Пат физ ситуационные задачи. Морфологической
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Часть опухолевых клеток разрушается за счет активных форм кислорода – супероксидного радикала, гидроксильного радикала, перекиси водорода, продуцируемых в процессе фагоцитоза. На первых этапах защиты против клеток неоплазий действуют натуральные киллеры (NK- клетки), обеспечивающие антителозависимый цитолиз не только опухолевых, но и эмбриональных и альтерированных клеток. Установлено, что неспецифические механизмы защиты эффективны, когда количество опухолевых клеток не превышает 1000. В то же время, специфические иммунологические механизмы защиты развиваются достаточно поздно и далеко не всегда оказываются эффективными в отношении опухолевых клеток. В связи с этим возникает вопрос, почему при наличии достаточно мощных антицеллюлярных механизмов защиты, направленных против опухолевой клетки, последние из стадии активации закономерно переходят в стадию промоции и опухолевой прогрессии. Как известно, препятствуют уничтожению и наоборот способствуют сохранению и размножению опухолевых клеток ряд факторов, связанных с атипизмом неоплазий. Последние включают антигенное упрощение опухолевой клетки реверсию ее антигенов, то есть появление эмбриональных белков – антигенов, к которым толерантна лимфоидная ткань. Резкое подавление экспресии на мембранах МНС-антигенов, без которых невозможно распознавание опухолевой клетки Т- и В-лимфоцитами и наконец появление особых так называемых «блокирующих» антител, защищают опухолевые клетки от воздействия NK-лимфоцитов и CD8 -Т-лимфоцитов [8, 27, 28]. Неиммунологические антицеллюлярные факторы включают фактор некроза опухоли, ИЛ- 1, а также аллогенное торможение, кейлонное ингибирование, канцеролиз, индуцированный липопротеидами, контактное торможение, лаброцитоз, регулирующее влияние гормонов. Эндогенные канцерогенные факторы. А. Химические канцерогены В лабораторных условиях канцерогенные свойства обнаружены более, чем у 2000 химических продуктов. Считается, что для человека безусловно канцерогенными является несколько десятков агентов. Полициклические ароматические углеводороды (3,4-бензпирен, 9,10- диметилбензантрацен, метилхолантрен и др.) обладают главным образом местным действием, но могут вызывать опухоли и в отдалении от места попадания в организм. Встречаются везде, их источниками является промышленность, отопительные системы, транспорт. Природные источники химических канцерогенов горючие ископаемые, вулканы. Однако, по сути дела, это проканцерогены (т. е. предшественники), а канцерогенами являются продукты их обмена (для бензпирена это дигидродиолэноксиды, для других веществ - фенолы, хиноны и т. д. Ароматические амины - b -нафтиламин (вызывает опухоли мочевого пузыря). Нитрозосоединения (нитрозамины), такие как диметилнитрозамин, нитрозомочевина, нортитрозоникотин и нитрозоанабазин (содержащиеся в табаке) и др., оказывают системное политропное действие на организм. Наиболее важный источник этих веществ - эндогенный синтез из пищевых аминов и нитратов, а также - курение, некоторые сорта пива, амидопирин. Производные гидразина, источниками которых являются некоторые лекарственные вещества (гидразид изоникотиновой кислоты, фенилэтилгидразин и др.), гербициды, некоторые грибы. Природные канцерогены (микробные, грибковые, растительные) - микотоксины (афлатоксин), пирролизидоновые алкалоиды, гризеофульвин, азасерин. Асбест и другие минеральные волокна - вызывают мезотелиому, рак легкого, может быть, опухоли органов желудочно-кишечного тракта. Неясно, правда, физико- химический, химический это канцерогенез или канцерогенез инородных тел. Источниками канцерогенов этой группы являются промышленность, транспорт, воздух, иногда питьевая вода. Соединения металлов - As (легкие), Cr (легкие), Ni (полость рта, легкие, гортань), Be (легкие), Pb, Ka (дыхательные пути, предстательная железа). Эндогенные канцерогены - продукты обмена тирозина и триптофана (рак мочевого пузыря, лейкозы, лимфомы, рак яичников, печени), серотонина, стероидные гормоны. Считается, что эндогенные канцерогены (например, тирозин) могут оказывать трансплацентарное действие и вызывать, в частности, гемобластозы. Б. Производственные канцерогены. На сегодняшний день известно более 30 канцерогенов, с которыми человек сталкивается в процессе производственной деятельности. Сельское хозяйство - мышьяковые инсектициды (опухоли кожи и легких). Горнодобывающая промышленность - продукты радона (опухоли легких). Асбестовая промышленность, судостроение и моторостроение - асбест (мезотелиома и рак легкого). Нефтяная промышленность - полициклические углеводороды (опухоли кожи). Металлургическая промышленность - хром (опухоли легких). Химическая промышленность - поливинилхлорид (ангиосаркома печени), анилиновые красители (рак мочевого пузыря) Газовая промышленность - продукты карбонизации газа, b -нафтиламин (опухоли легкого, мочевого пузыря). Производство резины - бензол (лейкозы). Производство кожи и ремонт обуви - кожаная пыль, бензол (опухоли носоглотки, лейкозы). Производство мебели - древесная пыль (опухоли носоглотки). Текстильная промышленность - минеральные масла с загрязняющими добавками (опухоли кожи). В.Лекарственные канцерогены. При лечении лейкозов цитостатиками часто возникают вторые опухоли. Доказана канцерогенное влияние анальгетика с фенацетином (рак почечной лоханки), диэтилстильбестрола, конъюгированного эстрогена (рак эндометрия), винкрестина (острый лейкоз) и др. Алкоголь, Накапливаются свидетельства, что употребление пива повышает риск рака прямой кишки и молочной железы. Алкогольный цирроз печени (как и постнекротический цирроз другой этиологии) является предраковым состоянием. Ультрафиолетовое излучение повышает риск развития опухолей кожи (базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак, меланома). Ионизирующее излучение у человека может вызывать любые опухоли, кроме хронического лимфолейкоза.. При пренатальном облучении максимум развития опухолей отмечается в возрасте 4- 5 лет. При постнатальном облучении латентный период при развитии лейкозов составляет 2 года и больше, при развитии других опухолей - до 20 лет и более (максимум опухолей возникает через 5- 10 лет после облучения). Задача 83 В эксперименте in vitro ( в чашке Петре) культивирован клон клеток с такими морфогенетичискими осбенностями: при добавлении в клон кислорода образуется лактат, а при добавление глюкозы ее конц равна 0. Определите характер клеточного клона, полученого в эксперементе. Опухоль Чем обусловленно отсутствием глюкозы и образования лактата в клеточном клоне.    Углеводная атипия – «опухоль - ловушка глюкозы» - нарушение обмена углеводов пе- реход на анаэробный гликолиз в присутствии кислорода угнетение эффекта Пастера (в норме эффект Пастера это расщепление углеводов в присутствии кислорода до углекислого газа и воды) выделение большого количества недоокисленных продуктов (молочной ки- слоты) выделение в кровь.Дайте определениие и характеристику стадий метастазирования опухолей. Метастазирование — процесс формирования вторичных очагов развития опухоли в отдаленных тканях и органах. ПЕРВИЧНЫЙ ОЧАГ (материнская опухоль) этап ИНТРАВАЗАЦИЯ прорастание в лимфатические или кровеносные сосуды и образование эмболов этап ТРАНСПОРТ по организму в отдаленные ткани и органы этап ИМПЛАНТАЦИЯ и экстравазация (выход из сосудов) адаптация к микроокружению и формирование метастаза Роль фактора некроза опухолей в механизме антицеллюлярного действия. Факторы некроза опухоли (-ФНО и -ФНО). -ФНО образуется главным образом моноцитами и тканевыми макрофагами. Кроме этого, он синтезируется Т- и В- лимфоцитами, тучными клетками, крупными гранулярными лимфоцитами. -ФНО образуется под влиянием многих факторов: грамотрицательных бактерий, их токсинов, опухолевых клеток, -интерферо-на, интерлейкина-2 и других. Под влияние -ФНО происходит стимуляция Т-лимфоцитов, выработка перекисных соединений нейтрофилами, образование интерлейкинов, -интерферона. -ФНО (или лимфотоксин-1) близок по своему действию к -ФНО. Он синтезируется Т- и В-лимфоцитами и крупными гранулярными лимфоцитами под влиянием различных антигенов, митогенов, включая некоторые цитокины. Гены, кодирующие синтез факторов некроза опухоли (-ФНО и - ФНО), локализуются в хромосоме 6. Задача №84 Больной предъявляет жалобы на частые головные боли, потерю сознания, снижение остроты зрения. При исследовании выявлена опухоль 4 желудочка. Произведена диагностическая пункция. Морфологически опухоль имеет капсулу, вокруг нет признаков воспаления, рост экспансивный, клетки одинаковой величины и формы, не выявлено вторичных очагов опухолевого роста. Через 1 год наступил летальный исход на фоне дыхательной и сердечно сосудистой недостаточности. Какой вид опухоли развился у больного? Обоснуйте ответ У больного развилась доброкачественная опухоль т.к. доброкачественные опухоли растут, сдавливая и раздвигая ткани (экспансивный рост), имеют капсулу, не дают метастазов, не вызывают кахексии, имеют только тканевой атипизм (структура ткани нарушена, клетки нормальные). Каковы возможные причины летального исхода? Общее влияние опухоли на организм обусловлено нарушением обмена веществ вследствие необычных рефлекторных воздействий из опухоли, усиленным поглощением ею из нормальных тканей глюкозы, аминокислот, витаминов, липидов, угнетением окислительно-восстановительных процессов. У больных развиваются анемия, гипоксия. Этому могут способствовать вторичные изменения самой опухоли (некроз ее ткани) и интоксикация организма продуктами распада. Дайте определение и механизмы развития эпигеномного канцерогенеза. Эпигеномный канцерогенез предполагает приобретение нормальной клеткой опухолевых свойств путем воздействия на геном клетки факторов, которые не принадлежат к геному данной клетки и не вызывают мутацию, но создают устойчивое нарушение нормальной регуляции генома, приводящее к беспредельному росту. Передающееся из поколения в поколение эпигеномное влияние может сформироваться, например, под действием вируса, инфицирующего исходную клетку и попадающего в каждую новообразовавшуюся клетку в митозе. Механизм канцерогенеза, развивающегося по этому пути, состоит в ингибировании генов, кодирующих репрессоры деления клеток. Назовите биологические канцерогенные факторы. Это – вирусы. Впервые мысль о роли вирусов в развитии опухолей высказали Боррель и Мечников. Вирусы широко распространены в природе и примерно 25% из них являются онкогенными. Известны 2 (два) пути передачи: Горизонтальный – от больного или носителя к другому человеку. Этот путь встречается редко. Примеры: вирус Биттнера, вирус кондилом половых членов, вирус лейкемии обезьян, вирус СПИД. Вертикальный – от родителей к детям. Это – основной способ циркуляции вируса в природе. Вирусная природа большинства опухолей человека не доказана, за исключением некоторых лейкозов, саркомы Капоши и рака шейки матки. Отсюда, выделяют вирусы: Возбудители рака печени – вирус гепатита В Возбудители некоторых лейкозов – передаются горизонтально через кровь, Ретровирусы Возбудители саркомы Капоши – возбудитель ВИЧ, который поражает Т-хелперы и макрофаги. Возбудитель рака шейки матки – горизонтальная передача, вирус папилломы человека Онкогенные вирусы подразделяются на: ДНК-содержащие вирусы– для них способ превращать нормальную клетку в опухолевую – вторая профессия. Основное их назначение – вызывать инфекционный процесс. РНК-содержащие вирусы– их значительно больше, чем ДНК-содержащих. Их основное свойство – индукция развития опухолей. Механизм: повреждение протоонкогена и превращение его в активный клеточный онкоген. Задача №85 В эксперименте на кролике смоделирована опухоль легкого. В крови животного выраженная гипогликемия и гиперлипидемия. Укажите, какой вид обмена веществ нарушен у животного. Углеводный, липидный Какой механизм выявленных нарушений углеводного обмена? Углеводная атипия – «опухоль - ловушка глюкозы» - нарушение обмена углеводов переход на анаэробный гликолиз в присутствии кислорода угнетение эффекта Пастера (в норме эффект Пастера это расщепление углеводов в присутствии кислорода до углекислого газа и воды) выделение большого количества недоокисленных продуктов (молочной кислоты) выделение в кровь. Какой механизм гипогликемии? опухоль является «ловушкой глюкозы» развивается гипогликемия выделяются глюкокортикоиды, которые стимулируют глюконеогенез происходит превращение жиров и белков в глюкозу, которую сразу-же поглощает опухоль (т.е. образуется «порочный круг»); Какова роль эндокринной системы в опухолевом росте? Эндокринная система и опухоль По степени участия эндокринных факторов все опухоли делятся на: а) дисгормональные; б) неэндокринные. А. Дисгормональные опухоли –2 (два) вида: -возникающие в тканях при гиперпродукции тех или иных гормонов; -возникающие в самих железах внутренней секреции. Дисгормональные опухоли, возникающие при гиперпродукции гормонов. Ведущее значение имеет гиперпродукция следующих гормонов: - эстрогены; -тироксин; -пролактин. Гиперпродукция эстрогенов. Примеры: опухоли молочной железы и матки. Ведущее звено патогенеза – гиперэстрогенизация организма. Механизм: физиологическая способность эстрогенов стимулировать клеточную пролиферацию ткани молочной железы и матки. Особенно такое состояние наблюдается у женщин в климактерическом периоде. В этот период значительно активируется гипоталамо-гипофизарная система. Избыточный синтез гонадотропных гормонов ведет к образованию в яичниках больших количеств «неполноценных» стероидов. Эти «неполноценные» стероиды утритили способности истинных гормонов, но сохранили способность стимулировать процессы пролиферации. Гиперпродукция тироксина. Тироксин оказывает двоякое действие на опухоль: а) усиливает клеточную пролиферацию и → способствует росту опухоли; б) способствует дифференцировке клеток и → оказывает антибластомный эффект; в) повышает неспецифическую резистентность организма и → приостанавливает рост опухоли. Гиперпродукция пролактина. Действие пролактина аналогично действию тироксина. Дисгормональные опухоли, возникающие в самих железах внутренней секреции. Следствие – усиление или угнетение функции пострадавшей железы. Причем, опухоль железы может синтезировать гормоны, не присущие данной железе (гетерогормоны). Пример синтеза гетерогормонов: а) опухоль щитовидной железы синтезирует АКТГ; б) опухоль островков Лангерганса может синтезировать до 7-ми различных гормонов. Б. Опухоли неэндокринного происхождения – располагаются в тканях, а не в ЖВС. Но такие опухоли могут синтезировать гормоноподобные вещества. Образование таких веществ влияет на эндокринный фон организма. В этом случае может возникнуть так называемый«паранеоэндокринный синдром». Примеры паранеоэндокринного синдрома: а) при бронхолегочном раке могут синтезироваться вещества, подобные АКТГ и АДГ; б) хорионэпителиома синтезирует тиреоидный гормон 86 Больной К., 43-х лет, предъявляет жалобы на то, что стало трудно справляться с работой из-за появления одышки во время физической нагрузки. При объективном исследовании бледность кожных покровов, акроцианоз. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие, рассеянные хрипы. При рентгенографии – легочный рисунок изменен по типу ячеистого пневмосклероза. Насыщение артериальной крови кислородом составляет 74%. Из анамнеза известно, что в течении 10 лет работал на асбестовом заводе. Какая гипоксия возникла у больного? Респираторная (дыхательная) – нарушения вентиляции, диффузии и перфузии в легких (Дыхание жесткое, выслушиваются сухие, рассеянные хрипы. При рентгенографии – легочный рисунок изменен по типу ячеистого пневмосклероза) Какие клинические проявления подтверждают развитие гипоксии? Исследовании бледность кожных покровов, акроцианоз, насыщение артериальной крови кислородом составляет 74%. Какой механизм лежит в основе развития гипоксии у больного? Респираторная гипоксия (дыхательная). Возникает в результате недостаточности газообмена в легких в связи с альвеолярной гиповентиляцией, нарушением вентиляционноперфузионных отношений, избыточным вне- и внутрилегочном шунтированием венозной крови или при затруднении диффузии О2 в легких. а) токсической природы (отравление газами, действие кислот и щелочей) б) воспалительных и дистрофических изменениях (пневмония, бронхит, туберкулез в легких) в) врожденных пороках сердца «синего типа» г) асфиксии Эта форма встречается при заболеваниях легких, бронхитах, легочной гипертензии, шунтировании крови между легочной артерией и легочной веной. Эта форма сопровождается гипоксемией и гиперпкапнией (увеличение рСО2 выше 50 мм рт.ст.). При респираторной форме гипоксии может развиваться дыхательная недостаточность, газовый ацидоз, отек мозга. 87 Геолог в составе экспедиции прибыл в высокогорную местность для изыскательских работ. На 2-й день пребывания на высоте 3000 метров самочувствие ухудшилось. Появилась симптоматика характерная для горной болезни: одышка с увеличением частоты и глубины дыхания, цианоз кожных покровов, тахикардия, головная боль, потеря аппетита, общая слабость, бессонница. Высота, на которой развивается горная болезнь, варьируется вследствие влияния многочисленных факторов, как индивидуальных, так и климатических. На развитие горной болезни влияют следующие индивидуальные факторы: индивидуальная устойчивость людей к недостатку кислорода (например, у жителей гор); пол (женщины лучше переносят гипоксию в силу особенностей организма)[источникне указан382дня]; возраст (молодые люди плохо переносят гипоксию); физическое, психическое и моральное состояние; уровень тренированности; быстрота набора высоты; степень и продолжительность кислородного голодания; интенсивность мышечных усилий; прошлый «высотный» опыт. Следующие климатические факторы способствуют развитию и более быстрому прогрессированию горной болезни. Низкие температуры — с увеличением высоты среднегодовая температура воздуха постепенно снижается на 0,5 °C на каждые 100 м высоты (зимой 0,4 °C, летом 0,6 °C). Зимой на равных высотах заболеваемость более частая, чем летом (причины см. патогенез). Резкий перепад температур также оказывает неблагоприятное влияние. Влажность — на больших высотах из-за низких температур парциальное давление водяногопара низкое. На высоте 2000 м и выше влажностьвоздуха вдвое меньше, чем на уровне моря в той же местности. На больших горных высотах воздух становится практически сухим (парциальное давление насыщенного водяного пара ничтожно). Это приводит к усиленной потере жидкости организмом через кожу и лёгкие и, следовательно, к обезвоживанию организма. Ветер — высоко в горах ветер может достигать ураганной силы (свыше 200 км/ч), что переохлаждает организм, изматывает физически и морально и затрудняет дыхание. Одышка с увеличением частоты и глубины дыхания, цианоз кожных покровов, тахикардия, головная боль, потеря аппетита, общая слабость, бессонница. Горная болезнь - возникает при подъеме неадаптированного организма в горы. Она является примером подострой и хронической гипоксии. Ведущее значение в патогенезе горной болезни имеет уменьшение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксическая гипоксия). Кроме того, при подъеме в горы патогенное действие оказывают и другие факторы, в частности, уменьшение собственно атмосферного давления (синдром декомпрессии), солнечная радиация, понижение температуры внешней среды, сухость вдыхаемого воздуха, увеличение физической нагрузки. В результате гипервентиляции легких в крови снижается содержание углекислого газа, в результате чего развивается дыхательныйалкалоз (плазма крови и жидкости организма приобретают щелочную реакцию). Это связано с тем, что снижение Ра СО2 крови ниже 35 мм рт. ст. сдвигает реакцию жидкостей в щелочную сторону за счёт уменьшения концентрации свободных ионов Н+: СО2 + Н2О -> НСО3− + Н+ Вследствие «вымывания» CO2 нарушается регуляция дыхания, так как избыток углекислого газа в крови возбуждает дыхательный центр. Это ведёт к нарушениям дыхания, из- за подавления активности дыхательной нервной подсистемы организма при низких концентрациях СО2. Пока человек бодрствует, его сознание подаёт сигналы на вдох. Во сне, когда контроль сознания ослабевает, возникает явление, называемое периодическим дыханием или дыханиемЧейна-Стокса: на несколько секунд (до 10– 15) дыхание останавливается, после чего возобновляется, вначале с удвоенной силой. Первое событие связано с реакцией мозга на недостаток СО2, второе — с реакцией на критически низкий уровень О2. Практически это выглядит так, что человек просыпается, потому что задыхается, альпинисты оценивают это ощущение как крайне неприятное[4]. Однако, отдышавшись, человек приходит в себя и может дальше спокойно спать. Несмотря на неприятные ощущения, это нормальная реакция организма на высоту, и этот симптом сам по себе не является признаком горной болезни 88 Больной К.,45 лет, длительно страдающий язвенной болезнью, доставлен в клинику с желудочным кровотечением. При поступлении предъявляет жалобы на нарастающую слабость, тошноту, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами. Больной бледен. Обращает на себя внимание выраженная одышка. В эпигастральной области умеренная болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет. АД — 100/70 мм рт.ст. Пульс — 95 в минуту. Перечислите признаки гипоксии, имеющиеся у больного. Какой тип гипоксии развился у больного? Каковы механизмы развития одышки в данном случае? Ответ: У больного имеются следующие признаки гипоксии: слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, бледность, одышка. У больного развился гемический тип гипоксии как результат уменьшения кислородной емкости крови. При кровопотере вследствие снижения в крови гемоглобина и напряжения кислорода, а также повышения содержания CO2и концентрации водородных ионов происходит усиленное возбуждение хеморецепторов дуги аорты, каротидных синусов и продолговатого мозга, что приводит к стимуляции дыхательных нейронов. Кроме того, вследствие падения артериального давления резко уменьшается поток импульсов с барорецепторов аорты и сонной пазухи, оказывающих тормозящее влияние на центр вдоха. Все эти факторы и обусловливают развитие одышки при кровопотере. 89. Больная Ю., 40 лет, аппаратчица производства анилиновых красителей, доставлена в здравпункт предприятия с клинической картиной отравления анилином. При поступлении предъявляет жалобы: на тошноту, головную боль, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, слабость, сонливость. Обращает на себя внимание одышка, тахикардия, цианоз слизистых оболочек, синеватая окраска лица и кожных покровов. При спектрофотометрии крови обнаружена выраженная метгемоглобинемия. Какие признаки гипоксии имеются у больной? Одышка, тахикардия, цианоз слизистых оболочек, синеватая окраска лица и кожных покровов Какой вид гипоксии развился у больной? Гемическая (кровяная), инактивационная Какой патогенетический механизм лежит в основе развития гипоксии в данном случае? а) инактивация гемоглобина анилином, в результате чего образуется метгемоглобин – это уменьшает кислородную емкость крови, - развивается кровяная гипоксия; б) сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево - даже тот гемоглобин, который не претерпел инактивации, плохо отдает кислород тканям; Каковы механизмы развития клинических признаков гипоксии у больной? В первую очередь страдает центральная нервная система. Головной мозг всегда получает 20% всего кислорода организма, это т.н. «кислородный долг» организма, который объясняется колоссальной потребностью мозга в кислороде. К легким расстройствам при гипоксии мозга относят: головные боли, сонливость, заторможенность, быструю утомляемость, нарушение концентрации внимания. Низкое содержание кислорода в тканях проявляется их окрашиванием в синюшный цвет (цианоз). Тахикардия и одышка могут объясняться активацией защитно-приспособительных реакций (повышение ЧСС и МОК, увеличение частоты и глубины дыхания) 90 Больной К., 32 лет, доставлен в приемный покой после отравления угарным газом с жалобами на сильную головную боль, тошноту, кашель. Объективно: сознание спутанное, кожные покровы красные, дыхание частое и поверхностное, тахикардия, АД 145/100 мм.рт.ст. Какой вид гипоксии развился у больного? Почему при данной гипоксии кожные покровы приобретают карминно красный цвет? Какие из клинических признаков развившейся гипоксии являются защитно- приспособительными реакциями? Объясните их значение и механизм возникновения Какие из признаков гипоксии вы отнесете к патологическим реакциям организма и почему? Объясните механизм их развития. Гемическая гипоксия развивается при уменьшении кислородной емкости крови из-за снижения содержания гемоглобина и эритроцитов или вследствие образования разновидностей гемоглобина, не способных транспортировать кислород, таких, как карбоксигемоглобин и метгемоглобин. Образование карбоксигемоглобина происходит при отравлении окисью углерода (СО, угарный газ), которая присоединяется к молекуле гемоглобина в том же месте, что и кислород, при этом сродство гемоглобина к СО в 250-350 раз (по данным различных авторов) превышает сродство к кислороду. Поэтому в артериальной крови процент оксигенации гемоглобина снижен. При содержании в воздухе 0,1% угарного газа более половины гемоглобина быстро превращается в карбоксигемоглобин. Как известно, СО образуется при неполном сгорании топлива, работе двигателей внутреннего сгорания, может накапливаться в шахтах Розовая или карминно-красная окраска видимых слизистых оболочек сохраняется только во время пребывания больного в атмосфере с повышенным содержанием окиси углерода и быстро уступает место разлитому цианозу и бледности по мере диссоциации карбоксигемоглобина. Защитные реакции: Частое и поверхностное дыхание Реакции дыхательной системы на гипоксию выражаются в увеличении альвеолярной вентиляции за счет углубления и учащения дыхания, мобилизации (включении в газообмен) не функционирующих альвеол, увеличении жизненной емкости легких. Увеличение частоты дыхания за счет активации дыхательного центра углекислым газом. Раскрытие ранее не функционирующих альвеол и вследствие этого увеличение глубины дыхания. Все признаки гипоксии относятся к реакциям на отравление угарным газом. Задача №91 Летчик на спортивном самолете в течении 40 минут совершил полет на высоте 4000 - 5000 метров. В начале полета почувствовал повышение настроения и даже пел песни. В последующем самочувствие ухудшилось: появилась слабость, "чувство жара" в голове с обильным потоотделением, одышка, сердцебиение, шум в ушах, тошнота и головокружение. Снижение высоты полета до 2000 метров привело к постепенному восстановлению самочувствия. Какой вид гипоксии развился у летчика? Гипоксическая, гипобарическая гипоксия. Каков патогенетический механизм эйфории, возникшей в начале полета? Мозг наиболее чувствителен к недостатку кислорода и энергии и гибель корковых нейронов при тяжелой гипоксии наступает уже через 3—4 мин. При медленно нарастающей гипоксии можно наблюдать динамику расстройств высшей нервной деятельности: сначала возникает общее возбуждение и ослабляется внимание, затем возникают сонливость и безразличие к окружающему, иногда, напротив, возбуждение и бред. Люди перестают ориентироваться во времени и пространстве. При увеличении тяжести гипоксии возникает потеря сознания, появляются судороги, паралич. Такое состояние, обусловленное тяжелой гипоксией, заканчивается смертью. Какие срочные защитно-приспособительные реакции возникают при гипоксии? А. Приспособительные реакции системы внешнего дыхания: увеличение альвеолярной вентиляции за счет углубления и учащения дыхания и мобилизации резервных альвеол; увеличение легочного кровотока и повышение перфузионного давления в капиллярах легких; возрастание проницаемости альвео-капиллярных мембран для газов. Б. Приспособительные реакции в системе кровообращения: развитие тахикардии, увеличение ударного и минутного объемов сердца; увеличение массы циркулирующей крови за счет выброса из кровяного депо; увеличение системного артериального давления и скорости кровотока; централизация кровообращения. В. Приспособительные реакции системы крови: 1) усиление диссоциации оксиHb за счет ацидоза и увеличение содержание в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата; 92 Пациенту, с целью лечения бронхиальной астмы провели 10 сеансов дозированных гипоксических тренировок. Гипоксии создавали в замкнутом дыхательном объеме в условиях нормобарии за счет снижения % содержания О2 во вдыхаемом воздухе. Уже после 5 гипоксических воздействий уменьшились приступы бронхоспазма. Гипоксическая гипоксия. Основано на адаптации организма к низкому содержанию кислорода, что приводит к улучшению функциональных возможностей организма, а это в свою очередь может улучшить протекание некоторых болезней, в частности: бронхиальной астмы и артериальной гипертензии. Механизмы адаптивных реакций при хронической гипоксии. Метаболическая адаптация В адаптированном организме происходят снижение уровня основного обмена и уменьшение потребности тканей в кислороде. Это связано с увеличением в клетках количества митохондрий и их крист, повышением активности некоторых ферментов биологического окисления, особенно цитохромоксидазы. Наблюдается повышенная активность калий-натрий-зависимой и кальций- зависимой АТФ-азы, что способствует более полной утилизации АТФ. Система внешнего дыхания Дыхательная система обеспечивает достаточный уровень газообмена за счет увеличения емкости грудной клетки и мощности дыхательной мускулатуры, возрастания общей площади альвеол, числа капилляров в межальвеолярных перегородках, активации диффузионной способности альвеолярно- капиллярных мембран, повышения эффективности вентиляционно-перфузионного соотношения. Сердце Одновременно развивается гипертрофия миокарда, увеличивается число функционирующих капилляров, митохондрий и их крист в миокарде, повышается эффективность трансмембранных процессов, наблюдается возрастание мощности и скорости взаимодействия актина и миозина в миофибриллах кардиомиоцитов. В результате, при долговременной адаптации к гипоксии увеличивается сила и скорость процессов сокращения и расслабления миокарда, наблюдается увеличение ударного и минутного объема сердечного выброса. Сосудистая система В условиях длительной гипоксии сосудистая система обеспечивает необходимый уровень перфузии тканей кровью за счет следующих механизмов: увеличения количества функционирующих капилляров, развития устойчивой артериальной гиперемии благодаря снижению миогенного компонента сосудистого тонуса и уменьшению чувствительности резистивных сосудов к действию вазоконстрикторов ( катехоламинам, вазопрессину, ангиотензину 2). Система крови При долговременной адаптации к гипоксии в костном мозге наблюдается усиление эритропоэза вследствие усиленной выработки эритропоэтина почками. В периферической крови увеличивается содержание эритроцитов до 6-7 млн в 1 мкл и гемоглобина до 170-180 г/л. Нервная система У адаптированных к гипоксии животных и человека повышается резистентность нейронов к гипоксии и дефициту АТФ. Возникает гипертрофия ганглионарных нейронов вегетативной нервной системы и увеличение плотности их окончаний в сердце и некоторых других органах. Наблюдается увеличение числа рецепторов на клеточных мембранах и повышение чувствительности к медиаторам. В результате обеспечивается более экономная регуляция органов и повышается их устойчивость к гипоксии. Эндокринная система Происходит перестройка эндокринной системы: повышается чувствительность рецепторов клеток к гормонам, что вызывает уменьшение объема их синтеза в железах внутренней секреции. Повышается порог чувствительности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и других систем, что ограничивает активацию механизмов стресс-реакции и ее патогенные эффекты. В процессе адаптации к гипоксии происходит ряд изменений в организме, направленных на снижение тонуса гладкой мускулатуры. Такие изменения, с одной стороны, связаны с повышением резистентности к гипоксии и меньшей выраженностью компенсаторных реакций, а с другой – являться результатом продукции и накопления БАВ, обладающих гипотоническим влиянием на гладкую мускулатуру сосудов и бронхов. Что приводит к расслабляющему влиянию хронической гипоксической гипоксии на тонус гладких мышц бронхов и развитию бронхолитического эффекта, сопровождающих адаптацию к гипоксической гипоксии. 93 В псих больницу поступил больной Р…авитаминоз Вид гипоксии:тканевая (я бы сказала смешанная) Механизм развития Торможение синтеза ферментов биологического окисления может наблюдаться при:общем или частичном (особенно белковом) голодании;при большинстве гипо- и авитаминозов;нарушении обмена минеральных веществ, необходимых для синтеза ферментов. Тип гипоксий основанной на причинах и механизмах развития кислородного голодания Классификация И.Р. Петрова используется и в наше время. Согласно этой классификации различают гипоксии экзогенного и эндогенного происхождения.В основе гипоксии экзогенного происхождения лежит недостаток кислорода во вдыхаемом воздухе, в связи с чем выделяют нормобарическую и гипобарическую гипоксию. К гипоксиям эндогенного происхождения относятся следующие типы:а) дыхательная (респираторная); б) сердечно-сосудистая (циркуляторная); в) гемическая (кровяная); г) тканевая (гистотоксическая); д) смешанная. Симптомыгипоксии относятся к срочным защитно-приспособит реакциям организма,механизм
94 Пациенту 27 лет, длительное время проживающему в условиях высокогорья, проведено инструментальное исследование параметров кровоснабжения и дыхания. Какие защитные реакции срочные или долгосрочные будут выявляться при исследовании пациента? При исследовании выявляются срочные реакции, такие как: гипервентиляция легких (улучшает газообмен в плохо вентилируемых альвеолах и способствуют росту парциального альвеолярного давления кислорода ) в результате гипервентиляции легких в крови снижается содержание углекислого газа Увеличивается частота серд сокращений , минутный обьем кровообращения, повышается скорость кровотока и его перераспределение , в результате чего возрастает кровоснабжение органов , в дальнейшем эти показатели возвращаются к исходному уровню долгосрочные: увеличивается количество эритроцитов и гемоглобина Перечислите защитно-приспособительные реакции организма при гипоксии на всем пути поступления кислорода в клетки Срочные защитно приспособительные: увеличения частоты дыхания за счет активации дыхательного центра углекислым газом раскрытие ранее не функционирующих альвеол и вследствии этого увеличения глубины дыхания, увеличения количества эритроцитов за счет их выхода из депо Перечислить компенсаторные реакции организма при гипоксии на все пути поступления кислорода в клетку Со стороны сердечно-сосудистой системы компенсаторные механизмы заключаются в учащении сердечных сокращений, увеличении массы циркулирующей крови (за счет выброса крови из кровяных депо), венозного притока, ударного и минутного объема сердца, скорости кровотока, кровоснабжения мозга, сердца и других жизненно важных органов и уменьшении кровоснабжения мышц, кожи и др. (централизация кровообращения только при тяжелой гипоксии); повышении кислородной емкости крови за счет усиленного вымывания эритроцитов из костного мозга, активации эритропоэза, повышении кислородсвязывающих свойств гемоглобина. Со стороны системы дыхания происходит увеличение альвеолярной вентиляции, ее минутного объема, за счет углубления дыхания, учащения дыхательных экскурсий, мобилизации резервных альвеол (компенсаторная одышка). Включаются гемические механизмы. Увеличивается объем циркулирующей крови (ОЦК) № 95 По словам очевидцев, граждан Т. Покончил жизнь самоубийство, выпив неизвестное вещество. Смерть наступила сразу, а проводимое искусственное дыхание не дало результатов. Судебно-медицинский эксперт установил, что причиной смерти явилась гипоксия, наступившая вследствие отравления цианидами. Какой тип гипоксии у больного Тканевая (гистотоксическая) гипоксия развивается вследствие нарушения способности клеток поглощать кислород (при нормальной его доставке к клетке) или в связи с уменьшением эффективности биологического окисления в результате разобщения окисления и фосфорилирования. Каков патогенетический механизм действия цианистых соединений? Типичным примером тканевой гипоксии, вызванной специфическими ингибиторами тканевых ферментов, может служить отравление цианидами. Попадая в организм ионы СN- весьма активно соединяются с 3-валентным железом, блокируя конечный фермент дыхательной цепи - цитохромоксидазу и подавляя потребление О2 клетками. Почему искусственное дыхание не дало результатов? Образуется метгемоглобин- стойкое соединение которое препятствует присоединение кислорода к гемоглобину , таким образом нарушается транспорт кислорода к леткам органов и ткани. (Метгемоглобин, содержащий трехвалентное железо, обладает сродством к синильной кислоте, намного превосходящим цитохромоксидазу. Метгемоглобин способен не только нейтрализовать циркулирующие в крови свободные циангруппы, но и отнимать их у цитохромоксидазы, восстанавливая тканевое дыхание. При этом образуется цианметгемоглобин, медленно диссоциирующий в крови: CNMtHb == CN- + MtHb. По мере разрушения метгемоглобина и диссоциации цианметгемоглобина цианиды вновь поступают в кровь и вызывают рецидив интоксикации Кроме того, метгемоглобинобразователи превращают часть гемоглобина в метгемоглобин, что снижает кислородную емкость крови и вызывает гемическую гипоксию.) Как классифицируют гипоксии по скорости развития? молниеносная – заканчивается гибелью организма в течение нескольких секунд (тканевая при отравлении цианидами) острая – продолжается несколько минут (остановка сердца, прекращение дыхания) подострая – в течение нескольких часов и суток (при патологии угрожающей жизни, экстремальных состояниях) хроническая – длительность измеряется месяцами и годами. Задача 96 У больного с острым полиомиелитом на 4 день болезни появилось затруднение дыхания, в связи с чем он перешел на ИВЛ Какая форма нарушения КОС? Газовый ацидоз (по условии задачи рН ниже нормы) Правильно ли установлен оббьем легочной вентиляции во время ИД? Нет,после искусственного дыхания показатели упали ниже нормы,что не должно было произойти при правильной постановке обьема. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||