Метотрексат methotrexate 0,0025 по 1 т через 12 часов 1 раз неделю при ра
 Скачать 7.74 Mb.
|
|
На I этапе диагностического поиска обращают внимание на жалобы, обусловленные инфекцией и интоксикацией, тромбоэмболическими осложнениями, поражением сердца, вовлечением в патологический процесс других органов и систем. Наиболее существенным для последующего диагноза следует считать одновременное появление жалоб, указывающих на инфекционный процесс и поражение сердца. В анамнезе обычно выявляются указания на перенесенный в прошлом ревматизм, приобретенный или врожденный порок сердца, а также эпизоды «немотивированной» длительной лихорадки или субфебрилитета. Начало заболевания часто связано с острой инфекцией или обострением хронической инфекции, а также с рядом врачебных манипуляций (экстракция зубов, аборты, тонзиллэктомия, катетеризация мочевого пузыря, сосудов, операции на сердце и т.д.). Особенно характерно сочетание повышения темперами тела может быть различной: при остром течении отмечается повышеие ДО 39 "С, тогда как при подостром и затяжном течении температура иожет быть субфебрильной. В анамнезе больных могут быть эпизоды длительного лечения антибиотиками (это бывает при рецидиве ИЭ у больных, ранее уже подвергавших¬ся лечению). На II этапе диагностического поиска наибольшее значение для постановки правильного диагноза имеет обнаружение: 1) поражения клапанов сердца; 2) поражения кожи и слизистых оболочек: цвет кожных покровов, на-поминающий «кофе с молоком», геморрагии, положительные симптомы Гехта (щипка) и Кончаловского—Румпеля—Лееде (жгута), а также узелки Ослера — болезненные гиперемированные плотные узелки на ладонной поверхности и кончиках пальцев, признак Лукина—Либмана (пятна Луки-на) — геморрагия на переходной складке конъюнктивы. Весьма типичным симптомом ИЭ является снижение массы тела, иногда значительное (на 15-20 кг); 3) увеличения селезенки и печени (спленомегалия часто наблюдается при ИЭ и почти никогда при ревматизме). На III этапе диагностического поиска проводят исследования, подтверждающие предварительный диагноз ИЭ и позволяющие сформулировать окончательный развернутый диагноз. Инструментальные исследования:
Диагностическое значение придают обнаружению гистиоцитов в крови, взятой из мочки уха. Содержание их более шести в поле зрения может свидетельствовать в пользу ИЭ. При биохимическом анализе крови выявляется увеличение содержания фибриногена, а2-глобулинов и резкое увеличение уровня гамма-глобулинов — до 30—40 относительных процентов. Как правило, оказываются положительными осадочные пробы (формоловая и тимоловая).
Диагностика. Распознавание ИЭ при развитой клинической картине заболевания не представляет существенных трудностей. В современной клинической практике применяют критерии, разработанные в 1994 г. D. Durack. Большие критерии: 1. Положительная гемокультура: типичные для ИЭ возбудители, выделенные их двух раздельно взятых проб крови, взятых с интервалом 12 ч, или во всех трех (или в большинстве проб из четырех и более посевов крови), взятых с более чем часовым интервалом. 2. Эхокардиографические признаки ИЭ: вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, впервые возникшая клапанная недостаточ¬ность, абсцесс или дисфункция протезированного клапана. Малые критерии: 1. Предшествующее поражение клапанов или частые внутривенные вве¬дения лекарств (в том числе и наркомания). 2. Лихорадка более 38 "С. 3. Сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, пятна Лукина. 4. Иммунные проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота (овальные с бледным центром геморрагические высыпания на глазном дне), ревматоидный фактор. 5. Положительная гемокультура, не соответствующая требованиям больших критериев, или серологические признаки активной инфекции всевозможных возбудителей ИЭ. 6. Эхокардиографические признаки, согласующиеся с ИЭ, но не удов¬летворяющие «большому» критерию («старые» вегетации, утолщение кла¬панных створок). 7. «Острофазовые» показатели, анемия, тромбоцитопения, гипергамма-глобулинемия, протеинурия, гематурия. ИЭ считается достоверным, если представлены: • два больших критерия; • один большой + три малых критерия; • пять малых критериев. ИЭ считается возможным, если нет полного набора признаков (как при достоверном диагнозе ИЭ), но есть признаки, не исключающие забо¬левание. ИЭ исключается, если: • доказан альтернативный диагноз, объясняющий проявления, типичные для ИЭ; • симптомы, напоминающие эндокардит, исчезли через 4 дня (или менее) антибиотической терапии; • отсутствовали морфологические признаки ИЭ на операции Лечение. При лечении больных ИЭ следует руководствоваться рядом правил: 1) использовать антибиотики, активные в отношении потенциаль-ных и установленных возбудителей; 2) применять бактерицидные антибио¬тики, так как в вегетациях микроорганизмы находятся в низкой метаболи¬ческой активности; 3) использовать антибиотики, обладающие синергиз¬мом; 4) вводить антибиотики парентерально для получения более высоких и предсказуемых сывороточных концентраций; 4) антимикробная терапия должна быть длительной для обеспечения стерилизации вегетации клапа¬нов; 5) антибиотическую терапию следует начинать как можно раньше. Следует различать эмпирическую антибиотикотерапию ИЭ и антибиотикотерапию ИЭ установленной этиологии (известна бактериальная флора). Эмпирическая антибиотическая терапия ИЭ при подостром течении: • пенициллин 12—24 млн ЕД/сут в равных дозах каждые 4 ч (4 нед) или • ампициллин 175 мг/(кгсут) внутривенно в равных дозах каждые 4 ч (4 нед) и гентамицин 3 мг/(кгсут) внутривенно или внутримышечно в 2—3 дозах (2 нед) или • ванкомицин 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч (4—6 нед) и гентамииин 3 мг/кг внутривенно или внутримышечно в 2—3 дозах (2 нед). При ИЭ установленной этиологии (зеленящий стрептококк используют также пенициллин в высоких дозах в сочета¬нии с гентамицином или антибиотики группы цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон), аминогликозидов (тобрамицин); препараты вводят, как правило, внутривенно или внутримышечно (не менее 4 нед). При ИЭ нестрептококковой этиологии целесообразно применять комбинированную терапию: пенициллин чаще всего комбинируют с аминоглико-зидами (гентамицином). Гентамицин применяют в дозах 240—320 мг/сут И—5 мг/кг) в виде курсового лечения: препарат вводят в течение 8 дней, за¬тем 5—7 дней перерыв, повторное введение препарата в течение 8 дней, сно¬ва перерыв, при необходимости проводят третий курс. Цель прерывистого лечения — предупреждение нефротоксического, гепатотоксического дейст¬вия препарата. У больных пожилого и старческого возраста суточная доза не должна превышать 240 мг. Вместо гентамицина может быть применен препарат этой же группы — сизомицин (2 мг/кг). Все препараты этой группы противопоказаны при почечной недостаточности и заболеваниях слухового нер¬ва. Тем не менее комбинация пенициллина с аминогликозидами является одной из наиболее эффективных при лечении ИЭ. При ИЭ стафилококковой этиологии весьма эффективны полусинтетиче¬ские пенициллины, устойчивые к ферменту пенициллиназе, продуцируемой стафилококком. Наиболее часто используют оксациллин (10—20 г/сут), а также ампициллин, ампиокс (10—16 г/сут). Эти препараты сочетают с гента¬мицином. При отсутствии эффекта от лечения следует назначать антибиоти¬ки цефалоспоринового ряда: клафоран 6—8 г внутривенно или внутримы¬шечно равными дозами каждые 6—8 ч (6 нед) в сочетании с сульфатом ами-кацина (1—1,5 г внутримышечно равными дозами каждые 8—12 ч в течение 14 дней с интервалом 14 дней); цефалотин (цефалотина натриевая соль) 8—12 г внутривенно или внутримышечно равными дозами каждые 6 ч (6 нед). При энтерококковой инфекции — пенициллин 20 000 000 — 30 000 000 ЕД внутривенно или внутримышечно каждые 4 ч (6 нед) в сочетании со стрепто¬мицином по 1 г внутримышечно равными дозами каждые 12 ч (4 нед). При недостаточном эффекте от данной комбинации препаратов назначают ампи¬циллин по 8—12 г внутримышечно равными дозами каждые 6 ч (6 нед) с ген¬тамицином в обычных дозах. Лечение грибкового ИЭ проводится амфотерицином (30—55 мг/сут); курс — не менее 40—50 дней. Используют также дифлюкан. В качестве антибиотиков резерва назначают вибрамицин, рондомицин, ФУзидин (2—3 г/сут). К основным антибиотикам, применяемым при ИЭ, относится также РИфампицин (в дозе 600—1200 мг в капсулах и внутривенно. Профилактика. У больных с пороками сердца и другими заболеваниями, которые могут осложняться ИЭ, необходима тщательная санация инфекционных очагов, раннее и энергичное лечение любой интеркуррент-ной инфекции. Следует профилактически использовать лечение антибиотиками короткими курсами у лиц с повышенным риском развития ИЭ (экстракция зубов, снятие зубных камней, тонзиллэктомия, удаление ка-тетера после урологических операций, фиброгастроскопия, колоноскопия и пр.). Согласно международным рекомендациям (2004 г.), ниже приводится схема профилактических мер при разного рода инвазивных вмеша-тельствах. При манипуляциях в полости рта (зубы, миндалины, придаточные па-зухи носа), фибробронхоскопии, эзофагоскопии, отсутствии аллергических реакций к пенициллину назначают внутрь амоксициллин 2 г за 1 ч до предполагаемого вмешательства; если прием внутрь по каким-либо причи¬нам невозможен, то амоксициллин или ампициллин вводят внутривенно в Дозе 2 г за 0,5—1 ч до предполагаемого вмешательства. При наличии аллергических реакций к пенициллину за 1 ч до инвазивного вмешательства назначают внутрь клиндамицин (600 мг) или азитро-мицин/кларитромицин (500 мг). При манипуляциях в урогенитальной области или фиброгастроскопии (колоноскопии) и отсутствии аллергических реакций к пенициллину в группе больных высокого риска — ампициллин или амоксициллин 2 г внутривенно + гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно за 0,5—1 ч до исследова¬ния или инвазивной манипуляции и через 1 ч после исследования — ампи¬циллин или амоксициллин 2 г внутрь; в группе больных умеренного рис¬ка — ампициллин или амоксициллин 2 г внутривенно за 0,5—1 ч до иссле¬дования или инвазивного вмешательства (или амоксициллин 2 г внутрь). При аллергических реакциях к пенициллину в группе больных высокого риска — ванкомицин 1 г более чем за 1—2 ч до процедуры + гентамиЦИн 1,5 мг/кг внутримышечно, а в группе больных умеренного риска анкомицин 1 г более чем за 1—2 ч до процедуры (без гентамицина). 6.Аортальные пороки сердца: этиология, патогенез нарушений гемодинамики, клиника, лечение. Стеноз устья аорты — патологическое состояние, при котором имеется препятствие на пути тока крови из левого желудочка в аорту. Различают три формы стеноза устья аорты: клапанный, подклапанный, надклапанный. Клапанный стеноз устья аорты обусловлен сращением створок аортального клапана. При подклапанном (субаортальном) стенозе клапаны аорты интактны, а препятствие кровотоку создается за счет выраженной гипертрофии выходного отдела левого желудочка. Этот тип порока относится к группе идиопатических кардиомиопатий и рассматривается в соответствующем разделе. Стеноз устья аорты (в данном разделе будет рассматриваться его клапанная форма) может наблюдаться в изолированном виде или в сочетании с аортальной недостаточностью, а также с пороками других клапанов (пре¬имущественно митрального). Этиология. Стеноз устья аорты у взрослых пациентов может быть обусловлен: 1) ревматизмом (80 % случаев); 2) врожденным поражением (все-го 5 % случаев); 3) дегенеративными изменениями ткани клапана с вклю¬чением солей извести (чаще встречается у лиц старше 60 лет). Патогенез. Стеноз устья аорты создает значительные препятствия для кровотока из левого желудочка в аорту. В связи с этим повышается давле ние в полости левого желудочка, что приводит к гипертрофии этого отдела сердца. Ни при каком ином приобретенном пороке сердца не развивается такой гипертрофии миокарда, как при стенозе устья аорты. В компенсации стеноза принимает участие мощный левый желудочек Поэтому порок длительное время протекает без расстройств кровообраще-ния, при этом показатели сердечного выброса остаются нормальными даже при физической нагрузке (за счет более интенсивной систолы левого пред¬сердия, обеспечивающей хорошее наполнение левого желудочка). При ос¬лаблении сократительной функции левого желудочка развивается его дила-тация, что приводит к гемодинамической перегрузке левого предсердия Повышенное давление из левого предсердия ретроградно передается на ле¬гочные вены и другие сосуды малого круга кровообращения (развивается пассивная легочная гипертензия). Значительной гипертрофии правого же¬лудочка обычно не наблюдается. В дальнейшем появляются застойные яв¬ления в большом круге кровообращения. Клиническая картина. Характерны наличие и выраженность следующих признаков: • Прямые («клапанные») признаки, обусловленные нарушением кровотока через устье аорты. • Косвенные признаки: а) «левожелудочковые», обусловлен¬ные компенсаторной гипертрофией; б) «сосудистые», обусловленные снижением сердечного выброса и нарушением кровотока в различных со-судистых областях. • Признаки застойных явлений в малом и большом круге кровообращения. На I этапе диагностического поиска в стадии компенсации порока обычно нет никакой важной для диагноза информации: больные не предъ-являют жалоб и могут выдержать большую физическую нагрузку, не произ¬водя впечатления больных людей. При более выраженном стенозе возмож¬ны жалобы, обусловленные нарушением кровотока в разных сосудистых областях: головокружения, головные боли, наклонность к обморокам, чув¬ство дурноты (при ухудшении мозгового кровообращения), сжимающие и давящие боли за грудиной (следствие снижения коронарного кровотока и повышения потребности гипертрофированного миокарда в кислороде). Все эти жалобы обычно появляются при физической нагрузке различ-ной интенсивности, когда необходимо повышенное кровоснабжение функ¬ционирующих органов, но наличие стеноза препятствует увеличению сер¬дечного выброса. При снижении сократительной функции левого желудочка появляется одышка при физической нагрузке, могут развиться приступы сердечной астмы. Застоем в большом круге кровообращения объясняются жалобы на уменьшение количества мочи, отеки ног, тяжесть в правом подреберье (вследствие увеличения печени). При возникновении указанных жалоб у лиц молодого возраста можно предположить наличие порока сердца, а у лиц среднего и пожилого возрас¬та — скорее ИБС, тем более если заболевание проявляется сжимающими и давящими болями в области сердца. Церебральные жалобы позволяют предположить артериальную гипертонию или атеросклероз сосудов головного мозга. Если у больных в анамнезе были четкие указания на перенесенную ревматическую атаку, то первые симптомы порока обычно возникают через много лет (до 10—15 и более) после нее (в отличие от митрального порока). На II этапе диагностического поиска следует прежде всего выявить пря-иЫе признаки, на основании которых можно поставить диагноз стеноза устья аорты. К ним относится определяемый при аускультации систоличе¬ский шум во втором межреберье справа от грудины, а также в точке Бот¬кина в сочетании с ослаблением (или исчезновением) II тона; I тон также ослаблен. Систолический шум связан с затруднением кровотока через устье аорты, ослабление II тона обусловлено малой подвижностью ригид¬ных (часто с отложением солей кальция), сращенных между собой створок клапана аорты. Систолический шум интенсивный, имеет грубый (скребу¬щий или «рокочущий») тембр, хорошо проводится на сосуды шеи. Шум лучше слышен при положении больного на правом боку и задержке дыха¬ния в фазе выдоха, а также после приема нитроглицерина. В области наи¬большей громкости шума тоны наиболее ослаблены. При умеренно выраженном стенозе в точке Боткина или над верхуш-кой сердца может выслушиваться добавочный тон в систоле — так назы-ваемый систолический щелчок (тон «изгнания»). Этот признак указывает на сохранившуюся подвижность створок клапана аорты. Интенсивный шум имеет свой эквивалент в виде систолического дрожания. Косвенные признаки («левожелудочковые») позволяют судить о степени выраженности стеноза устья аорты. При выраженном стенозе можно опре¬делить усиление верхушечного толчка. В периоде компенсации обычно он не смещен или незначительно смещен влево. По мере развития сердечной недостаточности верхушечный толчок увеличивается по площади и смеща¬ется влево и вниз, что отражает дилатацию левого желудочка. При перкус¬сии левая граница сердца смещается кнаружи. Степень увеличения сердца, определяемая перкуторно, прямо зависит от стадии порока: чем больше увеличено сердце, тем более выражен порок и более выражено снижение сократительной функции левого желудочка. «Сосудистые» симптомы обусловлены снижением сердечного выброса, что выражается в бледности кожных покровов, снижении систолического артериального давления, малом медленном пульсе. Чем выраженнее порок, тем значительнее изменены артериальное давление и пульс. Однако у части больных может быть артериальная гипертония как следствие включения ренин-ангиотензинного механизма в связи с уменьшением почечного кро¬вотока в условиях сниженного сердечного выброса. При развитии правожелудочковой недостаточности можно выявить со¬ответствующие симптомы в виде увеличения печени, набухания шейных вен, цианоза, отеков нижних конечностей. |