. Клемування пуповини. Транспортування породіллі і новонародженого в акушерський стаціонар машиною швидкої допомоги, при її відсутності — власним транспортом, у супроводі медичного персоналу, із контактом «шкіра до шкіри» матері і новонародженого. Якщо пологи відбулися поза лікарняним закладом, не у медичному транспорті та без участі медичного персоналу, жінка госпіталізується до акушерського стаціонару, а дитина — у дитяче відділення. Заповнити супроводжуючий лист із паспортними даними про жінку, час і місце народження, перебіг пологів, присутніх на пологах, загальний стан породіллі і новонародженого. Якщо плацента відокремилася, але не народилася, необхідно її видалити після попереднього звільнення сечового міхура від сечі. Ознакою відокремлення плаценти є позитивна ознака Кюстнера-Чукалова (пуповина не втягується в піхву при натисненні рукою на передню черевну стінку в надлобковій дільниці). Після народження посліду його оглядають, у разі порушення цілісності посліду, і появі надмірних кров’янистих виділень (див.алгоритм дії лікаря при кровотечах під час вагітності). Профілактику кровотечі проводять протягом першої хвилини після народження дитини – активне ведення 3-го періоду пологів (10 од. оксітоцину в/м, контрольована тракція за пуповину, зовнішній масаж матки). При відділенні плаценти і зовнішній кровотечі необхідно встановити причину кровотечі і провести необхідні заходи щодо її зупинки (див. алгоритм «Дії лікаря при кровотечах під час вагітності»). Увага! Транспортувати породіллю санітарним транспортом у присутності медичного персоналу, в лежачому положенні із фіксованою веною. Інформувати про породіллю адміністрацію і акушер-гінеколога акушерського стаціонару. У випадках підозри на кримінальний аборт, мертвонародження або пологи при відсутності дитини медпрацівник ставить до відома співробітників внутрішніх справ. Профілактикою позалікарняних пологів у першу чергу є діагностика вагітності в ранні терміни і своєчасне взяття вагітних на облік; проведення серед населення санітарно-просвітньої роботи про небезпеку цих пологів для матері і новонародженого; передпологова госпіталізація вагітних із загрозою передчасних пологів, допологовим відходженням навколоплідних вод, вагітних із віддалених населених пунктів. 5.12. «ГОСТРИЙ ЖИВІТ» В АКУШЕРСТВІ Термін «гострий живіт» об’єднує окрему групу гостро виникаючих і загрозливих життю захворювань органів черевної порожнини, які, як правило, вимагають оперативного втручання. Клінічну картину «гострого живота» у вагітних частіше зумовлюють гострі хірургічні захворювання шлунково-кишкового тракту — гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит та інші. Крім того, «гострий живіт» у вагітних може розвинутись за рахунок перекруту ніжки кісти яєчника, порушення трофіки фіброматозного (міоматозного) вузла матки. Класична клінічна картина захворювань групи «гострого живота» визначається тільки на ранніх термінах вагітності, до 16-20 тижнів, у більш пізні терміни клінічна картина дуже варіабельна, що ускладнює диференціальну діагностику гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини з гострим отруєнням, гострим гастроентеритом, приступами ниркової коліки при пієлонефриті або сечокам’яній хворобі, а також із різними формами акушерської патології (прееклампсія, передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, загрозливий розрив матки). РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 116 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 117 Ймовірність несприятливого прогнозу для матері і плоду суттєво підвищується із збільшенням терміну вагітності та в пологах. Гострий апендицит і вагітність. Гострий апендицит може зустрічатися у вагітних при всіх термінах вагітності. У вагітних частіше зустрічається простий (катаральний) апендицит, рідше – деструктивні (флегмона, гангрена, перфорація) форми. У декого деструктивний апендицит ускладнюється перитонітом і сепсисом. Особливості діагностики гострого апендициту у вагітних: — основні скарги і клінічні симптоми у вагітних і не вагітних приблизно одинакові, проте ступінь больового синдрому у вагітних визначається не тільки рівнем розвитку деструкції в апендикулярному відростку, але і ступенем психічної збудливості вагітних; — у правій здухвинній ділянці болі локалізуються тільки в першій половині вагітності, в більш пізні терміни їх локалізація відповідає проекції сліпої кишки на передню черевну стінку в залежності від терміну вагітності; — починаючи з 20-го тижня вагітності матка частково перекриває ілеоцекальний кут, тому обстеження вагітної при гострому апендициті слід проводити в положенні хворої на лівому боці — при цьому тіло матки зміщується вліво і робить ілеоцекальний кут доступним для пальпації; — напруження м’язів передньої черевної стінки чітко визначається тільки в 1 і частково в 2 триместрах, у більш пізні терміни передня черевна стінка перерозтягується вагітною маткою; — у вагітних, як і поза вагітністю, діагностичне значення мають симптоми Щоткіна- Блюмберга, Ровзінга, Сітковського та інші; — більш як у половини вагітних при гострому апендициті відмічається френікус-симптом, що ускладнює диференціальну діагностику з захворюваннями печінки і порушеною позаматковою вагітністю; — підтвердженню діагнозу допомагають дані ректального дослідження – визначається болючість склепінь прямої кишки; — діагностична цінність аналізів крові збільшується при співставленні їх з частотою пульсу. Частота пульсу більше 100 уд/хв. у сукупності з лейкоцитозом більше 12,0 х 10 9 /л- 14,0 х 10 9 /л навіть на фоні нормальної температури тіла може свідчити про деструктивний апендицит. — Алгоритм дії при гострому апендициті у вагітних на догоспітальному етапі – до приїзду швидкої допомоги та обов’язкове заповнення супровідного листка: — ідентифікація діагнозу по скаргах, анамнезу і клініці захворювання; — огляд хворої за органами і системами, визначення важкості стану, в тому числі частоти серцевих скорочень, рівня АТ, температури в аксилярній впадині і прямій кишці; — визначення акушерської ситуації, терміну вагітності, результатів спостереження в жіночій консультації, наявності акушерських ускладнень, внутрішньоутробний стан плоду (його ворушіння, серцебиття); — оцінка динаміки результатів даних лабораторного дослідження (при можливості), в тому числі лейкоцитозу, лейкоцитарної формули, ШОЕ, аналізів сечі. Пре- і післяопераційне ведення вагітних з гострим апендицитом проводять спільно акушер-гінеколог і хірург. Гострий холецистит і вагітність. Захворювання гострим холециститом частіше відмічається у вагітних з порушенням обміну речовин (ожирінням), а також із жовчно-кам’яною хворобою. У формуванні патогенезу гострого холециститу вагому роль відіграє інфекція, порушення діяльності кишково-шлункового тракту, яке рефлекторно впливає на функцію жовчного міхура, гіперхолестеринемія, яка розвивається при вагітності, порушення процесів синтезу і секреції жовчі. Гострий холецистит при неускладненому протіканні не виявляє суттєвого впливу на вагітність і плід. РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 116 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 117 Діагностика гострого холециститу у вагітних: — болі в правому підребер’ї з іррадіацією під лопатку і в праве плече; — печія, нудота, блювота; — болючість і напруження м’язів у правому підребер’ї; — позитивні симптоми Ортнера (біль при постукуванні по краю реберної дуги справа), Кера (біль на вдиху при пальпації правого підребер’я), Мюссі, або френікус-симптом (болючість при надавлюванні між ніжками грудинноключичнососцевидного м’яза справа); — в 1 триместрі вагітності інколи вдається пальпувати болючий і напружений жовчний — міхур, у більш пізні терміни тому перешкоджають зміни анатомо-топографічних співвідношень органів черевної порожнини у вагітних; — жовтяниця, знебарвлений кал і шкірний свербіж свідчать на користь калькульозного холециститу; — обов’язковими лабораторними обстеженнями є: клінічні аналізи крові і сечі з обов’язковим визначенням уробіліну і жовчних пігментів, біохімічний аналіз крові з визначенням білірубіну, холестерину, креатиніну, глюкози, трансфераз (АлТ, АсТ), електролітів. Результати аналізів слід оцінювати з урахуванням їх особливостей при вагітності; — УЗД дає можливість виявити запальні зміни у жовчному міхурі, визначити наявність і локалізацію жовчних каменів. Диференційну діагностику холециститу у вагітних жінок проводять з гострим апендицитом, загостренням виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки, гострим пієлонефритом, приступом сечокам’яної хвороби, вірусним гепатитом (при наявності жовтяниці). Алгоритм дії при гострому холециститі у вагітних на догоспітальному етапі – до приїзду швидкої допомоги та обов’язкове заповнення супровідного листка: — визначення акушерської ситуації і важкості стану вагітної; — при приступах жовчно-кам’яної хвороби допустиме внутрішньом’язеве введення 2 мл. розчину но-шпи, або 5 мл. баралгіну; — транспортування в стаціонар в горизонтальному положенні. При вагітності до 22 тижнів госпіталізація в хірургічне відділення. Після 22 тижнів госпіталізація в залежності від акушерської ситуації. Рішення про госпіталізацію і оздоровлення приймається спільно акушер-гінекологом і хірургом. Гострий панкреатит і вагітність. Гострий панкреатит у вагітних – патологія, яка рідко зустрічається, але як правило протікає у важкій формі. Захворювання пов’язують із обмінними порушеннями. Захворювання виникає в другій половині вагітності, в родах і в післяпологовому періоді. Фоном можуть бути різні інфекційні захворювання, інтоксикації, хронічні захворювання печінки, підшлункової залози, шлунку і 12-и палої кишки, жовчного міхура, а також гестози вагітних. Особливості невідкладного стану при гострому панкреатиті у вагітних: — скарги на появу блювоти і болів в епігастральній ділянці, погіршення самопочуття, зниження апетиту, безсоння. З часом болі стають нестерпними, блювота безперервна, яка не приносить полегшення; — наростає гіпертермія; — може з’явитися жовтяниця склер і шкірних покривів; — у розпал захворювання відмічається вздуття живота, парез кишечника. Гострий панкреатит у вагітних може протікати в абортивній і прогресуючій формах. Несприятливим варіантом прогресуючого перебігу гострого панкреатиту являється розвиток жирового і геморагічного панкреанекрозу. Важкість панкреанекрозу визначається ступенем пошкодження підшлункової залози, тобто, розвиток його на окремих ділянках залози (вогнищевий), пошкодження великої частини залози (субтотальний) або всього органу в цілому (тотальний панкреанекроз) РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 118 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 119 Признаки панкреанекрозу: — поява шкірних висипань, крововиливів, васкулітів; — прискорення пульсу і падіння артеріального тиску, тобто признаки гемодинамічних порушень і панкреатичного (токсичного) шоку; — психомоторні порушення, галюцинації, маячня. Діагностика гострого панкреатиту у вагітних представляє значні труднощі. Болі в епігастрії, блювота, погіршення загального стану потребує диференційного діагнозу з гострими отруєннями і харчовою токсикоінфекцією. Під впливом больового синдрому тонус матки підвищується, з’являються ознаки загрози переривання вагітності, що стає причиною госпіталізації до відділення патології вагітних. При підозрі на гострий панкреатит проводяться спеціальні методи обстеження, які дозволяють підтвердити або зняти цей діагноз (проводяться у стаціонарі!): — УЗД підшлункової залози, матки і внутрішньоутробного плоду, інших органів черевної порожнини; — клінічні аналізи крові і сечі; — біохімічні дослідження крові (загальний білок, білкові фракції, білірубін, ферменти АлТ і АсТ, цукор, фібриноген, ферменти ліпаза, амілаза, сечовина, залишковий азот, креатинін); — зміни коагулограми у зв’язку з розвитком ДВЗ-синдрому. Алгоритм дії при гострому панкреатиті у вагітних на догоспітальному етапі – до приїзду швидкої допомоги та обов’язкове заповнення супровідного листка: — оцінка важкості загального стану вагітної, визначення стадії гострого панкреатиту, ступеня інтоксикації, втягування в процес інших органів (печінка, нирки, мозок), визначення ступеня важкості панкреатичного шоку; — визначення акушерської ситуації, терміну вагітності, наявність чи відсутність перейм, серцебиття плоду, наявність кров’янистих виділень із статевих шляхів; — оцінка результатів лабораторних обстежень. — 2 мл 2% розчину папаверину з 2 мл 50% розчину анальгіну, або 1 мл 2% розчину промедолу для купірування спастичних болів; — при вираженій інтоксикації в/в крапельна інфузія кристалоїдних розчинів (0,9% розчин NaCl, розчин Рінгера, та ін.). Об’єм інфузії визначається тривалістю транспортування в стаціонар, хвору необхідно транспортувати в стаціонар під прикриттям інфузійної терапії. Транспортування здійснюється в горизонтальному положенні, тільки на ношах з підведеним головним кінцем. Вагітні з гострим панкреатитом до 22 тижнів вагітності госпіталізуються в хірургічні відділення профільних лікарень, після 22 тижнів – госпіталізація залежить від важкості стану вагітної та акушерської ситуації. Гостра кишкова непрохідність і вагітність. Гостра кишкова непрохідність може наступити при всіх термінах вагітності (максимальна частота захворювання – більше 50% приходиться на 3 триместр вагітності), а також в пологах і післяпологовому періоді (до 10% захворівших). Виникненню гострої кишкової непрохідності у вагітних передують хронічні запальні процеси в додатках, а також злуковий процес у черевній порожнині, в тому числі після кесарського розтину. Іншими сприятливими факторами можуть бути функціональні порушення шлунково–кишкового тракту, а саме – послаблення перистальтики, яка призводить до утрудненого пасажу вмісту по травному каналу, а також підвищує внутрішньочеревний тиск у пізні терміни вагітності і в пологах. Клінічні прояви динамічної кишкової непрохідності: — затримка стільця і газів; — послаблення перистальтики; — здуття живота; — приєднання блювоти, яка приносить полегшення; — поступове наростання проявів запалення очеревини – гострого перитоніту. РОЗДІЛ 5. ЗАГРОЗЛИВІ СИМПТОМИ ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ 118 ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ВАГІТНОСТІ 119 Причинами механічної кишкової непрохідності можуть бути: обтурація (закупорка) просвіту кишечника, странгуляція (перетяжка) або стиснення ззовні, а також порушення трофіки і некроз кишечника при тромбозі судин кишечника. Клінічна картина механічної кишкової непрохідності визначається її рівнем, часом, який пройшов від початку захворювання, терміном вагітності. Механічна гостра кишкова непрохідність характеризується наступними ознаками: — гострі болі в животі; — блювота; — підсилення перистальтики, яка носить ритмічний характер, приступи її підсилення синхронізуються з різким підсиленням болю, під час перерви болі притупляються, проте повністю не проходять; — по мірі наростання захворювання підвищується гіпертермія, тахікардія, гіпотензія, здуття живота, перистальтика слабне, аж до повної її відсутності; — розвивається гіповолемічний і септичний шок, гострий перитоніт; — хворі впадають в загальмований стан. Якщо вагітній не надати екстрену хірургічну допомогу, вона, як правило, помирає. Перед хірургічною операцією можливе негайне родорозрішення шляхом операції кесарського розтину. При гострій кишковій непрохідності крім перитоніту розвивається поліорганна недостатність (печінки, нирок, мозку). Високий відсоток материнської і перинатальної смертності, внутрішньоутробного інфікування плоду. Алгоритм дії при гострій кишковій непрохідності у вагітних на догоспітальному етапі – до приїзду швидкої допомоги та обов’язкове заповнення супровідного листка: — діагностика гострої кишкової непрохідності, проведення диференційного діагнозу з переймами; — визначення важкості загального стану, гемодинамічних порушень і інтоксикації; — визначення акушерської ситуації. Питання про місце, методику хірургічного лікування і родорозрішення вирішують спільно хірург і акушер-гінеколог. Затримка з оперативним втручанням, в тому числі пов’язана з переводом хворих із одного стаціонару або відділення в інший, погіршує прогноз захворювання для матері і плоду. Перекрут ніжки пухлини яєчника у вагітних. Перекрути ніжки частіше зустрічаються у багатородячих, через дряблість черевної стінки, особливо після 14 тижнів вагітності, коли збільшена матка зміщує пухлину у вільну черевну порожнину. Особливо при довгій ніжці і невеликих розмірах пухлина може перекрутитися при різких рухах і фізичних навантаженнях під час вагітності, в пологах і після них. Формування клінічної картини переважно визначається порушенням кровообігу пухлини яєчника, розвитком венозного застою, некрозом пухлини. Признаки перекруту ніжки пухлини яєчника у вагітних: — приступ раптової різкої болі в животі і швидке погіршення загального стану на фоні неускладненого до цього перебігу вагітності; — локалізація болі в одній із здухвинних ділянок; — наявність пухлини яєчника в анамнезі або за даними УЗД; — в ранні терміни вагітності зліва або справа від матки інколи можна про пальпувати болючий пухлинний утвір; — швидкий розвиток перекруту і ішемія пухлини можуть супроводжуватися тахікардією і гіпотензією, нудотою і блювотою, колапсом і шоком, а також напруженням м’язів передньої черевної стінки, що ускладнює диференціальну діагностику із перфоративною виразкою шлунку, гострим апендицитом, гострим холециститом; — повільний розвиток перекруту супроводжується поступовим наростанням болю і симптомів подразнення очеревини, гіпертермією і блювотою; |