щоденик фарм. Щоденик. Міністерство охорони здоровя україни національна медична академія післядипломної освіти імені п. Л. Шупика щоденник обліку роботи провізораінтерна
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
2.3 Побічна дія лікарських засобів. Профілактика та лікування лікарських ускладнень. Побічнa дія ліків, або побічні ефекти — будь-яке виявлення небажаного, тобто невідповідного меті фармакотерапії, іноді небезпечного впливу ліків на організм, що виникає в діапазоні терапевтичних доз (рекомендованих для лікування, діагностики або профілактики захворювань). П.д.л. є антиподом головної дії, заради якої ЛП застосовуються. П.д.л. різнорідна за виявленням і частотою виникнення, тому потребує різноманітних методичних прийомів. Частота П.д.л. сягає 20% при амбулаторному лікуванні, до 5% хворих потребують госпіталізації для лікування її наслідків. Найчастіше в Україні реєструють П.д.л. при застосуванні антибактеріальних препаратів, кровозамінників, протизапальних, знеболювальних препаратів, препаратів кардіологічного профілю, анестетиків, вітамінів, протипухлинних засобів. Але статистика П.д.л. інколи відображає не стільки відповідні властивості тих чи інших ЛЗ, скільки частоту їх застосування. Згідно з міжнародною класифікацією, П.д.л. підрозділяється на реакції типу А, В, С і D .За механізмом виникнення вона може бути неалергічного і алергічного походження. П.д.л. неалергічного походження переважно включена до групи А, зустрічається найчастіше (до 75% всіх випадків). Вона зумовлена фармакологічними властивостями ЛП, є передбачуваною, залежить від дози препарату (прямо пропорційно), може вивчатися експериментальним шляхом. Подібні види побічних ефектів найбільш типові для ЛП невибіркової дії, а підвищення селективності сприяє зменшенню П.д.л. До П.д.л. належать небезпечні ефекти, що виникають при застосуванні ЛЗ у вагітних у зв’язку з проникненням лікарських речовин та/або їхніх метаболітів із судинного русла матері в зародок або внутрішньоутробний плід. Це ембріотоксична, тератогенна та фетотоксична дія. Ембріотоксична дія є ушкодженням зиготи чи зародка, що знаходиться в просвіті маткової труби або порожнини матки, тобто до імплантації — в перші 3 тиж після запліднення. Ушкодження і навіть загибель зародка можуть викликати, зокрема, естрогенні, гестагенні гормональні препарати, дезоксикортикостерону ацетат, соматотропний гормон, саліцилати, барбітурати, сульфаніламіди, цитостатики і ряд інших ксенобіотиків, напр. нікотин. Тератогенна дія (від лат. teras — виродок) — виникнення вад розвитку внутрішніх органів, ЦНС, кінцівок у зародка, тобто потворності. Небезпека тератогенної дії ліків стала очевидною в кінці 50-х рр. ХХ ст. після того, як в Західній Європі у жінок, що вживали седативний і снодійний препарат талідомід, народилося близько 7 тис. дітей з вадами розвитку кінцівок (унаслідок порушення синтезу колагену в кістковій тканині), ШКТ, гемангіомами на обличчі та ін. Частіше тератогенна дія розвивається в І триместр, особливо від початку 4-го до кінця 8-го тижня вагітності, тобто в період закладки органів. Конкретний вид вади залежить від терміну вагітності — від того, які саме органи закладаються та інтенсивно формуються під час застосування ліків. Вірогідність його розвитку визначається не тільки препаратом, що застосовується, але й віком вагітної (ризик підвищується у віці ≤17 або ≥ 35 років, коли частіше зустрічається пренатальне ушкодження яйцеклітин), станом здоров’я жінки (особливо захворювання органів, які елімінують ліки та їхні метаболіти — печінки, нирок, а також серцево-судинної та ендокринної системи), генетичними особливостями батьків і внутрішньоутробного плоду, дозою препарату, тривалістю його застосування. Серед причин вроджених вад розвитку до 25% становлять генетичні порушення, близько 10% — інфекції (корова краснуха, грип та ін.), опромінювання, травми. Приблизно у 65% випадків причини залишаються нез’ясованими, і значна їх частина пояснюється дією ліків або ксенобіотиків. За ступенем небезпеки тератогенної дії ліки поділяють на 3 групи (табл. 2). Важливо, що тератогенна дія може виникати не тільки внаслідок трансплацентарного надходження ліків (ксенобіотиків) в організм плоду, але й внаслідок їх дії на організм батька напередодні зачаття, що може викликати генетичні аномалії сперматозоїдів, порушення їхньої життєздатності, рухливості. Потрапляючи з сім’яною рідиною в статеві шляхи жінки, лікарська речовина може діяти локально, порушуючи ранні етапи вагітності. Одним з видів П.д.л. є мутагенна дія, тобто здатність викликати зміни спадкової інформації — мутації — в статевих і соматичних клітинах. До небезпечних проявів П.д.л. належить також канцерогенна дія(від лат. cancer — рак), тобто здатність викликати злоякісні пухлини. Вона тісно пов’язана з мутагенними властивостями ліків. Клінічні випробування і впровадження у виробництво нових ЛП і допоміжних речовин здійснюються за наявності результатів оцінки його потенційних канцерогенних властивостей. П.д.л. може бути первинною і вторинною. Первинна є прямим наслідком впливу препарату на певну мішень (нудота, біль в епігастрії та інші прояви диспепсії при подразненні слизової оболонки шлунка). Вторинна П.д.л. виникає непрямим шляхом (напр. гіповітаміноз при антибіотикотерапії внаслідок пригнічення кишкової мікрофлори, що синтезує вітаміни). П.д.л. алергічної природи виявляється у вигляді сенсибілізації організму завдяки антигенним властивостям ЛП та/або їх метаболітів, комплексів лікарських речовин з білками крові, компонентами клітинних мембран та ін. з подальшим розвитком алергічних реакцій. До числа найбільш алергонебезпечних ліків належать, зокрема, антибіотики, кровозамінні препарати, вітаміни. Алергічні прояви П.д.л. є дозонезалежними: їх тяжкість не завжди корелює з дозою препарату, і навіть невисока доза може стати такою, що викликає дуже тяжку реакцію аж до анафілактичного шоку. Алергічні реакції І типу (кропив’янка, судинний набряк, риніт, бронхоспазм, анафілактичний шок) досить часто викликають пеніциліни, сульфаніламіди; ІІ типу — метамізол, або анальгін (агранулоцитоз), метилдопа (гемоліз), хінідин (тромбоцитопенія); ІІІ типу (так звана сироваткова хвороба — кропив’янка, біль у суглобах, лімфаденопатія, лихоманка) — пеніциліни, сульфаніламіди, йодиди; IV типу (контактний дерматит) — різні ліки при місцевому застосуванні. Можлива перехресна алергія, коли в сенсибілізований організм уводиться речовина, хімічно близька до тієї, що викликала сенсибілізацію, і тому здатна взаємодіяти з імуноглобулінами, індукуючи алергічну реакцію. Серед чинників, що сприяють проявам П.д.л., необхідно відзначити стан здоров’я. Зокрема, у хворих на бронхіальну астму висока реактивність бронхів провокує легке виявлення відомого побічного ефекту блокаторів β-адренорецепторів — бронхоспазму. При подагрі гідрохлоротіазид і фуросемід значно частіше викликають підвищення рівня сечової кислоти в крові, ніж за відсутності цієї фонової патології. Дуже велике значення має стан органів елімінації ксенобіотиків, насамперед, печінки та нирок. При недостатності їх функції значна кількість ліків протипоказана або потребує особливого режиму дозування. П.д.л. може посилюватися при їх використанні на тлі шкідливих звичок — куріння або вживання алкоголю. Зокрема, пероральні контрацептиви несумісні з курінням унаслідок підвищеного ризику тромбозу судин головного мозку і серця. Алкоголь різко підсилює пригнічення ЦНС клофеліном, нейролептиками, бензодіазепіновими транквілізаторами, барбітуратами та іншими депримуючими препаратами, збільшує гепатотоксичність парацетамолу. Має значення також їжа. Вона може впливати на фармакокінетику або на фармакодинаміку багатьох ЛП і таким чином провокувати П.д.л. Низьке споживання кухонної солі уповільнює виведення бромідів, що створює умови для прояву їх П.д.л. Їжа та напої, багаті на тирамін (сир, копчене м’ясо чи риба, банани, пиво та ін.), сприяють значному підвищенню концентрації моноамінів у головному мозку під час дії антидепресантів групи інгібіторів МАО, тому можливий «сирний синдром» — гіпертонічний криз, судоми. Чинником розвитку П.д.л. може бути шлях і швидкість введення ЛП, зокрема, у випадках швидкого створення високої концентрації ЛЗ в крові — при в/в введенні, коли біодоступність становить 100%. Завдяки здатності вивільняти гістамін при швидкому в/в введенні глікопептидний антибіотик ванкоміцин викликає небезпечний синдром «червоної людини» — почервоніння обличчя та верхньої половини тіла зі зниженням АТ, тахікардією, болем за грудниною, тому його інфузію треба робити повільно крапельно — протягом щонайменше 60 хв. У дозах, що перевищують терапевтичні, ліки викликають токсичні ефекти, прояви яких з урахуванням спільності механізмів розвитку нерідко нагадують Для зменшення П.д.л. необхідні постійне підвищення кваліфікації медичного та фармацевтичного персоналу, раціональне використання існуючих препаратів, уникнення поліпрагмазії, суворе урахування протипоказань, санітарна освіта та усвідомлення небезпеки самолікування широкими верствами населення, створення та впровадження більш безпечних нових ліків, особливо таких, що мають селективну дію. У запобіганні П.д.л. особливо великою є роль фармацевтичних працівників. Під час відпуску пацієнтові як безрецептурних, так і рецептурних препаратів фармацевт виступає в ролі консультанта, тому повинен добре орієнтуватися в питаннях П.д.л. і сумісності ЛП. Будь-які заходи щодо своєчасної профілактики, виявлення та корекції П.д.л. є необхідними та становлять основу підвищення безпеки фармакотерапії. 2.4 Оцінка взаємодії лікарських засобів. Генерична та терапевтична заміна У зв’язку з динамічним розвитком фармацевтичного ринку дедалі частіше постає питання щодо оригінальних і генеричних препаратів, їхніх спільних рис і відмінностей. Мета статті – розглянути це питання. Оригінальним називається раніше невідомий, тобто вперше створений та випущений на фармацевтичний ринок фірмою-розробником або патентовласником лікарський препарат, який пройшов повний цикл доклінічних і клінічних випробувань та має патентний захист активних компонентів на певний період часу. У різних державах строк, протягом якого інші виробники не мають права випускати препарати, що містять ці компоненти, зазвичай становить від 12 до 20 років. Процес розробки та впровадження нового лікарського препарату потребує участі багатьох висококваліфікованих спеціалістів, великих коштів (сьогодні ці суми становлять 0,5-1 млн доларів і більше) і часу (від 5-6 до 10 і більше років, причому цей час дедалі збільшується). Не зупиняючись докладно, варто охарактеризувати основні складові цього процесу. Першим етапом є пошук та отримання нових речовин (синтезованих або виділених із природних джерел) або їх комбінацій. У сучасних умовах особливе значення має цілеспрямований синтез біологічно активних речовин, використання комп’ютерного прогнозування видів їхньої фармакологічної активності. Далі виконується комплекс доклінічних досліджень, які мають відповідати вимогам належної лабораторної практики та починаються з: • фармакологічного скринінгу (англ. «screening» – дослівно «просіювання») на тваринах та/або культурах тканин, клітин, що дає змогу виявити сполуки-лідери; • визначення їх гострої токсичності; • фармацевтичних досліджень фізико-хімічних властивостей. Наступний етап доклінічного вивчення передбачає: • з’ясування специфічної фармакологічної дії на різних моделях захворювань у лабораторних тварин двох-трьох видів порівняно з відомими лікарськими препаратами; • поглиблені токсикологічні дослідження: – гострої токсичності для різних видів тварин; – хронічної токсичності, зокрема загальної та специфічної – мутагенності, канцеро- та тератогенності, ембріо- та фетотоксичності, алергійних властивостей); • фармакокінетичні дослідження; • створення прийнятної лікарської форми, нормативно-технічної документації. Якщо результати доклінічних досліджень, на етапі яких майбутні ліки мають назву «фармакологічних препаратів», переконують у нешкідливості та ефективності потенційного лікарського засобу в експериментальних тварин, результати передаються у Державний експертний центр МОЗ України (в інших країнах – у відповідні компетентні органи) для вирішення питання щодо проведення клінічних випробувань. Вони необхідні з огляду на те, що є суттєві міжвидові відмінності чутливості до ліків тварин і людини, а це потребує обґрунтованого клінічного висновку про ефективність, безпечність і переваги нового препарату над аналогами. Не вдаючись до подробиць, слід зазначити, що клінічні випробування проводяться з дозволу МОЗ за принципами належної клінічної практики на підставі інформованої згоди пацієнтів і проходять 4 фази. За результатами 3-ї фази (розширених клінічних випробувань) у разі високої ефективності та відсутності серйозних побічних реакцій приймається рішення щодо дозволу застосування нового лікарського препарату. Якщо його зареєстровано й він з’явився на полицях аптек, настає 4-та фаза, яка передбачає дослідження щодо розширення показань, удосконалення режимів дозування й схем лікування, а також уважне спостереження в рамках системи фармаконагляду за побічними реакціями за умов повсякденного клінічного використання. Препарат має затверджену при реєстрації міжнародну непатентовану назву (МНН) і торгову (фірмову) назву, під якою його випускає виробник. Наприклад, оригінальний дигідропіридиновий блокатор кальцієвих каналів амлодипін (МНН) випускається під торговою назвою «Норваск» фірмою Pfizer Inc., яка його розробила та вперше вивела на фармацевтичний ринок. Таким чином, створення та впровадження оригінального препарату потребує значних витрат. Вони віддзеркалюються у ціні оригінального препарату, яка зазвичай вища, ніж у генеричних препаратів. Але перед тим як розглянути останні, варто зупинитися на термінології. Оригінальний (інноваційний) препарат інколи називають «брендом», проте це неправильне використання терміна створює смислову плутанину. Є чимало визначень поняття «бренд». Резюмуючи їхню суть, можна відзначити, що бренд – це маркетологічне поняття, а саме юридично захищений, добре відомий, популярний продукт, що має певну символіку, яку споживач легко пізнає. Атрибутами бренду є назва, логотип та інші візуальні елементи, що становлять дизайн і дають змогу виокремити конкретний продукт серед інших, а також репутація цього продукту в споживачів, завдяки якій вони надають йому перевагу, обираючи саме його серед інших. Отже, це своєрідна сукупність об’єктів авторського права, товарного знака, фірмового найменування й специфічних властивостей продукту. Поняття «бренд» є ментальною конструкцією, образом, який зберігається в пам’яті певного контингенту споживачів. З урахуванням цих обставин брендом може бути не тільки оригінальний, але й генеричний препарат. Але не кожна торгова марка лікарського препарату може стати справжнім брендом. Генериком (дженериком) називається непатентований лікарський препарат, який є відтворенням оригінального препарату, на діючі речовини якого збіг термін патентного захисту. Генерики повинні мати доведену терапевтичну взаємозамінність із оригінальним препаратом аналогічного складу. Вони впроваджуються на основі реєстраційного досьє скороченого обсягу та даних щодо біоеквівалентності. Необхідно відрізняти препарати-генерики та препарати-копії. Копіями називають ліки, термін патентного захисту яких ще не збіг, але вони наявні на фармацевтичному ринку держав, у яких немає належного патентного захисту хімічних сполук і, відповідно, субстанцій лікарських препаратів. Такі «піратські» копії завдають збитків розробнику оригінального препарату. Вживається термін «брендований генерик»: так позначаються генеричні препарати, прибуток від продажу яких перевищує 1 млн доларів на рік. Генерик може відрізнятися від оригінального препарату за якісним і кількісним вмістом допоміжних речовин, особливостями технології виробництва. Виробник генериків не може використовувати торгову назву оригінального препарату – тільки МНН або нову, власну торгову назву, складовою якої може бути назва фірми-виробника (в останньому випадку генерик називається «парасольковим»). Сукупність торгових назв оригінального препарату та його генериків являють собою синоніми. Сукупність таких синонімічних препаратів інколи називають «багатоджерельними» або «доступними з різних джерел». В окремих випадках кількість таких препаратів, одночасно наявних на фармацевтичному ринку країни, може сягати кількох десятків, що закономірно створює труднощі як для лікарів і спеціалістів фармації, так і для пацієнтів. Синоніми не можна плутати з аналогами, під якими розуміють лікарські препарати з однієї фармакологічної групи, що мають різні діючі речовини та зумовлені цим певні відмінності фармакологічних властивостей. Впровадження генериків у виробництво та медичну практику не потребує таких великих витрат, як оригінального препарату, тому що немає необхідності у великій кількості складних експериментальних і клінічних досліджень на всіх етапах виведення генеричного препарату на ринок. Тому генерики зазвичай значно дешевші за оригінальний препарат. Клінiчні випрoбування — обов’яз¬ковий етап дослідження нового або вже відомого ЛП, який реєструється для застосування. Цей етап проводиться в клінічних умовах, тобто під спостереженням лікарів в обладнаних стаціонарах. I фаза. Включає перші випробування нового препарату на людях, зазвичай за участю 20–80 здорових добровольців, у ході яких дослідники встановлюють діапазон доз, у межах яких препарат досить добре переноситься при одноразовому або повторному введенні. Для розрахунку стартової дози використовують дані, отримані у випробуваннях на тваринах під час доклінічних випробувань. Важливість проведення досліджень I фази полягає в отриманні даних про переносимість і безпеку препарату для ухвалення рішення про його подальшу розробку. Дослідження цієї фази часто називають клініко-фармакологічними або біо¬медичними випробуваннями, оскільки їх мета полягає в складанні первинної характеристики фармакодинамічних і фармакокінетичних властивостей препарату в людини, а іноді й у визначенні первинних показників ефективності при випробуваннях на людях. На цьому етапі досліджується дозо¬залежний ефект та вибір діапазону доз, який згодом вивчатиметься. Інформацію про фармакокінетику та фармакодинаміку слід отримати відносно кожної дози, кожної лікарської форми досліджуваного препарату та способу його введення. Тривалість К.в. на цій фазі в середньому становить від 6 міс до 1 року. II фаза. Передбачає отримання першого до¬свіду застосування досліджуваного препарату¬ у пацієнтів із захворюванням, для лікування якого він буде призначатися. Ранні дослідження на цій фазі часто називають пі¬лот¬ними, оскільки отримані результати забезпечують оптимальне планування більш дорогих і широких досліджень. Основ¬на мета — доведення клінічної ефективності ЛП при випробуванні на певній групі пацієнтів. Додатково у завдан¬ня цієї фази може входити визначення рівня терапевтичної дози препарату, схеми його дозування тощо. У дослідженнях II фази К.в., як правило, беруть участь від 200 до 600 осіб. Іноді вона розділяється на фази IIа і IIб. Фаза IIа — пробні клінічні дослід¬ження (pilot trials), що плануються головним чином з метою визначення рівня безпеки ЛП. У ході цієї фази К.в. необхідно переконатися в активності досліджуваної речо¬вини, оцінити короткострокову безпеку, встановити контингент пацієнтів, режим дозування, з’ясувати залежність ефекту від дози, визначити критерії оцінки ефективності тощо. Фаза IIб — більш широкі клінічні ви¬пробування (pivotal trials), які плануються для визначення як ефективності, так і безпеки впливу ЛП. Основне завдання — визначення оптимального рівня доз препарату для того, щоб продовжити дослідження III фази К.в. Багато хто вважає дослідження II фази найважливішим етапом К.в., необхідним для прийняття рішення про продовження розробки препарату, що значною мірою впливає на ухвалення рішення про його реєстрацію. Як правило, випробування II фази — це ретельно контрольован¬і дослідження, в яких ефекти досліджуваного препарату порівнюють з ефектами плацебо або стандартного лікування, де контролем служить група пацієнті¬в, які не одержували лікування взагалі. Під час ви¬пробувань здійснюють моніторування позитивних ефектів і побічних проявів застосування до¬сліджуваного препарату. Уточнюють міні¬мальну концентрацію препарату в системній циркуляції, при якій він виявляє терапевтичний ефект (мінімальна ефективна концентрація — minimum effective concen¬tra¬tion), і мінімальну концентрацію, при якій він може спричинити токсичний ефект (міні¬мальна токсична концентрація — mini¬mum toxic concentration). III фаза. Планується для визначення безпеки та ефективності ЛП в умовах, наближених до тих, в яких він буде застосовуватись у разі його дозволу до медичного застосування. У випробуваннях зазвичай беруть участь тисячі пацієнтів (понад 2000). Дослідження проводять, використовуючи великі та різні за характеристиками групи пацієнтів. Останнім часом у III фазі К.в. іноді проводять так звані мегавипробування (mega-trials), в які залучають понад 10 000 пацієнтів. Новий ЛП призначають пацієнтам з супутніми захворюваннями, які одночасно одержують інші ЛП. Це допомагає виявити суттєві взаємодії ЛП. У цій фазі в дослідження можна включати пацієнтів різного віку, хворих з порушенням кровообігу, функції печінки та нирок тощо. При К.в. III фази можуть виявляти побічні реакції, що зустрічаються відносно рідко. Для препаратів, призначених для лікування при хронічних захворюваннях, вивчають безпеку при їх тривалому застосуванні. Іноді виділяють фази IIIa і IIIб. Фаза IIIa — випробування проводять після того, як була доведена ефективність ЛП, але до подачі заявки на реєстрацію до регуляторних орга¬нів. Фаза IIIб — К.в. проводять після подачі заявки на реєстрацію, але перед отриманням схвалення ЛП та рішення про його впровадження у виробництво. IV фаза. К.в. цієї фази часто називають постмаркетинговими дослідженнями (роst¬marke¬ting trials), тим самим підкреслюючи, що вони проводяться після ліцензування (реєстрації) ЛП. Ця фаза випробувань включає дослідження, що проводяться з метою отримання більш докладної інформації про безпеку та ефективність препарату. Вона може бути використана для оцінки даних щодо вдосконалення схем дозування ЛП, різних термінів лікування, взаємодії з їжею та/чи іншими ЛП, порівняльного аналізу з іншими стандартними курсами лікування, застосування препарату в інших вікових групах або у пацієнтів інших категорій, впливів віддалених ефектів препарату, результатів тривалого застосування у пацієнті¬в різних груп. На практиці нерідко плутають IV фазу К.в. з фармакологічним наглядом, функції якого суттєво інші. 2.5 Вибір та контроль за ефективністю та безпечністю лікарських засобів. Критерії ефективності та безпечності. Проблема безпеки лікарських засобів (ЛЗ) стає дедалі актуальнішою у всьому світі. Насамперед це пов’язано з широким застосуванням великої кількості ЛЗ із високою біологічною активністю, що може супроводжуватися виникненням побічних реакцій (ПР), різних за проявами та ступенем тяжкості. Сьогодні основними шляхами вирішення проблеми попередження ускладнень є виробництво і постачання на фармацевтичний ринок нових, більш якісних, ефективних та безпечних ЛЗ, або, як уважають експерти ВООЗ, розвиток системи здійснення більш оптимального контролю за їх застосуванням. Останній підхід отримав назву фармакологічного нагляду. Фармаконагляд являє собою наукову галузь і практичну діяльність, пов’язані з виявленням, оцінкою, розумінням та профілактикою несприятливих негативних наслідків або будь-якої іншої проблеми, що має відношення до ЛЗ. Протягом останніх 40 років зацікавленість міжнародних організацій, національних служб охорони здоров’я, громадськості питаннями безпеки медичного застосування ліків суттєво зросла. Ці питання все більше стали підпадати під різні регуляторні впливи. У колишньому СРСР і до 1996 р. в Україні системи фармакологічного нагляду не існувало, а проблема безпеки медичного застосування ЛЗ отримала свій розвиток порівняно недавно – коли наша держава приєдналася до різних міжнародних угод та розпочала проведення державної політики у сфері ліків. Зазначимо, що з огляду на використання в Україні близько 16 000 зареєстрованих ЛЗ, споживання 0,03% обсягу всього світового ринку ЛЗ, важливість проблеми контролю за безпекою їх застосування, створення сучасної системи фармаконагляду є одним з актуальних завдань системи охорони здоров’я. Слід зауважити, що 55% ЛЗ, які продаються в аптеках України, є рецептурними, 45% – безрецептурними. Із здобуттям незалежності в Україні розпочалося формування правового поля у сфері обігу ЛЗ. Сьогодні здійснення фармаконагляду в нашій країні ґрунтується на Законі України «Про лікарські засоби» (1996), відповідних наказах МОЗ України (правова і адміністративна база) та з урахуванням нормативно-правових актів Європейського Союзу – директиви 2001/83ЕС Європейського Парламенту та Ради ЄС від 06.11.2001 р. «Про звід законів Співтовариства стосовно лікарських препаратів для людини». Згідно з чинним законодавством та відповідними наказами МОЗ України, затвердженими Міністерством юстиції України, у нашій державі було впроваджено організаційну вертикаль контролю за безпекою ЛЗ та визначено джерела надходження інформації про ПР. Всі напрямки збору інформації мають свою специфіку і відповідають рекомендаціям ВООЗ (М.Н.Г. Дюкс, 1995), завдяки зусиллям якої сформувалась і продовжує розвиватися система обміну інформацією про несприятливі ПР ЛЗ. ВООЗ розроблено спеціальні методи спостереження та підходи до об’єктивного виявлення ПР/ПД ЛЗ при їх медичному застосуванні: 1. Епізодичні випадкові повідомлення. 2. Добровільні організовані повідомлення 3. Інші системи організації спостережень на етапах широкого медичного застосування ЛЗ: • реєстрація певних ПД ЛЗ; • проспективні дослідження (дослідження у групах пацієнтів); • ретроспективні дослідження (вивчення виявлених випадків); • популяційна статистика; • узагальнення інформації, отриманої з усіх джерел реєстрації ПД ЛЗ. Методи отримання повідомлень про ПР ЛЗ класифікуються таким чином: 1. Спонтанні повідомлення дають можливість залучати населення до здійснення контролю за ПД всіх ЛЗ, дозволених для медичного застосування у країні; строки вивчення ПД не обмежені; існує можливість розподілу пацієнтів за відповідними групами; істотно не порушується перебіг подій; незначні витрати на дослідження. 2. Активний моніторинг стаціонарів – збір демографічних, соціальних та медичних даних про всіх пацієнтів, що знаходяться у стаціонарах. 3. Рецептурний моніторинг базується на систематичному зборі та аналізі рецептів, що виписуються на новий ЛЗ; під час цього встановлюється контакт із лікарем, який особисто повідомляє про дію препаратів. 4. Вивчення у групах передбачає визначення групи хворих, які застосовують певний ЛЗ, та виділення контрольної групи пацієнтів (для порівняння); порівняння між указаними групами хворих ефективності та безпеки фармакотерапії. 5. Порівняльне вивчення – відбір пацієнтів, для яких характерна певна негативна реакція, та хворих, у яких відсутня певна негативна реакція при застосуванні відповідного ЛЗ. Надзвичайно серйозним є питання створення та розбудови системи фармакологічного нагляду виробниками ЛЗ чи їхніми представниками в Україні. З цього приводу ДФЦ МОЗ України протягом 2003-2006 рр. були опубліковані статті та проведено три навчальні семінари, що мало позитивний результат. Проте ця система лише формується і потребує зусиль з боку як виробників ліків, так і регуляторних органів. Відтак нагальною є потреба в гармонізації діяльності усіх ланок фармацевтичного сектора України: виробників ЛЗ, системи охорони здоров’я, кожного лікаря і провізора зокрема. 2.6 Фармацевтична опіка та її забезпечення при відпуску рецептурних та безрецептурних лікарських засобів. Практичні функції провізора для здійснення фармацевтичної опіки (методика збору лікарського анамнезу, розробка плану моніторингу, профілактичні заходи щодо можливого прояву побічної дії). Фармацевтична опiка — комплексна програма взаємодії провізора та пацієнта (провізора та лікаря) протягом усього періоду медикаментозної терапії, починаючи з моменту відпуску ліків до повного припинення їх дії. Уперше термін «Ф.о.» був сформульований у Токійській декларації, яку прийняв Конгрес Міжнародної федерації фармацевтів у 1994 р. У тому ж році ВООЗ визначила концепцію GPP, елементом якої є Ф.о. У світлі вимог GPP термін «Ф.о.» закріпився як назва ідеології практики, що визначає хворого та суспільство як первинних користувачів діяльності фармацевта. Ф.о. припускає залучення провізора (фармацевта) до активної діяльності щодо забезпечення здоров’я та запобігання захворюванням серед населення, відповідальність провізора (фармацевта) перед конкретним пацієнтом за результат лікування фармакологічними препаратами, але повинна проводитися провізором у тісній співпраці з іншими професіоналами охорони здоров’я (лікарями та медичними сестрами). На провізора не тільки покладається обов’язок забезпечити хворого якісними ЛП та виробами медичного призначення — головним завданням його професійної діяльності стає підвищення ефективності й безпеки медикаментозної терапії конкретного хворого. В аптечній практиці часто виникає потреба у Ф.о. хворих з урахуванням відповідального самолікування, яке викликає необхідність контролю терапії амбулаторних хворих. Відповідальне самолікування можливе лише у разі розвитку безпечних для життя симптомів і синдромів, усунути які можна за допомогою безрецептурних (ОТС від англ. over the counter) препаратів різних груп (антацидні, проносні, анальгетики-антипіретики, спазмолітики та ін.). Протягом життя кожна людина застосовує відповідальне самолікування, не звертаючись до лікаря при «несерйозних» симптомах — головному болю, печії після переїдання або вживання алкогольних напоїв, подряпинах, саднах, порізах, нежитю, метеоризмі, запорі. В таких випадках роль провізора як консультанта з питань медикаментозної терапії є першочерговою. Провізор в аптеці в системі заходів, що визначають Ф.о., враховує фізіологічні, біофармацевтичні та фармакоекономічні чинники і дає рекомендації до застосування ЛП, їх генеричної заміни. Основою Ф.о. є професійні знання й досвід провізора, норми професійної медичної та фармацевтичної етики і деонтології, доброзичливе ставлення провізора до хворого і відповідальне — до своїх обов’язків. Для здійснення Ф.о. при відпуску безрецептурних препаратів в аптеці провізор повинен: правильно оцінити проблему пацієнта (вік, стать та індивідуальні особливості особи, яка підлягає Ф.о.; симптоми, тривалість нездужання, лікарський анамнез; з’ясувати, чи не пов’язані симптоми з будь-яким серйозним розладом здоров’я і, якщо це так, направити хворого до лікаря; при менш серйозній проблемі дати пораду); забезпечити пацієнта безрецептурним ЛП та повною інформацією про дію препарату, спосіб його застосування, тривалість лікування, поєднання з іншими ліками та їжею, можливі побічні ефекти; порадити пацієнту подальший нагляд лікаря. При розвитку концепції самолікування й розширенні показань до застосування безрецептурних лікарських препаратів роль провізора в наданні первинної медичної допомоги суттєво зростає. Володіючи належними знаннями в області клінічної фармації, провізор, виходячи з наявності відповідних симптомів, може давати споживачеві правильні ради по застосуванню лікарських препаратів. Він може пояснити, при яких симптомах можна ухвалювати ліки, призначені для самостійного застосування, а при яких симптомах необхідно обов'язково звернутися до лікаря. При легких формах захворювання провізор може дати настільки ж кваліфікована рада, як і лікар. Оскільки пацієнт приходить в аптеку без діагнозу лікаря, при самолікуванні вихідним моментом є самодіагноз пацієнта. Звідси випливає, що провізор — грамотний консультант пацієнта, що наміряється приступитися до самолікування. Опираючись на свій утвір, досвід і спеціальні знання, з метою захисту пацієнта, він принципово та професійно зобов'язаний перевіряти доцільність дій пацієнта. Контрольна функція провізора знаходить своє вираження в спілкуванні, коли через консультаційну бесіду він одержує від самого пацієнта надійну інформацію, необхідну для початку самолікування. При цьому провізор ні в якій мері не є конкурентом лікаря, а навпаки, диференційовано відбирає контингент пацієнтів, що бідують саме в лікарській допомозі. Крім цього контрольна функція провізора поширюється на: профілактику застосування не відповідних до показань ліків; вказівки на умови раціонального застосування; роз'яснення ризику виникнення небажаних побічних ефектів лікарських засобів; обмеження застосування окремих категорій ліків. Препарати безрецептурного відпуску Препарати безрецептурного відпуску — велика група ліків, які пацієнт може купити для самолікування безпосередньо в аптеці (а деякі ліки й не тільки в аптеці) без рецепта лікаря. Безрецептурні препарати є невід'ємною складовою частиною й одночасно необхідною умовою успішного розвитку концепції відповідального самолікування. ОТС-Препарати представлені різними фармакологічними групами: анальгетики-антипиіретики, антациди, антигістамінні, противокашльові та ін. Серед ОТС-Препаратів існує достатня кількість ліків, здатних виявити виражену побічну дію,особливо при нераціональному застосуванні. Перелік препаратів, дозволених для самолікування, може суттєво відрізнятися в різних країнах залежно від існуючих систем охорони здоров'я та соціально-економічних умов. Однак критерії відбору таких препаратів повинні бути загальними й ґрунтуватися на достовірних даних, великій терапевтичній широті й вартості. Відповідно до положень Директиви Європейського парламенту й Ради ЄС всі препарати доступні для відпустки без рецепта, крім випадків, якщо вони: можуть представляти пряму або непряму небезпеку, навіть при правильному застосуванні, але без спостереження лікаря; звичайно виписуються лікарем для парентерального застосування; застосовуються часто й у більшості випадків неправильно, у зв'язку із чим можуть становити небезпеку для здоров'я людини; містять субстанції або інгредієнти, активність або побічні ефекти яких потребують подальшого вивчення. Остаточне рішення про прирахування лікарського препарату до рецептурного або безрецептурному розряду ухвалюється компетентними органами кожної держави. Відповідно до наказу охорони здоров'я України лікарські засоби розділені на дві категорії: 1) лікарські засоби, що підлягають відпуску по рецепту; 2)лікарські засоби, що підлягають відпуску без рецепта. Критерії, на підставі яких лікарські препарати відносять до категорії рецептурних або безрецептурних Критерій перший. Відпуску по рецепту підлягають лікарські препарати, які можуть представляти пряму або непряму погрозу для здоров'я споживача у випадку їх використання без лікарського контролю навіть при їх правильному застосуванні. Перш ніж ухвалити рішення, чи застосуємо даний критерій до лікарського препарату, слід урахувати наступні фактори. Співвідношення «пряма загроза здоров'ю/безпека»: a) пряма загроза здоров'ю навіть при правильному застосуванні лікарського препарату (відповідно до інструкції із застосування, призначеної для пацієнтів) може бути пов'язана з його токсичністю, взаємодією з іншими речовинами та побічними реакціями. б) оцінюючи можливу загрозу здоров'ю пацієнта, яку може представляти даний препарат, слід ураховувати можливість її запобігання. Наприклад, наявність виражених побічних реакцій типу А припустимо для безрецептурного препарату, якщо відповідну групу ризику можна легко визначити й виключити, навіть не прибігаючи до медичного контролю; в) безпека застосування даного лікарського препарату обов'язково слід порівнювати з такий альтернативних лікарських засобів Співвідношення «непряма загроза здоров'ю/безпека»: а) прикладом непрямої загрози здоров'ю, навіть при правильному застосуванні лікарського препарату (при застосуванні згідно з інструкцією), може служити ситуація, коли зменшення виразності симптомів може маскувати саме захворювання, у зв'язку з яким пацієнтові необхідні лікарська допомога й спостереження; застосування лікарського препарату може привести до більш пізньої постановки діагнозу, призначенню відповідної терапії, у результаті чого може бути втрачена можливість для більш успішного лікування; попередження по застосуванню лікарського препарату, зазначені в анотації-вкладиші і/або на етикетці, можуть бути необхідними для того, щоб запобігти «маскуванню» симптомів розвитку серйозного захворювання; у подібних попередженнях повинен бути зазначений максимальний строк, після закінчення якого необхідно звернутися до лікаря, якщо симптоми хвороби як і раніше проявляються; уповноваженим органом застосування безрецептурних лікарських препаратів спочатку слід дозволяти тільки для короткочасного лікування, наприклад, у тих випадках, коли існує ймовірність «маскування» симптомів більш серйозного захворювання; б) непряма загроза існує також у випадку, якщо часте застосування лікарського препарату підвищує ризик розвитку медикаментозної резистентності, особливо серед широких верств населення, настільки, що користь від застосування цього лікарського препарату може бути сумнівна, або ж у випадку, якщо симптоми, для зменшення виразності яких застосовується лікарський препарат, звичайно є проявом ряду захворювань, які пацієнт не може діагностувати самостійно. Можливість самостійної оцінки: а) дуже важливо, щоб пацієнт міг об'єктивно оцінити свій стан або симптоми, при яких показаний безрецептурний лікарський препарат для того, щоб застосовувати його без медичного контролю. Це означає, що споживач повинен уміти виключити стани, для лікування яких безрецептурний лікарський препарат не є підходящим, але подібні з тими, при яких застосування даного препарату показане; слід ураховувати наявність відповідних джерел інформації, за допомогою яких споживач зможе розрізнити подібні стани (таких, як друкована продукція, можливість скористатися порадою фармацевта або інших медичних працівників); б)необхідно, щоб пацієнт міг самостійно правильно оцінити перебіг хвороби, свій стан, тривалість симптомів, їх поновлення й пов'язані із цим наслідку; в)протипоказання, взаємодія з іншими речовинами, попередження й застереження щодо застосування лікарського препарату повинні бути викладені в доступній для споживача формі. Ризик і наслідку неправильного застосування лікарського препарату: а)велика кількість протипоказань, застережень і попереджень або висока частота застосування населенням лікарських препаратів, взаємодіючих з розглянутим лікарським препаратом, підвищують ризик неправильного застосування даного препарату; б)дуже важливо, щоб ризик для здоров'я споживачів був незначним, навіть якщо споживач застосовує лікарський препарат не за показниками, використовує його протягом більш тривалого періоду в порівнянні з рекомендованим, перевищує рекомендовану дозу або не враховує застереження й протипоказання. Аналіз наслідків неправильного застосування лікарського препарату є важливої складовій при загальній оцінці безпеки лікарського препарату, що повинне бути відбите в інформації, що втримується на впакуванні й/або в анотації-вкладиші. Інструкція для пацієнта: а) спосіб застосування безрецептурного й аналогічного рецептурного лікарських препаратів відрізняється, навіть якщо показання до їхнього застосування однакові або якщо вони застосовуються в одній і тій же терапевтичній області. Слід ухвалювати в увагу небезпека того, що споживач може вважати, що безрецептурний лікарський препарат менш небезпечний у порівнянні з аналогічним рецептурним; б) інформація, що втримується в анотації-вкладиші й на впакуванні, повинна сприяти безпечному й ефективному застосуванню лікарського препарату; в інструкції слід пояснити, як правильно застосовувати лікарський препарат; відомості, що втримуються в інструкції, повинні бути викладені в доступній формі, щоб пацієнти могли правильно оцінити можливість застосування даного лікарського препарату; обсяг інформації повинен бути достатнім, щоб лікарський препарат можна було застосовувати без контролю з боку лікаря; в) в інформаційних матеріалах, що супроводжують лікарський препарат, на додаток до контролю з боку фармацевта (якщо це необхідно), повинні втримуватися відомості, що дозволяють запобігти ризику застосування лікарського препарату у випадку, якщо він протипоказаний або небезпечний; протипоказання, взаємодії з іншими речовинами, попередження й застереження слід викладати в доступній для споживача формі й у такому виді, щоб привернути увагу споживача; г) щоб звести до мінімуму ризик і максимально побільшати користь від застосування лікарського препарату в прикладеній анотації-вкладиші й на впакуванні необхідно вказати, коли не можна застосовувати лікарський препарат, причому ці відомості повинні бути не менш докладними, чому показання до застосування, і привертати увагу пацієнта; інформація повинна відповідати затвердженій короткій характеристиці лікарського препарату. Споживачеві необхідно знати, як зробити у випадку, якщо лікарський препарат не виявляє бажаного ефекту або викликає побічну реакцію. Тому в анотації-вкладиші й на впакуванні повинні втримуватися рекомендації про те, які дії слід почати, наприклад, проконсультуватися з лікарем або фармацевтом протягом часу, зазначеного в анотації-вкладиші або на впакуванні лікарського препарату. 2.7 Комплаєнс, фактори, що впливають на комплаєнтність пацієнтів під час лікарської терапії, шляхи підвищення комплаєнтності. Комплаєнс (англ. compliance) — готовність пацієнта виконувати рекомендації лікаря або провізора, його сумлінність і схильність до лікування. Особливої важливості на практиці К. набуває при проведенні відповідального самолікування, де розглядається як один із найважливіших чинників, які визначають загальну ефективність фармакотерапії. На К., або, як заведено ще говорити, комплаєнтність пацієнта, можуть впливати такі чинники: а) вік, рівень освіти і емоційний стан; б) частота дозування ЛП (зазвичай співвідношення «частота прийому/сумлінність» має чітку обернену залежність — чим частіше прийом, тим нижча сумлінність пацієнта); в) кількість таблеток на добу (велика кількість таблеток препарату не лише незручна для пацієнта, але й може похитнути його довіру і до препарату, і до лікаря, навіть стати причиною відмови від лікування); г) лікарська форма препарату (нерідко нею не можна приховати неприємний смак препарату або вона незручна для застосування); д) швидкість настання очікуваного лікувального ефекту; е) обмеження при застосуванні препарату (напр. неможливість керувати автомобілем, вживати певну їжу тощо); ж) побічні ефекти лікування (часто пацієнти відмовляються від призначених їм препаратів через неприємні відчуття, запор, нудоту тощо); з) повнота і доступність інформації про препарат; і) ціна препарату і вартість усього курсу лікування. Ключову роль при відпуску безрецептурних препаратів (див. Безрецептурні препарати) для формування комплаєнтності відіграють взаємовідносини хворого та провізора. Провізор, керуючись принципами фармацевтичної опіки, може істотно підвищити К., пояснивши мету застосування препарату, умови його раціонального використання, час настання очікуваного ефекту тощо. |